Dm2 Actualizacion En Diabetes 2007

Diabetes Mellitus Tipo 2

Prof. Dra. Olga Ramos

Diabetes Mellitus (DM) Grupo de desórdenes metabólicos de diversas etiologías Hiperglucemia crónica Con alteración en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas Trastornos micro y macrovasculares

Clasificación etiológica de la diabetes  Diabetes tipo 1 Autoinmune

Idiopática

 Diabetes tipo 2  Otros tipos de Diabetes  Diabetes Mellitus Gestacional ADA Comité de Expertos

Historia Natural de la DM 2 Predisposición Genética Fase 1 Obesidad Inactividad física ¿Alimentación? Edad

Fase 2

Resistencia a la insulina  Tolerancia Alterada a la Glucosa

Limitación en la masa de células B ¿Glucotoxicosis? Defecto hereditario de células B Envejecimiento

Función de células beta 

Diabetes de tipo 2

Insulino Resistencia Genes “ahorradores”:

DM2 2004, J Clin Endocrinol Metab

Uncoupling proteins, TNF-α, PPRA-γ, MCR4 CALPAIN10

I.R. Tolerancia normal a la glucosa

Glucemia en ayunas < 100 mg/dL Glucemia 2 hs. postsobrecarga < 140 mg/dL

Insulino Resistencia

Genes “ahorradores”:

Medioambiente

Uncoupling proteins,

Física, Nutrición

TNF-α, PPRA-γ, MCR4

DM2 2004, J Clin Endocrinol Metab

Estilo de vida: Actividad Edad

CALPAIN10

I.R. I.R. TAG Postprandial

Glucemia en ayunas < 100 mg/dL Glucemia 2 hs. > 140 < 200 mg/dL

1º pico secreción insulina

¿Qué es insulino resistencia? Incapacidad de la insulina plasmática a concentraciones normales para:  adecuar la disponibilidad periférica de la glucosa.  suprimir la glucogenolisis hepática.  inhibir la producción de lipoproteínas de muy baja densidad.

Insulino resistencia - Hiperinsulinemia Definición Bioquímica

 Insulinemia en ayunas: > 15uU/ml  Insulinemia postsobrecarga (PTOG): 2 hs. post > 75 uU/ml Pico > 150 uU/ml

Sugiere la presencia de I.R. Reaven GM J. Clin. Endocrinol. Metab 1993

¿Qué es HOMA? (Glucemia mg/dL/18) * insulinemia basal uU/ml 22.5

HOMA patológico: valores superiores a 3.8

Matthews

Factores de Riesgo Ant. familiares: Goran MI (J Clin End Metab 2003) Genética, peso al nacer: Kolterman OG, (J Clin Invest 1980) Sexo: Travers SH (J Clin End Metab 1995) Raza: The Bogalusa Heart Study Arslanian S. (J Clin Metab 2003) Pubertad: Arslanian SA. (Diabetes 1994) Goran MI (Diabetes 2001)

Antecedentes familiares  Factor predisponente básico, (genes relacionados con la secreción de insulina)  La historia de DM 2 en un 1º y 2º grado de parentesco ha sido encontrada en un 74% al 100%  Indios Pima < de 25 a. la DM 2 ha sido descripta exclusivamente en individuos con al menos 1 padre con DM 2 Kapriel Danadian (Diabetes Care, 1999); Goran (Diabetes Care, 2002)

Genética: hipótesis del fenotipo ahorrador  Bajo peso para edad gestacional  Ganancia brusca de peso posnatal Barkerology Phenomenom Diabetología 1992; 35: 595

Raza Los niños sanos afro americanos tienen mayor hiperinsulinemia, insulino resistencia y menor sensibilidad que sus pares blancos, ya sean pre o puberales

Kapriel Danadian (Diabetes Care, 1999); Arslanian SA (Diabetes, 2002)

Pubertad: IR Fisiológica ↑ GH

↑ IGF-I

↑ IGF-I libre IGF BPI↓

Insulino resistencia fisiológica periférica

↑ insulinemi a (acción anabólica proteínas y

Factores desencadenantes

 Obesidad  Sedentarismo  Alimentación

Obesidad: acúmulo excesivo de grasa corporal

Riesgo de Obesidad ≥ Pc 85: BMI 25, z= 2 a 2.5 Obesidad ≥ Pc 95: BMI 30, z= >2.5

Sedentarismo La falta de actividad física constituye uno de los factores desencadenantes de mayor importancia La TV, los videos juegos y la computadora han reemplazado a los deportes y a los juegos al aire libre

Sedentarismo  En algunos grupos etnicos la prevalencia de la DM 2 en personas inactivas suele ser 2 a 3 veces mayor que en sujetos activos en la misma población. Kryska AM, La Porte RE Diabetología 1993; 35: 863

 En personas con TAG la incidencia de DM 2 disminuyó gracias al ejercicio (China) Pan XR, Li GW Diabetes Care 1997; 20: 537

Alimentación  Alto porcentaje de calorías obtenidas de las grasas  Aumento del contenido de HC refinados  Menor contenido de fibras vegetales

Consecuencias de la IR Insulino resistencia Hiperinsulinemia Dislipidemia Acantosis nigricans Ovarios poliquísticos

Falla célula ß Disfunción endotelial

Hipertensión

IGT

Diabetes tipo 2

Obesidad central Fibrinolisis anormal

Aterogenesis acelerada

Complicaciones Microvasculares

Enfermedad Cardiovascular

Cusi K. , 2001 SOLAT

Dislipidemia Elevado

Límite superior

Colesterol total

≥ 200

170 - 190

< 170

Colesterol LDL

≥ 130

110 - 129

< 110

Colesterol HDL

< 35

35 - 45

> 45

Triglicéridos niños < 10 a.

≥ 100

75 - 99

< 75

Triglicéridos niños 10 a 19 a.

≥ 130

90 - 129

< 90

Medición

Concentración deseable

National Cholesterol Education Panel, 1991

Acantosis Nigricans papilomatosis e hiperqueratosis  Correlaciona con el grado de insulino resistencia  Se encuentra en axila, nuca, pliegue cubital, ingle, ombligo, codos, surco submamario, etc

Síndrome de ovario poliquístico  Puede contribuir al aumento del riesgo a insulino resistencia y diabetes tipo 2 entre las mujeres  Afecta al 4 a 12 % de las mujeres en edad reproductiva  Debe ser reconocido en adolescentes mujeres con hiperandrogenismo

Hipertensión Hiperinsulinemia puede  la presión arterial   de la reabsorción de sodio renal  Sistema nervioso simpatico  Acidos grasos libres, inducen a la sensibilidad adrenergica y antagonizan la vaso relajación oxido nítrico

IR

Pre Diabetes

Genes “ahorradores”:

Medioambiente

Uncoupling proteins,

Física, Nutrición

TNF-α, PPRA-γ, MCR4

2004, J Clin Endocrinol Metab

Estilo de vida: Actividad Edad

I.R.

CALPAIN10

I.R. I.R.

DM 2

TAG en ayunas Glucemia en ayunas > 100 < 126 mg/dL Glucemia 2 hs. > 140 < 200 mg/dL

Insulino Resistencia Ant. Familiares: Padres: DM tipo 2 Abuelos: DM tipo 2

Pre Diabetes EC: 12 a TA: 130/85 BMI: 31kg/m2 Gl. 0’: 116mg/dL I 0’: 28.6 uU/ml HOMA: 8.13 Gl.30’.: 160mg/dL

Acantosis Nigricans

I 30’: 135.7uU/ml Gl 120’: 74mg/dL I 120’: 16.1uU/ml

Tolerancia Alterada a la Glucosa: Prediabetes Valor normal: ayunas ≤ 100 mg/dL 2 hs. postsobrecarga ≤ 140 mg/dL

Tolerancia alterada a la glucosa : ayunas >100 – <126 mg/dL 2 hs. postsobrecarga >140 – <200 mg/dL

IR

Pre Diabetes

Genes “ahorradores”:

Medioambiente

Uncoupling proteins,

Física, Nutrición

TNF-α, PPRA-γ, MCR4

2004, J Clin Endocrinol Metab

Estilo de vida: Actividad Edad

I.R. I.R. DM

I.R.

CALPAIN10

I.R. I.R.

DM 2

DM

Insulinopenia

Glucemia en ayunas < 126 mg/dL Glucemia 2 hs. > 200 mg/dL

Diabetes Mellitus  Glucemia ≥ 200 mg/dL casual  Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dL  Glucemia 2 h post sobrecarga ≥ 200 mg/dL

IR y Diabetes en una población de niños obesos. Año 2004 Criterios de selección  Se incluyeron 235 pacientes que concurrieron en el período Enero a Diciembre 2004  Pacientes obesos (BMI >Pc 95) con PTOG con glucemia e insulinemia basal y 120’  Edad media 11.4 a. (8.8-13.4)

Pacientes obesos que concurrieron durante 2004 al Servicio Nutrición y Diabetes HGNPE De acuerdo a situación metabólica 50 40

35,9

30 20

39,3 17,1 5,6

10 0 Normal

I.R. HOMA I.R. HOMA Normal Patologico

TAG

2,1 DM

ME. Andres, M. Ferraro, P. Duran, O. Ramos

Glucemia e Insulinemia ayunas y 2 hs. postsobrecarga

Frecuencia

%

84 132

35.9 56.4

92

39.3

40

17.1

13

5.6

5

2.1

Normales

Insulino resistencia HOMA normal (glucemia e insulina en ayunas normal, insulina postsobrecarga patológica)

HOMA patológico Tolerancia Alterada a la Glucosa Diabetes Tipo 2 Total

234

100.0

Diabetes Mellitus Tipo 2 En niños fue descripto en: 1992 en Japón 1993 China 1996 Libia / USA / Australia 1997 Bangladesh 1999 N. Zelanda 2000 UKC

¿A quien estudiamos? Sobrepeso (BMI >85 Pc para edad y sexo) +  Historia familiar de DM tipo 2 (1° y 2° grado)  Insulino resistencia ó condiciones asociadas acantosis nigricans, hipertensión,

dislipidemia, ovario poliquístico

 Edad de iniciación: desde los 10 años

¿Cómo los estudiamos?  Examen clínico (Tensión Arterial)  Glucemia ayunas y 2 hs postsobrecarga  PTOG: glucemia e insulinemia (IR-IS)  Perfil lipídico (Col Tot, HDL, LDL, Trig)  HbA1c

¿Cómo deben ser tratados?  Pacientes con insulino resistencia: terapia nutricional y ejercicio  Pacientes con hiperglucemia: dieta , ejercicio y si es necesario hipoglucemiantes orales  Pacientes con cetoacidosis: hospitalización y tratamiento con esquema habitual

¿Cómo deben ser tratados? Algunos pacientes después del inicio del tratamiento con insulina se mantienen equilibrados con dieta y ejercicio y/o hipoglucemiantes orales

Diagnóstico Laboratorio 11/11/99

 glucemia 282mg/dL Gluc ++++ cet ++  CT: 148 mg/dL  HDL: 28 mg/dL  LDL: 93 mg/dL  TG: 150 mg/dL  HbA1c: 9.6 %  Hemograma: normal

NJ HC: 2079

Tratamiento

NJ HC: 2079

11/11/99  Insulina NPH 10U a.d. 4U a.c. correciones con IC según necesidad 29/11/99 P: 69.500 kg  Insulina NPH 24U a.d. 13 a.c.  Plan alimentario hipocalórico

NJ HC: 2079 27/12/99 Insulina NPH 5U a.d. se suspende insulina, luego de 45 días de tratamiento 15/4/02 P: 50 kg T: 155 BMI: 24 kg/m2  Sin insulina Tanner 3  HbA1c: 4.5 Fructosamina: 227umol/l  Acantosis: 0

NJ HC: 2079 PTOG 15/04/02

0’

Glucemia Insulinemi a mg/dL UI/mL 83 6.6

30’

130

35.5

60’

108

49.2

120’

63

16.9

Diabetes Mellitus Tipo 2 Tratamiento  Plan de alimentación hipocalórico  Actividad física  Insulina  Metformina ADA. Diabetes Care, 2000

Tratamiento: Hipertensión  IECA  Bloqueadores del canal del calcio, bloquedores B, diuréticos Dislipidemia  Estatinas

¿Cuando se considera que el tratamiento con dieta y ejercicio es exitoso? Freno de la ganancia de peso Crecimiento en el Pc. adecuado Glucemia en ayunas < 126 mg/dL HbA1c < 7%

Aunque el tratamiento sea exitoso  Periódicas reevaluaciones  Reforzamiento de la modalidad de tratamiento  Automonitoreo de la glucemia, glucosuria y cetonuria  Contacto con el equipo multidisciplinario

Cuando no es exitoso

Tratamiento similar a la Diabetes Mellitus Tipo 1

Diabetes Mellitus Tipo 2 (%) 100

Retinopathy

Type2

80

Type1

60 40 20 0

(FAG)

2

4

6

8 10

Duration of diabetes (years)

(Yamamoto T. et al J. Jpn. Soc. Opthalmol. 1979)

Comulative incidence of nephropathy

Frequency of abnormal retinal findings

Complicaciones en niños japoneses con diabetes tipo 1 y tipo 2 (%) 60

Nephropathy

50

Type2

40 30

Type1

20 10 0

8

16

24

Post-pubertal duration of diseases (years) (Yokoyama H et al, 2000)

Diabetes Mellitus Tipo 2 Investigación de Diabetes tipo 2 en niños en edad escolar Investigación de glucosuria matinal

Si es +

De ser positivas

Curva simplificada de tolerancia oral a la glucosa

Evaluar

Curva regular de tolerancia oral a la glucosa

Hemoglobina glucosilada Estudio de lípidos

El Bogalusa Heart Study, mostró que la

obesidad y sedentarismo en el niño y el adolescente es el mayor predictor de riesgo para desarrollar una constelación de desórdenes metabólicos y hemodinámicos como son la DM2 y las

Por lo tanto, la obesidad cuya tendencia secular mundial va en aumento, debe ser considerada como un problema de Salud Pública. La importancia de la prevención e intervención precoz evitando la ganacia de peso tempranamente en la vida debe ser una de las políticas sanitarias de máxima importancia