Disusun Oleh: Dian Anggraini 1706.11.069

ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF PADA NY. D UMUR 27 TAHUN G1 P0 A0 DENGAN KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS, DAN BAYI BARU LAHIR NORMAL DI BPM BIDAN HJ. KARMINAH JL. SEKTOR RAYA NO. 5 CILEDUG TANGGAL 28 AGUSTUS S/D 31 OKTOBER 2013 DISUSUN OLEH: DIAN ANGGRAINI 1706.11.069

(SDKI) tahun 2012, angka kematian Ibu di Indonesia sebesar 359 kematian/100.000 kelahiran hidup. Angka Kematian Bayi (AKB) 32 per 1000 KH.

Tahun 2012, AKI di Banten sebesar 189/100.000 kelahiran hidup. Angka Kematian Bayi (AKB) 22,8 per 1000 KH

Tahun 2010, AKI di Tangerang Kota sebesar 228/100.000 kelahiran hidup. Angka Kematian Bayi (AKB) 23 per 1000 KH

TUJUAN UMUM: Mahasiswa mampu menerapkan Asuhan Kebidanan secara Komprehensif pada ibu hamil trimester tiga, ibu bersalin, ibu nifas, dan bayi baru lahir sesuai standar pelayanan kebidanan manajemen tujuh langkah varney dan pendokumentasian secara SOAP. RUANG LINGKUP : Laporan ini membahas tentang manajemen kebidanan “Asuhan Kebidanan Komprehensif” pada Ny. D G1P0A0 dengan Kehamilan, Persalinan, Nifas, Bayi Baru Lahir, dan keluarga berencana yang diberikan mulai dari usia kehamilan Trimester III yaitu hamil 39 minggu 6 hari sampai dengan 6 minggu post partum di Bidan Praktek Mandiri Karminah.Jl. Sektor V, Ciledug Tangerang. TUJUAN KHUSUS: Mahasiswa mampu melakukan pengkajian, mengidentifikasi diagnosa masalah dan kebutuhan, mengidentifikasi diagnosa potensial/ masalah potensial, mengidentifikasi kebutuhan dan tindakan segera, membuat perencanaan tindakan, melaksanakan, mengevaluasi, asuhan kebidanan pada Ny. D selama kehamilan, bersalin, nifas, bayi baru lahir, dan keluarga berencana di Bidan Praktek Mandiri Bidan Karminah.

Kehamilan

Persalinan

Neonatus

Nifas

Keluarga Berencana

SOAP ANC Ke-1 dan Ke-2 SOAP ANC Kunjungan pertama pada tanggal 28 Agustus 2013 pukul 15.30 S: Ny D usia 27 tahun, Islam, SMA, Jawa, IRT, Jalan H. Mean VI no. 47 Rt 1/11 Pondok Rajeg Ciledug Tangerang. Ibu mengatakan ini kehamilan pertamanya, ibu mengatakan belum pernah melahirkan dan tidak pernah keguguran, ibu mengatakan HPHT tanggal 15-12-2012, TP 22-09-2013, UK: 36 minggu 1 hari O: TD: 120/80 mmHg, S: 37 °C, N: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, BB: 63 kg, payudara: putting susu: menonjol, benjolan/tumor: tidak ada, pengeluaran: belum ada Palpasi abdomen : TFU = 30 cm (Mc. Donald), LI: bokong, LII: puki, LIII: kepala, LIV: stasi 3/5. TBJ: (30-12) X 155 = 2.790 gram. DJJ: 143x/menit, HB: 11,2gr% A: G 1P 0A 0 hamil 36 minggu 1 hari Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala P: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu Beritahukan tentang persiapan persalinan beritahukan tentang personal hygiene beritahukan tentang makanan bergizi seimbang jelaskan tentang tanda bahaya kehamilan berikan ibu tablet besi (sf 1x1 tablet sehari sebanyak 10 tablet), Calc ( 1 x 1 tablet sehari sebanyak 10 tablet) Beritahukan jadwal kunjungan ulang yaitu pada tanggal 03-09-2013 Dokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan

SOAP ANC Ke-2 pada tanggal 3 September 2013 pukul 15.30 S: Ibu mengatakan tidak ada keluhan O: TD: 120/80 mmHg, S: 37 °C, N: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, BB: 64 kg. Payudara: putting susu: menonjol, benjolan/tumor: tidak ada, pengeluaran: belum ada Palpasi abdomen : TFU = 30 cm (Mc. Donald), LI: bokong, LII: puki, LIII: kepala, LIV: stasi 3/5. DJJ: 143x/menit A: G 1P 0A 0 hamil 37 minggu 1 hari Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala

P: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu Beritahukan tentang persiapan persalinan beritahukan tentang personal hygiene beritahukan tentang makanan bergizi seimbang jelaskan tentang tanda bahaya kehamilan berikan ibu tablet besi (sf 1x1 tablet sehari sebanyak 10 tablet), Calc ( 1 x 1 tablet sehari sebanyak 10 tablet) Beritahukan jadwal kunjungan ulang yaitu pada tanggal 10-092013 Dokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan

SOAP ANC Ke-3 dan Ke-4 • •

SOAP ANC Ke-3 pada tanggal 10 September 2013 pukul 14.00 S: Ibu mengatakan tidak ada keluhan

• •

SOAP ANC Ke-4 pada tanggal 17 September 2013 pukul 17.00 S: Ibu mengatakan tidak ada keluhan

• •

O: TD: 120/80 mmHg, S: 37 °C, N: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, BB: 64 kg, payudara: putting susu: menonjol, benjolan/tumor: tidak ada, pengeluaran: belum ada Palpasi abdomen : TFU = 30 cm (Mc. Donald), LI: bokong, LII: puki, LIII: kepala, LIV: stasi 3/5, DJJ: 143x/menit

• •

O: TD: 120/80 mmHg, S: 37 °C, N: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, BB: 64 kg, payudara: putting susu: menonjol, benjolan/tumor: tidak ada, pengeluaran: belum ada Palpasi abdomen : TFU = 29 cm (Mc. Donald), LI: bokong, LII: puki, LIII: kepala, LIV: stasi 3/5. DJJ: 143x/menit

• • •

A: G 1P0A 0 hamil 38 minggu 1 hari Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala

• • •

A: G 1P0A 0 hamil 39 minggu 1 hari Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala

• 1. 2. 3. 4. 5. 6.

P: Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu Beritahukan tentang persiapan persalinan beritahukan tentang personal hygiene beritahukan tentang makanan bergizi seimbang jelaskan tentang tanda bahaya kehamilan berikan ibu tablet besi (sf 1x1 tablet sehari sebanyak 10 tablet), Calc ( 1 x 1 tablet sehari sebanyak 10 tablet) Beritahukan jadwal kunjungan ulang yaitu pada tanggal 17-092013 Dokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan

• 1. 2. 3. 4. 5. 6.

P: Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu Beritahukan tentang persiapan persalinan beritahukan tentang personal hygiene beritahukan tentang makanan bergizi seimbang jelaskan tentang tanda bahaya kehamilan berikan ibu tablet besi (sf 1x1 tablet sehari sebanyak 10 tablet), Calc ( 1 x 1 tablet sehari sebanyak 10 tablet) Beritahukan jadwal kunjungan ulang yaitu pada tanggal 24-092013 Dokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan

•

7.

8.

•

7.

8.

•

• •

SOAP Kala I INC pada tanggal 21 September 2013 pukul 19.00 S: Ibu mulas sejak pukul 10.00 WIB, keluar lendir darah sejak pukul 10.30 WIB dan belum keluar air-air

•

O: TD: 120/80 mmHg, S: 37 °C, N: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, payudara: putting susu: menonjol, benjolan/tumor: tidak ada, pengeluaran: belum ada Palpasi abdomen : TFU = 29 cm (Mc. Donald), LI: bokong, LII: puki, LIII: kepala, LIV: stasi 3/5. DJJ: 140x/menit, kontraksi: 3x10’x30”, VT: Dinding vagina: tidak ada massa dan hematom, portio: tipis lunak, pembukaan: 2cm, ketuban: (+), presentasi: kepala, penurunan: HI, posisi, UUK Kidep

• • •

A: G 1P0A 0 hamil 39 minggu 6 hari partus kala I fase laten Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala

• 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

P: Bina hubungan baik antara ibu antara ibu dengan bidan Inform choice dan inform consent Beritahu ibu dan keluarga seluruh hasil pemeriksaan Jelaskan kepada ibu cara mobilisasi yang benar Jelaskan kepada keluarga untuk memenuhi nutrisi dan hidrasi ibu Jelaskan kepada ibu untuk tidak menahan BAK Jelaskan kepada ibu cara mengurangi rasa nyeri dan cara relaksasi Berikan dukungan moral dan spiritual kepada ibu Siapkan ruangan, partus set, obat dan perlengkapan ibu dan bayi Observasi keadaan ibu dan bayi Lakukan periksa dalam 4 jam kemudian atau jika ada indikasi Dokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan

•

• •

•

SOAP Kala I INC pada tanggal 21 September 2013 pukul 21.45 S: Ibu mengatakan perutnnya semakin mulas dan mengeluarkan air-air

O: TD: 120/70 mmHg, S: 37 °C, N: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, payudara: putting susu: menonjol, benjolan/tumor: tidak ada, pengeluaran: belum ada DJJ: 140x/menit, kontraksi: 3x10’x40”, kandung kemih: kosong, VT: Dinding vagina: tidak ada massa dan hematom, portio: tipis lunak, pembukaan: 8cm, ketuban: (-) secara spontan pukul 21.45 WIB, presentasi: kepala, penurunan: HIII, posisi, UUK Kidep

• • •

A: G 1P0A 0 hamil 39 minggu 16hari partus kala I fase aktif Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala

• 1. 2.

P: Beritahu seluruh hasil pemeriksaan Beritahu ibu bahwa pembukaan belum lengkap dan ibu belum boleh meneran Anjurkan kepada ibu untuk tidak menahan BAK Anjurkan keluarga untuk memberikan nutrisi dan hidrasi kepada ibu Berikan motivasi kepada ibu Cek ulang alat partus, heacting set, obat uterotonika, perlengkapan ibu dan bayi Periksa dalam 4 jam kemudian atau segera bila ada indikasi Pantau kemajuan persalinan dengan menggunakan patograf Dokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

•

• • •

SOAP Kala II INC pada tanggal 21 September 2013 pukul 21.55 S: Ibu mengatakan perutnya semakin mulas dan ingin meneran O: TD: 120/80 mmHg, S: 37 °C, N: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, payudara: putting susu: menonjol, benjolan/tumor: tidak ada, pengeluaran: belum ada DJJ: 140x/menit, kontraksi: 4x10’x45”, terlihat tanda gejala kala II seperti dorongan ingin meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva membuka, VT: Dinding vagina: tidak ada massa dan hematom, portio: tidak teraba, pembukaan: 10cm, ketuban: (-), presentasi: kepala, penurunan: H3+, posisi, UUK depan

• • •

A: G 1P0A 0 partus kala II Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala

• 1.

P: Beritahu ibu seluruh hasil pemeriksaan saat ini bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik Letakkan handuk diatas perut ibu, underpad di bokong dan duk. Dekatkan alat-alat, membuka partus set, memakai sarung tangan steril, masukan oksi ke spuit Anjurkan ibu untuk memilih posisi bersalin yang nyaman Minta keluarga untuk penuhi nutrisi dan hidrasi Ajarkan ibu cara meneran yang baik Lakukan pertolongan persalinan dengan 58 langkah APN Pukul 22.05WIB bayi lahir spontan, menangis kuat, LBK, tonus otot aktif, warna kulit kemerahan Letakan bayi diatas perut ibu Keringkan dan hangatkan bayi, mengganti handuk dengan kain bedong yang bersih dan hangat untuk mencegah terjadinya hipotermi

2. 3.

4. 5. 6. 7.

8. 9.

•

SOAP Kala III INC pada tanggal 21 September 2013 pukul 22.05 S: Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas

• •

O: TD: 120/70mmHg, TFU: sepusat, kontraksi: baik, kandung kemih: kosong, perdarahan: ± 75 cc, terlihat tanda-tanda pelepasan plasenta seperti uterus berbentuk globuler, semburan darah tiba-tiba, tali pusat bertambah panjang

• •

A: P1A 0 partus kala III

• 1. 2. 3. 4.

P: Beritahu ibu bahwa bayinya telah lahir, sekarang akan melahirkan placenta Cek janin kedua Beritahu ibu bahwa akan disuntikan oksitosin 10 unit secara IM lakukan tatalaksana jepit-jepit potong yaitu klem 1 kira-kira 3cm dari pusat bayi, klem kedua 2cm dari klem 1, potong tali pusat diantara kedua klem Lakukan IMD lakukan PTT yaitu memindahkan klem 5-10cm didepan vulva letakan tangan kiri diatas simpisis mendorong uterus kearah dorso kranial Lahirkan placenta dengan kedua tangan memegang placenta dan memutarnya searah jarum jam, lepasnya placenta sampai selaput ketuban terpilin utuh Pukul : 22.15 WIB Placenta lahir spontan, kotiledon lengkap, panjang tali pusat 55cm, kedalaman 3cm, diameter 15cm, insersi centralis Lakukan massase fundus uteri selama 15 detik Cek placenta, bagian maternal : selaput ketuban utuh, kotiledon lengkap, tebal ± 3cm, diameter ± 15cm, bagian fetal : panjang tali pusat 55cm, insersi centralis

5. 6. 7.

8. 9.

•

SOAP Kala IV INC pada tanggal 21 September 2013 pukul 22.15 S: Ibu mengatakan senang telah melahirkan anaknya, perutnya masih mules dan Letih setelah melahirkan

• •

O: TD: 110/80 mmHg, N : 88 x/mnt, S : 36,50C, TFU: 2 jari di bawah pusat, Kontraksi : baik, Kandung kemih : kosong, Perdarahan : ± 40 cc, Robekan jalan lahir : Grade II

• •

A: P1A 0 partus kala IV dengan laserasi grade II

• 1. 2. 3. 4.

P: Beritahu seluruh hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik Cek laserasi jalan lahir dan perdarahan Lakukan tatalaksana heacting grade II bersihkan ibu dari darah dan cairan-cairan serta membersihkan bed dengan air clorin lalu air DTT Lakukan dekontaminasi semua alat partus set dan heckting set Beritahu keluarga untuk memberi makanan dan minum untuk ibu agar tenaganya pulih kembali/tidak lemas Ajarkan pada ibu dan keluarga untuk massase fundus uteri sesering mungkin Anjurkan ibu jangan menahan BAK dan menyusui bayinya maximal setiap 2 jam atau sesering mungkin jika bayi lapar Anjurkan ibu untuk menjaga personal hygienenya terutama daerah kemaluannya dibersihkan dengan air dan selalu kering agar luka jahitan tetap bersih Pantau TFU, TTV, kontraksi, kandung kemih, perdarahan setiap 15 menit pada 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada 1 jam ke-2

5. 6. 7. 8.

9.

10.

•

SOAP K-1 Nifas 6 jam post partum pada tanggal 22 September 2013 pukul 04.05WIB S: Ibu mengatakan perutnya masih terasa mulas

• •

O: Tekanan darah: 110/80 mmHg; nadi: 80x/menit, S: 36,8°C, Rr: 20x/menit, Konjungtiva tidak pucat; sklera tidak kuning. Payudara: putting susu menonjol, tidak ada lecet, ASI belum banyak keluar, tidak ada pembengkakan pada payudara. TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, lochea rubra, warna kemerahan, kandung kemih kosong. Perineum ada luka jahitan dan ekstremitas bawah tidak ada oedema kanan dan kiri, tidak ada kemerahan.

• •

A: P1A 0 6 jam post partum

• 1. 2.

P: Informasikan hasil pemeriksaan saat ini Beritahukan kepada ibu untuk mengkonsumsi makan-makanan yang bergizi Beritahukan kepada ibu untuk personal hyigene Beritahukan kepada ibu cara menyusui yang benar Beritahu ibu untuk tidak menahan BAK Jelaskan tanda bahaya pada masa nifas Beritahukan kepada ibu jadwal kunjungan ulang yaitu pada tanggal 2709-2013 Dokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan

3. 4. 5. 6. 7. 8.

SOAP PNC K-2 dan K-3 •

• •

SOAP K-2 Nifas 6 hari post partum pada tanggal 27 September 2013 pukul 16.00 WIB S: Ibu mengatakan tidak ada keluhan O: Tekanan darah: 110/80 mmHg; nadi: 80x/menit, S: 37°C, Rr: 20x/menit, Payudara: putting susu menonjol, tidak ada lecet, ASI belum banyak keluar, tidak ada pembengkakan pada payudara. TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus: baik, lochea: sanguinolenta, warna: merah kecokelatan, kandung kemih: kosong.

• •

A: P1A 0 6 hari post partum

• 1. 2.

P: Informasikan hasil pemeriksaan saat ini Beritahukan kepada ibu untuk mengkonsumsi makan-makanan yang bergizi Beritahukan kepada ibu untuk personal hyigene Beritahukan kepada ibu cara menyusui yang benar Beritahu ibu untuk tidak menahan BAK Jelaskan tanda bahaya pada masa nifas Beritahukan kepada ibu jadwal kunjungan ulang yaitu pada tanggal 05-10-2013 Dokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan

3. 4. 5. 6. 7. 8.

•

• •

• • • 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

SOAP K-3 Nifas 2 minggu post partum pada tanggal 05 Oktober 2013 pukul 16.00 WIB S: Ibu mengatakan tidak ada keluhan O: Tekanan darah: 110/80 mmHg; nadi: 80x/menit, S: 37°C, Rr: 20x/menit, Payudara: putting susu menonjol, tidak ada lecet, ASI belum banyak keluar, tidak ada pembengkakan pada payudara. TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus: baik, lochea: serosa, warna: merah kecokelatan, kandung kemih: kosong. A: P1A 0 2 minggu post partum P: Informasikan hasil pemeriksaan saat ini Beritahukan kepada ibu untuk mengkonsumsi makan-makanan yang bergizi Beritahukan kepada ibu untuk personal hyigene Beritahukan kepada ibu cara menyusui yang benar Beritahu ibu untuk tidak menahan BAK Jelaskan tanda bahaya pada masa nifas Berikan konseling tentang penggunaan alat kontrasepsi yang tidak mempengaruhi ASI bagi ibu menyusui Beritahukan kepada ibu jadwal kunjungan ulang yaitu pada tanggal 31-10-2013 Dokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan

SOAP PNC K-4 dan N-1 •

• •

SOAP K-4 Nifas 6 minggu post partum pada tanggal 31 Oktober 2013 pukul 16.00 WIB S: Ibu mengatakan tidak ada keluhan O: Tekanan darah: 110/80 mmHg; nadi: 80x/menit, S: 37°C, Rr: 20x/menit, Payudara: putting susu menonjol, tidak ada lecet, ASI sudah banyak keluar, tidak ada pembengkakan pada payudara. TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus: baik, lochea: serosa, warna: merah kecokelatan, kandung kemih: kosong

• •

A: P1A 0 6 minggu post partum

• 1. 2.

P: Informasikan hasil pemeriksaan saat ini Beritahukan kepada ibu untuk mengkonsumsi makan-makanan yang bergizi Beritahukan kepada ibu untuk personal hyigene Beritahukan kepada ibu cara menyusui yang benar Beritahu ibu untuk tidak menahan BAK Jelaskan tanda bahaya pada masa nifas Tanyakan kembali alat kontrasepsi yang akan digunakan Dokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan

3. 4. 5. 6. 7. 8.

•

SOAP N-1 Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan usia 6 jam pada tanggal 22 September 2013 pukul 04.05 WIB S: Ibu mengatakan tidak ada masalah pada bayinya

• •

O: Nadi 140x/menit; suhu 36,8°C; pernafasan 45x/menit; refleks menghisap dan menelan (+) aktif. Pola eliminasi: BAB 3x warna kehitaman; BAK 6x warna jernih, tali pusat tidak ada tanda-tanda infeksi

• •

A: Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan usia 6 jam

• 1. 2.

P: Informasikan hasil pemeriksaan saat ini Mandikan dan bersihkan bayi dari sisa darah dan cairan plasenta menggunakan air hangat dan sabun bayi Pakaikan pakaian bayi dengan pakaian yang bersih tanpa menggunakan gurita Jelaskan kepada ibu mengenai ASI ekslusif Beritahukan kembali tanda bahaya pada bayi Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin minimal per 2 jam Anjurkan ibu untuk kontrol ulang pada tanggal 27 September 2013 Dokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan

3. 4. 5. 6. 7. 8.

SOAP N-2 dan N-3 •

SOAP N-2 Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan usia 6 hari pada tanggal 27 September 2013 pukul 16.00 WIB S: Ibu mengatakan bayinya terlihat kuning ibu mengatakan tali pusat bayinya sudah puput pada hari ke-3

• •

O: Nadi 140x/menit, suhu 36,8°C, pernafasan 45x/menit, refleks menghisap dan menelan (+) aktif. tali pusat tidak ada tandatanda infeksi dan sudah puput, bayi terlihat kuning

• •

A: Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan usia 6 hari

• 1. 2. 3.

P: Informasikan hasil pemeriksaan saat ini Berikan imunisasi Hb0 di 1/3 paha kanan atas anterolateral Pakaikan pakaian bayi dengan pakaian yang bersih tanpa menggunakan gurita Jelaskan kepada ibu mengenai ASI ekslusif Beritahukan kembali tanda bahaya pada bayi Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin minimal per 2 jam agar bayi tidak kuning berkelanjutan dan anjurkan ibu untuk menjemur bayinya Anjurkan ibu untuk kontrol ulang pada tanggal 5 Oktober 2013 Dokumentasikan seluruh asuhan pemeriksaan

4. 5. 6.

7. 8.

•

SOAP N-3 Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan usia 2 minggu pada tanggal 05 Oktober 2013 pukul 16.00 WIB S: Ibu mengatakan bayinya sudah tidak kuning

• •

O: Nadi 140x/menit; suhu 36,8°C; pernafasan 45x/menit; refleks menghisap dan menelan (+) aktif. tali pusat tidak ada tandatanda infeksi dan sudah puput, bayi sudah tidak kuning

• •

A: Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan usia 2 minggu

• 1. 2.

P: Informasikan hasil pemeriksaan saat ini Berikan imunisasi BCG dibawah kulit tepatnya di 1/3 paha kanan atas bagian luar anterolateral Pakaikan pakaian bayi dengan pakaian yang bersih tanpa menggunakan gurita Jelaskan kepada ibu mengenai ASI ekslusif Beritahukan kembali tanda bahaya pada bayi Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin minimal per 2 jam Anjurkan ibu untuk kontrol ulang pada tanggal 31 Oktober 2013 Dokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan

3. 4. 5. 6. 7. 8.

SOAP N-4 dan SOAP KB •

• •

SOAP N-4 Bayi usia 6 minggu pada tanggal 31 Oktober 2013 pukul 16.00 WIB S: Ibu mengatakan bayinya sudah tidak kuning O: Nadi 140x/menit; suhu 36,8°C; pernafasan 45x/menit; refleks menghisap dan menelan (+) aktif. tali pusat tidak ada tandatanda infeksi dan sudah puput, bayi sudah tidak kuning

• •

A: Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan usia 2 minggu

• 1. 2.

P: Informasikan hasil pemeriksaan saat ini Berikan imunisasi BCG dibawah kulit tepatnya di 1/3 paha kanan atas bagian luar anterolateral Pakaikan pakaian bayi dengan pakaian yang bersih tanpa menggunakan gurita Jelaskan kepada ibu mengenai ASI ekslusif Beritahukan kembali tanda bahaya pada bayi Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin minimal per 2 jam Anjurkan ibu untuk kontrol ulang pada tanggal 31 Oktober 2013 Dokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan

3. 4. 5. 6. 7. 8.

•

SOAP AKSEPTOR KB S: Ibu mengatakan sudah penah melahirkan 1 kali Ibu mengatakan belum pernah keguguran Ibu mengatakan berusia 27 tahun Ibu mengatakan ingin menggunakan kontrasepsi alami yaitu metode amenore laktasi dan coitus interruptus

• •

O: Kesadaran: CM, TD: 120/80mmHg, S: 36o C, Rr: 22x/menit, TB: 159cm, BB: 63kg

• •

A: P1 A0 usia 27 tahun akseptor kontrasepsi coitus interruptus dan MAL

• 1. 2. 3. 4.

P: Bina hubungan baik antara ibu dengan bidan Beritahu hasil pemeriksaan saat ini Jelaskan ibu tentang manfaat Coitus Interuptus dan MAL Jelaskan ibu tentang keterbatasan Coitus Interuptus dan MAL Jelaskan ibu tentang syarat Coitus Interruptus dan MAL Dokumentasikan seluruh hasil pemeriksaan

5. 6.

Pembahasan

Teori

Fakta

Keterangan

ANC

Kunjungan antenatal dilakukan paling sedikit 4 kali selama kehamilan, yaitu 1 kali pada trimester 1, 1 kali pada trimester 2, 2 kali pada trimester 3 (Rukiyah, 2008: 6)

Berdasarkan hasil pengkajian Tidak ada kesenjangan riwayat kehamilan pada Ny. D telah menjalani 9 kali pemeriksaan kehamilan (ANC) di bidan secara teratur yaitu 2 kali pada trimester 1, 3 kali pada trimester 2, 4 kali pada trimester 3.

HPHT dan Taksiran Persalinan

Dilakukan pengkajian pada Ny. D bahwa HPHT pada tanggal 15-122012 dan diperkirakan taksiran persalinan 22 September 2013 dengan rumus neagle yaitu HPHT (+) 7 hari, (-) 3 bulan, (+) 1 tahun

Dilakukan pengkajian pada Ny. Terdapat kesenjangan D bahwa HPHT pada tanggal 15-12-2012 dan diperkirakan taksiran persalinan 22 September 2013 dengan rumus neagle yaitu HPHT (+) 7 hari, (-) 3 bulan, (+) 1 tahun dan tanggal persalinannya lebih maju dari tapsiran persalinan

Gerakan janin

Menurut Indrayani Ny. D merasakan gerakan Tidak ada kesenjangan (2011: 218) ibu janin pada usia kehamilan 4 merasakan gerakan bulan. janin pada bulan ke4 atau ke-5, beberapa ibu merasakan gerakan bayinya lebih awal

TFU

Teori (Ai Yeyeh, 2009) yaitu pada 36 minggu TFU 30cm dan pada kehamilan 40 minggu TFU turun kembali dan terletak 3 jari dibawah prosesus xyfoideus

TFU Ny. D awal kunjungan Tidak ada kesenjangan pada usia 36 minggu adalah 30 cm, kunjungan kedua hingga ketiga TFUnya tetap 30 cm dan kunjungan keempat turun jadi 29 cm

Peningkatan BB

Menurut (Rukiyah, 2009: 58-59) berat badan ibu hamil akan bertambah antara 6,5-16,5kg selama hamil

Selama kehamilan ini Ny. D Tidak ada kesenjangan mengalami peningkatan berat badan hingga 10kg terhitung mulai dari kunjungan awal dengan setiap kunjungan naik 1 kg.

Lila

Menurut (Gizi seimbang dalam daur kehidupan: 98) Lila kurang dari 23,5cm menandakan KEK, sedangkan Lila 23,5cm atau lebih menandakan bukan KEK (normal)

Pengukuran Lila pada Tidak Ny. D dilakukan pada kesenjangan saat kunjungan pertama adalah 25 cm dan dikatakan normal

ada

Proses Persalinan

Teori (Ai Yeyeh, 2009) mengatakan bahwa waktu untuk pembukaan serviks sampai terjadi pembukaan lengkap (1-10cm) dapat berlangsung selama 12jam untuk primigravida

Pada kasus Ny D proses Tidak persalinan berlangsung kesenjangan 12 jam dihitung dari mulas yang teratur yaitu dari pukul 10.00WIB sampai pembukaan lengkap pukul 22.00WIB

ada

Pemeriksaan Dalam (Pembukaan)

Teori (Rukiyah, 2009: 4142), pemeriksaan dalam dilakukan tiap 4 jam sekali dan jika ada indikasi

Pada Ny. D dilakukan VT Tidak 3x, yakni pukul 19.00 kesenjangan didapatkan pembukaan 2cm, pukul 21.45 didapatkan pembukaan 8cm dengan indikasi pecah ketuban, pukul 22.00 didapatkan pembukaan 10cm

ada

His

Teori (Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, N28) mengatakan ibu sudah dalam peersalinan kala I jika pembukaan serviks <4cm dan kontraksi terjadi teratur minimal 2 kali dalam 10’ selama 40”

His Ny. D pada saat masuk adlaah 3x10’x30”, pada pukul 21.45 hisnya menjadi 3x10’x40” dan sudah dalam persalinan kala I

Tidak ada kesenjangan

Lama kala II

Teori (Ai Yeyeh, 2009) yang mengatakan bahwa kala II pada primigravida biasanya berlangsung 2 jam dan pada multigravida biasanya berlangsung 1 jam

Lama kala II pada Ny. D adalah 10 menit

Tidak ada kesenjangan

IMD

Teori (Maryunani, 2010) yaitu mempercepat ikatan batin antara ibu dan anak, setelah dilahirkan sebaiknya bayi langsung diletakkan di dada ibunya sebelum bayi dibersihkan selama 1 jam

Setelah bayi Ny. D lahir kemudian diletakkan di dada ibunya untuk IMD selama 1 jam

Tidak ada kesenjangan

Lama kala III dan perdarahan kala III

Teori (Mochtar Rustam, 2008: 97) yang mengatakan seluruh proses biasanya 530 menit setelah bayi keluar pengeluaran plasenta disertai darah sekitar 100200cc

Kala III pada Ny. D terjadi Tidak dalam waktu 5-10 menit kesenjangan dan perdarahan sekitar 75cc

ada

MAK III

Teori (JNPK-KR, 2008) yang mengatakan bahwa MAK III meliputi pemberian oksitosin 10 IU pada 1 menit setelah kelahiran bayi, melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT), dan masase fundus uteri 15 detik setelah plasenta lahir

Setelah bayi Ny. D lahir Tidak penolong langsung kesenjangan melakukan MAK III seperti mengecek janin kedua sebelum menyuntikan oksitosin, melakukan jepitjepit potong lalu melakukan peregangan tali pusat terkendali dan memasase fundus uteri 15 detik

ada

Heacting

Teori (Rukiyah, 2009) Pada Ny. D terdapat Tidak mengatakan bahwa tujuan laserasi grade II dan sudah kesenjangan menjahit laserasi atau robekan diheacting secara jelujur jalan lahir adalah untuk menyatukan kembali jaringan tubuh dan mencegah kehilangan

ada

Konseling KB

Teori (Jannah, 2011: 68-70) mengatakan bahwa pada kunjungan 2 minggu pp adalah memberikan konseling KB

Pada kunjungan 2 minggu Tidak ada kesenjangan pp Ny. D sudah diberikan penjelasan tentang KB yang baik untuk ibu menyusui

3 penilaian BBL

Teori (JNPK-KR, 2008) mengatakan bahwa bayi baru lahir adalah bayi yang pada saat segera setelah lahir menangis kuat, tonus otot aktif dan warna kulit kemerahan.

Bayi Ny. D lahir spontan, Tidak ada kesenjangan langsung menangis kuat, warna kulit kemerahan dan pergerakannya aktif

Vit K dan salep mata

Teori (JNPK-KR, 2008) mengatakan bahwa semua bayi baru lahir harus diberikan vit K 1mg/1 M segera mungkin untuk mencegah terjadinya perdarahan akibat defisiensi vit K dan diberikan salep mata untuk menghindari infeksi pada mata.

Bayi Ny. D telah Terdapat kesenjangan mendapatkan injeksi vit K: 1mg/1M tetapi tidak mendapatkan salep mata

Imunisasi hepatitis B

Teori (Vivian Nanny Lia Dewi, 2010: 74-80) menjelaskan pentingnya pemberian ASI dan menjemur bayi. Dan (Depkes RI, 2009) mengatakan bahwa jadwal pemberian HB0 diberikan 0-7 hari

Pada kunjungan 6 hari bayi Tidak ada kesenjangan Ny. D diberikan imunisasi HB0 dan bayi terlihat kuning dan sudah diberikan konseling tentang pemberian ASI dan menjemur bayi di paparan sinar matahari pagi

KESIMPULAN DAN SARAN •

•

•

•

•

•

•

•

Mahasiswa sudah mampu melakukan pengkajian dan anamnesa asuhan kebidanan pada Ny. D selama kehamilan, bersalin, nifas, bayi baru lahir dan keluarga berencana di Bidan Praktek Mandiri Bidan Karminah Mahasiswa sudah mampu mengidentifikasi diagnosa masalah dan kebutuhan pada Ny. D selama kehamilan dengan kehamilan normal, bersalin normal, nifas normal, bayi baru lahir dengan ikterus dan keluarga berencana di Bidan Praktek Mandiri Bidan Karminah Mahasiswa sudah mampu mengidentifikasi diagnosa potensial/ masalah potensial pada Ny. D yang timbul selama kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir, dan keluarga berencana di Bidan Praktek Mandiri Bidan Karminah. Mahasiswa sudah mampu mengidentifikasi kebutuhan dan tindakan segera pada Ny. D selama kehamilan, bersalin, nifas, bayi baru lahir, dan keluarga berencana di Bidan Praktek Mandiri Bidan Karminah. Mahasiswa sudah mampu membuat perencanaan tindakan pada Ny. D selama kehamilan, bersalin, nifas, bayi baru lahir, dan keluarga berencana di Bidan Praktek Mandiri Bidan Karminah. Mahasiswa sudah mampu melaksanakan asuhan pada Ny. D selama kehamilan, bersalin, nifas, bayi baru lahir, dan keluarga berencana di Bidan Praktek Mandiri Bidan Karminah. Mahasiswa sudah mampu mengevaluasi keefektifan tindakan pada Ny. D selama kehamilan, bersalin, nifas, bayi baru lahir, dan keluarga berencana di Bidan Praktek Mandiri Bidan Karminah. Mahasiswa sudah mampu melakukan pendokumentasian 7 langkah Varney dan SOAP.

• •

• • •

• • •

•

Institusi Pendidikan Diharapkan dapat mempertahankan system pembelajaran asuhan kebidanan dan dapat menambah pengetahuan mahasiswa dalam teori dan praktek dengan pembekalan teori selama dikelas dan memberikan bimbingan selama di lahan praktek sehingga dapat meningkatkan mutu pendidikan. Untuk Lahan Praktek Secara teknis maupun non teknis diharapkan dapat terus meningkatkan pelayanan yang lebih baik kepada klien dalam setiap asuhan yang diberikan. Serta dapat terus mengupayakan untuk meningkatkan bimbingan kepada mahasiswa yang melaksanakan praktek. Mahasiswa Diharapkan mahasiswa dapat menerapkan dan harus lebih teliti lagi dalam memberikan asuhan kebidanan yang komprehensif selama masa kehamilan, persalinan, nifas, dan bayi baru lahir. Diharapkan lebih meningkatkan keterampilan dan mengikuti perkembangan ilmu terbaru.

TERIMAKASIH KEPADA: 1. MAMA DAN PAPA 2. KAKAK DAN ADIK 3. TEMAN-TEMAN ASRAMA DAN PERJUANGAN