KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN “MENINGITIS”
TINGKAT II.2 KELOMPOK 3 1.
Putu Ayu Sintya Sandrina
(P07120012043)
2.
Febi Pramita Lestari
(P07120012048
3.
Ni Kadek Rina Sumawati
(P07120012054)
4.
I Ketut Jepri Prasetyadana
(P07120012059)
5.
Ni Kadek Aprilia Listiani
(P07120012064)
6.
I Putu Adi Indra Permana
(P07120012070)
7.
I Gusti Ngurah Putu Jaya Antara
(P07120012075)
8.
Ni Made Risma Dian Utami
(P07120012080)
JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR TAHUN AJARAN 2014
LAPORAN PENDAHULUAN MENINGITIS A. Pengertian Meningitis merupakan inflamasi yang terjadi pada lapisan arahnoid dan piamatter di otak serta spinal cord. Inflamasi ini lebih sering disebabkan oleh bakteri dan virus meskipun penyebab lainnya seperti jamur dan protozoa juga terjadi. (Donna D.,1999). Meningitis adalah suatu peradangan pada selaput otak mengenai sebagian atau seluruh selaput otak (meningen) yang melapisi otak dan medula spinalis ditandai dengan adanya sel darah putih cairan serebrospinal. (Suriadi : 2001 : 201). Meningitis adalah peradangan pada selaput meningen, cairan serebrospinal dan spinal column yang menyebabkan proses infeksi pada sistem saraf pusat. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001). B. Etiologi 1. Bacterial meningitis (meningitis karena bakteri) Acute bacterial meningitis biasanya terjadi ketika bakteri masuk ke dalam aliran darah dan berpindah ke otak dan tulang belakang. Meningitis ini dapat pula terjadi ketika bakteri secara langsung menyerang membran akibat dari infeksi telinga, sinus atau kerusakan tengkorak. Beberapa bakteri yang dapat menyebabkan acute bacterial meningitis secara umum antara lain: a. Streptococcus pneumonia (pneumococcus). Bakteri ini paling umum menyebabkan meningitis pada bayi, anak-anak dan orang dewasa. Jenis bakteri ini juga yang bisa menyebabkan infeksi pneumonia, telinga dan rongga hidung (sinus). b. Neisseria meningitidis (meningococcus). Bakteri ini merupakan penyebab kedua terbanyak setelah Streptococcus pneumoniae. Meningitis ini umumnya terjadi ketika bakteri dari infeksi saluran pernapasan atas masuk ke dalam peredaran darah. Infeksi ini bersifat sangat menular. c. Haemophilus influenzae (haemophilus). Sebelum tahun 1990an, bakteri haemophilus influenzae tipe b (Hib) menjadi penyebab utama meningitis akibat bakteri pada anak-anak. Pemberian vaksin Hib telah membuktikan terjadinya angka penurunan pada kasus meningitis yang disebabkan bakteri
jenis ini. Meningitis jenis ini terjadi cenderung berasal dari infeksi saluran pernapasan atas, infeksi telinga atau sinusitis. 2. Viral meningitis (meningitis akibat virus) Tipe dari meningitis ini sering disebut aseptic meningitis. Viral meningitis biasanya ringan dan sering hilang dengan sendirinya dalam dua minggu. Ini biasanya disebabkan oleh berbagai jenis penyakit yang disebabkan oleh virus, seperti : campak, mumps, herpes simplek dan herpes zoster. Eksudat yang biasanya terjadi pada meningitis bakteri tidak terjadi pada meningitis virus dan tidak ditemukan organisme pada kultur cairan otak. Peradangan terjadi pada seluruh kortek serebri dan lapisan otak. Mekanisme atau respon dari jaringan otak terhadap virus bervariasi tergantung pada jenis sel yang terlibat. 3. Chronic meningitis Bentuk meningitis kronis terjadi ketika organisme menyerang membran dan cairan disekitar otak. Meskipun meningitis akut menyerang secara tiba-tiba, meningitis kronis berkembang dalam dua minggu atau lebih. Tanda dan gejala meningitis kronis serupa dengan meningitis akut. Meningitis jenis ini langka. 4. Fungal meningitis (meningitis akibat jamur) Meningitis jenis ini relatif tidak biasa dan menyebabkan meningitis kronis. Dapat menyerupai acute bacterial meningitis. Cryptococcal meningitis adalah bentuk umum dari infeksi jamur yang mempengaruhi sistem saraf pusat pada mereka yang mengalami penurunan sistem imun, seperti AIDS. Dapat mengancam jiwa jika tidak segera diobati. Gejala klinisnya bervariasi tergantung dari sistem kekebalan tubuh yang akan berefek pada respon inflamasi. Respon inflamasi yang ditimbulkan pada klien dengan menurunnya sistem imun antara lain: demam atau tidak demam, sakit kepala, mual, muntah dan menurunnya status mental. C. Patofisiologi Kuman-kuman masuk ke dalam susunan saraf pusat secara hematogen / langsung menyebar di nasofaring, paru-paru (pneumonia, bronkopneumonia) dan jantung (endokarditis), selain itu per kontinuitatum di peradangan organ / jaringan di dekat selaput otak misalnya abses otak, otitis media, martoiditis dan trombosis, sinus kavernosus. Invasi kuman (meningokok, pneumokok, hemofilus influenza,
streptokok) ke dalam ruang subaraknoid menyebabkan reaksi radang pada pia dan araknoid, CSS dan sistem ventrikulus. Mula-mula pembuluh darah meningeal yang kecil dan sedang mengalami hiperemi, dalam waktu yang sangat singkat terjadi penyebaran sel-sel leukosit polimorfonuklear ke dalam ruang subaraknoid, kemudian terbentuk eksudat. Dalam beberapa hari terjadi pembentukan limfosit dan histiosit dan dalam minggu ke – 2 sel-sel plasma. Eksudat terbentuk dan terdiri dari dua lapisan, yaitu bagian luar mengandung leukosit, polimorfonuklear dan fibrin sedangkan di lapisan dalam terdapat makrofag. Peradangan menyebabkan cairan cerebrospinal meningkat sehingga terjadi obstruksi, selanjutnya
terjadi
hydrocephalus
dan peningkatan
intrakranial.
Organisme masuk melalui sel darah merah, dapat melalui trauma penetrasi, prosedur pembedahan, atau kelainan sistem saraf pusat. Efek patologis yang terjadi adalah hiperemia meningens, edema jaringan otak, eksudasi. Proses radang selain pada arteri juga terjadi pada vena-vena di korteks dan dapat menyebabkan trombosis, infark otak, edema otak dan degenerasi neuron-neuron. Dengan demikian meningitis dapat dianggap sebagai ensefalitis superfisial. Trombosis serta organisasi eksudat perineural yang fibrino – purulen menyebabkan kelainan nervi kraniales (Nn. III, IV, VI, VII, & VIII). Organisasi di ruang subaraknoid superfisial dapat menghambat aliran dan absorbsi CSS sehingga mengakibatkan hidrosefalus komunikans. Mikroorganisme penyebab dapat masuk mencapai membran meningen dengan berbagai cara antara lain : - Hematogen atau limpatik - Perkontuinitatum - Retograd melalui saraf perifer - Langsung masuk cairan serebrospinal Efek peradangan tersebut dapat mengenai lapisan meningen dan ruang-ruang yang berada diantara lapisan. Tidak jarang pula infeksi mengenai jaringan otak. Kondisi ini disebut meningo-encephalitis. Efek patologis yang terjadi antara lain : - Hyperemia Meningens - Edema jaringan otak - Eksudasi Perubahan-perubahan tersebut akan memberikan dampak terhadap peningkatan tekanan intra kranial dan hydrocephalus (pada anak-anak). Hydrocephalus terjadi
bila eksudat (lebih sering terjadi pada infeksi bakteri) menyumbat sirkulasi cairan cerebrospinal juga eksudat tadi dapat menetap di jaringan otak dan menyebabkan abses otak.
PATHWAY
D. Manifestasi Klinis
1. Tanda dan gejala meningitis secara umum : a. Aktivitas/istirahat ; Malaise, aktivitas terbatas, ataksia, kelumpuhan, gerakan involunter, kelemahan, hipotonia. b. Sirkulasi ; Riwayat endokarditis, abses otak, TD ↑, nadi ↓, tekanan nadi berat, takikardi dan disritmia pada fase akut. c. Eliminasi ; Adanya inkontinensia atau retensi urin. d. Makanan/cairan ; Anorexia, kesulitan menelan, muntah, turgor kulit jelek, mukosa kering. e. Higiene ; Tidak mampu merawat diri. f. Neurosensori ; Sakit kepala, parsetesia, kehilangan sensasi, “Hiperalgesia” meningkatnya rasa nyeri, kejang, gangguan oenglihatan, diplopia, fotofobia, ketulian, halusinasi penciuman, kehilangan memori, sulit mengambil keputusan, afasia, pupil anisokor, hemiparese, hemiplegia, tanda ”Brudzinski” positif, rigiditas nukal, refleks babinski posistif, refkleks abdominal menurun, refleks kremasterik hilang pada laki-laki. g. Nyeri/kenyamanan ; Sakit kepala hebat, kaku kuduk, nyeri gerakan okuler, fotosensitivitas, nyeri tenggorokan, gelisah, mengaduh/mengeluh. h. Pernafasan ; Riwayat infeksi sinus atau paru, nafas ↑, letargi dan gelisah. i. Keamanan ; Riwayat mastoiditis, otitis media, sinusitis, infeksi pelvis, abdomen atau kulit, pungsi lumbal, pembedahan, fraktur cranial, anemia sel sabit, imunisasi yang baru berlangsung, campak, chiken pox, herpes simpleks. Demam, diaforesios, menggigil, rash, gangguan sensasi. j. Penyuluhan/pembelajaran ; Riwayat hipersensitif terhadap obat, penyakit kronis, diabetes mellitus. 2. Tanda dan gejala meningitis secara khusus : a. Anak dan Remaja 1) Demam 2) Mengigil 3) Sakit kepala 4) Muntah 5) Perubahan pada sensori 6) Kejang (seringkali merupakan tanda-tanda awal) 7) Peka rangsang 8) Agitasi 9) Dapat terjadi: Fotophobia (apabila cahaya diarahkan pada mata pasien (adanya disfungsi pada saraf III, IV, dan VI), Delirium, Halusinasi, perilaku agresi, mengantuk, stupor, koma.
b. Bayi dan Anak Kecil ; Gambaran klasik jarang terlihat pada anak-anak usia 3 bulan dan 2 tahun. 1) Demam 2) Muntah 3) Peka rangsang yang nyata 4) Sering kejang (sering kali disertai menangis dengan nada tinggi) 5) Fontanel menonjol. c. Neonatus : 1) Tanda-tanda spesifik : Secara khusus sulit untuk didiagnosa serta manifestasi tidak jelas dan spesifik tetapi mulai terlihat berperilaku buruk dalam beberapa hari, seperti a) Menolak untuk makan. b)Kemampuan menghisap menurun. c) Muntah atau diare d)Tonus buruk e) Kurang gerakan. f) Menangis buruk. g)Leher biasanya lemas. 2) Tanda-tanda non-spesifik : a) Hipothermia atau demam b) Peka rangsang. c) Mengantuk. d) Kejang. e) Ketidakteraturan pernafasan atau apnea. f) Sianosis. g) Penurunan berat badan. E.
Penatalaksanaan Medis 1. Farmakologis a. Obat anti inflamasi : 1) Meningitis tuberkulosa 2) Isoniazid 10 – 20 mg/kg/24 jam oral, 2 kali sehari maksimal 500 gr selama 1 ½ tahun. 3) Rifamfisin 10 – 15 mg/kg/ 24 jam oral, 1 kali sehari selama 1 tahun. 4) Streptomisin sulfat 20 – 40 mg/kg/24 jam sampai 1 minggu, 1 – 2 kali sehari, selama 3 bulan. b. Meningitis bacterial, umur < 2 bulan 1) Sefalosporin generasi ke 3. 2) ampisilina 150 – 200 mg (400 gr)/kg/24 jam IV, 4 – 6 kali sehari. 3) Koloramfenikol 50 mg/kg/24 jam IV 4 kali sehari. 4) Meningitis bacterial, umur > 2 bulan a) Ampisilina 150-200 mg (400 mg)/kg/24 jam IV 4-6 kali sehari. b) Sefalosforin generasi ke 3. c. Pengobatan simtomatis :
1) Diazepam IV : 0.2 – 0.5 mg/kg/dosis, atau rectal 0.4 – 0.6/mg/kg/dosis kemudian klien dilanjutkan dengan. 2) Fenitoin 5 mg/kg/24 jam, 3 kali sehari. 3) Turunkan panas a) Antipiretika : parasetamol atau salisilat 10 mg/kg/dosis. b) Kompres air PAM atau es. d. Pengobatan suportif : 1) Cairan intravena. 2. Perawatan a. Pada waktu kejang : 1) Longgarkan pakaian, bila perlu dibuka. 2) Hisap lender. 3) Kosongkan lambung untuk menghindari muntah dan aspirasi. 4) Hindarkan penderita dari rodapaksa (misalnya jatuh). b. Bila penderita tidak sadar lama : 1) Beri makanan melalui sonda 2) Cegah dekubitus dan pnemunia ortostatik dengan merubah posisi penderita sesering mungkin 3) Cegah kekeringan kornea dengan boor water atau saleb antibiotika c. Pada inkontinensia urine lakukan katerisasi, dan jika ada inkontinensia alvi lakukan lavement. d. Pemantauan ketat : 1) Tekanan darah 2) Respirasi 3) Nadi 4) Produksi air kemih 5) Faal hemostasis untuk mengetahui secara dini adanya DC. 3. Terapi Anti Mikroba a. Antibiotika : Ampisilin/IV, 400 mg/kg BB/hari. b. Khloramfenikol, 100 mg/kgBB/hari. c. Mempertahankan hidrasi optimal dengan pemberian cairan Dorrow glukosa secara intravena dengan kekuatan tetesan : 1) 50 cc/jam/diatas 20 kg BB 2) 25 cc/jam/5-20 kg BB, dan 3) 10 cc/jam/kurang dari 25 kg BB 4) Mencegah dan mengobati komplikasi. 5) Mengontrol kejang : Pemberian terapi anti epilepsi ; a) Natrium fenobarbital/parenteral dengan dosis awal 7 mg/kg BB b) Difenilhidantoin /IV, 5mg/kgBB/hari c) Diazepam(valium)/IV, 0,5 mg/kgBB. d. Mengurangi meningkatnya tekanan intra kranial. e. Mengontrol suhu badan. F. Komplikasi
Komplikasi serius, mulai dari kerusakan saraf permanen, kerusakan otak, gagal ginjal, syok, hingga kematian. Sebaliknya, penanganan yang cepat dan tepat akan memperbesar potensi kesembuhan. Komplikasi lain yang dapat ditimbulkan antara lain : 1. Hidrosefalus obstruktif 2. MeningococcL Septicemia ( mengingocemia) 3. Sindrome water-friderichen (septik syok DIC,perdarahan adrenal bilateral) 4. SIADH (Syndrome Inappropriate Antidiuretic hormone ) 5. Efusi subdural 6. Kejang 7. Edema dan herniasi serebral 8. Cerebral palsy 9. Gangguan mental 10. Gangguan belajar 11. Attention deficit disorder 12. Abses otak 13. Koma 14. Kehilangan fungsi saraf 15. Kehilangan pendengaran dan penglihatan 16. Syok 17. KID (Kongesti Intravaskuler Diseminata) 18. Henti nafas 19. Kematian
Asuhan Keperawatan Meningitis
A. Pengkajian (riw kes, px fisik, px diagnostic) 1. Riwayat Kesehatan a. Aktivitas Gejala : Perasaan tidak enak (malaise). Tanda : ataksia, kelumpuhan, gerakan involunter. b. Sirkulasi Gejala : Adanya riwayat kardiopatologi : endokarditis dan PJK. Tanda :
tekanan darah meningkat, nadi menurun, dan tekanan nadi berat, taikardi, disritmia. c. Eliminasi Tanda : Inkontinensi dan atau retensi. d. Makanan/cairan Gejala : Kehilangan nafsu makan, sulit menelan. Tanda : anoreksia, muntah, turgor kulit jelek dan membran mukosa kering. e. Higiene Tanda : Ketergantungan terhadap semua kebutuhan perawatan diri. Neurosensori Gejala : Sakit kepala, parestesia, terasa kaku pada persarafan yang terkena, kehilangan sensasi, hiperalgesia, kejang, diplopia, fotofobia, ketulian dan halusinasi penciuman. Tanda : letargi sampai kebingungan berat hingga koma, delusi dan halusinasi, kehilangan memori, afasia,anisokor, nistagmus,ptosis, kejang umum/lokal, hemiparese, tanda brudzinki positif dan atau kernig positif, rigiditas nukal, babinski positif,reflek abdominal menurun dan reflek kremastetik hilang pada laki-laki Nyeri/keamanan Gejala : sakit kepala(berdenyut hebat, frontal). Tanda : gelisah, menangis. Pernafasan Gejala : riwayat infeksi sinus atau paru. Tanda : peningkatan kerja pernafasan. 2. Pemeriksaan fisik a. Kepala dan leher : Ubun-ubun besar dan menonjol, strabismus dan nistagmus (gerakan bola mata capat tanpa disengaja, diluar kemauan), pada wajah ptiachiae, lesi purpura, bibir kering,sianosis serta kaku kuduk. b. Thorak / dada : Bentuk simetris, pernafasan tachipnea, bila koma pernafasan cheyne stokes, adanya tarikan otot-otot pernafasan, jantung S1-S2. c. Abdomen : Turgor kulit menurun, peristaltik usus menurun. d. Ekstremitas : pada kulit ptiachiae, lesi purpura dan ekimosis, reflek Bruzinsky dan tanda Kernig positif, tanda hemiparesis. e. Genetalia : Inkontinensia uria pada stadium lanjut. 3. Pemeriksaan diagnostik
a. Analisis CSS dari fungsi lumbal : 1) Meningitis bakterial : tekanan meningkat, cairan keruh/berkabut, jumlah sel darah putih dan protein meningkat glukosa meningkat, kultur positip terhadap beberapa jenis bakteri 2) Meningitis virus : tekanan bervariasi, cairan CSS biasanya jernih, sel darah putih meningkat, glukosa dan protein biasanya normal, kultur biasanya negatif, kultur virus biasanya dengan prosedur khusus 3) Glukosa serum : meningkat ( meningitis ) 4) LDH serum : meningkat ( meningitis bakteri ) 5) Sel darah putih : sedikit meningkat dengan peningkatan neutrofil ( infeksi bakteri ) 6) Elektrolit darah : Abnormal. 7) ESR/LED : meningkat pada meningitis 8) Kultur darah/ hidung/ tenggorokan/ urine : dapat mengindikasikan daerah pusat infeksi atau mengindikasikan tipe penyebab infeksi 9) MRI/ skan CT : dapat membantu dalam melokalisasi lesi, melihat ukuran/letak ventrikel; hematom daerah serebral, hemoragik atau tumor 10) Ronsen dada/kepala/ sinus ; mungkin ada indikasi sumber infeksi intra kranial. B. Diagnosa 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler. 2. Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler 3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri 4. Hipertermi b/d proses penyakit 5. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan 6. Risiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi 7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual, muntah, anoreksia
C. Perencanaan
N
Diagnosa
o
keperawatan
1
Bersihan jalan nafas
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Intervensi
NIC :
tidak efektif b/d disfungsi
Kriteria Hasil :
1. Airway suction
neuromuskuler.
- Mendemonstrasikan
Pastikan kebutuhan oral /
batuk efektif dan suara
tracheal suctioning
Definisi :
nafas yang bersih, tidak -
Auskultasi suara nafas
- Ketidakmampuan
ada
sebelum
sianosis
dan
dan
sesudah
untuk
dyspneu
(mampu
suctioning.
membersihkan
mengeluarkan
sputum, -
Informasikan pada klien
sekresi atau
mampu bernafas dengan
dan
obstruksi dari
mudah, tidak ada pursed
suctioning
saluran pernafasan
lips)
untuk
-
- Menunjukkan
jalan
keluarga
Minta klien nafas dalam sebelum
suction
mempertahankan
nafas yang paten (klien
dilakukan.
kebersihan jalan
tidak merasa tercekik, -
Berikan
nafas.
irama nafas, frekuensi
menggunakan
pernafasan
untuk
dalam
tentang
O2
dengan nasal
memfasilitasi
Batasan Karakteristik
rentang normal, tidak
suksion nasotrakeal
:
ada
Gunakan alat yang steril
- Dispneu,
abnormal)
Penurunan suara nafAS
suara
nafas -
sitiap
- Mampu
melakukan
tindakan
mengidentifikasikan dan -
Anjurkan pasien untuk
- Orthopneu
mencegah factor yang
istirahat dan napas dalam
- Cyanosis
dapat menghambat jalan
setelah
- Kelainan suara
nafas
dikeluarkan
nafas (rales, wheezing) - Kesulitan berbicara
kateter dari
nasotrakeal -
Monitor status oksigen pasien
- Batuk, tidak
-
Ajarkan
keluarga
efekotif atau tidak
bagaimana
ada
melakukan suksion
- Mata melebar
-
cara
Hentikan
suksion
dan
- Produksi sputum
berikan oksigen apabila
- Gelisah
pasien
- Perubahan
bradikardi,
frekuensi dan
menunjukkan peningkatan
saturasi O2, dll.
irama nafas 2. Airway Management Faktor-faktor yang
-
Buka
jalan
nafas,
berhubungan:
guanakan teknik chin lift
1. Lingkungan :
atau jaw thrust bila perlu
merokok,
-
menghirup asap rokok, perokok
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
-
Identifikasi
pasien
pasif-POK,
perlunya
infeksi
alat jalan nafas buatan
2. Fisiologis : disfungsi
-
Pasang mayo bila perlu
-
Lakukan fisioterapi dada
neuromuskular, hiperplasia
jika perlu -
dinding bronkus, alergi jalan nafas,
pemasangan
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
-
Auskultasi suara nafas,
asma. Obstruksi
catat
jalan nafas :
tambahan
spasme jalan
-
nafas, sekresi tertahan,
Lakukan
suction
suara pada
mayo -
banyaknya mukus, adanya jalan nafas
adanya
Berikan
bronkodilator
bila perlu -
Berikan pelembab udara
buatan, sekresi
Kassa
bronkus, adanya
Lembab
eksudat di
-
basah
Atur intake untuk cairan
alveolus, adanya
mengoptimalkan
benda asing di
keseimbangan
jalan nafas.
-
NaCl
Monitor
respirasi
dan
status O2 2
Pola nafas tidak
NOC :
NIC :
efektif b/d disfungsi neuromuskuler
Airway Management
Kriteria Hasil : -
Mendemonstrasikan
-
batuk efektif dan suara
guanakan teknik chin lift
nafas yang bersih, tidak ada
sianosis
dyspneu
dan
atau jaw thrust bila perlu -
(mampu
mengeluarkan sputum, mampu
-
Menunjukkan
jalan
-
Pasang mayo bila perlu
-
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
-
irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam
suara
-
-
Tanda
Tanda
-
(tekanan darah, nadi,
adanya
suara
tambahan
vital
dalam rentang normal
Auskultasi suara nafas, catat
nafas
abnormal)
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
rentang normal, tidak ada
pasien
jalan nafas buatan
nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik,
Identifikasi
perlunya pemasangan alat
dengan mudah, tidak -
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
bernafas
ada pursed lips)
Buka jalan nafas,
Lakukan
suction
pada
mayo -
Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu
pernafasan)
-
Berikan pelembab udara Kassa
basah
NaCl
Lembab -
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
-
Monitor
respirasi
dan
status O2 Oxygen Therapy -
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
-
Pertahankan jalan nafas yang paten
-
Atur peralatan oksigenasi
-
Monitor aliran oksigen
-
Pertahankan posisi pasien
-
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
-
Monitor
adanya
kecemasan
pasien
terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring -
Monitor
TD,
nadi,
suhu, dan RR -
Catat
adanya
fluktuasi tekanan darah -
Monitor
VS
saat
pasien berbaring, duduk,
atau berdiri -
Auskultasi TD pada kedua
lengan
dan
bandingkan -
Monitor
TD,
nadi,
RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas -
Monitor kualitas dari nadi
-
Monitor
frekuensi
dan irama pernapasan -
Monitor suara paru
-
Monitor
pola
pernapasan abnormal -
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
-
Monitor
sianosis
perifer -
Monitor cushing nadi
adanya
triad yang
bradikardi,
(tekanan melebar,
peningkatan
sistolik) -
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3
Ketidakefektifan
NOC :
Peripheral Sensation
perfusi jaringan b/d
Management (Manajemen
penurunan aliran
Kriteria Hasil :
sensasi perifer)
darah vena arteri
mendemonstrasikan status
-
Monitor adanya daerah
sirkulasi yang ditandai
tertentu yang hanya peka
dengan :
terhadap
- Tekanan systole
panas/dingin/tajam/tump
dandiastole dalam rentang yang diharapkan - Tidak ada
ul -
Monitor adanya paretese
-
Instruksikan keluarga
ortostatikhipertensi
untuk mengobservasi
- Tidk ada tanda tanda
kulit jika ada lsi atau
peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih
laserasi -
dari 15 mmHg) - mendemonstrasikan
Gunakan sarun tangan untuk proteksi
-
Batasi gerakan pada
kemampuan kognitif
kepala, leher dan
yang ditandai dengan:
punggung
- berkomunikasi dengan
-
jelas dan sesuai dengan kemampuan
BAB -
- menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
dengan benar - menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
Kolaborasi pemberian analgetik
-
- memproses informasi - membuat keputusan
Monitor kemampuan
Monitor adanya tromboplebitis
-
Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
4
Hipertermi b/d proses
NOC : Thermoregulation
NIC :
penyakit
Kriteria Hasil :
Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang
rentang normal -
normal - Batasan Karakteristik: - kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal - serangan atau konvulsi (kejang)
Suhu tubuh dalam
- Monitor
suhu
sesering
mungkin
Nadi dan RR dalam
- Monitor IWL
rentang normal
- Monitor warna dan suhu
Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
kulit - Monitor tekanan darah, nadi dan RR - Monitor
penurunan
tingkat kesadaran - Monitor WBC, Hb, dan Hct - Monitor intake dan output
- kulit kemerahan
- Berikan anti piretik
- pertambahan RR
- Berikan
pengobatan
- takikardi
untuk
mengatasi
- saat disentuh
penyebab demam
tangan terasa
- Selimuti pasien
hangat
- Lakukan tapid sponge - Berikan cairan intravena
- Faktor faktor yang berhubungan : - penyakit/ trauma - peningkatan metabolisme - aktivitas yang berlebih
- Kompres
pasien
pada
lipat paha dan aksila - Tingkatkan
sirkulasi
udara - Berikan
pengobatan
untuk
mencegah
terjadinya menggigil
- pengaruh medikasi/anastesi
Temperature regulation
- ketidakmampuan/p enurunan kemampuan untuk berkeringat - terpapar dilingkungan panas - dehidrasi - -
pakaian
yang tidak tepat
- Monitor suhu minimal tiap 2 jam - Rencanakan
monitoring
suhu secara kontinyu - Monitor TD, nadi, dan RR - Monitor warna dan suhu kulit - Monitor
tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi - Tingkatkan intake cairan dan nutrisi - Selimuti
pasien
mencegah
untuk
hilangnya
kehangatan tubuh - Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan
akibat panas - Diskusikan
tentang
pentingnya
pengaturan
suhu dan kemungkinan efek
negatif
dari
kedinginan - Beritahukan indikasi
tentang terjadinya
keletihan dan penanganan emergency
yang
diperlukan - Ajarkan
indikasi
hipotermi penanganan
dari dan yang
diperlukan - Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring - Monitor TD, nadi, suhu, dan RR - Catat
adanya
fluktuasi
tekanan darah - Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri - Auskultasi kedua
TD
pada
lengan
dan
bandingkan - Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama,
dan
setelah aktivitas - Monitor kualitas dari nadi - Monitor
frekuensi
dan
irama pernapasan - Monitor suara paru - Monitor pola pernapasan abnormal - Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit - Monitor sianosis perifer - Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
5
Defisit volume cairan
NOC:
- Fluid management
b/d kehilangan cairan
- Timbang popok/pembalut
secara aktif,
Kriteria Hasil :
kurangnya intake
- Mempertahankan
cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
jika diperlukan urine
- Pertahankan
catatan
output sesuai dengan usia
intake dan output yang
dan BB, BJ urine normal,
akurat
HT normal - Tekanan
- Monitor darah,
nadi,
status
hidrasi
( kelembaban membran
interstisial, dan/atau
suhu tubuh dalam batas
mukosa,
intrasellular. Ini
normal
tekanan darah ortostatik ),
mengarah ke
- Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, kehilangan
dehidrasi,
cairan dengan
turgor
pengeluaran sodium
membran
- Batasan Karakteristik :
Elastisitas kulit
baik, mukosa
nadi
adekuat,
jika diperlukan - Monitor vital sign - Monitor
masukan
makanan / cairan dan
lembab, tidak ada rasa
hitung
haus yang berlebihan
harian
intake
kalori
- Lakukan terapi IV
- Kelemahan
- Monitor status nutrisi
- Haus
- Berikan cairan
- Penurunan turgor
- Berikan cairan IV pada
kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi,
suhu ruangan - Dorong masukan oral - Berikan
penggantian
nesogatrik sesuai output - Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
penurunan tekanan
- Tawarkan snack ( jus
darah, penurunan
buah, buah segar )
volume/tekanan
- Kolaborasi
nadi
tanda
- Pengisian vena
dokter
cairan
jika
berlebih
muncul meburuk
menurun
- Atur
- Perubahan status
kemungkinan
tranfusi
mental
- Persiapan untuk tranfusi
- Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) - Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan 6
Risiko injury b/d
NOC : Risk Kontrol
- NIC
kejang tonik klonik, disorientasi
:
Environment
Management Kriteria Hasil : - Klien
terbebas
(Manajemen dari
lingkungan)
cedera
- Sediakan
- Klien
mampu
menjelaskan
lingkungan
yang aman untuk pasien - Identifikasi
kebutuhan
cara/metode
keamanan pasien, sesuai
untukmencegah
dengan kondisi fisik dan
injury/cedera
fungsi kognitif
- Klien menjelaskan
mampu
dan
riwayat
terdahulu pasien
dari
- Menghindarkan
lingkungan/perilaku
lingkungan
personal
berbahaya
- Mampumemodifikasi hidup
untukmencegah injury - Menggunakan
fasilitas
kesehatan yang ada - Mampu perubahan kesehatan
penyakit
factor
resiko
gaya
pasien
mengenali status
yang (misalnya
memindahkan perabotan) - Memasang
side
rail
tempat tidur - Menyediakan
tempat
tidur yang nyaman dan bersih - Menempatkan lampu
saklar
ditempat
yang
mudah dijangkau pasien. - Membatasi pengunjung - Memberikan penerangan yang cukup - Menganjurkan
keluarga
untuk menemani pasien. - Mengontrol
lingkungan
dari kebisingan - Memindahkan barang
yang
barangdapat
membahayakan - Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau pengunjung
adanya
perubahan
status
kesehatan dan penyebab penyakit.
7
Ketidakseimbangan
NOC :
nutrisi kurang dari
- Kaji
kebutuhan tubuh b/d
Kriteria Hasil :
mual, muntah,
-
anoreksia - Definisi : Intake
-
Adanya peningkatan
-
karakteristik : - Berat badan 20 %
Berat badan ideal
yang dibutuhkan pasien.
Mampu
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe - Anjurkan pasien untuk
mengidentifikasi
meningkatkan protein dan
kebutuhan nutrisi
vitamin C
Tidak ada tanda tanda
- Berikan substansi gula
malnutrisi
- Yakinkan
diet
yang
Tidak terjadi penurunan
dimakan
atau lebih di
berat badan yang
tinggi
bawah ideal
berarti
mencegah konstipasi
- Dilaporkan adanya
-
- Kolaborasi dengan ahli jumlah kalori dan nutrisi
badan
- Batasan
makanan
dengan tujuan
untuk keperluan tubuh.
alergi
gizi untuk menentukan
sesuai dengan tinggi -
adanya
berat badan sesuai
nutrisi tidak cukup metabolisme
Nutrition Management
mengandung serat
- Berikan makanan yang
intake makanan
terpilih
yang kurang dari
dikonsultasikan
RDA
ahli gizi)
(Recomended Daily Allowance) - Membran mukosa
untuk
- Ajarkan bagaimana
(
sudah dengan pasien membuat
catatan makanan harian.
dan konjungtiva pucat - Kelemahan otot yang digunakan untuk
- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori - Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi - Kaji kemampuan pasien
menelan/menguny
untuk
mendapatkan
ah
nutrisi yang dibutuhkan
- Luka, inflamasi pada rongga mulut - Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
Nutrition Monitoring - BB pasien dalam batas normal - Monitor
penurunan berat badan - Monitor tipe dan jumlah
- Dilaporkan atau
aktivitas
fakta adanya
dilakukan
kekurangan makanan - Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan
adanya
yang
biasa
- Monitor interaksi anak atau
orangtua
selama
makan - Monitor
lingkungan
selama makan - Jadwalkan
pengobatan
ketidakmampuan
dan tindakan tidak selama
untuk mengunyah
jam makan
makanan
- Monitor kulit kering dan
- Miskonsepsi
perubahan pigmentasi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan
- Monitor turgor kulit - Monitor rambut
kekeringan, kusam,
dan
mudah patah - Monitor mual dan muntah
- Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan
- Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht - Monitor
makanan
kesukaan - Monitor
pertumbuhan
dan perkembangan - Monitor
pucat,
- Pembuluh darah
kemerahan,
dan
kapiler mulai
kekeringan
jaringan
rapuh
konjungtiva
- Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan
- Monitor kalori dan intake nuntrisi - Catat
adanya
edema,
rambut yang
hiperemik,
cukup banyak
papila lidah dan cavitas
(rontok)
oral.
- Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : - Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zatzat gizi
hipertonik
- Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
D. Pelaksanaan Pelaksanaan disesuaikan dengan intervensi yang telah direncanakan. E. Evaluasi a. Jalan nafas bersih dan efektif b. Pola nafas efektif c. Perfusi jaringan efektif ditandai dengan tekanan darah pasien stabil (sistol : d. e. f. g.
120 mmHg – 130 mmHg, diastol: 80 mmHg – 90 mmHg) Suhu tubuh pasien dalam keadaan normal (360 C – 37,50 C) Intake dan output cairan seimbang Tidak mengalami kejang/penyerta atau cedera lain. Kebutuhan nutrisi terpenuhi ditandai dengan lingkar lengan bertambah dan turgor kulit elastic
DAFTAR PUSTAKA Doenges. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakara:EGC Nanda
NIC-NOC.2013.Aplikasi
Asuhan
Keperawatan
Berdasarkan
Diagnosa.Jakarta:EGC Anugerah.1995.Pathofisiologi
Konsep
Klinis
Proses-Proses
Penyakit,
Edisi
Kedua,Jakarta:EGC Anonim.2011.Makalah
Askep
Meningitis.
(dalam
http://makalahaskepmeningitis.blogspot.com/ http://hxmahmusyarofah.blogspot.com/2011/12/meningitis.html) diakses pada Senin, 3 Maret 2014 pukul 09.13 WITA Pratiwi.2011.Laporan
Pendahuluan
Meningitis
(http://tiwicubby.blogspot.com/2011/03/laporan-pendahuluan-meningitis.html) pada Senin 3 Maret 2014 pukul 09.14 WITA Chandra, Agastya.2010.Laporan Pendahuluan
Meningitis
(http://wadung.wordpress.com/2010/03/22/laporan-pendahuluan-meningitis/) pada Senin, 3 Maret 2014 pukul 09.13 WITA
dalam diakses dalam diakses