Displasia Del Desarrollo De La Cadera

Displasia del Desarrollo de la Cadera (DDC)

IMSS Hospital General de Subzona y Medicina Familiar N° 4 MIP. José de Jesús Pérez Mata 10 de agosto de 2009

Displasia del desarrollo de la Cadera El

concepto engloba un amplio espectro de condiciones patológicas, clínicas y radiológicas, que incluyen desde la cadera inestable a la franca irreductible luxación, pasando por la displasia acetabular con subluxación.

Formas: Típicas:

◦ Más común, se desarrolla en periodo perinatal con pocos cambios adaptativos. Teratológicas:

◦ Se produce en etapa temprano del desarrollo ◦ Signos clínicos y radiológicos correlacionan con cambios adaptativos avanzados de la pelvis y cabeza femoral. a mielodisplasia, artrogriposis ◦ Asociado múltiple congénita y anomalías cromosómicas y congénitas graves tipo agenesia lumbosacra.

Definiciones: Cadera

luxada:

◦ Cabeza femoral totalmente desplazada del acetábulo. Puede ser reductible o no.

Cadera

luxables:

◦ Cabeza en acetábulo, pero puede ser desplazada completamente por una maniobra que lo provoque siendo reversible.

Cadera

subluxable:

◦ Cabeza en acetáblo, pero con maniobra podemos producir desplazamiento significativo pero no completo

Incidencia Afectación

global de 11.7 por 1000

RN. Afectación unilateral: 80% Lado izquierdo: 60% Lado derecho: 20% Bilateral: 20% Genero: 6 mujeres/1 varón (6:1)

Factores Factores

genéticos

◦ Displasia acetabular (acetábulos poco profundos) ◦ Laxitud ligamentosa (Sx Marfan o Sx de Ehler – Danlos)

Factores

hormonales Factores ambientales postnatales Factores mecánicos

Patología Proceso

dinámico de series de cambios anatomopatológicos progresivos. Al inicio: retracción capsular progresando a retracción muscular. La

emigración superior de la cabeza femoral aplana el rodete cotiloideo posteriormente puede invertirse como una cortina hacia el cótilo cerrando la embocadura acetabular.

 Con

el ascenso de la cabeza femoral:

◦ El ligamento transverso es empujado hacia el interior de la articulación. ◦ El ligamento redondo se hipertrofia ◦ La capsula se estirará y su centro se adelgazará ◦ El tendón del psoas iliaco cruzará anteriormente la capsula acentuando la constricción, adquiriendo el clásico aspecto de reloj de arena.

El

desplazamiento inicial condiciona un acortamiento de músculos flexores y aductores lo que dificultará la reducción de la cabeza femoral.

Si

las condiciones se mantienes al año de edad cobra relevancia la displasia femoral: ◦ Aplanamiento de la cabeza y mayor anteroversión. ◦ La presión constante produce metaplasia de capsula y rodete a tejido hialino, surgiendo un neocotilo sobre el original. ◦ Los cambios displásicos en cótilo son evidentes a los dos años de edad.

Diagnóstico -

Antecedentes familiares: hermanos, padres... - Etnia geográfica - Sexo: niñas (mucho más frecuente) - Factores relacionados con el embarazo:    - Primiparidad    - Gemelaridad    - Oligohidramnios    - Macrosomias o sobrepesos.

Diagnóstico Factores

relacionados con el parto:

   - Presentación de nalgas    - Cesárea

- Malformaciones asociadas:    - Tortícolis

   - Malformaciones del pie: metatarso varo, pie zambo.

Exploración física del RN Datos

clínicos orientados a displasia en desarrollo de la cadera: ◦ Asimetría de los pliegues cutáneos y del muslo. (12%) ◦ Limitación de la abducción de la cadera explorada en 90° de flexión. (irreductible)

Test de luxación – reducción Ortolani: reducción de cadera luxada

Barlow: luxación.

Valoración del resultado de los test de reducción-luxación Después

de la exploración la cadera puede ser descrita como: ◦ Normal (con o sin clics de los tejidos blandos). ◦ Subluxación de cadera. Laxitud capsular. ◦ Luxable: Barlow positivo. ◦ Luxada: a) Reductible. Ortolani positivo. b) No reductibles. Teratológicas.

Examen en los primeros meses Los

signos de Barlow y Ortolani se negativizan por interposición y retracción de partes blandas. Persistencia de asimetría de pliegues muslo (12%). Signo de Galeazzi: caderas y rodillas en flexión , de forma que la rodilla del lado luxado queda más baja.

Exploración a partir del inicio de la marcha Los

signos descritos anteriormente se hacen más llamativos. Si se encuentran afectadas ambas caderas puede existir un ensanchamiento del periné. Signo de Lloyd Roberts: ◦ El niño apoya el pie plano del lado luxado mientras que el contralateral flexiona la rodilla. Prueba

de Trendelenburg positiva:

◦ Insuficiencia de los abductores de la cadera.

Ecocardiografía  Debe

practicarse en el RN en decúbito lateral y con la cadera en 30 – 40°de flexión.  Debe visualizarse el íleon como una línea cuyo extremo distal corresponde al techo acetabular y el punto más distal al íleon. ◦ a) línea de base paralela a la tabla externa del iliaco ◦ b) línea del techo acetabular, se extiende desde el punto más distal del íleon, a nivel del cartílago triangular, hasta el ángulo óseo del acetábulo ◦ c) línea del labrum desde el ángulo óseo del cótilo.

Esquema de Corte Coronal Normal Línea del techo acetabular

58 – 60° Angulo alfa Cabeza femoral

Línea de base Ilaco

Pubis

Esquema corte coronal luxado

Cabeza femoral

Acetábulo vacio

De acuerdo con el valor de los ángulos de Graf se clasifican en

 Normales.

 Subdividida

en cuatro tipos (a, b, c, d):

◦ Caderas con retardo de osificación del techo acetabular que se normalizan en formas leves, y las más graves IId son caderas subluxadas.  Caderas

luxadas bajas:

◦ con un labrum evertido.  Caderas

luxadas altas:

◦ techo cotiloideo muy oblicuo, el ángulo alfa se visualiza mal y el labrum está interpuesto entre la

Radiología Se

recomienda toma de Rx en lactantes de 3 – 6 meses por presencia de núcleos de osificación. Método de Edimburgo:

◦ Proyección anteroposterior manteniendo paralelas las piernas mediante una ligera tracción y sin rotación interna. ◦ Línea de Hilgenreiner: Es una horizontal a través de ambos cartílagos trirradiados. ◦ Línea de Perkins: Perpendicular a la anterior por el margen lateral del acetábulo. ◦ Línea de Shenton-Menard: Es la prolongación del arco interno del cuello femoral con el borde

Línea Perkins

Línea de Hilgenreiner

Índice acetabular

Es sugestivo de luxación si es mayor de 30° al nacimiento y 20° al año.

Tratamiento Antes

de los 6 meses

◦ El objetivo será obtener y conservar una reducción concéntrica y estable. ◦ El RN tiene un potencial de remodelación muy grande así que con el sólo mantenimiento de una posición que favorezca la reducción (flexión y abducción), se conseguirá, en general, un desarrollo óptimo de la articulación. ◦ Este gran poder de remodelación es máximo hasta el año-año y medio de vida.

Arnés de Pavlik  Ortesis

flexión y abducción dinámicas durante los primeros 3 – 6 meses de vida.  Después de colocación se toma Rx de control y posterior a las 3 semanas.  RN tratamiento de 3 meses, variable en niño mayor duración doble tiempo.  Si a las 3 semanas no hay reducción de la

Contraindicaciones relativas Disbalance

muscular significativo (espina

bífida...). Exagerada rigidez (artrogriposis) Marcada laxitud ligamentosa (Sd. Ehler Danos...). Después de los 6-8 meses. En casos de situaciones familiares difíciles o donde se intuya mal control.

Complicaciones Enfermedad

de Pavlik. Necrosis avascular: ◦ Es poco frecuente con el arnés siéndolo más en las inmovilizaciones con yeso. Luxación

inferior de la cadera:

◦ relacionada con la flexión excesiva, que ocurre generalmente por no aflojar la correa anterior adecuándola al crecimiento. Suele condicionar necrosis avascular. Parálisis

del nervio crural:

◦ Normalmente por excesiva flexión Inestabilidad

de la rodilla

Tratamiento de los 6 meses al año de edad  En

primer lugar colocaremos al niño en tracción. Su objetivo es contrarrestar la retracción de partes blandas.

 Mantendremos

al niño en tracción cutánea durante tres semanas. La primera semana será una tracción al cenit y las dos siguientes en abducción progresiva.

Reducción tracción progresiva al Cenit

La puesta en rotación externa y la abducción son progresivas, con la finalidad de preparar gradualmente a los vasos sanguíneos de la cabeza

 Opcionalmente

durante el periodo de tracción pueden requerirse una tenotomía de aductores en caso de tensión excesiva de los mismos.  A la tercera semana quirófano donde bajo anestesia general se comprueba la reductibilidad de la cadera.  Se practicará una artrografía para ver si la reducción ha sido completa.  Si es así inmovilización con pelvipédico en posición de Salter. A los dos meses se retira y se coloca férula de abducción permanente durante 9-18 meses seguido de 6 meses de uso nocturno. Se retirará definitivamente previa comprobación

Tratamiento del 1 a 2 años y medio

 Tracción-abducción

por tres semanas.  Tenotomía percutánea o miotomía de aductores.  A las 3 semanas reductibilidad y artrografía. Miramos la concentricidad en las dos posiciones flexión-abducción-rotación externa y en la de extensión-rotación interna.  Si la artrografía es normal y la cadera es congruente en Fl-Ab-Re seguimos el tratamiento conservador antes descrito.

 Si

la congruencia es mayor en Ex-Ri, lo que indicará la existencia de anteversión femoral aumentada, se hará un primer tiempo con reducción cerrada en posición de Batchellor

 Si

la artrografía es patológica, mostrando un bloqueo en la entrada de la cabeza en el acetábulo el tratamiento consiste en un primer tiempo en una reducción abierta y en una capsulpoplastia y pelvipédico en posición de Batchellor.

Tratamiento de los dos años y medio a 4 años

 La

tracción es a menudo ineficaz. No obstante la realizamos y se comprueba en una dos semanas si es efectiva para bajar la cabeza.  Primer tiempo: ◦ Miotomía de abductores y tenotomía de psoas ◦ Reducción abierta y osteotomía de salter  Segundo

tiempo:

◦ A las seis semanas, osteotomía femoral varizante destorratoria y pelvipedico en neutro ◦ A los tres meses libre

Osteotomía de Salter

Osteotomia de varización

La osteotomía alarga el brazo de palanca h de los músculos abductores M y modifica la dirección de tracción. Esto disminuye la resultante R y la acerca al interior del acetábulo (y además, distiende los aductores y el psoas).

Aducción abducción

Tratamiento a partir de los 4 años Se

practica en un solo tiempo quirúrgico:

◦ Miotomía de aductores y tenotomía de psoas. ◦ Liberación de recto anterior, sartorio y tensor de la fascia lata. ◦ Osteotomía de acortamiento femoral varizante y desrrotatoria. ◦ Reducción y osteotomía pélvica de Salter. ◦ Capsuloplastia. ◦ Pelvipédico en neutro por 2 meses. ◦ Movilización libre.

Pronostico Las

caderas displásicas evolucionan hacia la artrosis

El

tratamiento precoz disminuye los riesgos de secuelas

Riesgo

de osteocondritis post-reducción (coxa magna, coxa vara, caput valga)