Dokumen.tips_pengkajian-pasien-kekerasan-penganiayaan.doc

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH ADA ASESMEN PASIEN KORBAN KEKERASAN DAN PENGANIAYAAN

NO. RM NAMA JENIS KEL. UMUR TGL LAHIR

: : : Laki-laki / Perempuan : th :

Asesmen: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Tanggal dilakukan pengkajian : ............................... Pukul : .......................... Diperoleh dari .......................................................... Hubungan dengan pasien : ................................................... Berapa bersaudara □ Anak Tunggal □ .................... saudara Pendidikan □ SD □ SMP/SMA □ Putus Sekolah □ Lain-lain ................... Keluarga inti □ Bahagia □ Broken Home Hubungan dengan orang terdekat □ Tidak ada masalah □ Ada masalah Apakah Anda mengalami kekerasan/penganiayaan : □ Ya □ Tidak Jenis kekerasan/penganiayaan yang dialami (Sebutkan): ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................................

9. Berapa lama mengalami kekerasan/penganiayaan : ....................... minggu/bulan/tahun 10. Seberapa sering mengalami kekerasan/penganiayaan : ..................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... .......................................... 11. Siapa yang melakukan kekerasan/penganiayaan : ..................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... .......................................... 12. Apakah korban memerlukan pendampingan : □ Ya □ Tidak PEMERIKSAAN FISIK: Kepala:

Thorax:

Leher:

Abdomen:

Genetalia:

Anus:

Ekstermitas atas & bawah:

Nama Lengkap & Tanda Tangan Perawat

(

Dokter Jaga

)

(

)