Dokumentasi Pengkajian.ppt

DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN Disajikan Oleh : H. KHAIRIR RIZANI, S.ST.,M.Kes

Dokumentasi Pengkajian  Pengkajian meliputi pengumpulan

informasi tentang kebutuhan pasien, utk mengidentifikasi diagnosis keperawatan dan merencanakan asuhan keperawatan yang terdiri dari pengkajian masuk & pengkajian ulang.

Tujuan Dokumentasi Pengkajian  M’gbrkan kebut px u/ membuat dx keprwt &

menetapkan prioritas yg akurat shg perawat jg dpt m’gunakn waktunya dg lebih efektif  Memfasilitasi perencanaan intervensi  M’gbrkan kebut klg & menunjukkan dg tepat faktor2 yg akan meningkatkan pemulihan px & memperbaiki perencanaan plg  Memenuhi obligasi profesional dg mendokumentasikan informasi pengkajian yg bersifat penting

Standar Pengkajian Menurut ANA :  M’gunakn kondisi px atau kebut akan yankesh saat ini u/ menetapkan prioritas pengumpulan data  M’gunakn teknik pengkajian yg tepat u/ mengumpulkan data2 penting  Melibatkan kx, teman dekat kx, & petugas kesh lainnya jika perlu u/ mengumpulkan data

Standar Pengkajian M’gunakn proses pengumpulan

data yg sistematik & kontinu M’dokumentasikan data yg relevan dg cara yg mudah ditinjau kembali

Tipe Pengkajian Pengkajian Awal Pengkajian Selanjutnya Pengkajian Ulang Pengkajian Kembali

Pengkajian Awal  Pengkajian awal tjd ketika px masuk dlm

fasilitas yankesh atau mulai m’gunakn jasa pelayanan  Pengkajian pertama ini didokumentasikan pd bentuk chart khusus biasanya sbg form data keperawatan  Skope informasi cenderung luas karena perawat perlu menentukan garis dasar informasi klinis yg komprehensif

Pengkajian Awal Lanjutan ….  Selama pengkajian umum ini perawat bisa mengidentifikasikan area2 masalah tertentu yg dpt memerlukan penggalian yg lebih dlm  Pengkajian akan memerlukan p’gunaan alat penilaian yg khusus & terperinci  Pengkajian ini memberikan tipe informasi yg perlu utk mengidentifikasi masalah2 px & mengawali serta merencanakan askep px.

Pengkajian Selanjutnya  Menguatkan & memperluas informasi

dasar yg diperoleh selama pengkajian awal.  Biasanya berisi informasi tambahan secara rinci ttg status kesehatan personal px, baik dr test diagnostik baru juga dr sumber lainnya yg perlu ditambahkan.  Pencatatan pengkajian selanjutnya membuat catatan perawatan up-to-date

Pengkajian Ulang  Data pengkajian ulang a/ item informasi

yg diperoleh dr aktivitas evaluasi dr proses keperawatan. Ketika hasil evaluasi px menunjukkan kurang berkembang thd tujuan & hasil yg diharapkan, maka kemungkinan mslh px diidentifikasi tdk begitu benar, intervensi tdk sesuai, intervensi kurang waktu atau intervensi kurang intensitas

Pengkajian Kembali  Pengkajian kembali berarti perawat hrs

memeriksa kembali data pengkajian sblmnya u/ petunjuk br bagi maslah2 px atau hrs mengembangkan data asal u/ memperoleh informasi tambahan ttg px.  Dokumentasi pengkajian data ulang menunjukkan pertanggungjawaban perawat u/ melanjutkan usaha menyelesaikan masalah

Catatan Pengkajian Awal  Pengkajian awal dicatat dlm bentuk

database yg dikembangkan u/ penggunaan umum yankesh, u/ p’gunaan spesifik pd unit perawatan khusus atau u/ tipe populsi px ttt  Bentuk database membantu dlm strukturasi histori px & pencatatan hasil pemeriksaan fisik.  Format yg digunakan bisa berupa format tanya jawab, daftar pemeriksaan & kuisioner diri px

Catatan Pengkajian terus menerus  Pengkajian selanjutnya dicatat dlm catatan

kemajuan perawat atau pd lembar yg sesuai.  Dpt dikategorikan sbg data penguat atau data yg dikembangkan  Klasifikasi pengkajian dgn cara ini memungkinkan seseorg utk menentukan dimana data hrs dicatat

Data Penguat  Informasi yg diulang atau data yg sdh

dikumpulkan sblmny, didokumentasikan u/ meenunjukkan monitoring px yg terus menerus & pengawasan ketika perawat terus menerus memecahkan masalah px  Catatan grafis atau lembar observasi a/ contoh dr bentuk ini

Pencatatan Pengkajian Khusus  Menggunakan alat pengukur

khusus yg selalu dicatat hasilnya.  Misal pengukuran GCS, Pengukuran skala nyeri, dll

Metode Dokumentasi Pengkajian  Gunakan format yg sistematis u/ mencatat

pengkajian meliputi riwayat px MRS; respon px yg berhub dg persepsi kesh px; riwayat pengobatan; data px plg, rujukan & keuangan  Gunakan format yg telah tersusun  Kelompokkan data2 berdasarkan model pendekatan yg digunakan  Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai, memasukkan pendapat pribadi

Lanjutan ….  Sertakan pernyataan yg mendukung

interpretasi data objektif  Jelaskan observasi & temuan scr sistematis, termasuk definisi karakteristiknya  Ikuti aturan atau prosedur yg dipakai & disepakati di intsansinya  Tuliskan scr jelas & ringkas.