Dokter.docx

PEMERINTAH KABUPATEN MERAUKE

BADAN PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Alamat : Jln. TMP Trikora Telp.(0971) 321177 Fax (0971) 325287

SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER DAN DOKTER GIGI Nomor : Kepada Yth : Bupati Merauke c.q Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Merauke Di MERAUKE Dengan hormat, Yang bertanda dibawah ini : Nama

:

Pekerjaan

:

No KTP

:

Alamat

:

Kecamatan

:

Kelurahan

:

No. Telp

:

No Fax

:

Email

:

NPWP

:

Umur

:

Kewarganegaraan

:

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek ( SIP ) untuk yang ke .............................kali. 1. NIP/NRP/NPTT/Lainnya : 2. Tempat Lahir

:

3. Tanggal Lahir

:

4. Jenis Kelamin

:

5. Lulusan

:

6. Tahun Lulusan

:

7. Nomor STR

:

8. Masa Berlaku STR

:

9. Untuk Praktek

:

10. Jenis Praktek

:

11. Tempat Praktek Yang Ke

:

12. Nomor SIP

:

13. Masa Berlaku

:

14. Tempat Praktek

:

15. Alamat Tempat Praktek

:

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : 1. Surat Permohonan 2. Fotocopy Ijazah dokter dilegalisir 3. Surat keterangan sehat dari dokter 4. Rekomendasi dari organisasi profesi 5. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku 6. Fotocopy sertifikat pelatihan yang dimiliki 7. Pas Foto ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar 8. Materai Rp. 6.000,- 1 (satu) lembar Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya atas perhatian bapak / ibu kami ucapkan terima kasih.

Merauke, ..................................... Hormat kami

(………………………….)