Disusun Oleh: Panggi A

Disusun oleh : Panggi A Pembimbing : dr. Nurhadi Sp.Pd dr. Susana Chandra dr. Helix Yap

Identitas Pasien • • • • • • • • • • • •

Nama Umur Pekerjaan Jenis Kelamin Agama Alamat RM Ruangan Masuk Tanggal Keluar Tanggal Tanggal Px BB

: Ny. A : 47 tahun : Petani : Perempuan : Islam : Desa Rambayan kec. Tekarang : 94694 : Bangsal Bedah : 06/10/2018 (IGD) : 15/10/2018 : 12/10/2018 (Bangsal) : 50 kg

ANAMNESA Pasien datang ke IGD RSUD Sambas, tanggal 06 Oktober 2018 dengan keluhan •Sesak sudah 5 hari yang lalu. Sesak tidak berkurang dengan istirahat. •Tidak nafsu makan sejak 5 hari yang lalu dan mengeluh lemah •BAK berwarna merah sejak 5 yang lalu, tidak nyeri (-) •Demam (+)

Masalah Utama : Sesak, Lemah, BAK merah, Demam

Riwayat Penyakit Sebelumnya • Hipertensi (-) • Penyakit Jantung (-) • DM (+) • Gastritis (-) • Asthma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga • Riwayat darah tinggi (-) • Riwayat DM (+) • Riwayat Asthma (-)

Riwayat Sosial Ekonomi • Biaya ditanggung BPJS • Kesan Ekonomi : sedang

Riwayat Pengobatan • 06 Okt -11 Okt 2018 Pasien dirawat di ICU • 11 Okt – 15 Okt 2018 Pasien dirawat di Bangsal

Pemeriksaan Fisik  Keadaan Umum

: Sakit sedang

 Kesadaran

: Composmentis, E4V5M6

 Tanda Vital o Tekanan darah

: 77/46 mmHg

o Nadi

: 104 x/menit

o Pernafasan

: 32 x/menit

o Suhu

: 37.3o C

 Kepala

: Mesocephal, alopesia (-)

 Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) Oedem Periorbita (-/-)

 Telinga

: bentuk normal, discharge (-/-)

 Hidung

: bentuk normal, discharge (-/-)

 Mulut

: Sianosis (-), nafas bau Keton (+)

 Leher

: deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)

 Kulit

: turgor kulit (+)

 Extremitas

: kuku jaundice (-), akral dingin (-), cap <2 detik

 Genital

: normal

PEMERIKSAAN FISIK Ekstremitas

Superior

Inferior

Oedem

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Ikteric

-/-

-/-

INTERPRETATION

NORMAL

Thorax-Pulmo INSPEK SI

ANTERIOR

POSTERIOR

Static

RR : 32 x/min, Hyperpigmentation (-), spider nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL

-

Dinamic

Naik turun simetris D=S,

-

Palpasi

Nyeri (-), tumor (-), pelebaran ICS (-), Stem fremitus D=S

Stem fremitus D=S

Perkusi

sonor

Sonor

auskultasi

Vesicular sound (+), wheezing (-), ronchi (+/+)

Vesicular sound (+), wheezing (-), ronchi (+/+)

Found : dyspneu, dan ronkhi

THORAX - COR INSPEKSI Ictus cordis tidak terlihat PALPASI Ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial dari linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)

PERKUSI Dull sound  Batas atas  pinggang  Batas bawah kanan  Batas bawah kiri

: ICS II linea sternalis sinistra : ICS III linea parasternalis sinistra : ICS V linea sternalis dextra : ICS V, 2 cm medial dari linea mid clavicula sinistra

AUSKULTASI    

Katub aorta Katub pulmonal Katup trikuspidalis Katub Mitral

: S1 & S2 standart, additional sound (-), AIT2 : S1 & S2 standart, additional sound (-), M1>M2

Interpretasi : normal

ABDOMEN 1.Inspeksi

2.Auskultasi 3. perkusi

4. palpasi

Datar, sikatric (-), striae (-),

peristaltic (20x/minutes), bising aorta abdominal, A. Lienalis, A. femoralis (-) Tympani (+), Liver span : dex 11 cm ; sinistra 8 cm, area troube (+), dullness movement (-) Superficial : nyeri (-) , massa (-) Deeper : nyeri (-), hepatomegali (-), Splenomegali (-) Murphy’s sign (-), Undulation Test (-)

interpretasi : Normal

Hasil lab 06-10-2018

Nama

Hasil

Rujukan

Hb

8.4 (↓)

11.7 – 15.5

Leukosit

16.800(↑)

3.6 – 11.0

GDS High

Trombosit

28.000(↓)

150 – 440

Ht

25%

35 – 47

Eosinofil

0

2–4

Basofil

0

0–1

Netrofil batang

0

3–5

Netrofil segmen

87(↑)

25 – 40

Limfosit

8

25 – 40

Monosit

5

2–8

Ureum

11

10 – 50

Creatinin

0.5

0.6 – 1.1

Natrium

111

135 – 147

Kalium

4.6

Klorida

78(↓)

95 - 105

Data Abnormality Anamnesis 1. Batuk 2. Sesak 3. Lemah 4. Bak Merah -

Pemeriksaan Fisik 1. Ronkhie 2. Dyspnue

1. 2. 3. 4. 5.

6.

Pemeriksaan penunjang : Hiperglikemia Trombositopenia Anemia Leukositosis Neutrofilia (shift to the right) Klorida ↓

PROBLEM LIST

Krisis Hiperglikemi Syok Septic Anemia

Krisis Hiperglikemi • Assesment :

IpDx

KAD HHS

: Urin Rutin, GDS

• IpTx

:

• Rehidrasi : Nacl 0,9% 3L – 5L • Insulin regular IV Bolus 0.1 U/kgbb • Insulin regular IV Infus 0.14 U/kgbb/jam

• IpMx : general condition, vital sign, GDS setiap 2-4 jam sampai stabil • IpEx : • Edukasi Kondisi Penyakit

Shock Septic • Assesment : Focal Infeksi • IpDx : • Liver Bilirubin, Koagulasi Platelet • IpTx : • Norepinefrin 0,05 – 2/kgbb • Antibiotik : Inj Meropenem 1 g/8 jam

• IpMx • IpEx

: general condition, vital sign, :

• Edukasi Kondisi Penyakit

Anemia • Assesment

: mikrositik hipokromik normositik normokromik makrositik

• IpDx : • MCV, Fe Serum, Retikulosit, MDT (Morfologi darah tepi) • IpTx : • Tranfusi PRC

• IpMx • IpEx

: general condition, vital sign :

• Edukasi Kondisi Penyakit

Follow up

s

o

A

p

6/10/18 Sesak & Lemah

TD:118/76 HR:98 RR:30 T:36

KAD Sepsis & Syok sepsis AF Hematuria Ec Trombositopenia

Inj meropenem 3x1g Inj omeprazol 1x40mg Norepinefrin 0,05mcg/kgbb/mnt Sucralfat syr 3x1c Insulin sliding scale cek /4 jam Tranfusi PRC jika hb <10

7/10/18 Lemah

TD:130/90 N:97 RR:32 T:36

4/10/14 Weakness, cough and dyspneu

TD:100/70 N:75 RR:24 T:36

Post susp sepsis + KAD

COPD Bronkitis

Inj Ceftriaxon 2x1a Ranitidin 2x1 p/o dexametason 2x1 Obh syr 3x1 Inj Cefotaxime 2x1a Ranitidin 2x1 Aminopilin 3x1a p/o dexametason

Follow up

s

o

4/10/14 Weakness and dyspneu and cough reduced

TD:120/60 N:80 RR:20 T:36

a COPD Bronkitis

p Inj Cefotaxime 2x1a Ranitidin 2x1 Aminopilin 3x1a p/o dexametason 2x1 Obh syr 3x1 Salbutamol 3x2mg

Thank You WASSALAMU’ALAIKUM