15 Mei 2015 Kepada Yth. dr. Dona Dewi Nirlawati di Tempat Kepala Bagian Profesu Universitas Muhammadiyah Surakarta
Dengan Hormat, Yg bertanda tangan dibawah ini: Nama NIM Periode Coass Dengan ini mengajukan permohonan cuti coass (di isi tanggal berapa sampai berapa, dulu ak karena gak bisa prediksi pulih sakitnya kapan jadi ak nulis nya sampai waktu yg belum bisa ditentukan, terus melampirkan surat sakit dari dokternya) Demikian surat saya ajukan, atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terimakasih.
TTD (Nama)