Diverse Cursuri.docx

(PATOLOGIE)

Patologia de care sufera pacienii] in faza terminala duce la imposibiiitatea ca acesle persoane sa-§i poata mentine independenta m satisfacerea nevoilor personal© deoarece sunt afectate ireversibil funcfiile organelor §i capacitatea fizica §i psihica a acestora de a se automgriji. Ce/e mai frecvente simptome §i manifestSri de dependent sunl:

1. Dispneea 2. Anorexia §i ca§exia 3. Constipa|ia 4. Escara (decubitus) 5. Insomnia 6. Anxietate §1 depresie 7. Greata §i v&rsaturile 8. Xerostomia 9. Durerea 10. Confuzia, delirul 11. Agitata / nelini§tea terminala (1) DISPNEEA Dispneea este o senzatie subiectivS de respiratie dificili, o senzatfe de "sete de aef. Pacientii exprimi diferit termenul de respiratie dificila: ulip$3 de aef, "aerufnu intrS in pffimBni", "simte o greutate in inieriorui pieptului", "simt cB mSJnec cindtrag aerfn piept". Cel mai des, pacientii folosesc expresia; "nu am suficient aer".

Este un factor prognostic asupra viefuirii, Tntrucat frecventa §i severitatea sa cresc odata cu progresia bolii. Dispneea poate fi un efect direct al canceruiui, al terapiei, sau poate sd nu aiba nici o legdturd cu acestea. La pacientii afla?i Tn Tngrijiri paliative, majoritatea autoriior mentioneazS o incidents de peste 50% a dispneei de efort, §i de peste 5% a dispneei de repaus. Tn ultimele 4 - 6 sdptSmdni de viata, incidenta dispneei de efort depa§e§te 75%, Din totalu) pacfentilor terminal! care prezintl dtepnee aproximativ 75% prezintS o cauza pleuro-pulmonari, Tn timp de 25% nu. Dispneea afecteazS semnificativ calitatea viepi pacientului, deoarece pe misurS ce boala avanseaza scade §i toleranta la efort a pacientului, acesta nemaiputand efectua activitatile pe care obi§nuia si le facS Tnainte, devenind

Tn ceie din urm§ dependent de Tngrijitorii sal, Apar astfel sentimente de inutilitaie, depresie, anxietate, care la rSnduJ vor amplifies dispneea Tncheind un cere vicios. Spre deosebire de alte simptome aie pacientului terminal, dispneea este resimtiti la un niveJ crescut nu numai de pacient, dar §i de familia acestuia, care de multe ori este inspaimantata §i nu Tf i poate ascunde acest sentiment, amplificind starea de tensiune din jurul persoanei muribunde §i accentuandu-i dispneea; un alt cere vicios, Cauze a) Bronhopulmonare: obstructie de cii aeriene prin mase tumorale, bronftte cronice sau acute, bronhospasm, pneumonie, invazia peretelui toracic/diafragmului. b) Cauze cardiace: insuficienta cardiaca, pericardita, cardiomiopatie. c) Ventilape inadecvatS prin: siSbiciune musculara\ ca§exie, dureri de perete toracic, invazie tumorals a peretelui toracic. d) Gauze generate: anemie, febri, acidozS. e) Psihologice: anxietate, panica. TratamentuI a) TratamentuI specific oncologic - Radioterapia paliativa - Chimioterapia paliativd. b) TratamentuI etiologic - Pleurizie - puncfle pleural, -Anemie - tratament antianemic, eventual transfuzii - Pneumonie - antibiotice cu spectru larg. Mdsuri nefarmacologlce - Educarea pacientului §i a famiiiei, discutii privind metodele terapeutice §i posibilitatile deevitare a exacerbdrilor.

- Este foarte important ca pacf&ntul s8 nu fie ISsat singurl - Asigurarea unui mediu cald, lini§tit - Pozitionarea pacientului cu trunchiul ridicat, schimbarea periodic^ a pozfyiei pacientului - Exercitii de relaxare a pacientului,

TratamentuI simptomatic medicamentos a) Bronhodilatatoarele - p simpatomlmetice - Saibutamol (tablete, sirop, aerosoli) - anticolinergice - bromuri de ipratropiu (Atrovent) - Metilxantinele - Miofilin, Teofilin b) Corticosteroizii: Dexametazona, Prednison. c) Benzodiazepine^; Lorazepam, Diazepam, Midazolam d) Opioidele - actioneaza prin mai multe mecanisme: sedare, reducerea anxietitii, scaderea reactivitatii centrului respirator la hipercapnie. e) Oxigenui - indicat la pacientii care prezinta dispnee de repaus dacS exista hipoxemie; de obicei 4 litri/minut; se prefera adminlstrarea pe canuli §i nu pe rnascS (masca ddnd senzapa de izolare, induce claustrofobie). De§i adminlstrarea oxigenuiui la pacientii dispneici ar trebui facuti numai daci exista dispnee severs de repaus, asociati cu hipoxemie, este recunoscut efectul placebo al acestei terapil

(2) ANOREXIA §1 CA§EXIA Acest sindrom clinic este foarte frecvent TntSinit la bclnavii cu cancer Tn faza (preterminals §i se caraeterizeaza prin absenfa apetltufui, obosealS fi sc&dere Tn greutate. Apar anomaiii Tn metabolismul glucidefor, iipidefor, proteinefor, anemie u§oar& sau moderate, intolerant^ fa glucoza, hipertrigiiceridemie, hipoproteinemie. Este un sindrom care determine decesul la mulp d'mtre bolnavii cu neoplasm.

Anorexia este un simptom des TntSinit la pacienjii cu neoplasme In faze avansate. In unele studii, prevalenta sa ia pacientii aftatr Tn Tngtijire paiiativa este d@ 35%, w m interval de confident Wtm 78 §i 82%, Aoomxla implies ingestie diminuata de alimente. Cauzele acesteia sunt alterarea gustului §i a mirosului, durere, depresie, chimioterapie, radioterapie, obstruct data de tumorS, factori circular hormonal!. Plerderea Tn greutate este datoratS degradSrii proteinelor (musculare), cu transformarea Jor Tn glucozS, precum §i diminuSrii rezervelor de grSsime. Cum apare acest sindrom ?

Ca§exla nu este numai consecinta anorexiei. Astfel, apare un metabolism anormal, Tn care supraalimentatia nu amefioreazS acest sindrom. Originea sa nu este numai Tn nevoile energetice ale cre§terii tumorale (multe tumori au activitate metabolidS normals sau inferioarS tesuturilor normale). Totu§i ca§exia este dependents de tumorS. Ca§exia ramSne o important^ dilemS terapeuiicS, iar noile terapri nu au adus beneficii semnificative pentru pacienti. Rolul factorllor hormonal! circulanfi este foarte important Tn anorexie §i ca§exie. Importante sunt citokinele, proteine secretate de giobuleie albe. Acestea sunt factorul de necrozS tumorals (TNF) §i interleuklna 1 (IL -1). TNF administrat Tn scop terapeutic, determine anorexie §i ca§exle. IL - 1 provoacS febrS, inflamafie §i anorexie. Obiectivul major al tratamentulul este ameliorarea confortuiui pacientrlor, deoarece acestea sunt Tn fazS terminals. Se urmSre§te combaterea senzatiet cronice de greats §i a vSrsSturilor, a disfagiei, depresiei, durerilor. Ameliorarea asteniet este un alt scop, dar este extrem de dificil de reafizat. Ameliorarea statusuiui nutritional este de asemenea dfficili.

Supraalimentatia nu inffuenieazi r&spunsul fa chimio-radioterapie §i nicl toxicitatea determinate de acestea. Aiimentatia parenterals nu este superioara alimentafiei orale (efectele asupra caiftifii vietii sunt absent©). In acest sens trebuie convinsS famlfia cS p ingestie presoutS de #|imente nu influenteaza caiitatea yjetW pacienlutul fn ceea ce privefte tratamentui rnedicamentos, se face cu progestative (Decadurabolin). Simptome

§i consecinte ate ca§exiei: - scddere ponderalS marcatd - aiterarea stSrii generate - senzatie de oboseatd - IjpsS de eoergie - sISbiciune - scSderea masei muscuiaturii scheletice -sd

La pacien|ii cu boii incurabiie, constipatia este determinate de alimentatia inadecvate, sc§derea apetitului, tratamentui cu opioizi, repausul prelungit. Constipatia determine un disconfort fizic la care se adaugS consecinte psihoJogice ce conduc la o scSdere a calitStii viefii pacientului. Defmipe. constipatia reprezinta eiiminarea dificilS, uneori incomplete, de materii fecale dure, la intervale mart de timp. incident constipate! la pacientii terminal! nu este cunoscute exact, fiind apreciatS, dupe unele studii de la 50 pSne la 75% (la pacientii terminal! oncologic! fiind chiar mai mare), Constipatia poate agrava alte simptome (durere, meteorism abdominal, vSrsSturi, inapetente, tulbureri de mictiune) §i afecteaza semnificativ calitatea vietiL Cause: Generate: astenie, alimentatie §i aport de lichide inadecvat (deshidratare), imobilizare, stSri confuzionale. Locate: formatiuni tumorale compresive In abdomen §i pelvis, compresie medularS cu ileus paralitic secundar. Medfcamentoase: efecte secundare ale muitor clase de medicamente, opioid© (eel mai frecvent), citostatice, anticolinergice (antispastice, antidepresive, neuroleptice), antiacide, antiemetice, antiinflamatorii nesteroidiene. Comorbiditate: hipotiroidie, diabet, uremie, depresie, patologie ano-rectaie (hemoroizi, fisuri anale), hipercaJcemie. Tratament EtEoIogic: de preferat atunci cSnd este posibil. NemedKcamentos: clisma evacuatoare, Tndepartarea manuaie a materiilor fecaleMedicamentos: laxativele - scopul medicare! laxative este obfinerea unei defectii u$oare, regulate §i nu obtinerea unui scaun zilnic. In tratarea oonstipatiei se prefers laxativele oraie, Alegerea acestora se face £n functie de cauza constipate!, aspectul scaunelor §i preferintele pacientului, Laxativele orale. In functie de mecanismul de acjiune se Impart Tn laxative predominant de fnmuiere §i laxative predominant de stimulare a peristalttsmului intestinal. Cele douS mecanisme se interpStrund. In cazul celor de tnmuiere datoritd cre§terii volumului boluluj intestinal are loc o stimulare reflexd a peristaltismului, iar Tn cazul celor de stimulare are loc o cre§tere a secretiilor intestinale §i, ca urmare, Inmuierea materiilorfecale. a) Laxativele

predominant de tnmuiere: - osmotice: Lactuloze, Manitol, Sorbitol, (mecanism de acfiune - prin

efect osmotic atrag §i retin apa Tn intestin). Atentye: Dozele mari pot produce distensie abdominali, flatulenti, colici abdominale, tulburSri hidroelectrolitice (la ca§ectici). - stimulente ale fbrmSrii bolului fecal: fibre - metilceluloza, ispagula. Se administreazi cu cantit§|i mari de lichide: sunt pu#n folosite Tn medicina paliativS deoarece bolnavii terminal), de obicei, nu pot consuma o cantitate corespunzdtoare de lichide. Atenfie: pot agrava o eventual^ ociuzie intestinal!.

- sSmriminerals; hidroxid de magneziu, sulfat de magneziu; au un efect purgativ foarte puternic; putin folosite Tn medicina paliativi deoarece pot determina dezechiJibre electrolitice, chiar deshidratare la pacientii ca§ecticj. - lubrifiante: ulei de parafinS; mecanism de ac(iune: lubrefierea boiului intestinal. - surfactante : Docusat; ac|ioneaz3 precum detergentii favorizand intrarea apei Tn bolul intestinal §i Tnmuierea acestuia. b) Laxativele predominant de stimulare a peristaltismului intestinal Mecanism de acfiune - stimularea plexurilor mienterice cu accelerarea consecutive a peristaltismului. Acestea sunt laxativele de electfe Tn constipafla produsa de opioid©. Dozele mari pot determina colici abdominale dar acest efect advers poate fi minimalizat dacd doza totala pe zi se divide Tn mai muite prize. Laxative de stimulare a peristaltismului: senna §i poiifenoli (Bisacodil). Laxative rectal©: sunt disponibile Tn formS de supozitoare sau microclisme. Alte medicamente: regiatori ai motility intestinale - Metaclopramid, Cisaprid. COMPLICATH: - durere policativS §j disconfort abdominal permanent, confuzle §\ nelinifte, retentie urinari, incontinent fecali, fisuri anale, hemoroizi, formarea de fecaloane, ociuzia intestinali. (4) ESCARA (DECUBITUS) Definite: decubitus (escara, ulcer de decubit, ulcer de presiune, uicer ischemic de presiune) este orice modificare degenerative apSrutS la nivelui pieiii §i cauzata" de presiunea exercitatS prin comprimare sau frecare. Prevalenta difera Tn functie de grupul de referinta §i variazi Tn statistic! fntre 15 §i 25%. Factoriide rise sunt: sedderea mobilitafii §i a gradului de participare la desfS§urarea activitatllorzilnice, subnutrifia §i incontinenta. LocalizMe de predilecpe sunt Tn; - decubit dorsal: regiunea occipital^, omoplati, coate, regiunea sacra-coccigiand, calciie - decubit lateral: um&r, regiunea trohanteriani, fefele iaterale ale genunchiuiui, maleole - decubit ventral: tdmpie, umeri, creasta iiiacS, genunchi, degetele picioarelor. Clasfffcarea anatomies STADIUL I: Tnro§irea pieiii care nu dispare ia presiune; leziunea este superficial^ §i dermul este intact. STADIUL II: flictene, escoriatii; leziunea afecteazd stratul superficial al dermului. STADIUL Hi: ulcer superficial; leziunea afecteazi toate straturile dermului. STADIUL IV: ulcer ad&nc; leziunea este extinsa ia toate straturile pieiii, muscuiatura subadiacentS, tendoane §i oase.

ETIOLOGIE Mecanismul de producere este complex §i este favorizat de urm&torii factori: - imobilizare TndeiungatS ca o consecinti a unei afec|iuni grave - scaderea reactivit&tii organismului (ca§exia, anemia, contracture edem), a administririi unor medicamente (psihotice, chimioterapice etc.) sau a folosirii unortehnici terapeutice

- prezenta unor concfitii favorizante pentru mentinerea unei umiditlt' §i/sau temperaturi ridicate ale pieiii (incontinenta, transpirafii abundente, febrS) - aportul seazut de apa §i alimente, zinc, vitamina C - prezenta obezitdtii, a vSrstei Tnaintate a imobiiizdrii folate. TRATAMENT

Preventiv Stimularea mobilitStii: - $ctiv$ (stabj)jrea unul program de acttvftste ziloicS impreunS CM pacientul) - pasive (schimbarea periodica* la fiecare patru ore a pozitiei Tn pat), folosirea de mijloace de protectie (peme, colaci, apSr&toare de cSlcSie), stimularea consumului de lichide, Tngrijirea pieiii, schimbarea/controlarea frecventi a lenjeriei de pat (evitarea cutelor). Nemedieamentos

Recomandari generate de Tngrijire ale leziunilor de decubitus: r mentinerea unui mediu umed la nivelul leziunilor - spSlarea lezjunii se va face cu apS cSftMS §\ de cite ori este schimbai pansamentul - Tndepirtarea chirurgicala sau enzimaticd a necrozei umede - folosirea mijioacelor moderne de Tngrijire a leziunilor (pansamente hidroactive, absorbante, etc.). Medicaimntos

- combaterea durerii (LidocainS gel, Morfini gel) - antibioterapie sistemicS (Flucloxacilini, Feneticiiini) - reducerea sSngerSrii. Alternaiiv: masaj (favorizarea clrculatiei sanguine), aromoierapie (reducerea mirosului nepldcut), acupuncture (combaterea durerii). (5) INSOMNIA Este un simptom caracterizat prin tulburiri de inducere sau menjinere a somnului, somn insuficient, neodihnitor sau Tntrerupt Consecintele tulburirilor de somn sunt astenia, somnolenta, tulburiri de concentrare, irjtabilitate, agravarea depresiei, Somnul esie o stare fiziologicS periodic!! reversibila, caracterizati prin activttate somaticS §i abolire relative §i temporara a con§tiintei. Insomnia neprezinta o problems de sSnatate pentru 20 * 30% din adulfii din Europe §i SUA. Majoritatea bolnavilor suferS de acest simptom, fiind Tntilnit la oca. 50% din pacienti

in cazul Ingrijirilor paliative.

CAUZE Psihologice: depresie, anxietate, delir, stres, frica de a deceda Tn timpul

noptii, teama de Tntuneric, modificari de ritm somn/veghe. Psihosociaie: grija fa$ de familie, probleme materiale, pierderea locului de munca. Fizice: durere, dispnee, vSrsSturi, incontinent^ urinarfl, diaree, prurit, sSngerSri, astm, boli neurologice.

Medicamentoase: diureticeie, metilxantinele, amfetamineie, cofeina, alcoolul §i sevrajul TRATAMENT Nemedicamentos: asigurarea unui pat confortabil, comunicarea cu

pacientul, evitarea somnului Tn timpul zilei, bdi calde Tnainte de culcare, poziflonarea pemei cSt mai confortabil. Tratamentul medicamentos se face cu benzodiazepine cu eliberare rapidi (Midazolam, Lorazepam, Oxazepam), cu eliminare lenti (Flurazepam), barbiturice (Fenobarbital), antidepresive (AmitriptilinS), neuroleptice (Haloperidol, Levomepromazin).

(6) ANXIETATEA §1 DEPRESIA Anxietatea

Este un complex de simptome fizice §i psihologice Tn contextul unei reality care Tnspaimanta pacientul §i care determine incapacitatea acestuia de a se relaxa. Clinic anxietatea se manifesto prin hiperactivitate, vigilenta crescutS, insomnie, respiratii scurte, supdrare, ruminatii, teamS. Factorii precipitant! §i agravanti ai anxietatii sunt predispozitia anterioari, durerea necontroiata, insomnia, alcoolismui, unele medicamente (antiemetice, opioide etc.), diverse condi(ii patologice (insuficienta cardiorespiratorie).

Stadiul boiii nu influenteazS nivelul anxietStii. Anxietatea reprezinta" o afecfiune psihiatricS destul de des Tntilnita* Tn paiiatie - 44%, raportul feme!: barbafl este de 2; 1. In SUA se estimeaza" c& 10 milioane de adult! suferi de aceasta afectiune. Semne

§i simptome

Psihologice; iritabilitate, teama\ tristete, obosealS, atacuri de panica, insomnie, co§maruri. Somatice; cefalee, tremurifuri, transpiratii, palpitate greataMrsSturi, diaree, senzafii de gurS uscatd. TRATAMENT Nemedicamentos: tehnici de relaxare, psihoterapie. Medicamentos:

a) benzodiazepine: Midazolan, Oxazepam, Lorazepam, Diazepam b) neuroleptice: Haloperidol c) antihistaminice: Hidroxizin d) antidepresive triciclice: Amitriptilia Depresia

Defmitie: Stare de deprimare profundi resimiita de bolnav ca o durere moralS, asociati cu diminuarea activit&tii fizice §'\ psihice. Depresia are o incidents de 10 - 25% la pacien|ii cu cancer. Semnele fizice ale depresiei sunt: anorexia, insomnia, oboseali, sciderea ponderalS. Din punct de vedere psihic pacientii prezinti o stare de proasti dispozifie, iipsS de speranta, idei suicidare. Tratamentul depresiei se face prin;

- Psihoterapie - Terapii de reiaxare (aromoterapia, terapia prin muzicS, aria* etc.)

- Tratament medicamentos. Tratamentul medicamentos se face prin:

- antidepresive triciclice (Amitriptilina*, Doxepin) - antidepresive de generatia a 2»a (Fluoxetin), - benzodiazepine (Alprazolam). (9) DUREREA Cea mai larg aceeptatS definitie a durerii este cea datS de Asociafia international^ pentru Studiul Durerii (IASP): - Durerea este o experlentS senzorialS §1 emotionalS neplScutS asociatS cu leziuni tisulare actuate sau potentiate, sau deserted tn termenii unei astfel de leziuni. Durerea este fntotdeauna subiectivS. 0 definitie clinieS mai practicS este: Durerea este ceea ce paclentul spune e$ doare. Este ceea ce paclentul descrie §i nu ceea ce cred ceiialfi ci e. Clasificarea durerii prezente la pacienti! cu cancer 1. DupS duratS: acutS, cronica §i incidents.

2. DupS fiziopatologie a) nociceptivS: somaticS $i visceralS b) neuropaticS: centralS, perifericS §i simpateticS c) psihogenS. 3. DupS etiologie - datoratS canceruJui - dotaratS terapiei - datoratS bolii, dar nu canceruJui - fSrS legSturS cu cancerul sau tratamentul. TIPURI DE OURERI Durerea acutS, este durerea fiziologicS, durerea simptom, care are o

cauzS §i un tratament cunoscute. Vindecarea se face Intr-un interval mic de timp, odatS cu remisia bolii ce o produce, farS a ISsa sechele. DupS tipui de tesut interesat poate fi somaticS §j visceralS, superficial sau profundi. Durerea cronicS, dupS definirea IASP, "este acea durere ce persists mai

mult decSt perioada de vindecare normalS" (durere patologicS, boala). Durerea cronicS trebuie privita ca o afectiune compiexS tn care suferinta fizicS este TnsotitS detulburSri psihice §i coreiatS cu fenomene sociale, spirituale §i culturale. Aceste tuiburari se pot infiuenta reciproc, fapt de care trebuie Jinut cont, cind facem tratamentul nu numai a durerii fizice cj §i a componentelor ei de insotire, deci trebuie sa tratSm durerea totaft.

QMrsrea totals FizicS Durere SocialS

Spirituals

Psihica

Tipuri de dureri in medlcina paliatlvS Sindroamele dureroase ceie mai des TntSlnite la pacientii cu cancer sunt:

1. Durerea asociata cu cancer. 2. Durerea, la pacientii cu cancer, asociatS cu terapia etioJogicS. 3. Pacien{i cu dureri care nu au legStura cu cancerul sau terapia sa etiologies. Durerea acuta se poate intalni la pacientii cu cancer in multe situatii: - diverse interventii, pansamente, punctii, cefalee post puncfie lombarS etc. - terapia invazivS, embolizari, chimioterapie (neuropatii, anginS, ginecomastie), hormonoterapie, imunoterapie (mialgij, artralgii §i cefalei); - infectii; - radioterapie, chirurgie; - degradSri general©, colici, constipafli, dureri musculo-articulare. Durerile cronice se asociazS cu cre§terea tumorii, distensiei hepatice,

interesSri osoase, nervoase, organe parenchimatoase. TratamentuI durerii In fngrijlri paliative TratamentuI durerii este foarte complex datoritS etiologiei diverse, a tipuriior de durere diferite, a simptomelor grave ce Tnsotesc boaia de bazS ce pot agrava durerea. Din acest motiv tratamentul trebuie fScut In echipS de la prima vizitS pSna la decesui pacientului, cu o monitorizare permanent^ §i modifiearea programului de tratament Tn functie de evolutia pacientului §j a durerii. Inainte de tratamentul symptomatic nu trebuie neglijat tratamentul

etiotogic Tn functie de cauza afectiunii de bazi. Echlpa de Tngrijiri paliative trebuie sa conlucreze permanent cu medicii care utmSresc terapia etiologies pentru a apSica o terapie simptomatica cit mai eficientS. Clile de administrare In aiegerea cailor de administrare se iau Tn considerate mai mu$ factori lega^i de; - starea pacientului, - tipul de durere, - gravitatea bolii de baza, - iocui de Tngrijire a pacientului §i

- dotare. Dupa viteza de acpune al produsuiui administrat avem: - cSi lente (oralS §i s.c.) - semilente (sublinguals, i.m.) §i - cSi rapide (i.v., intraspinaia, seroase). Cateaorali Este o cale de prima utilizare, neinvaziva, u§or acceptatS de pacient, dar de multe ori absorbtia este influents de mai multi factorL Disponibilitatea farmaceuticS poate varia de la un medicament la altul modificand Tn acest fel §i cantitatea de produs absorbit, datoriti variatiilor individuate de absorbfie, distribute ?i epurare - absorbtia normals este Tntre 30 §i 120ml/min. Trebuie urmarite cu mare atentie efectele secundare date de diverse produse pe traiectui digestiv (iritatii, sangerSri, greats, constipatii) sau contraindicatiile de administrare Tn cazul unor ieziuni preexistente, lipsa de coiaborare a pacientului. Produsele administrare sunt sub formS de tablete, capsule §isolutii Galea buco~faringian$

Cu toate ca suprafata este mica (200 cm2), mucoasa ia acest nivei este foarte bine vaseularizatS, absorbtia fiind flcuti rapid ocolind bariera hepatici. Produsele se pot administra sublingual, bucal sau subpaiatin, sub formi de tablete, unguente, bandajesau "acadele" (Fentanyl). Galea rectalfi

Este o caie de "rezerva", de noapte, utilizatd mai frecvent la virstnici §i copii. Produsele se pot administra ca supozitoare, microclisme sau perfuzii. Tn Tngrijiri paliative este frecvent folosite Tn urgent §i la pacientii ia care alte cai nu se pot utiliza, Tn special Tn Tngrijiri la domiciliu. Galea respiratohe

Mucoasa nazals are o suprafata micS, dar bogat vascularizatS si se poate utiliza Tn urgente sau pentru sedare, Tn special la copii §i bitrSni (Fentanyl, Midazolam), Galea pulmonara, are o suprafatS mare, bogat vascuiarizatd §i produsele volatile sau gazose sunt bine absorbite §1 rapid (anestezice generale). Galea tegumental

Administrarea pe aceasta" cale se poate face prin aplicarea produselor la suprafata pielii (transcutan) sau prin injectarea acestora i.d, sau s.c. Aplicarea produselor active transcutan este frecvent utilizatd Tn prezent deoarece este o cale de rezerva u§or accesibili, simpla §i acceptatS de pacienti, fiind atraumatic^. Medicamenteie administrate pe aceasta cale sunt:

- opioizi (Fentanyl), - anestezice (Lidocaina) - antidepresive (Amitriptilina, Doxepin). Aplicat'a transdermicd se face cu ajutorul unor plasturi sau unguente, Calea subcutanata* este frecvent utilizatS la pacientii terminali, Tn special la cei care nu coiaboreazS sau ia tratamente la domiciliu. Se pot administra diverse produse Tn boiusuri sau Tn perfuzii continue gravitationale sau cu pompe (pompe hipodermlce). De muite ori Tn aceste seringi se poate face un amestec de mai multe produse necesare terapiei durerii dar §i suprimSrii aitor tulburSri ce insojesc durerea. Galea intramuscular^

Are cam aceia§i dinamicS ca §i cea de subcutanS dar este pufin utilizatS la ace§ti pacienti in injeciSri cu bolusuri §i uneori In perfuzii continui pentru perioade scurte de timp. La pacientii spitalizati aceastS cale este cea mai frecvent folositS Tn tratamentul durerilor acute. Calea intravenoasd

Este o cale rapidS pe care se pot administra o varietate mare de produse. In Tngrijiri paliative metoda se utilizeazi numai fn tratamentul durerii acute, fn urgenfe sau fn perfuzarea unor produse irrtante.

Principit de foloslrea medicatiei in durere Administrarea medicatiei trebuie fScuta progresiv Tn functie de intensitatea durerii dupa scara OMS. Cele trei trepte cuprind medicatia adjuvants/ coanalgezice, iar la fiecare treaptS se adauga o medicatie analgezicS neopioida (tneapta i-a) (aspirinS), analgezice opioide u§oare §i medii {treapta il-a) (codeinS) §i medicatia opioids putemicS (treapta a lil-a) (morfinS). Administrarea medicatiei se Tncepe Tntotdeauna cu medicatia oralS, "la ore fixe" (nu dacS apare durerea!). in doze adecvatecazului respectSnd scara OMS. Pacientul trebuie instruit asupra efectelor secundare ce pot s$ aparS §/ cum trebuie evite §t a modutui de folosire. Pacientul va fi reexaminat, iar tratamentul reevaluat periodic.

Medicatia fn tratamentul durerii 1. Analgezice neopioide (a)Paracetamolul

este un bun analgezic §i antipiretic, dar nu are actiune

antiinflamatorie. Se administreazS Tn dureri u§oare §i medii, cu mare atentie la pacientii cu afecjiuni hepatice. Tratamentul se poate face sub formS de

tabiete, capsule, strop §i supozitoare indicat Tn special fa copiii §i pacientii varstnici, efectele secundare pe tractul digestiv fiind mai scSzute ca la aspirinS. (b) Aspirina §i derivatii sii este cej mai utilizat produs In tratamentul

durerii u§oare §i medii a tesuturilormoi §i In durerile medii §i putemice osoase Tn asociere. Tratamentul se face sub formi de tablete standard solubili, tamponata, capsula cu eliberare lenti sau aeido-rezistenlS. Administrarea ei este contraindicata (a cei alergici §j la bolnavii cu hemoragii digestive, diateze hemoragice grave, (c) Antiinflamatorifle se pot da la pacientii terminal*, Tn doze

individualizate, tatonind ca doza minimi si aibi efect maxim, Tn special pentru durere u§oar$ §i media osoasS.

Ceie mai foiosite produse sunt: Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen, Indometacin. 2, Analgezice opioide Sunt produ§i natural), semisintetici §i sintetici cu actiune aseminatoare morfinei care acfioneazi pe receptorii opioizi situafi central, ia nivei modular $i la baza creierului. Medicament opioide: Morfina, Codeina, Metadona, Fentanyi, Heroini, Tramadol, Naloxon. Luind ca etalon morfina, putem caracteriza medicatia opioidi ca avind ca acfiune principals anaigezia, iar ca efecte secundare tulburiri centrale (somnolentS, disforie, haiucinatii), gastro-intestinale (greati, constipate, colici biliare, uscarea gurii) respiratorii (depresie, suprimarea tusei), cardiovasculare (hipotensiune posturali), urinare (retentie). Terapia psihicS

In tratamentul durerii la pacientii terminal] un rol deosebit, uneori mai important decit eel farmacologic, Tl are tratamentul psihic reaiizat de specialist! competent! (psihiatri, psitiologi), care nu trebuie sa lipseasca nieiodati din echipa de Tngrijiri paiiative. Terapii ce se pot apJica la ace§ti pacienti: - psihoterapia - hlpnozi - metodi de reiaxare - metode de autocontrol

- tehnici combinate. Durerea netratabilS

Se ?ntaine§te Tn special la pacientii terminali cu faze avansate de boald §i se poate datora pacientului (nerespectarea tratamentului, neraportarea durerii) sau echipei de Tngrijire (evaluarea gre§ita a durerii, indicatii sau utilizSri gre?ite de terapii etc). Tratamentul acestei dureri in procent de 5% este foarte dificil §1 se fncearcd m'mimalizarea cSt mai mult a suferinfelor lar dac# nu se poate se face o sedare profundi fnainte de deces.

Tratamentul durerii la varstnici

Echipa care Tngrije§te ace§ti pacienti virstnici trebuie si cuprindi un specialist Tn medicina paliativS, un geriatru §i un oncolog. De cele mai multe ori comorbiditatile agraveaza boala de bazi §i durerea. Evaluarea durerii se face mai dificil din cauza tulburirilor de limbaj, stSrilor confuzionale §i coma. CSile de administrare preferata sunt; oralS, intrarectal, s.c, sau altele daca acestea nu mai sunt accesibile. Tratamentul psihic §i fizic are un rol deosebit la ace§ti pacienti. (8) XEROSTOMIA fngrijirea caStSp bucale Jgjena cavititii bucaJe are scopurj bine definite, car© due la pMrarea buzeJor §i mucoasei bucale curat© §\ intact© cit mai mult posibil, prin Tndepirtarea plicilor §i detrisurilor, Aceast© preyjne infecpe, boaJa periodontal! fi baJJtoza, amelJoreazS durerea §i disconfortul, crescand aportui alimentar p@ caie oralS, Prin pastrarea unei igjen© corespunz&toare este preveniti distrugerea mucoas© bucale la pacientii cu tratamente citostatice sau aite terapii, Minimalizarea stresujui psiboJogic §i a izol&rii sociale, precum fi cre§terea implicit famiiiei, pot fi rezultat© ale unei bune Ingrijiri al# cavity bucale, (oafe

&c@$t&@ conour&ncl fa mmfmerm ctomnit&pi pacfantuJui, ohiar dacM moartaa este aproape. Xerostomia este o senzatie subjectivi de gurS u$catl nu mereu ascciati cu o scadere detectabilS a fluxului salivatiei. h ace^i context pot apirea P serje de problem©, cum arfi plerderea $en§M!it$ti| gustative, dificuitste In mestecarea alimentelor uscate, senzatie de arsurl la nivelul Jimbii, prexen|a fisurifor la nivelul buzelor, dificultiti d© deglutitle, toat© acestea Hind sublimate de pistnarea jichideJor de cltre bolnav la capul patului, Aceste simptome contribuit la anorexie §i scSderea ponderali pini la cat exie, Un aspect II prezinti leziunjle provocate de citr© protezele dBnW& mupm mucoasei vulnerable, ceea ce implica dificultiti de masticatie cu reducerea aportului alimentar. CAUZE *Reducerea $ecretiei salivare prin radiotempj© la niveiu) gitului, = Interventii chirurgicale In regiunea bucali fi submandibular!. *Prin obstructji, infecjii, invazii maljgne, ale giandelor saljvara - In encefalite, tumori cerebrate, interventii neurochirurgieale. - In hipotiroidism, In boli autoimune. * Eroziunile extinse ale mucoasei bucale ce apar Tn cancer. In cadrul cbimioterapiei, radioterapiei, In imunodeficients, infec|ii viral©, bacteriene, fungice,

- Deshidratares determinate de anorexie, poliurie, hemoragie, diaree, febrl, disfagie, poate fi cauzatS de xerostomie, = Depresii = anxietate. Tratamentul xerostomiei Tratamentul xerostomiei este specific sau paJiativ,

Tratamentul specific

*Solute de acid citric 2%, acid nicotinic, pilocarpine. Xerostomia cauzaiS de diferite medic&mente impuoe reducerea dozelor $m scbimbarea medicamentului fi administrarea de gel eg fluor, Cea cauzati de deshjdratar® necesitS corectama cauzei prin crefterea aportului per o® sau hidratare parenterals la pacientii selectatu Tratament pafiativ *jgjena oral! efectuatl ia interval de doui ore, umidificarea aeruiuL - Pacientului i $0 dau si sugl bucSti de gheati, tablete d# vitamina C, i se adminMreaza" apa tonici cu gheafi. »Gumi d© mestecat flri zahir, ananasul poate fi benefic, « Saliva artificials (dantura va include un izvor pentru eliberarea salivei artificial©).

Interim cavimpi bueale Acestea sunt bacteriene, fungice sau yiraje §i benefjGjazi de tratament specific, Ulcere neutropenice = apar Tn neutropenia severs §i beneficiazi ca tratament de adminMrarea de faotori stimuiatori ai coloniilor granuiociiare, Alt© afecttoniale cavititji bucale sunt; stomatita indusi de radioterapi© fi medicamente, alterama simtului ojfactiv, sialoreea §i halitoza

(7) OREATA §1 YARSATURIi-E

D&finipg: gr©a|a est© o senzatfe neplicutS, asociati cu repuisi© pentru aliment© fi o isenzati© \minm& d© a vomits, VSrsitura consta in expulzia fortata a continututui gastric, pe gura, precedatS sau nu d© greata. Virsitura este un act reflex format dintr-un centra a/ vomBi = cSf a/©/©/?^ declanfaioar© §1 cMi 0fgrmt®f§f§oto&m. Reflexul d© vomi est© inifiat d© murorrmdiatori cttntmlf, histamina fi acetilcolina, care actioneazi direct asupra c©ntrului vomej f i p©rifi$rbi; acetilcolina, dopamine, seretonlna. Incident gr©turilor fi vSrsiturilor la bolnavii neopiazici aflafi in faza terminal!, In cazuistica noastrl, opupi looul 2, dupS durere (fntr© 50 ■ 70%), prevai&nd fn tumoril© tractului dlgestiv fi organ©!© anexe, carcinomatoza peritoneal, tumoril© cerebral© asociind HJC ,(hjp©ri@nsiune intracraniana) dar $j in alt© localizari, secundar tratam©nt©!or chimioterapice fi/sau antalgic© cu AINS fi/sau opioid©, ileusului paralitic mi stazei gastric© (gautropareza ?tsdjjlor terminal©), CAUZE Tumori maligna; tumor) orofaringien©, ©sogastric©, gastrpparezi in faza terminals a majorititii neoplaziilor, iritati© datoriti tumorilor ulcerate sau a unor medicament© administrate oral, bemoragii gastric©, intestinal© (ocluzi©, subocJuzie, jl©u$ paralitic), hepatic©, Rmcpi foxicm * postradioterapie, medicamentoas© (chimioterapie), antalgic© AINS Ij/sau prin amine!© toxic© secretat© de tumori, asciti. Afecfivni concurenfe - digestive (acute sau cronio©), neurologic© (meningite, h©moragii menjngocerebral©), migreni, afectiuni vestibular© (sindromul Minidr©), alcoolism Greaja est© d© obic©i mai $upir#toar© decit ypma, Mulfi pacienti accept! o voma ocazionali daca dup§ aceea nu mai prezinti gr©ati. 7ra£ame/tfy/tr©bui© $# fi© adecvat, alegerea antiemeticalor fScSndu-s© in funcfi© d© cauza gretji § j a ySrsiturilor, S© utilizeazi:Ha/0peocfo/ ?n greturi fi vSrsSturi d© cauz© medicamentoas© fi postiradiere, in hipercalcemi© fi uremie, Metotfopramidul s© administreazS Tn gre^uri fi vSrsSturi datorate chimiotarapiei sau abstruse! intestinal©. Ondsnsetmnul §e administreazS In vSrsSturil© datorat© chimioterapiei, Ciciizina * se utilizeazl in greturi fi vSrsSturi determinat© d© obstruct mecanic© intestinal© sau d© cre§ter©a presiunii intercraniene, Dmtarmiazona §i ImormtmmmniA in greturi §j vSnsSturi multifactorial© greu tratabile. INGRUIREA FISTULELOR SCOP - combaterea complicatiilor locale generate de^cretiile iritante, a sepsisului generalizat §\ supuratiei pl&gii, reducerea pierderilor prin fistula, reechilibrarea hidroelectrolitica §i metabolica, restabiiirea integritatii organului fistulizat, a tranzituiui intestinal §i aiimentatiei boinavuiui cu fistule (digestive Tn special, dar §i cu alte localizer!). OEFINITIE

Fistulele sunt traiecte anormale constituite Tn urma aparifiei unor soiutii de continuitate la nivelui organelor cavitare/tubulare, ducdnd ia comunicarea acestora cu exteriorul sau cu alta cavitate interna. In cazul bolnavilor aflati Tn stadiul de paliafie, cauzele aparitiei fistulelor sunt datorate fie evoiutiei naturale a tumorilor, fie complicatiilor postoperatorii sau traumatice investigational, fie complicatiilor radioterapiei. MATERIALE a) instrumentar; bisturie, pense chirurgicale, Pean §i anatomice, pentru

debridare §i ridicarea sfacelurilor; b) materiale;

- comprese, me$e, campuri sterile pentru me§aj §i pansament; - tuburi de cauciuc, Tn "T", sonde Pezzer, Foley pentru drenaj; - sonde Einhom, Faucher, semirigide din plastic §i Pezzer pentru alimentatia enterala pe sonda" naso-gastro-jejunala §i gastro/jejunostome; - stenturi esofagiene, uretrale, ureterale, - eprubete sterile §i recoltoare pentru cuituri f i antibiograme; - truse pentru perfuzie, seringi; - leucoplast, m£nu§i; - solutii antiseptice, acid boric; - solutii nutritive, hidroelectrolitice; - dezodorizante. TEHN1CA Obiectivele tratarnentului paliativ al fistuleior sunt:

- limitarea pierderilor proteice §i hidroelectrolitice, a malnutritiei §i dezechilibrelor hidroelectrolitice consecutive; - prevenirea snfectiilor locale §i generalizarea acestora; - atenuarea iritatiei locale a tegumentelor de catre secretiile fistulare, a mirosului neplacut datorat secretiilor (mai ales ?n cazul fistuleior digestive §i mai ales celor colorectale) §i detritusurilor necrotice de la nivelul traiectelor fistuloase; - alimentatia §i echilibrarea hidroelectrolitice a bolnavilor. Tratamentul focal al fistuleior cutanate:

a) combaterea infectiei: - toaleta pldgii, excizia tesuturilor devitatilizate, Tndepartarea sfacelurilor, recoltare pentru culturi cu antibiograma; - antibioterapie conform antibiogramei. b) protectia tegumentelor; - drenajui fistuleior cu ajutorul tuburilor de dren (de preferat drenajul aspirativ pentru primeie 24 - 48 ore) pentru mentinerea uscati a plagii;

- diminuarea secretiilor prin fistula prin introducerea unui tub In T prin traiectul fistulos Tn ansafetulizata: ----- — --------Tn cazul fistuleior cu dehiscent^ viscerala mare: acestea se acopera Tn totalitate, "& la plaf, cu campuri de tifon sterile care sa cuprindS fntreg orificiui visceral §i sa reduca ansele dupi care se apropie buzele pligii §! se fixeaza cu leucoplast §i se panseaza peste acesta; mesajul permite vindecarea fistulei cu traiect Tn 100% din cazuri, dar §i a celor iargi sau dehiscente Tn peste jumatate din ele, evstand repararea chirurgicala, iar Tn cazul celor la care nu se obtine vindecarea faciiiteazS reechilibrarea boinavului §i succesul interventiei chirurgicale ulterioare. - pansament uscat, de acoperire schimbat or! de cStre ori este nevoie;

Tn cazul fistulelor me§ate se schimba pansamentul de acoperire cu mentinerea pe loc a me§elor 8 - 1 0 zile, ceea ce stimuleazS declan§area pracesului de granulatie; me§ajul se face zilnic in cazul fistulelor stercorale, dupa spdfarea pISgii cu ser fiziologic §i dezinfectle cu acid boric, 7 - 8 zile, p£n§ la eliminarea sfacelurilor, pentru a preveni generaiizarea infectiei, dupa care se procedeaza ca Tn cazul fistulelor cu traiect; - ungerea tegumentelor din

jurul orificiului fistulas cu pomezi antiseptlce §i cu

vitamina A. c) dezodorlzarea este necesara Tn cazul fistulelor stercorale sau a celor coionice care degaja miros neplacut ce poate exacerba senza|ia de voma" a bolnavului sau este dezagreabil pentru anturaj; se folosesc picaturi de uleiuri aromatizate, antiseptlce, adaugate Tn solutiile folosite la spSlarea plagii.

INGRUIREA STOMEI Deftnitie:

deschiderea temporary sau permanenta a unui organ cavitar

(intestin subtire sau gros, ureter) la nivelul pieiii, cu scopul de a eiimina materii fecale sau urine" pentru a fi colectate Tntr-o punga Tnchisa sau deschisS fixata pe piele cu un adeziv. Stoma Inseamna tn limba greaca gur§ sau deschidere. In func^ie de organul cavitar deschis exista: colostoma (intestin gros) ileostoma (intestin subtire) §i urostoma (ureter). PacientuI purtator de stoma se poate confrunta cu probleme ce tin de aiterarea imaginit corporale. ClasJficarea stomei in functie de localizare: - Ileostoma; deschidere Tn irrtestinul subtire (5, 6); - Colostoma: deschidere Tn intestinui gros, poate fi: cfescendenfa" (2, 3,4)

sigmoidanS, transversa (1), ascendents (mai rarS); - Urostoma; deschidere Tn tractul urinar (7, urostomia tip Bricker). / /

Aspectul scaunului in functie de tipul stomei:

- colostoma descendenta: de la moale la ferm sau solid; - colostoma transversa: lichid sau moale; - colostoma ascendenta: de ia lichid la pastos; - ileostoma : lichid §i continuu. II Aspectul normal al stomei;

- deschidere de culoare ro§ie, umedi, piati sau preeminent^, vascularized intens §i care nu preztnta sensibiiitate la atingere. INGRUIREA STOMEI MATERIALS:

a) pungi pentru evacuarea stomei; U Pungile sunt confectionate din material plastic, sunt fimpermeabile fi dotate cu un sistem de ata§are la piele (autoadeziv). Tipuri de pungi: - Tnchise: dupa umplere se arunca cu totul; se foiosesc pentru scaune formate; » deschise: (cu golire): se pot goli de conflnut de cateva ori; gaura de evacuare se Inchide cu o clema; se folosesc pentru scaune semisolide; - pungi dintr-o singura bucata", autoadezive; - pungi din doua bucSti, care au o flan§a dintr-un material aprotector cutanat autoadeziv, cu pungi deta§abile; se folosesc pentru pacientii cu pielea escoriata sau sensibila; - pungi cu filtai Tncorporat pentru flatus sau dotare cu un sistem ce permite ata§area unui filtru;

b) ap$ cSldutS; c) sSpun alb neutru hipoalergenic; d) §ervefefe mot de hirtie sau tip bebelu§; e) pungi de plastic pentru colectarea de$eurilor,

f) m8nu§i chirvrgicale. TEHNICA a) Ingrijirea pielii:

- Tndepirtarea pungii murdare prin manevre blande; - TndepSrtarea prin radere a excesului de par din juail stomei; - curatirea pielii cu apa cSiduta §i sapun neutru, neparfumat, fara1 coloranti, hipoalergic; - §tergerea pielii cu §ervetele moi sau tip bebelu§. !S Nu se folosesc uleiurl, fotiuni apoase. !! A-se evita schimbarea prea frecventa a pungii daca nu s-a umplut suficient

b) Aplicarea pungii de colostoma - alegerea mirimii potrivite; - lipirea pungii cu autoadeziv direct la pielea curata §1 uscatd. !! Exists un ghid de tSiere din h&rtie, imprimat cu cercuri concentrice. Se decupeaza pe ghidul de taiere cercul concentric care se potrivefte cu forma §i dimensiunea stomei. Pielea nu trebuie sa se vada pe margini. Se suprapune cercul pe ghidul de taiere pe gura pungii §i se decupeazi dupa acest contur. Se indeparteazS hirtia care protejeaza adezivul de pe spatele pungii si se lipe§te pe piele, niveland cu atenfie In juru) stomei.

!! Punga cu flan§§ se monteazS prin lipirea flan§ei la piele §i ata§area pungii la fian§&. - Pozitionarea pungii In functie de starea pacientului: paralela cu corpul (Tn cazul pacientiior mobiii) sau orientata lateral (Tn cazul pacientilor imobilizati la pat).

c) fndepSrtarea pungilor folosite: - goiirea de continut Tn WC, colectarea Tn pungi de plastic care se aruncS la gunoi (nu Tn WC). INCIDENTE / COMPLICATE a) Deteriorarea pielii din jurul stomei: - reactii alergice la adezivi §i plasticul pungii - reactii la materialele folosite pentru spSiarea pielii §i solvent! - curitatui excesiv al pielii - neschimbarea la timp a pungii - schimbarea prin frecventS a pungii - natura iritanta a materiilor fecaie; b) Constipatia: - apare mai frecvent la pacientii care au o colostoma dec£t la cei cu ileostomy (pentru tratament - vezi constipatia); - evacuarea colostomei poate fi ajutatS de: efectuarea unui masaj u§orTn jurul stomei, contractura mu§chilor abdominal! sau de apasarea abdomenului cu palma de la dreapta la st&nga; ------- dietaesteextremde-important§ pentru-prevenireaacestei complicatii; c) Deshidratarea: (mai frecvent la pacientii cu ileostoma).

d) Diareea: impune masuri luate Tn timp util pentru a evita dezechilibre electrolitice, dar §1 efectele negative ale schimbirii prea dese a pungilor (pentru tratament vezi diareea). e) Urina tulbure §\ urSt mirositoare: efectuarea examenului de urina §i tratarea infectiilor urinare. f) Modificarea culorii materiilor fecaie §i a urinei: se intervine dacS produce disconfort pacientului; g) Mirosul neplacut:

- Cauze:-aplicarea incorecta a pungii; filtru defect; - M8$uri: verificarea function&rii filtrului §i a marimii pungii; dezodorizarea: granule absorbante Tn interiorul pungii; folosirea de ferveteie Tmbibate cu esenta de vaniiie pentru colostoma sau otet pentru urostoma; dezodorizarea spatiuiui de locuit; h) - Necroza zonei de ftxare / / Cauz8 frecventa: punga este fixata prea strans.

I) - Ocluzfia intestinal^ prin recurenta cancerulul (vezi ocluzia); j) - Prolapsul, stenoza, hernierea, necroza, ocluzia intestinaia: necesita* de multe ori consult interdisciplinary MONITORIZAREA STOMEI Implicit urmSrirea: - integritStii pieiii din jurul stomei; - evacuSrii stomei; - aparitiei complicatiiior, precum §\ - surprinderea momentului cSnd pacientui nu-§i mai poate Tngriji singur stoma din cauza evolutiei bolii. INSTRUIREA PACIENTULUI, FAMILlEi §1VOLUNTARILOR

a) Sfaturi pentru pacienti: - schimbarea pungii Tn perioada Tn care durerea are intensitatea cea mai midS; ia pacientii care prezinta greturi §i varsaturi punga nu se va schimba "imedia^dupi masar——~— ------------------- . b) Sfaturi pentru familie §i voluntari:

- instruirea familiei pacientilor privind Tngrijirea stomei (la cei care au nevoie deajutor permanent); aceasta se poate face prin demonstrate practice, asistarea membriior familiei la primele Tngrijiri ale stomei, Tnmanarea de bro§uri informative, !! Dupa decesuf pacientului stoma nu mai evacueaza. Se lace toaleta stomei §i se obtureaza* cu o banda adeziva.

IjfyQRIJJRtLfE PALIAT1VE |N PEMENTE

Dementete sunt suferinte complex© cu un tabiou clinic comun, dar cu forme multiple de afectare "eognitivS" care !e deosebe§te de cele ate altor pacienti cu suferinte mintale. Multitudinea dementelor - demente propriu-zise, sindroame Inrudite, demente

reveretbile, pseudo-demente se clasificS §i ?n functie.de forma clinicS, etioiogie, prognostic etc., o standardizare internationals a clasificarii TncercSnd sa clarifice, sS ordoneze acest grup nosologic, In dinamfcfi, In functie de achizitfile cercetSrl! In domeniu. Demenfa Alzheimer este dominants Tn acest grup, demand proportii

, . , ..... de $o pSnS Ja 70% din cazuri Tn functie de diferite statistics. NumSrul celor afectati de aceasta boaia este Tn continuS cre§tere, Tn legiturS cu . _ populat'iei §i cre§terea consecutivS a^odtritJhde yiata.

TmbStrSnirea

fp;i/a^

ConsideratS o provocare a mileniului trei, prima cauzS de morbiditate, invaliditate §t mortalstate Tn viitor, cand se apreciazS cS va devansa bolite cardiovaseuiare, eancerul §i accidentele de circulatie, ceilalti inamici ai sSnStStii, dement® este conceputS §ica un flagel mondial, flagel social §i ftagel familial, "epidemia sffenfioa&S-", tea mai ma dintmboii".

Fiind forma cea mai frecventS, demenfa Alzheimer, numitS astfel dupS numele savantului german Alois Alzheimer care a descris-o primul Tn 1907, este cea mai studiatS §i majoritatea studiilor de morbiditate au fost consecrate acestei boll. Astfel, dementa sau boala Alzheimer, cea mai comunS formS de dementi (aproximativ 70% din totaiul dementetor) afecteazS in prezent peste 18 milioane de oameni tn Tntreaga lume §i se estimeaza c3 Tn anu! 2025, aproximativ 34 de milioane de persoane vor suferi de aceastS boalS. Prevaienta dementei tn lume

Prevaienta se refers la numfirul persoaneior suferind.de dement Tntr-o populatie data la un moment dat. Europa, America de Nord, Japonia, indica urmStoarele rezultate, date OMS 2002: Grupa de vdrstS 65 - 69 art 70 - 74 ani 75 - 79 ani 90 - 94 mi peste 85 ani

Rata de prevalent 1,4% 2,8% 5,8% 11,1% 23,6%

Pentru ca populafia globului Tmb§tr$ne§te tn viitor vor fi mai multe persoane in grupa de vSrstS cu rise maxim pentru dements. Morbiditatea prin dements fn RomSnia

Romania Tnregistreaza Tn prezent din punet de vedere at TmbStfintrii demografice, un nivel mai scBzut fn context european §i un nivel mediu fn context mondial.

In Romania nu exists studii de prevafenta la nivel national privind

h ym noastrS cm maj muM suferinjzi de

se afta ia

to togjfrea proprietor famii, ceea ee este bine pentru fazete de tnoeput §t partial bine pentru cete medir ate boffi, dar devine exfcrem de differ! de asumat fn stadiite avansate. irtea ae o retea de "mtifojffi de profit (to mm cu

vftrstoteiXy MSSF ek

§i met ae m

de boli to extensie se tmr-o oareoare masura in

Uca

tostadii

fieaoomseeH

avansate nu e

l - 2 persoaBe care supravegherea §i togrijirea sa. fn plus, despre togrijiri patiative, practic, too nrei nuseprea

Scea mai Ia fndemlrra, u§or asi^entei §

I

tngrpriior, este

tut I imipteni de debut;

- Stadiu II media, de evolupe; - Stadia Hi de evolupe avansatS, severs, gravS.

Din perspectiva initierii abordSrii paiiative prezintS interes prezentarea stadiuiui If §i In special, stadiul III, tabloul manifestirilor respective dictSnd nevoile de interventie specifics.

Stadiul II, mediu sau moderat, cu referire ia intensificarea manifestSrilor, se caracterizeazS prin adSncirea §i permanentizarea simptomelor apSrute in stadiul precedent (scSderi de memorie, dezorientare in timp §i spafiu, depresie etc.) Persoana atinsS de boaia Alzheimer are Tn mod constant dificultS|i Tn a~§i desfi§una activit§|ite zilnice §i poate prezenta Tn plus Tn acest stadiu: - TulburSri serioase ale memorial tn special cdnd trebuie

recente §i

s3~§i aminteascS fapte

tn special nume.

- Este incapabilS sS trSiascS singurS fSrS dificultap. - Este incapabilS s$-§i pregSteascS hrana, menajul §/ sS se deplaseze potrivit

diferitelor nevoi. - Devine fntr~un grad important dependents. - PrezintS halucinapi §i idei delirante.

Stadiul III, de evolve severs, se caracterizeazS printr-o dependents §i inactivitate totale a persoanei suferinde. TulburSrile de memorie sunt grave, globale, Inclusiv a faptelor trecute; degradarea fizicS apare evidentS. Persoana poate prezenta In acest stadiu: - DificultSp in a se hrSni - Nu mai poate sS-§i recunoascS rudele, anturajul apropiat, prietenii, obiectele

familiare - Pierde capacitates de a fnfelege §i de a interpreta cuvintele - Nu se mai regSse§te, nu se mai recunoa§te pe sine - tulburSri de orientare privtnd

propria persoanS - DificultSp la mers - Incontinenta dubIS de urinS §i de materii

fecate

- TulburSri cfe comportament adicS comportament inadecvat fn public - imobilizare In fototiu rulantsau la pat

fngrijirile paiiative ale persoanelor cu dements - particuiailtSti fn prezent fi fn viitor nevoia de fngrijiri va cre§te Tn raport cu tratamentele, Tn iegaturS cu cre§terea sperantei de vraJS Tn majoritatea tSrilor lumii. Organizatia Mondiala a SSnatS|ii (OMS) a estimat ca Tn 2020 vor

exista Tn lume peste un miliard de persoane cu o vSrstS mai mare de 65 de ani; Tn mod inevitabii vor mai multi varstnici care vor dezvoita o dementi. De§i Tn prezent, privind dementa, preocupSri supradimensionate Tn teorie (literature de specialitate) §i practice se consacrS "tratamentelor" (terapiilor farmacologice, Tn special cu eficacitate minors sau chiar discutabilS), despre "fngrijiri" (sursa cea mai importanta de sporire a caiitatii vietii, de integrare mai buna Tn mediu, de ameliorare a eforturilor familial) se vorbe§te foarte putin §/; despre fngrijirea paliativS, §i maipupn. In 1999 Organizatia Internationals pentru Boala MzMmr (Alzheimer Disease International - ADIO) a lansat "Charta Principiilor pentru hgrijirea persoanelor suferind de o dementi §i a Jngrijitorilor lor, document care sublinizS dreptul acestor bofnavi la

asigurarea serviciilor de Tngrijire, adaptate stadiului bolii, nevoilor, ne,cesitfi?ii de a fi asistate pan& la sfSr§it precum §i sprijinul necesar membrilor de familie §i Tngrijitorilor. Principle §i tehnici de tngrijire paliative fn demente In stadille de tnceput §1 medii Potrivit opiniei c§ dementa este o boalS nevindecabila, fSrS solutii terapeutice curative, exprimatS ta Tnceputul acestui capital, se poate considera cS, In sens larg putem vorbi de terapie §i Tngrijiri paliative chiar Tnainte de stadiile terminate, c§nd se intervine Tn aceste ultime stadii, cu o terapie paliativS s3~i zicem Intensive. Organizarea vietii cotidiene a unuipacient atins de dements Este un palier important de

intervene care nu trebuie ignorat fiindci este o condyle a calit§tii vietii. - Sprijinirea unei rutine a desfS§urSrii vietii cotidiene: cu repere de timp, de spatiu, de

actvitSti care se opun unei desfS§urIri haotice ce poate ad^nci dezorientarea. - Simplificarea vietii. Se va Tncerca simplificarea la maxim a vietii pacientului Tn

sensul eliminSrii actelor, a activitatUor complexe cSrora el nu le mai poate face fat§. - Suspnerea §i conservarea autonomiei pacientului: este foarte

important ca pacientul s§-§i poatS pSstna cat mai mult timp posibil autonomia. Aceasta evitS ca pacientul sS aibfi un sentiment de depreciere §i u§ureaz§ misiunea anturajului. -Ajutarea pacientului s§-§i pBstreze demnitatea. Pacientul aspirS s§ r£mdn& o fiin|S

umana, cu sentiment©, care dore§te sS fte respectata. Prin actele celor din jur demnitatea

sa poate fi iezata §i ei poate capita un sentiment de insecuritate. Este necesar s§ se evite de a se vorbi despre boala sa, despre starea in care se aflS, despre viitor Tn prezenta sa. - SS se evite confiictele. Orice conflict este un stres inutil pentru eel ce Tngrije§te §1

pentru pactent. Prin empatie se pot evita confiictele. Nu se vor face repro§uri pentru tuiburSri §1 comportamente care depfigesc firescul pentru ca pacientul nu le face intentional. Enervarea celor din anturaj poate agrava situatia. Sa nu se uite c§ boala §i nu pacientul st§ la baza tulburarilor. - Securizare. Datoriti tulburarilor de coordonare fizicS §i de memorie pacientii prezintS

un rise creseut de accidente de rStacire. Se vor institui rnSsuri de supraveghere §i de amenajare a spatiulul adicS a locuintei. Se TndepMeazS obiectele cu rise de accidentare. - Facilitatea comunicSrii. Pe masura evolu?iei bolii comunicarea cu pacientul poate

deveni dificili. latS ce se poate face: - S3 i se vorbeasca tare (f£ra a tipa, pacientii fiind anxfo§i), clar §i rar, situ&ndu-se la tniltimea ochilorsSi §i privindu-l, spre a ne urmSri mimica §i mi§carea buzelor. SS-i repetSm cu rSbdare, TntrebSrile, sfaturile. - SS ne manifests™ cu blSndete, dragoste §i tandrefe pentru a-i c§§tiga Tncrederea §i a ne face agreabili. - Sa TnvStSm sa Intelegem llmbajul verbal, corporal, nonverbal al pacientului; pacientii cu limbajul perturbat TncearcS sa se facS fntele§i §i si comunice cu noi prin mijtoace nonverbale»mimieS, gestica, privire etc. 0 caracteristica a Tngrijirii In aceastS perioadS este securizarea §1 protecpa pentru evitarea riscurilordeambuiatie, fugS, caderi, alte accidente, cane potafecta nu numai caiitatea viefii dar chiar viata InsS§i. Aceste riscuri tin de deteriorated mentals din acest stadiu; dezorientare, confuzie, tulburSri ale comportamentului, agitatie, insomnia. O aitS caracteristicS a Tngrijirii acestor subiecti In staditle de evolufie a bolii avansate, cand TncS nu s-a instated: grabatizarea, ca§exia, regresia intelectuaia totala este: acompaniamentul care nu se mai bazeaza esential pe comunicare, ci pe supraveghere

permanentS (24/24 ore) pacientii cu tuiburari de somn prezentSnd de asemenea tabloul de inversare a ritmului somn/veghe, agitatie §i deambuiatie nocturnS, somnolent diurnS. Protecpa anturajului de fngrijire (membri de famine sau profesioni§ti) este o

alts

cerintS Tn acest stadiu, deoarece ace§tia sunt supu§i Tn timp unui etnas important, fizic §i emotional, suprasolicitare, epuizare, depresie (sindromul de secStuire "burn out").

Din ceie prezentate rezuItS c§ fngrijirile paiiative Tn boala Alzheimer, ca §i Tn celelaite forme de dements, dincolo de nevoile Tn cre§tere legate de fmbatranire, au o specificitate care impune o formare corespunzStoare, In concluzie, boala Alzheimer este o hoalS cronicS ce necesitS o strategie bine pusa la punct. Impactul cumulat al deteriorSrii functional - cognitive §1 al mobilitSpi, ce devine din ce fn ce mai redusa trebuie sS fie integrat unui plan de fngrijire individtializat, bazS a intervenpei paiiative. La evolupa specifics bolii se adaugS complicate, comorbiditatea care, de asemenea, vor fi incluse individualizat f n planul de fngiijirL

MOARTEA fN PERSPECTIVA RELIGIEI CRE§TINE, fN CULTURA §1 TRADITHLE ROMANES!

Toate persoaneJe intrate Tn acest ultim parcurs al vietii §i nu numai cei credincio§i, ci §i cei care rimiseseri pini atunci departe de credinji, T§i More fafa citre divinitate, uneori sperand de la aceasta mai multi aiinare a suferintelor, risipirea spaimei fata de sf3r§itul implacabil, aiinare §i Tmpieare cu sine §i cu lumea, o ie§ire senini §i lini§tita din aceasti yiati. Orice persoani aflati Tn proximitatea sau iminenta mortii, chiar daci nu a ficut-o §i Tnainte, mediteazi din cele mai vechi tjmpuri asupra mortii; atit omul religios, cat $i ce! nereligios. Toti, Tn mai mici sau Tn maj mare misuri se intreabi asupra tainelor mortii $i asupra a ceea cevafl dupS moarte. Aceasta preocupare este determinate §i de faptul ci firea omeneasca are aspirafia triirii eteme pentru care a creat miturile "tineretji ve§nice", a] "tinerepi fSrS bStr&nefe §i viepifSrS de moarte", a imaginat diferite "elixire" pentru a atinge acest vis, aceste aspiratH.

Religia ne Tnvati Tnsa ci aceasti aspiratie, de§i nu este posibili Tn viata ierestrS (expiicandu-ne $i de ce) poate fi Tmpliniti Tntr-o a doua viata, dincolo de moarte, a sufletului dupi despirtirea sa de trup. De la Tnceputuriie sale Tn reiigiile creatine, omul nu a Tncetat o clipa si alerge dupi viata ve§ntci sau micar sa prelungeasci viata omeneasci, fie §i cu citiva ani, Dar miturile vietii eteme au avut Tn vedere Tntotdeauna trupul, fiindci religia ne Tncredinteazi sa sufletul nu moare niciodati. Tn iumina acestor aspiratii, citre o viati ve§nici (trupeasci §i piminteasca), moartea a reprezentat cea mai fnfrico§Btoare

taini care i-a preocupat pe oameni. Recunoscind umbra mortii,

omul prive§te adevirul Tn fata; fiindca nimic nu este mai sigur fn viata noastrS decit

moartea. Cre§tinismu! Tn doctrine sa include instanfele "vSmilof, a judecitii particulare §i universale cu unele deosebiri Tntre cele trei confesiuni. Doctrine ortodoxS propovaduie§te pentru cealalti viati dupi despirtjerea

detrup a sufletului - vimile, judecata particulars §i cea universali, raiul §i iadu) Doctrina romano-catolicS introduce o dogma noui, un loc intermediar Tntre

iad §i rai, purgatorial unde sufletele au §ansa de a se curata prin pedepse purificatoare. Doctrina protestantS admite doar judecata universal^ §i nu o recunoa§te

pe cea particulara. Protestantii admit ci omul Tntreg moare, dar disting moartea §i non-existenta, moartea fiind perceputa ca o incetare a functiilor vitaie. Starea de moarte nu este vazuta de unii dintre ei ca o stare de somn ci ca o stare tranzitorie ce continue sa-l (inS pe eel mort in preocuparea lui Dumnezeu de a-l Tnvia din nou. In sensul eel mai larg al cuvantului moartea reprezinti sfSr§itul vie^Ii pamante^ti, adica despartirea sufletului de trup. Ea ne apare ca o poarta prin

care sufletul omului intra" Tn ve§nicie, trece la o via$ noua\ iar trupul se Tntoarce la pdm&ntuJ din care a fost luat: a

p8m8nt at fost §1 tn pSmint te vei tntoarce", Geneza 3:19. Omul modern tinde sa* se dezoblfnuiasca* de moarte, si-§i uite destinul,

chiarsS nege moartea sau

s-o atribuie doaraltora.

Religia ne tnvafS cS ea exists, cS trebuie s-o MSmpinSm pregStip, cu mai pupnS spaimS spre a putea p&rSsi, c$nd ne va veni timpul, aceastS viatS mai senin, mai impScap cu speranta unei alte vleti Moartea marcheaza* trecerea spre

ve§nicie, spre deosebire de viafa\ care este intrare Tn vremelnicie. fntrebariior dureroase pe care multi §i ie pun Tn momentele c§nd au certitudinea paVasirii vietii din punct de vedere medical - intrarea Tn stadiile terminate - d e c e eu ? , de ce acum 7 , religia ie oferS rispunsuri: moartea este singurui §i ultimul destin al omului, comun tuturor pimintenilor. In fa^a morjii to\\ oamenti sunt egali. De aceea, gindul la moartefere§te de trufie fi, drept urmare, umple Inimile oamenilor de iubire ale unora fat& de altii. Sintetiza\nd, tn viziunea cre§tinS moartea este o despMire a sufletului de trup, o trecerespre o alts via(S § i u n nou tnceput

Un alt ajutor pe care credintacre§tina TJ oferd celor aflafi Tn pragul parasirii vietii este modui Tn care ni se explicit teama de moarte, sentiment aproape general §i cum putem sa depa§im sau si diminuam acest sentiment. Elisabeth Kubler-Ross a cercetat §i a descris trSirile §i zbuciumul fiintei Ste W^M d© ©Stre » pirisif e pfln ragfetanite ?! p^menWIe mWf rip in c&dryl SUntel LKursML AMU este mai user supsrtai eel vil tnvntl sS aseepte $ sa tntimpine propria mearte la timpul venirii pentru flecare,

Pm%mm?

ta mmMh sete Steuft PMP*G8V9» reRsteftfe ?i mituri + tradftu w

supmpun.se identifies §i nu pot fi Male distinct:, BIBLIOGRAFIE: BIbfia, Geneza 3:19 Lecca P., Ce este moartea ? , Editura Rom&nia Cre§tina, Colectia Glasui Monahilor, 1.9.9.8. Stiniloaie D., TrSirea luiDumnezeu In Ortodoxie, Editura Dacia, Ciuj - Napoca, 2000 Profesordr. Bogdan C, COMPBNDIU - fNGRJJIRI PAUATIVE LA DOMICILIU pentru echipa muttidfsciplinari, Editia J, Sub redacfia dr.Marinela Oliroiu.

ROLUL ASISTENTEI ME DIG ALE In 1986 Organizatia Montfiali a Sanatitii (OMS) declari c& "asistentele medicaie reprezinta cea mai numeroasi categorie profesionalS implicate Tn acordarea serviciiior de sanitate". OMS descrie rolul nursei Tn societate: "Sa asiste indivizi, familii fi grupuri, si optimizeze §i si integreze functiile fizice, mentaie §i sociaie afectate semnificativ prin schimbari ale stirii de sSnState". Asistenta medicaid utilizeazS Tn practice profesionali cuno§tinte medicaie, de economie, informatics, psihoiogie, pedagogie cu centrarea activitapl nu pe sarcini ci pe persoana fngrijita. In prezent functiile asistentes medlcale/nursei sunt de tip: • dependent • interdependent Functiile de naturS independents

(asistS pacientul din proprie initiative, temporar sau definitiv) sunt de tip; * Ingrijiri de contort, atunci cind pacientul nu-§i poate Tndeplini independent anumite functii. * Stabile§te relatii de Tncredere cu persoana TngrijitS §i apartinStorii acesteia. * AscultS pacientul, Tl sustine, Ti transmite informatii §< TnvStSminte, iui $i apartinitorilor. * Este aiSturi de indivizi §i colectivitate Tn vedere promovSrii unor conditii mai bune de viatS §j sSnState. * ObservS la pacient modifieSriie produse de boats sau tratament fi le transmite medicului. Functiile de naturS dependents: La indicattile medicului aplicS metode de observatie, tratament sau readaptare, w

Functiile de naturi Interdependent^ * Colaborarea cu altl profesionifti din domeniui sanitar, social, educativ, administrativ, etc. §i participS la actlvitSti interdisciplinare, Deci, sarcinile nursei sunt profesionaie, educative, economice §j de cercetare Tn domeniui medical.

PSIHOTERAPIA IN INGRIJIRILE PALIATIVE DIN ONCOLOGIE Modalitati psihoterapeutice utilizate in oncologic

Psihoterapia este un proces prin care, intr-o atmosfera de empatie, caldura sufleteasca si sincerifcate, terapeutul, utilizand tehnici adecvate, acorda sprijin indivizilor, familiilor sau grupurilor care se confrunta cu crize ale vietii

(C. Mirsu Paun,

1999).

Medicul care ingriJ este un bolnav de cancer trebuie sa adopte o strategie care sa aiba in vedere at at tratamentul cat si starea psihologica a pacientului. Terapia individuala, dupa diagnosticul de cancer se centreaza in special pe urmatoarele probleme: depresie, anxietate, unele disfunctii (incapacitate de concentrare, tulburari de memorie, tulburari de somn), probleme specifice (consecinte ale bolii §i stapanirea lor, ca de exemplu caderea parului, starile de greata si voma), unele schimbari aparute in Familie, etc. Problemele specifice eel mai des abordate sunt: frica de recidiva, de durere si de moarte, frica de operatiile aditionale) care pot crea alte probleme, frica de readaptarea la viata de familie si socioprofesionala. Prin diferite procedee, metodele psihoterapeutice elimina o serie de

reactii

emotionale

cu

caracter

dezadaptativ

si

comportamente

neadecvate. Bolnavul este ajutat s
1999):

A. Consilierea Tehnicile de consiliere sunt de natura informativa, cathartica. Sunt utile in perioadele intens stresante pe tot parcursul tratamentului. Obiectivul este adaptarea si imbunatatirea capacitatii functionale a pacientului dar si invatarea unor tehnici de rezolvare a problemelor care apar pe

CJU£$U\

evolutiei bolii.

B. Psihoterapia cognitiv-comportamentala Terapia

cognitiv-comportamentala

porneste

de

la

premisa

ca

tulburaril%r emotionale nu sunt cauzate de evenimentele si situatiile in sine, ci de interpreter H e pe care oamenii le dau acestora. Problemele psihice apar in mare masura datorita unor distor^lsionari ale realitatii care au la baza conceptii gresite dobandite pe parcursul dezvoltarii, scheme cognitive consolidate si care se activeaza la momentul respectiv. Terapeutul ajuta paclentul sa~si clarifice aceste distorsiuni si sa invete modalitati mai realiste si mai rationale pentru trairile sale. La

pacientii oncologici, terapia cognitiv-comportamentala este centrata pe terapia

durerii

cronice,

controlul

apetitului,

efectele

secundare

asociate chimioterapiei (greata, voma), simptomele de anxietate si depresie. Tehnicile

cognitiv-comportamentele

includ:

restrueturarea cognitiva asociata cu relaxarea musculara progresiva Jacobson, imageria mentala, desensibilizarea sistematica, Aceste

tehnici

ajuta

pacientii

sa

faca

fata

etc.

problemelor

si

dificultatilor aparute prin izolarea gandurilor negative si gasirea diferitelor comportamente eficiente in depasirea obstacolelor aparute. Abordarea cognitiv-comportamentala a pacientului neoplazic are la baza faptul de necontestat ca in aceste cazuri obiectivele terapeutice nu trebnuie sa se refere exclusiv la vindecare, f apt care uneori este imposibil. Vasilescu,

Exista

obiective

subiacente

extrem

de

importante

(C.

2003):

- castigarea unui anume tip de mobilitate/ autonomie; - invatarea de lucruri noi despre optiuni terapeutice; - adaptarea la un anumit tip de mutilare; imbunatatirea,

reconsolidarea,

repararea

relatiilor de

familie. Dincolo de obiective este foarte clar ca oamenii se simt mai bine cand urmaresc scopuri care par a avea un sens, pentru care exista un plan realist de actiune si o probabilitate rezonabila de succes. In cazul psihoterapiei pacientilor oncologici, psihoterapia are trei componente de baza (C. Vasilescu, 2003) : exprimarea emotiilor, suportul social si interventiile cognitiv-comportamentale. I.

Exprimarea emotiilor

S-a constatat ca reprimarea emotiilor negative si evitarea sunt asociate cu un <> mai prost, limitand inclusiv contactul afectiv din familie si comunicarea cu ceilalti, ceea ce duce la un cere vicios greu de influentat. Se pare ca pentru afecte dureroase ca cele ale pacientului neoplazic, terapia de grup este mai potrivita: simplul ca,

£ntr-o maniera regulata,

fapt

exista un timp si un loc in care va

intalni oameni copies it i de probleme similare (cei mai multi terapeuti sunt pentru grupuri cat mai omogene ca boala, s tadiu, varsta), devine in sine securizant. Sustinerea mutuala, xnvatarea si, ulterior o puternica descarcare a afectelor legate de cancer pot duce la o mai buna gestiune a impasului si un coping mai bun (C. Vasilescu, II. Suportul social

2003).

Avand £n vedere efectele benefice ale terapiei de grup actualmente exista o multitudine de grupuri de suport educational, self-grupuri, grupuri

animate

de

pacienti

<>,

de

reabilitare

post-chirurgicala, <<de sala de asteptare», precum si diverse asociatii care ii reprezinta. III.

Interventii cognitiv-comportamentale

Trebuie avute in vedere cateva aspecte specifice de care trebuie sa tinem seama in cazul pacientului ongologic (C. Vasilescu,

2003) :

1. <> dupa <Eu>>-ul pierdut: afectarea majora a imaginii de sine si a stimei de sine necesita o evaluare realista a ceea ce se intampla acum, pentru a ajuta pacientul sa se adapteze la noua situatie. De cele mai multe ori se incearca implicarea partenerului de viata, mai ales in cazurile de chirurgie mutilanta. 2 . Pierderea controlului, traire foarte demoralizanta, poate fi ameliorate pe cateva cai: - nu se va nega ci viitorul este nesigur, dar vor fi foarte clare informatiile despre ce este cunoscut si ce nu, in cazul sau aparte; aspectele catastrofice pe care si le imagineaza pacientul (agonie, durere insuportabila si singuratate) se vor discuta in detaliu la cererea acestuia. In acest contaxt pot fi solicitate si intalniri suplimentare comune cu clinicienii, pentru o mai buna informare si dedramatizare a situatiei; sanctionarea sistematica a suprageneralizarii (<
Starea

Pacientul

trebuie

abilitatilr oncologici fizic,

fizica invatat

restante (de

poate

si

exemplu

impune

sa sa

limitari,

aprecieze consulte

radioterapia

si

sa

mereu poate

realiste. utilizeze

profesionistii fi

astenizanta

deci impune o anumita pauza).

4. Durerea

poate

fi

sau

poate

deveni

o

problema

majora.

De aceea se pot avea in vedere: un

jurnal

al

monitorizarea intensitatii oricaror

durerii si

duratei

pentru dar

mai

ales

a

factori care pot fi identificati ca putand sa o amelioreze;

- analizarea gandurilor care insotesc durerea; tehnici de comutarea atentiei pe alte domenii de interes personal.

5.

Problemele

oncologice:

efectele

renuntarea dej a

la

ele

s-au

1egate

de

secundare

pot

in

pofida

tratamentele determina

rezultatelor

obtinut.

in

spedfice

de

multe

foarte

aceste

ori

bune

care

cazuri

este

esentiala analizarea atenta. si onesta a tuturor argumentelor pro si contra, precum si o exceptionala colaborare cu oncologii si familia. Un

aspect

foarte

important

in

cadrul

interventiilor

cognitiv-comportamentale il reprezinta identificarea distorsiunilor cognitive care pot aparea (C. Vasilescu, 2003). Aceste distorsiuni cognitive vor ajunge sa-i impiedice pe pacienti sa mai caute noi surse de placere sau succes. Terapeutul trebuie irisa sa-1 sustina pe pacient si sa-i arate ca intelege de ce el este tulburat si ca este indreptatit sa se simta as a. Daca insa gandurile negative se dovedesc interpretari realiste ale situa^iei in care se afla pacientul, atunci terapeutul trebuie sa le accepte si sa ajute pacientul sa gaseasea strategii de <> mai adecvate ale situatiei. De multe ori pacientul poate utiliza un jurnal pentru inregistrarea gandurilor negative pentru a sesiza mai usor prezenta acestora. Pe de alt a parte in loc sa anticipeze permanent prin gandurile sale un viitor sumbru pacientul ar putea fi ajutat sa divida o problema unica si copiesitoare («Voi muri cur and de cancer>>) in mai multe pr obi erne mai mici si eventual gestionabile: <
nu

mai

am

prea

mult

timp,

cum

as

vrea

sa-1 petrec ?>> <
ar

trebui

sa

stiu despre urmatoarea

chimioterapie

?>>

<
Tehnici

asociate

cu

imagini

si

de

imageria

programare dirijata

reprezentari

ale

neurolingvistica

{metoda

Simonton):

organismului

pacientul fiind incurajat si sustinut sa lupte cu boala.

(PNL)

utilizeaza si

bolii,

D. Terapia de grup M. Balint (1966) arata ca tratamentul colectiv reprezentat prin situatia de grup permite pacientilor sa aiba o imagine asupra proceselor lor mintale si a comportamentului in cadrul social. Grupul poate furniza o experienta emotionala corectoare intr-o situatie concreta <> prin aceea ca ofera pacientilor o protectie impotriva anxietatii interioare si o intelegere a nevoilor lor. In acela§i timp poate servi ca sprij in, intarind ^ansele lor de a accepta realitatea. Grupurile suportive cognitiv-comportamentale ajuta pacientii sa faca fata fricii prin izolarea gandurilor negative si apoi sugerarea diferitelor comportamente care pot ajuta pe cineva sa depaseasca frica. Sunt foarte eficiente pentru pregatirea pacientilor in vederea inceperii chimioterapiei. Totodata, grupurile suportive ofera pacientilor informatii care sa-i ajute sa obtina sentimentul capacita1;ii de control in legatura cu boala lor: inf ormatii privind boala, impactull tratamentului, dieta, exercit^ii pentru recuperare, relaxare si diminuare a stresului. E. Cresterea eficientei terapeutice in cadrul grupurilor Balint: Grupurile Balint infiintate de M. Balint sunt grupuri formate din terapeuti (medici, asistenti medicali, psihologi, asistenti sociali, fizioterapeuti, preoti, etc . ) centrate pe dezvoltarea si intelegerea relatiei terapeut -pacient, pornind de la ideea ca personalitatea, sentimentele

si

reactiile

terapeutilor

constituie

un

instrument

diagnostic si terapeutic important. Aceste grupuri constituie un mijloc important de optimizare a muncii cu pacientii. Toate aceste tehnici psihoterapeutice au rolul de a produce un efect cathartic

asupra

pacientilor,

dandu-le

ocaia

sa

vorbeasca

despre

problemele si dificultatile lor. Psihoterapia are efecte pozitive asupra adaptarii emotionale, functionale precum si asupra simptomelor legate de boala si tratament. Interventiile psihoterapeutice cresc nu numai confortul pacientului ci si calitatea vietii lui, ajutandu-1 sa traiasca mai mul t prin invatarea unor modalitati si tehnici de a face fata cu succes problemelor cu care se confrunta in viata de zi cu zi.

ROLUL FAMILIEI IN INGRIJIREA PACIENTILOR TERMINALI §1 SPRIJINUL ACORDAT ACESTEIA

Studierea problematicii psihologice a familiilor pacientilor oncologici s-a dovedit nu numai interesanta, ci si un sprijin pentru pacienti. Echipa de lucru ideala in abordarea pacientilor are la baza alianta dintre bolnav, familia sa si terapeutii care-1 ingrijesc (medici, asistente medicale, psihologi, infirmiere, asistenti sociali, etc.). Terapeutul trebuie sa ia in consideratie sistemul familial al pacientului si gama de relatii respectiva (B. Luban-Plozza,

W.

Poldinger,

F. Kroger,

1996):

- Ce semnificatie anume are boala pentru pacient ? - Dar pentru familie ? - Ce resurse mai exista in perioada cand bolnavul mai traieste, in momentul eventual al mortii si dupa aceea ? In acest scop, politica generala este ca familia pacientului sa fie tinuta sub observatie, ca si bolnavul,

si sa fie de asemenea

tratata. Familiile pot fi evaluate nu numai din punctul de vedere al ingrijirilor acordate pacientului, ci si din eel al unui screening psihopatologic al modurilor de relationare. impactul pe care il are

Pentru a intelege

aparitia cancerului in familia respective sunt importante Vasilescu, -

(C.

2003):

stadiul

de

dezvoltare

a

f amiliei

(«varsta»,

<>); structura

familiei

(membrii

din

care

este

compusa

familia); - tipul de interactiune dintre membrii familiei. Familia poate

beneficia

de

o

varietate

de

abordari, de la suport emotional la training pentru ingrijirea pacientului. Trebuie

investigate

urmatoarele

aspecte

(V.

Antonescu,

2001) : - daca au mai cunoscut un bolnav de cancer; - cat de greu le este sa evite sistematic dialogul deschis; teama ca totusi, odata pacientul va cere informatii asupra bolii lui; ce £i sperie in primul rand referitor la momentul cand pacientul va afla; - solicitarea din partea medicului a permisiunii de a discuta initial doar cu pacientul, ulterior cu totii, incurajandu-1 pe pacient sa-si exprime temerile generate de noua situatie si schitand prioritatile pentru viitor. Intrebarile vizand evaluarea resurselor sistemului familial si a factorilor de rise privind adaptarea la pierdere trebuie sa sondeze

{I. Gorog,

2004) :

- care sunt regulile,

obiceiurile familiei;

- cum decurge viata lor de zi cu zi; - ce roluri indeplinesc membrii familiei si care a fost rolul celui stins din via^a;

-

- cine poate inlocui persoana disparuta; cine

suporta

mai

accentuat

consecintele pierderii ?; care

sunt

povestile,

miturile

credintele, secretele familiei ?. Se urmaresc obiective ca (I.B. Iamandescu, 2002): 1. familiarizarea cu prognosticul intunecat, concomitent cu mentinerea increderii in medic. Exista bineinteles riscul de a furniza rudelor apropiate prea mult a informatie si pacientului prea putina. Tendinta rudelor este in acest caz sa jeleasca prematur, izoland astfel pacientul. Rudele

ar trebui sa fie informate exact in acelasi grad ca si bolnavul, daca ele trebuie sa stea langa el. F.M. Lewis {1990) atrage atentia asupra faptului ca terapeutul poate sa mobilizeze alti membri ai familiei in ajutorul celui care are tulburari emotionale accentuate sau sa ajute la reducerea conflictelor existente in familie si care pot prin intensitatea lor sa afecteze starea de sanatate a pacientului. Dubla legatura - aici f iind vorba de nivelurile diferite de informatie pentru pacient si pentru restul familiei in sensul ca familia cunoaste mult mai multe informatii despre evolutia si prognosticul bolii decat pacientul - face dificila cooperarea cu rudele. Confruntarea cu familia se dovedeste adesea un ajutor pretios in clarificarea situatiei. Atentia trebuie dirijata in timpul contactului cu familia catre urmatoarele puncte (B. Luban Plozza, W. Poldinger, F. Kroger, 1.

evitarea

interzicerii

1996): legaturii

crearii

duble,

unui

nivel

in

sensul

fractionat

de

informatie in interiorul familiei; 2.

mobilizarea

rezervelor

disponibile

in

familia

pacientului, 3.

detectarea oricarei forme de doliu anticipat, atat din

partea pacientului cat si din partea familiei; 4.

oferta de a colabora in continuare cu familia chiar si dupa

moartea pacientului. 2. unor

asigurarea

reguli

vefebulat din

comune

urma,

daca

diagnosticul sensul

de

in

si

familiei

pacientului

se

dor

real).

si

este

ca

a

sensul

comportament

usurarii

daunatoare

cooperarii,

pentru

bolnav

informatii (pentru

bolnavul

Comportamentul suferintei,

unor

stabilirii

sa

este

chiar

daca

acestea

nu

cunoasca

indreptat

eliminandu-se

de

in

conduitele sunt

bine

intentionate; 3. aplicarea si

familiei,

de

elemente ca

de

psihoterapie

persuasiunea,

suportiva

consilierea,

psihoterapia. Familia este un pacient la fel de important ca si persoana care este pe moarte. Solicitarile la care trebuie sa faca fata familia pot fi uneori la fel de mari ca ale pacientului.

in ceea ce privesc fazele de evolutie ale familiei pacientului dupa decesul acestuia, in literatura de special!tate sunt amintite mai multe asemenea modalitati de evolutie dupa cum urmeaza: E.

Kubler-Ross

(1975)

a

remarcat

ca

membrii

familiei

bolnavului pot trece prin faze de evolutie simlare celor traite de pacient in cursul bolii: socul si negarea, furia/mania, negocierea, depresia, acceptarea si resemnarea. CM. Parkes (1970, 1972) si J. Bowlby (1980) considers ca durerea consecutiva pierderii iraplica. cateva faze: stupoare; dor si furie; dezorganizare; disperare; J.W.

Worden

j elirii>>

(1992)

reorganizare.

se

refera

identificand:

la

<<scopurile

acceptarea

realitatii

pierderii; trecerea prin durere; adaptarea la noua realitate, f ara persoana decedata; reasezarea emotionala a persoanei decedate in universul interior al supravietuitorului ?i reinvestirea in alte relatii. J.

Culberg

(1978)

identified

urmatoarele

faze:

§ocul,

reactiile la §oc (depresie, anxietate, disperare), prelucrarea durerii si emotiilor, reorientarea catre alte aspecte ale vietii. J.W. Worden (1992) atrage atentia asupra faptului ca exista o serie de factori psihologici si sociali care vor modela exprimarea durerii: cine a fost persoana, (partener sau o ruda indepartata) , natura relatiei; securitatea (ambivalenta sau conflict); tipul mortii

(asteptata,

experience

suicidara,

trecute

ale

circumstante

pierderilor;

tragice);

personalitatea

supravietuitorului; existenta altor stresuri asociate. El a descris zece principii pentru a ajuta o persoana aflata in suferinta sa depaseasca durerea. actualizarea

durerii

(descrierea

mortii,

a circumstantelor ei);

(furie,

identificarea

si

culpabilitate,

etc.);

- detasarea de

eel

exprimarea

decedat

sentimentelor

(luarea unor

decizii,

schimbari); inlocuirea

emotionala

a

persoanei

decedate

(stabilirea de noi rela^ii); - stabilirea unui termen-limita pentru doliu; - reasigurarea normalitatii sentimentelor, recunoasterea

diferentelor

individuale

procesul durerii; - accesul la suport non-intensiv pe termen lung;

in

- explorarea stilurilor de a face fata, atragand atentia asupra riscurilor recurgerii la unele metode neadaptative de alcool,

droguri,

(abuz

etc.);

- identificarea durerii nerezolvate. Reactia

de

doliu

reactia psihologica de

reprezinta

si

a

f apt

emotionala

pierdere (=despartirea

individul

de

de

o

fata

persoana

de

care

fost atasat), ecoul subiectiv al acesteia.

Reactia normala de doliu se manifesta prin constientizarea dureroasa a pierderii definitive, accese de disperare, plans, suspin, cautarea persoanei pierdute, momente

din

rememorari

ale

unor

trecut, idealizarea persoanei si relatiei

(I. Miclutia, L. Perju-Dumbrava,

M.

1000 ) .

Florea,

Simptomele J

^^V. Wooden, (19 92) at rage atentia asupra f aptului

ca exists o serie de factor! psihologici si sociali care vor \ modela exprimarea durerii: cine a fost persoana, (^artnere sau o ruda indepartata), natura relatiei; securitatea (ambivalenta sau conflict); tipul mortii (asteptavta,

suicidara,

circumstante

tragice);

experience altor'stresuri asociate. El a descris zece principii pentru a ajuta o persoana aflata in suferinta sa depaseasca durerea: actualizarea mortii,

durerii

(descrierea

a circumstantelor ei) ; identificarea

sentimentelor {furie,

si

\

exprimarea

culpabilitate,

etc.j;

- detasarea de eel decedat (luarea unor decizii, schimbari) , inlocuirea

emotionala

a

persoanei

decedate (stabilirea de noi relatii) ,* - stabilirea unui termen-limita pentru doliu, - reasigurarea normalitatii sentimentelor; recunoasterea individuale

diferentelor

in procesul durerii;

- accesul la suport non-intensiv pe termen lung; - explorarea stilurilor de a face fata, atragand atentia asupra riscurilor recurgerii la unele -metode neadaptative

(abuz de alcool,

droguri,

- identificarea durerii nerezolvate.

etc.);

Reactia

de

doliu

reprezinta

si

ermotionala

reactia psihologica pierdere

de

fapt

fata

de

( =

despartirea fost

de

o

perkoana

\

de

care

a

individul

\

\

atasat), ecoul subiectivv al acesteia. Reactia

normal a

constientizarea

pierdute,

de\ doliu

dureroasa \ a

accese de disperare,

!

plans,

rememorari

se

manifests

pierderii suspin,

ale

prin

definitive,

cautarea persoanei

unor

momente

din

trecut, idealizarea

persoanei

si

relatiei

(I.

Miclutia,

L, Perju-Dumbrava,

M.

Florea,

2 000).

Simptomele

care

pot apare

in

perioada

urmatoare

sunt:

tristete,

apatie, ganduri obsesive,

iluzii,

halucinatii hipnagogice,

semnificative,

tulburarea

«£n

vise

facsimil>>

(copierea actelor somatice ale decedatului)

(J. W. Worden,

Ulterior are loc o revizuire a conceptiilor, interioare

si

rolurilor.

Are

1991).

modelelor

loc

o

remaniere

a personalitatii

prin

adoptarea

unor

noi

roluri, reorganizarea

planurilor

de

viitor,

modificarea statutului,

a

raporturilor

de

putere

si

control

in familie. Exista

insa

necorespunzatoare doliului

a

complicat

psihosomatice

apare

depresiv in

traumatice; vulnerabilitatea

posibilitatea

pierderii

cu

care

manifests

(cefalee,

gastro-intestinale, episod

si

se ac^uze

etc.),

major.

tulburari

unei a

tulburari C&UL^^

disociative

sau

complicat

morti

persoane

persoanei

a

tulburari

doliu

situatii:

moartea premorbids

de

consecutiva

prin:

cardiace,

Reactiile

urmatoarele

aparitia

prelucrarii

care

pot

subite, tinere; sufera

pierderea; lipsa suportului social; anumite maladii (tulburari anxioase,

depresii,

Stroebe, W.

Stroebe,

alcoolism)

R.O. Hanson,

(M.S.

1993).

Cele mai frecvente reactii de doliu complicat sunt (CM. Parkes,

1993) :

1. Suferinta persoana

care

activitati

intarziata

defineste

suferit

pierderea

a

care

sa

nu-i

realitatea,

comportandu-se

intamplat;

suferinta

se

permita

ca

de

situatia

§i

cand

pierdere

in

care

implied

in

confruntarea

cu

nimic are

nu

loc

s-ar

fi

dupa

o

perioada de latenta de luni sau ani; 2. deta§are

Suferinta

absent

nefireasca

a

fata

se

de

manifesto

trauma

si

printr-o

consecintele

acesteia; 3.

Suferinta oscilanta se caracterizeaza prin exteriorizari

periodice ale travaliului de doliu, dupa o aparenta acalmie, 4.

Suferinta cronica reprezinta o prelungire a travaliului

de doiu peste perioada de un an manifestata. prin: distimii, tulburari cronice de adaptare, tulburari somatoforme; 5.

Suferinta explodanta in care exista o perioada de latenta

in manifestarea durerii dupa care are loc o explozie de intensitate mare si devastatoare a acesteia. Ph.

Jeammet

si

colaboratorii

(1993)

arata

ca

familia

pacientului necesita aceea^i conduita ca si pacientul din partea medicului, de a nu fi abandonata §i de a i se facilita un catharsis emotional cu rol de a diminua aceasta <
sprij

persoanelor indoliate 1.

(I.

Gorog,

reducerea

inului

oferit

2004) : sentimentului

de

singuratate, prevenirea izolarii; 2.

atenuarea

suferintei

si

a

psihic

si

sentimentelor negative; 3.

restabilirea

echilibrului

a increderii in sine. Sprij inul

psihoemotional

contribuie

la

suferintei si recastigarea autocontrolului prin: 1. evocarea,

verbalizarea experientei dureroase;

atenuarea

9

2. exprimarea sentimentelor; 3. acceptarea realitat;ii; 4.

investigarea,

identificarea

resurselor

si

alternativelor. 0 forma de sustinere eficienta a persoanelor care tree prin pierdere

este

facilitarea

participarii

la

grupuri

de

suport

(bereavement group) . Ele se pot constitui spontan la initiativa unor persoane cu probl erne simi 1 are sau po t fi organ! zate de ca tre institutii. Beneficiile participarii la un grup de suport sunt: catharsis, reasigurare emotionala, contacte sociale, acces la informatii,

similaritatea

acestor grupuri stimuleaza le

of era

problemei. increderea

Atmosfera

protectoare

participant!lor

a si

oportunitatea cu altii

de

a

impartasi

au

trecut

care

experiente prin

experiente

similare. Interactiunile

si

c

faciliteaza

alti supravietuitori

reintegrarii care

se

si

izolare

prelucrarea Gorog,

si

problemei

si

cu

Se

a

negative

apela

si

si

de

experiente! dureroase. poate

contribuie

pierderii

neajutorare, interiorizarea

psihica

2004) .

alienare,

acceptarea

exprimarea emotiilor

culpabilitate

trairea

confrunta. Participarea la grupurile de suport

constientizarea si

durerii,

interrelationarea

a universalita^ii

scade sentimentele de la

dureroase

si (I.

la psihoterapie

individualizata sau in cazuri mai grave la consult psihiatric specializat si medicable psihotropa.