Diare Akut

DIARE AKUT PENDAHULUAN Sampai saat ini penyakit diare atau juga sering disebut gastroenteritis, masih merupakan masalah masyarakat di Indonesia. Dari daftar urutan penyebab kunjungan puskesmas/balai pengobatan, hampir selalu termasuk dalam kelompok 3 penyebab utama ke puskesmas. Angka kesakitannya adalah sekitar

200 – 400 kejadian diare antara 1000 penduduk setiap

tahunnya. Dengan demikian di Indonesia diperkirakan ditemukan penderita diare sekitar 60 juta kejadian setap tahunnya, sebagian besar (70 – 80%) dari penderita ini adalah anak dibawah umur 5 tahun (± 40 juta kejadian). Kelompok ini setiap tahunnya mengalami lebih dari satu kali kejadian diare. Sebagian dari penderita (1-2%) akan jatuh ke dalam dehidrasi dan kalau tidak segera ditolong 50 – 60% diantaranya dapat meninggal. Dari pencatatan dan pelaporan yang ada, baru sekitar 1,5 – 2 juta penderita penyakit diare yang berobat rawat jalan ke sarana kesehatan pemerintah. Jumlah ini adalah sekitar 10% dari jumlah penderita yang datang berobat untuk seluruh penyakit, sedangkan jika ditinjau dari hasil survey rumah tangga (LKRN 1972) diantara 8 penyakit utama, ternyata prosentase penyakit diare yang berobat sangat tinggi, yaitu 72% dibandingkan 56% untuk rata-rata penderita seluruh penyakit yang memperoleh pengobatan. BATASAN Diare adalah penyakit yang ditandai dengan bertambahnya frekuensi defekasi labih dari biasanya (> 3 kali/hari) disertai perubahan konsistensi tinja (menjadi cair) dengan /tanpa darah dan/atau lendir. -

Diare akut : diare yang terjadi secara mendadak pada bayi dan anak

yang sebelumnya sehat

-

Diare kronik : diare yang berlanjut sampai 2 minggu atau lebih dengan

kehilangan berat badan atau berat badan tidak bertambah (failure to thrive) selama masa diare tersebut Diare kronik sering juga dibagi-bagi lagi jadi : a. Diare persisten : diare yang disebabkan oleh infeksi b. Protracted diare : diare yang berlangsung lebih dari 2 minggu dengan tinja cair dan frekuensi 4 x atau lebih per hari c. Diare intraktabel : diare yang timbul berulang kali dalam waktu yang singkat (misalnya 1 – 3 bulan) d. Prolonged diare : diare yang berlangsung lebih dari 7 hari e. Chromic non specific diarrhea : diare yang berlangsung lebih dari 3 minggu tetapi tidak disertai gangguan pertumbuhan dan tidak ada tandatanda infeksi maupun malabssorpsi Penyebab diare dapat dibagi menjadi 2 bagian ialah penyebab langsung dan penyebab tidak langsung atau faktor-faktor yang dapat mempermudahatau mempercepat terjadinya diare. Ditinjau dari sudut patofisiologi kehilangan cairan tubuh penyebab diare akut dapat dibagi dalam : 1. Diare sekresi (secretary diarrhea) disebabkan oleh : a.

Hifeksi virus, kuman-kuman patogen dan apatogen

b.

Hiperperistaltik usus halus yang dapat disebabkan oleh bahan-

bahan kimia, makanan (misalnya keracunan makanan, makanan yang pedas, sudah basi, dll), gangguan syaraf, hawa dingin, alergi dan sebagainya c.

Defisiensi imun terutama SigA (secretoru Immunoglobulin A)

yang mengakibatkan terjadinya bakteri/jamur tumbuh berlipat ganda (overgrowth)

2. Diare osmotik (osmotik diarrhea), disebabkan oleh : a.

Malabsorpsi makanan

b.

KKP (kekurangan kalori protein)

c.

BBLR dan bayi baru lahir

Bagan Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya diare Keadaan Gizi Kuman/ penyebab penyakit diare

Hygiene & Sanitasi

Sosial Budaya

MASYARAKAT Kepadatan penduduk

Sosial Ekonomi

Penderita Diare

Meninggal

Kanker

Lain-lain faktor

MEKANISME DAYA TAHAN TUBUH Infeksi virus atau bakteri tidak selamanya akan menyebabkan terjadinya diare karena tubuh mempunyai mekanisme daya tahan tubuh. Usus adalah organ utama yang berfungsi sebagai front terdepan terhadap invasi dari berbagai bahan yang berbahaya yang masuk ke dalam lumen usus. Bahan-bahan ini antara lain mikroorganisme daya tahan tubuh dan masuk ke dalam sirkulasi sistemis, terjadilah bermacam-macam reaksi seperti infeksi, alergi atau keadaan autoimunitas. Daya tahan tubuh (host defence mechanism) : I. Non imunologis a.

Flora usus

b.

Sekresis usus

c.

HCl lambung

d.

Gerak peristaltik

e.

Filtrasi hepar

f.

Bahan-bahan antibakteriil •

Lisosim

•

Garam-garam empedu

•

Natural antibodi

II. Pertahanan imunologik lokal a.

Secretori IgA

b.

Cell mediated immunity

c.

Lain-lain imunoglobulin

I. Daya pertahanan tubuh non imunologik a. Flora usus Bakteri yang terdapat dalam usus normal (flora usus normal), dapat mencegah pertumbuhan yang berlebihan dari kuman patogen yang secara potensial dapat menyebabkan penyakit. Sejak

lahir

usus

sudah

dihuni

oleh

bermacam-macam

mikroorganisme yang merupakan flora usus normal. Penggunaan antibiotika dalam jangka panjang dapat menganggu keseimbangan flora usus, menyebabkan pertumbuhan yang berlebihan dari kuman-kuman non patogen yang mungkin juga telah ressten terhadap antibiotika. Pertumbuhan kuman-kuman patogen dalam usus akan dihambar karena adanya persaingan dengan flora usus normal Hal ini terjadi karena adanya kompetisi terhadap substrat yang mempengaruhi pertumbuhan kuman yang optimal (pH menurun, daya oksidasi-reduksi menurun dsb) atau karena terbentuknya zat anti bakteri terhadap kuman patogen yang disebut Colicines

b. Sekresi usus Mucin (glikoprotein dalam usus) dari kelenjar ludah penting untuk mencegah pelekatan kuman-kuman streptokokus, staflokokus dan laktobasilus pada mukosa mulut sehingga pertumbuhan kuman tersebut dapat dihambat dan dengan sendirinya mengurangi jumlah mikroorganisme yang masuk ke dalam lambung. Mucin serupa terdapat pula dalam mukus yang dikeluarkan opleh sel epitel usus atau disekresi oleh usus secara kompetitif mencegah melekatnya dan berkembangbiaknya mikroorganisme pada epitel usus. Selain itu mucin juga dapat mencegah penetrasi zat-zat toksis seperti alergen, enterotoksin dan lain-lain. c. Pertahanan lambung Asam lambung dan pepsin mempunyai peranan penting sebagai penahan masuknya mikroorganisme, toksin dan antigen ke dalam usus d. Gerak peristaltik Gerak peristaltik merupakan suatu hal yang sangat penting dalam usaha mencegah perkembangbiakan bakteri dalam usus, dan juga ikut mempercepat pengeluaran bakteri bersama tinja. Hal in terlihat bila karena sesuatu sebab gerak peristaltik terganggu (operasi, penyakit,

kelainan

bawaan

dan

sebaganya),

sehingga

menimbulkan stagnasi isi usus e. Filtrasi hepar Hepar, teurtama sel Kupfer dapat bertindak sebagai filtrasi terhadap bahan-bahan yang berbahaya yang diabsorpsi oleh usus dan mencegah bahan-bahan yang berbahaya tadi masuk ke dalam sirkulasi sistemik f. Lain-lain

-

Lisosim, mempunyai daya bakteriostatik

-

Garam-garam

empedu

membantu

mencegah

perkembangbiakan kuman -

Natural

beberapa

antibodi

bakteri

:

menghambat

patogen,

tetapi

perkembangbiakan tidak

menganggu

pertumbuhan flora usus normal. Natural antibodies ini mungkin merupakan hasil dari reaksi cross immunity terhadap antigen yang sama yang terdapat pula pada beberapa mikroorganisme II. Pertahanan imunologik lokal Saluran pencernaan dilengkapi dengan sistem imunologik terhadap penetrasi antigen ke dalam epitel usus. Limfosit dan sel plasma terdapat dalam jumlah yang berlebihan dalam usus, baik sebagai bagian dari Plaque peyeri di ileum dan appendix, maupun tersebar secara difus di dalam lamiina propria usus kecil dan usus besar. Reaksi imunologik lokal ini tidak tergantung dari sistem imunologik sistemik. Reaksi ini terjadi karena rangsangan antigen dari permukaan epitel usus Yang termasuk dalam pertahanan imunologik lokal adalah : a. Secretory immunoglobulin A (SigA) IgA diketahui terbanyak terdapat pada sekresi eksternal sedangkan IgG dalam cairan tubuh internal. Struktur SIgA berlainan dengan antibodi yang terdapat dalam serum, berbentuk dimer dari IgA yang diikat oleh rantai polipeptida. Dimer IgA ini dibuat dalam sel plasma yang terdapat di bawah permukaan epitel usus yang kemudian akan diikat lagi oleh suatu glikoprotein yang dinamakan secretory componen (SC) Dengan ikatan yang terakhir SigA ini yang sesungguhnya belum jelas, walaupun ada yang menyatakan bahwa SigA yang terdapat

dalam lapisan mukosa usus halus dapat mencegah melekatnya mikroorganisme dan antigen pada epitel usus sehingga bakteri tidak dapat berkembangbiak. Sejumlah SIgA terdapat pula dalam kolostrum. Hal ini sangat penting sebagai proteksi terhadap usus bayi ynag baru lahir. b. Cell Mediated Immunity (CMI) Peranan limfosit dalam CMI terletak pada plaque peyeri di ileum. Walaupun demikian peranan CMI dalam proteksi usus masih dalam taraf penelitian. c. Lain-lain Immunoglobulin IgG terdapat dalam jumlah kecil dalam usus dan mudah rusak dalam

lumen

usus.

Hanya

bila

mukosa

usus

mengalami

peradangan IgG bersama-sama dengan sel plasma terdapat dalam jumlah cukup banyak dalam usus dan merupakan proteksi temporer terhadap kerusakan usus lebih lanjut. IgM dapat menggantikan fungsi IgA bila karena sesuatu sebab terjadi defisiensi IgA. IgE tidak jelas peranannya dalam proteksi usus PATOGENESIS Sesuai dengan perjalanan penyakit diare, patogenesis penyakit diare dibagi atas : a. Diare akut Patogenesis diare akut oleh infeksi, pada garis besarnya dapat digambarkan sebagai berikut : -

Masuknya mikroorganisme ke dalam saluran pencernaan

-

Berkembangnya mikroorganisme tersebut setelah berhasil melewati asam lambung

-

Dibentuknya toksin (endotoksin) oleh mikroorganisme

-

Adanya rangsangan pada mukosa usus yang menyebabkan terjadinya hiper-peristaltik dan sekresi cairan usus mengakibatkan terjadinya diare

b. Diare kronik Patogenesis diare kronik lebih rumit karena terdapat beberapa faktor yang satu sama lain saling mempengaruhi Faktor-faktor tersebut antara lain : -

Infeksi bakteri Misalnya ETEC (Entero Toxigenic E. Coli) yang sudah resisten terhadap obat. Juga diare kronik dapat terjadi kalau ada pertumbuhan bakteri berlipatganda (overgrowth) dari bakteri non patogen, seperti Pseudomonas, Klebsiella dan sebagainya.

-

Infeksi parasit: terutama E. Histolytica. Giardia Lamblia. Trichiuris Trichiura, Candida dan sebagainya

-

KKP (kekurangan kalori protein) Pada penderita KKP terdapat atrofi semua organ termasuk atrofi mukosa usus halus mukosa lambung, hepar dan pankreas. Akibatnya terjadi defisiensi enzim yang dikeluarkan oleh organ-organ tersebut (laktase, maltase, sukrase, HCl, tripsin, pankreatin, lipase dan sebagainya) yang menyebabkan makanan tidak dapat dicerna dan diabsorpsi dengan sempurna. Makanan yang tidak diabsorbsi tersebut akan menyebabkan tekanan osmotik koloid di dalam lumen usus meningkat yang menyebabkan terjadinya diare osmotik. Selain itu juga akan menyebabkan overgrowth bakteri yang akan menambah beratnya malabsorbsi dan infeksi.

-

Gangguan imunologik Usus merupakan organ utama dari daya pertahanan tubuh Defisiensi dari SIgA dan Cmi akan menyebabkan tubuh tidak mampu mengatasi infeksi dan infestasi parasit dalam usus. Akibatnya bakteri,

virus, parasit dan jamur akan masuk ke dalam usus dan berkembang biak dengan leluasa sehingga terjadi overgrowth dengan akibat lebih lanjut berupa diare kronik dan malabsorbsi makanan. PATOFISIOLOGI Sebagai akibat diare baik akut maupun kronik akan terjadi : 1.

Kehilangan air (dehidrasi)

Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak daripada pemasukan air (input), merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare. 2.

Gangguan keseimbangan asam-basa (Metabolik

asidosis) Metabolik asidosis ini terjadi karena : a. Kehilangan Na-bikarbonat bersama tinja b. Adanya ketosis kelaparan. Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda keton tertimbun dalam tubuh c. Terjadi penimbunan asam laktat karena adanya anoksia jaringan d. Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria) e. Pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler ke dalam cairan intraseluler Secara klnis asidosis dapat diketahui dengan memperhatikan pernafasan. Pernafasan bersifat cepat, teratur dan dalam yang disebut pernafasan Kuszmaull. Menurut penelitian Sutoto (1974), kehilangan komponen basa ini (base defisit) pada penderita dehidrasi berat mencapai 17,7 mEq/L Pernafasan Kuszmaull

Pernafasan Kuszmaull ini merupakan homeostatis respiratorik, adalah usaha tubuh untuk mempertahankan pH darah Mekanisme terjadinya pernafasan Luszmaull ini dapat diterangkan dengan Ekwasi Henderson-Hasselbach. pH = pK +

HCO 3 H 2 CO 3

Untuk sistem bikarbonat, nilai pK ini konstant, yaitu 6.1. Hal ini berarti pH tergantung pada ratio Bikarbonas dan karbonat, tidak tergantung dari konsentrasi mutlak bikarbonat dan karbonat. Dalam keadaan normal, NaHCO3 = 27 mEq/L (= 60 vol%) dan kadar H2CO3 = 1.35 mEq/L (= 3 vol%). Selama ratio 20 : 1 ini konstant maka pH pun akan tetap 7.4. Bila kadar bikarbonat turun, maka kadar karbonatpun harus turun pula supaya ratio bikarbonat : karbonat akan diubah menjadi H2O dan CO2 dan kelebihan CO2 akan dikeluarkan dengan bernafas lebih cepat dan dalam (pernafasan Kuszmaull) 3.

Hipoglikemia Hipoglikemia terjadi pada 2-3% dari anak-anak yang menderita

diare. Pada anak-anak dengan gizi cukup/baik, hipoglikemia ini jarang terjadi, lebih sering terjadi pada anak yang sebelumnya sudah menderia KKP Hal in terjadi karena : a. Penyimpanan/persediaan glikogen dalam hati terganggu b. Adanya gangguan absorbsi glukosa (Walaupun jarang terjadi) Gejala hipoglikemia akan muncul jika kadar glukosa darah menurun sampai 40 mg% pada bayi dan 50 mg% pada anak-anak Gejala : lemah, apatis, peka rangsang, tremor, berkeringat, pucat, syok, kejang sampai koma

Terjadinya hipoglikemia ini perlu dipertimbangkan jika terjadi kejang yang tiba-tiba tanpa adanya panas atau penyakit lain yang disertai kejang atau penderita dipuasakan dalamw aktu yang lama. 4.

Gangguan gizi Sewaktu anak menderita diare, sering terjadi gangguan gizi dengan

akibat terjadinya penurunan berat badan dalam waktu yang singkat. Hal ini disebabkan : a. Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare dan/atau muntahnya

akan

bertambah

hebat.

Orangtua

sering

hanya

memberikan air teh saja (teh diit) b. Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengenceran dan susu yang encer ini diberikan terlalu lama. c. Makanan yang diberikan sering tidak dicerna dan diabsorbsi dengan baik dengan adanya hiperperistaltik 5.

Gangguan sirkulasi

Sebagai akibat diare dengan/disertai muntah, dapat terjadi gangguan sirkulasi darah berupa renjatan (syok) hipovolemik. Akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah hebat, dapat mengakibatkan

perdarahan

dalam

otak,

kesadaran

menurun

(soporokomateus) dan bila tidak segera ditolong penderita dapat meninggal. PENATALAKSANAAN Untuk dapat memberikan pengobatan sebaik-baiknya kepada penderita diare, perlu dikerjakan hal-hal dibawah ini secara sistimatis 1. Anamnesis Kepada penderita atau keluarganya perlu ditanyakan mengenai riwayat perjalanan penyakit antara lain : -

Lamanya sakit diare (sudah berapa jam, hari?)

-

Frekuensinya (berapa kali sehari?)

-

Banyaknya/volumenya (berapa banyak setiap defekasi?)

-

Warnanya (biasa, kuning berlendir, berdarah, seperti air cucian nasi, dan sebagainya)

-

Baunya (amis, asam, busuk) Buang air kecil (banyaknya, warnanya, kapan terakhir kencing, dan sebagainya)

-

Ada tidaknya batuk, panas, pilek dan kejang sebelum, selama dan setelah diare

-

Jenis, bentuk dan banyaknya makanan dan minuman yang diberikan sebelum, selama dan setelah diare)

-

Penderita diare sekitar rumah

-

Berat badan sebelum sakit (bila diketahui)

2. Manifestasi Klinik Mula-mula bayi/anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja makin cair, mungkin mengandung darah dan/atau lendir, warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena tercampur empedu. Karena seringnya defekasi, anus dan sekitarnya lecet karena tinja makin lama menjadi makin asam akibat banyaknya asam laktat yang terjadi dari pemecahan laktosa yang tidak dapat diabsorbsi oleh usus. Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare. Bila penderita telah banyak kehilangan air dan elektrolit, terjadilah gejala dehidrasi. Berat badan turun, pada bayi ubun-ubun besar cekung, tonus dan turgor kulit berkurang, selaput lendir mulut dan bibir terlihat kering

DERAJAT DEHIDRASI Derajat dehidrasi dapat ditentukan berdasarkan : a. Kehilangan berat badan -

Dehidrasi ringan : bila terjadi penurunan berat badan 2 ½ - 5%

-

Dehidrasi sedang : bila terjadi penurunan berat badan 5 – 10%

-

Dehidrasi berat : bila terjadi penurunan berat badan > 10%

b. Skor Maurice King Bagian tubuh yang diperiksa Keadaan umum Kekenyalan kulit Mata Ubun-ubun besar Mulut Denyut

0

Nilai untuk gejala yang ditemukan 1

Sehat

Gelisah,

Normal Normal Normal Normal Kuat > 120

apatis, ngantuk Sedikit kurang Sedikit cekung Sedikit cekung Kering Sedang (120-140)

2

cengang, Mengigau,

atau syok Sangat kurang Sangat cekung Sangat cekung Kering dan sianosis Lebih dari 140

nadi/menit Catatan : 1.

Untuk menentukan kekenyalan kulit, kulit perut “dicubit” selama

30 – 60 detik, kemudian dilepas Jika kulit kembali normal dalam waktu : •

2 – 5 detik : turgor agak kurang dehidrasi ringan)

•

5 – 10 detik : turgor kurang (dehidrasi sedang)

•

> 10 detik : turgor sangat kurang (dehidrasi berat)

2.

Berdasarkan skor yang ditemukan pada penderita, dapat

ditentukan derajat dehidrasi : •

Skor 0 – 2 : dehidrasi ringan

•

Skor 3 – 6 : dehidrasi sedang

•

Skor > 7 : dehidrasi berat

koma

c. Berdasarkan MTBS (Managemen Terpadu Balita Sakit) Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut : •

Letargis atau tidak sadar

•

Mata cekung

•

Tidak bisa minum atau malas

DEHIDRASI

minum •

Cubitan kulit perut kembalinya

sangat lambat Terdapat dua atau lebih dari tanda-tanda berikut : •

Gelisah, rewel/marah

•

Mata cekung

•

Haus, minum dengan lahap

•

Cubitan kulit perut kembalinya

lambat Tidak cukup

tanda-tanda

untuk

DEHIDRASI RINGAN/SEDANG

diklasifikasikan

sebagai dehidrasi berat atau ringan/sedang

TANPA DEHIDRASI

Menurut tonisitas darah, dehidrasi dapat dibagi atas : 1.

Dehidrasi isotonik, bila kadar Na dalam plasma antara 131 –

150 mEq/L 2.

Dehidrasi hipotonik, bila kadar Na < 131 mEq/L

3.

Dehidrasi hipertonik, bila kadar Na > 150 mEq/L

Akibat (efek) dehidrasi Kehilangan cairan tubuh (Volume deficit) 1. Kehilangan turgor kulit 2. Denyut nadi lemah atau tidak ada 3. Takikardia 4. Mata cekung 5. Ubun-ubun besar cekung 6. Suara parau 7. Kulit dingin 8. Sianosis (jari) 9. Selaput lendir kering

Kehilangan elektrolit tubuh (“Electro deficit*) 1. Defisiensi bikarbonas/asidosis 1.1. Muntah-muntah 1.2. Pernafasan cepat dan dalam 1.3. Cardiac reserve menurun 1.4. Defisiensi K intrasel 2. Defisiensi K 2.1. Kelemahan otot-otot 2.2. Ileus paralitik (distensi abdomen) 2.3. Cardiac arrhytmia arrest 3. Hipoglikemia (lebih sering pada anak kurang gizi dan

Pengobatan

3. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium penting artinya dalam menegakkan diagnosis kausal yang tepat sehingga kita dapat memberikan obat yang tepat pula. Dalam praktek sehari-hari pemeriksaan laboratorium lengkap hanya dikerjakan jika diare tidak sembuh dalam 5 – 7 hari. Pemeriksaan laboratorium yang perlu dikerjakan : 3.1 Pemeriksaan tinja a.

Makroskopik dan mikroskopik

b.

Biakan kuman

c.

Tes resistensi terhadap berbagai antibiotika

d.

pH dan kadar gula, jika diduga ada intoleransi laktosa

3.2 Pemeriksaan darah a.

Darah lengkap

b.

Pemeriksaan elektrolit pH dan cadangan alkali (jika

dengan pemberian RL i.v masih terdapat asidosis) c.

Kadar ureum (untuk mengetahui adanya gangguan faal

ginjal) Intubasi duodenal : pada diare kronik untuk mencari kuman

3.3

penyebab 4.

Pengobatan Sampai awal tahun 1970-an pengobatan medis terhadap dehidrasi

yang disebabkan oleh diare adalah : •

Penggantian cairan secara intravena

•

Mengistirahatkan usus paling sedikit selama 24 jam

•

Pemberian makanan secara bertahap, dimulai dengan

makanan cair yang encer atau susu diencerkan sampai 1/5. Baru pada hari ke 3 atau ke 5 penderita mendapat makanan seperti biasanya Resep antibiotika dan antidiare hampir selalu menyertai cara pengobatan diatas. Pada waktu itu, obat merupakan satu-satunya harapan para dokter dalam paya mengobati

diare, baik diare tanpa

dehidrasi, maupun diare dengan dehidrasi. Saat ini organisasi kesehatan sedunia (WHO) menganjurkan empat hal utama yang efektif dalam menangani anak-anak yang menderita diare akut, yaitu : a. Penggantian cairan (rehidrasi), cairan diberikan secara oral untuk mencegah dehidrasi dan mengatasi dehidrasi yang sudah terjadi b. Pemberian makanan terutama ASI, selama diare dan pada masa penyembuhan diteruskan c. Tidak menggunakan obat antidiare

Antibiotika hanya diberkan pada kasus kolera dan disentri yang disebabkan oleh Shigella, sedangkan metronidazole diberikan pada kasus giardiasis dan amebiasis d. Petunjuk yang efektif bagi ibu serta pengasuh tentang : -

Bagaimana merawat anak yang sakit di rumah, terutama

tentang bagaimana membuat oralit dan cara memberikannya -

Tanda-tanda yang dapat dipakai sebagai pedoman untuk

membawa anak kembali berobat dan mendapat pengawasan medik yang lebih baik -

Metoda yang efektif untuk mencegah kejadian diare.

4.1. Pengobatan cairan Sesuai dengan rekomendasi WHO, penatalaksanaan pemberian cairan pada penderita diare PENILAIAN DERAJAT DEHIDRASI DAN RENCANA PENGOBATAN Kolom A

Kolom B

Kolom C

Kolom D

1. Anamn esis

< 4 x sehari

4-10 x sehari

> 10 x sehari

Lebih

Frekuensi

Tidak ada atau

Kadang-kadang

Sering sekali

minggu

Muntah

sedikit

Sangat

kronik)

Tidak ada

Haus

Haus

atau tidak bisa minum

Normal

Sedikit, pekat

Kencing 2. Inspeks i

haus

Tidak

kencing

selama 6 jam Baik

KU

Jelek,

Tidak

sadar

mengantuk, atau

atau gelisah

gelisah Air mata

Ada

Tidka ada

Tidak ada

Normal

Cekung

Sangat

cekung

dari

3

(diare

Mata

dan kering

Mulut& lidah

Basah

Kering

Sangat kering

Normal

Lebih cepat

Sangat

Nafas 3. Palpasi

cepat,

dan dalam

kulit Turgor

Cepat kembali

Kembali pelan

Sangat pelan

Nadi

Normal

Normal/cepat

Sangat

cepat,

lemah

sampai

tak teraba Ubun-ubun 4. Suhu

Normal

Cekung

Sangat cekung Panas tinggi > 38,5oC

badan 5. Berat

Kehilangan

Kehilangan

badan 6. Kesimp

< 2,5% Dehidrasi (-)

2,5 - 10% 2 tanda

ulan

lebih Rencana A

Kehilangan atau

dehidrasi

> 10% 2 tanda lebih

atau

dehidrasi

Tinjau darah/lendir

ringan/sedang

berat

panas

Rencana B

Rencana C

Antibiotika

+

4.2. Pengobatan diitetik Memuasakan penderita diare (hanya memberi air teh) sudah tidak dilakukan lagi karena akan memperbesar kemungkinan terjadi hipoglikemia

dan/atau

K.K.P.

Sebagai

pegangan

dalam

melaksanakan pengobatan diitetik, dipakai singkatan O – B – E – S – E, sebagai singkatan Oralit, Breast Feeding, Early Feeding Stmultaneuosly with Education. Cara pemberian makanan - Pada bayi dengan ASI *ASI dilanjutkan bersama-sama dengan oralit, selang-seling Pada bayi berumur > 4 bulan (sudah mendapat buah-buahan, makanan tambahan I dan II) dilanjutkan dengan fase readaptasi,

sedikit demi sedikit makanan diberikan kembali seperti sebelum sakit - Pada bayi dengan susu formula Diberikan oralit, selang-seling dengan susu formula Jika bayi telah mendapat makanan tambahan (umur > 4 bulan) makanan tambahan untuk sementara dihentikan, diberikan sedikit mulai hari ke 3 - Anak-anak berumur lebih dari 1 tahun * Dengan gizi helek (berat badan < 7 kg), realimentasi sama dengan bayi * Dengan gizi baik, realimentasi diberikan sebagai berikut : Hari 1 : Oralit + bubur tanpa sayur + pisang Hari 2 : Bubur dengan sayur Hari 3 : Makanan biasa 4.3. Pengobatan kausal Pengobatan yang tepat terhadap kausa diare diberikan setelah kita mengetahui penyebab yang pasti Jika kausa diare ini penyakit parenteral, diberikan antibiotika sistemik. Jika tidak terdapat infeksi parenteral, antibiotika baru boleh diberikan kalau pada pemeriksaan laboratorium ditemukan bakteri patogen. Di Indonesia diperkirakan kasus diare disebabkan oleh infeksi (termasuk virus) kira-kira 50 – 70% Karena

menemukan

bakteri

pada

pemeriksaan

mikroskopik

umumnya sulit, maka dipakai pegangan : bila ada pemeriksaan tinja ditemukan leukosit 10-20/LP (dengan menggunakan pembesaran 200 x), maka penyebab diare tersebut dapat dianggap infeksi enteral. Juga antiotika dapat dipertimbangkan diberikan dengan

memperhatikan hal-hal tersebut diatas, pada penderita diare antibiotika hanya boleh diberikan kalau : - Ditemukan bakteri patogen pada pemeriksaan mikroskopik dan/atau biakan - Pada

pemeriksaan

makroskopik

dan/atau

mikroskopik

ditemukan darah pada tinja - Secara klinik terdapat tanda-tanda yang menyokong adanya infeksi parenteral - Di daerah endemik kolera (diberi tetrasiklin) - Pada neonatus jika diduga terjadi infeksi nosokomial 4.4. Pengobatan simptomatis 4.4.1.

Obat antidiare

Obat yang berkhasiat menghentikan diare secara cepat seperti antispasmodik/spasmolitik beladonna,

loperamid,

atau kodein

opium dan

(papaverin,

sebagainya)

extraktum

justru

akan

memperburuk keadaan karena akan menyebabkan terkumpulnya cairan di lumen usus dan akan menyebabkan terjadinya bakteri berlipat ganda (overgrowth), gangguan digesti dan absorpsi Obat-obat ini hanya berkhasiat untuk menghentikan peristaltik, akibatnya diare tampaknya ada perbaikan, tetapi perut akan bertambah gembung dan dehidrasi bertambah berat yang dapat berakibat fatal untuk penderita. 4.4.2.

Adsorbent

Obat adsorbent seperti kaolin, pectin, arang aktif (charcoal), bismuth subbikarbonat

dan

sebagainya,

manfaatnya 4.4.3.

Stimulans

telah

dibuktikan

tidak

ada

Obat stimulans seperti adrenalin, niketamid dan sebagainya., tidak memperbaiki renjatan atau dehidrasi karena penyebab dehidrasi ini adalah kehilangan cairan (hipovolemik syok) sehingga pengobatan yang paling tepat adalah pemberian cairan secepatnya 4.4.4.

Antiemetik

Obat antiemetik seperti klorpromazin (largaktil) terbukti selain mencegah muntah juga mengurangi sekresi dan kehilangan cairan bersama tinja. Pemberian dalam dosis adekuat (sampai dengan 1 mg/kgBB/hari) kiranya cukup bermanfaat, tetapi juag perlu diingat efek samping dari obat ini. Penderita menjadi ngantuk sehingga intake cairan berkurang 4.4.5.

Antipiretika

Obat antipiretika seperti preparat salisilat (asetosal, aspirinR) dalam dosis rendah (25 mg/tahun/kali) ternyata selain berguna untuk menurunkan panas sebagai akibat dehidrasi atau panas karena infeksi, juga mengurangi sekresi cairan yang keluar bersama tinja KOMPLIKASI Kebanyakan penderita diare sembuh tanpa mengalami komplikasi, tetapi sebagian kecil mengalami komplikasi dari dehidrasi, kelainan elektrolit atau pengobatan yang diberikan 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Komplikasi paling penting (walaupun jarang) Hipernatremia 7. Ileus parlaitikus Hiponatremia 8. Kejang demam 9. intoleransi laktosa Edema/overhidrasi 10. Malabsorpsi glukosa Asidosis 11. Muntah Hipokalemia 12. gagal ginjal

1. Hipernatremia

Sering terjadi pada bayi baru lahir sampai umur 1 tahun (khususnya bayi berumur < 6 bulan). Biasanya terjadi pada diare yang disertai muntah dengan intake cairan/makanan kurang, atau cairan yang diminum mengandung terlalu banyak Na. Pada bayi juga dapat terjadi jika setelah diare sembuh diberi oralit dalam jumlah berlebihan 2. Hiponatremia Dapat terjadi pada penderita diare yang minum cairan yang sedikit/tidak mengandung Na. Penderita gizi buruk mempunyai kecenderungan mengalami hiponatremia. Pengobatan : beri oralit dalam jumlah yang cukup Gejala-gejala dehidrasi Isotonik, hipotonik dan hipertonik Gejala Rasa haus

Hipotonik

Isotonik

-

+

+

Berat badan

Menurun sekali

Menurun

Menurun

Turgor kulit

Menurun sekali

Menurun

Tidak jelas

Kulit/selaput

Basah

Kering

Kering sekali

lendir

Hipertonik

Irritabel,

apatis

Gejala SSP Sirkulasi

Apatis Jelek sekali

Koma Jelek

hiperrefleksi Relatif masih baik

Nadi

Sangat lemah

Cepat dan lemah

Cepat dan keras

Tekanan darah

Sangat rendah

Rendah

Rendah

Banyaknya kasus

20-30%

70%

10-20%

3. Demam

Demam sering terjadi pada infeksi Shigella disentriae dan Rotavirus. Pada umumnya demam akan timbul jika penyebab diare mengadakan invasi ke dalam sel epitel usus. Demam juga dapat terjadi karena dehidrasi. Demam yang timbul akibat dehidrasi pada umumnya tidak tinggi dan akan menurun setelah mendapat hidrasi yang cukup. Demam yang tinggi mungkin diikuti kejang demam Pengobatan : kompres dan/atau antipiretika. Antibiotika jika ada infeksi 4. Edema/overhidrasi Terjadi bila penderita mendapat cairan terlalu banyak Tanda/gejala : edema kelopak mata, kejang-kejang jika terjadi edema otak. Edema paru-paru dapat terjadi pada penderita dehidrasi berat yang diberi larutan Garam Faali. Pengobatan :

pemberian cairan intravena dan/atau oral dihentikan Kortikosteroid (jika ada kejang )

5. Asidosis metabolik Asidosis metabolik ditandai dengan bertambahnya asam atau hilangnya basa cairan pernafasan yang dalam dan cepat (Kuszmaull) Pemberianoralit yang cukup mengandung bikarbonas atau sitras dapat memperbaiki asidosis 6. Hipokalemia (serum K < 3.0 mMol/L) Jika penggantian K selama dehidrasi tidak cukup, akan terjadi kekurangan K yang ditandai dengan kelemahan pada tungkai, ileus, kerusakan ginjal, dan aritmia jantung. Kekurangan K dapat diperbaiki dengan pemberian oralit (mengandung 20 mMol/K/L) dan dengan meneruskan pemberian makanan yang banyak mengandung K selama dan sesudah diare.

Komplikasi yang penting dan sering fatal, terutama terjadi pada anak kecil sebagai akibat penggunaan obat antimotilitas Tanda/gejala : perut gembung, muntah, peristaltik usus berkurang atau tidak ada Pengobatan : cairan per oral dihentikan, beri caiaran parenteral yang mengandung banyak K 7. Kejang a.

Hipoglikemia : terjadi kalau anak dipuasakan terlalu lama. Bila

penderita dalam keadaan koma, glukosa 20% harus diberikan iv, dengan dosis 2,5 mg/kgBB, diberikan dalam waktu 5 menit. Jika koma tersebut disebabkan oleh hipoglikemia, dengan pemberian glukosa intravena, kesadaran akan cepat pulih kembali b.

Kejang demam

c.Hipernatremia dan hiponatremia d.

Penyakit

pada

susunan

syaraf

pusat,

yang

tidak

ada

hubungannya dengan diare 8. Malabsorpsi dan intoleransi laktosa Pada penderita malabsorpsi atau intoleransi laktosa, pemberian susu formula selama diare dapat menyebabkan : -

Volume tinja bertambah

-

Berat badan tidak bertambah atau gejala/tanda dehidrasi memburuk

-

Dalam tinja terdapat reduksi dalam jumlah cukup banyak

Tindakan : a.

Mencampur susu dalam makanan lain untuk menurunkan kadar

laktosa dan menghindrasi efek “bolus”

b.

Mengencerkan susu jadi ½ - 1/3 selama 24 – 48 jam. Untuk

mengatasi kekurangan gizi akibat pengenceran ini, sumber nutrient lain seperti makanan padat perlu diberikan c.Pemberian ‘yoghurt’ atau susu yang telah mengalami fermentasi untuk mengurangi laktosa dan membantu pencernaan oleh bakteri usus d.

Berikan suus formula yang tidak mengandung/rendah laktosa,

atau ganti dengan susu kedelai 9. Malabsorpsi glukosa Jarang terjadi. Dapat terjadi pada penderita diare yang disebabkan oleh infeksi, atau penderita dengan gizi buruk Tindakan : pemberian oralit dihentikan. Berikan cairan intravena 10. Muntah Muntah dapat disebabkan oleh dehidrasi, iritasi usus atau gastritis karena infeksi, ileus yang menyebabkan gangguan fungsi usus atau mual yang berhubungan dengan infeksi sistemik. Muntah dapat juga disebabkan karena pemberian cairan oral terlalu cepat Tindakan: berikan oralit sedikit-sedikit tetapi sering (1 sendok makan tiap 2-3 menit). Antiemetik sebaiknya tidak diberikan karena sering menyebabkan penurunan kesadaran 11. Gagal ginjal akut (GGA) Mungkin terjadi pada penderita diare dengan dehidrasi berat dan syok. Didiagnosis sebagai GGA bila pengeluaran urine belum terjadi dalam waktu 12 jam setelah hidrasi cukup Tindakan: sama dengan GGA yang disebabkan oleh penyakit lain.

PENCEGAHAN Tujuh intervensi pencegahan diare yang efektif adalah : 1.

Pemberian ASI

2.

Memperbaiki makanan sapihan

3.

Menggunakan air bersih yang cukup banyak

4.

Mencucui tangan

5.

Menggunakan jamban keluarga

6.

Cara membuang tinja yang baik dan benar

7.

Pemberian imunisasi campak

Hubungan imunisasi campak dengan diare Pada balita, 1 – 7% kejadian diare berhubungan dengan campak, dan diare yang terjadi pada campak umumnya lebih berat dan lebih lama (susah diobati, cenderung menjadi kronis) karena adanya kelainan pada epitel usus Diperkirakan imunisasi campak yang mencakup 45 – 90% bayi berumur 9 – 11 bulan dapat mencegah 40 – 60% kasus campak, 0,6 – 3,8% kejadian diare dan 6 – 25 % kematian karena diare pada balita.

ALGORITME PENGOBATAN DIARE RENCANA PENGOBATAN A PENCEGAHAN DEHIDRASI Jelaskan kepada ibu bagaimana mengobati diare di rumah Lima tindakan yang harus dilakukan jika anak menderita diare adalah : 1.

Berikan kepada anak anda cairan lebih banyak dari biasanya

untuk mencegah dehidrasi : Cairan yang dapat diberikan di rumah adalah : -

Larutan garam-gula, air terjun, air sayur bayam dll

-

ASI dan susu formula harus terus diberikan

2. -

Lanjutkan pemberian makanan Berikan makanan yang baru disiapkan. Makanan yang dianjurkan adalah bubur dengan daging atau ikan. Tambahkan beberapa tetes minyak

-

Berikan pisang atau sari buah segar untuk menambah kalium

-

Berikan makanan setiap 3 – 4 jam (6 x sehari). Pada anak yang masih kecil, berikan makanan lebih sering dengan porsi lebih sedikit

-

Bujuk supaya anak makan sebanyak mungkin

-

Masak dan hancurkan atau cincang makanan dengan baik agar mudah dicerna

-

Setelah diare berhenti, beri tambahan 1 porsi makanan selama seminggu atau sampai berat badan sebelum sakit tercapai kembali

3.

Bawa anak anda ke petugas kesehatan bila :

-

Buang air besar beberapa kali

ketiga tanda ini menunjukkan

-

Sangat haus

anak menderita dehidrasi berat

-

Mata menjadi cekung/kering

-

Demam

-

Tidak mau makan atau minum seperti biasa

-

Kelihatan tidak bertambah baik

-

Pada tinja terdapa darah

4.

Perlihatkan kepada ibu bagaimana cara mencampur dan

memberikan oralit Tunjukan kepada ibu berapa banyak oralit yang harus diberikan •

Umur < 2 tahun : 50 – 100 ml (1/4 – ½ gelas) setiap bab

•

Umur 2 – 5 tahun : 100 – 200 ml (1/2 – 1 gelas) setiap

bab •

Anak-anak yang lebih besar : minum sebanyak mungkin

Bila anak muntah, tunggu 10 menit kemudian pemberian oralit diteruskan tetapi lebih lambat : 1 sendok makan setiap 2 – 3 menit Berikan kepada ibu oralit untuk 2 hari 5. diare

Jelaskan kepada ibu 7 intervensi yang efektif untuk mencegah

RENCANA PENGOBATAN B Pengobatan dehidrasi ringan/sedang dengan oralit 1. Pakailah tabel ini sebagai patokan untuk menentukan banyaknya oralit yang harus diminum oleh pendeirta diare dengan dehidrasi ringan/sedang pada 4 – 6 jam pertama • Pergunakan umur penderita, jika berta badan tidak diketahui • Jika penderita ingin minum oralit lebih banyak, berikanlah • Tetapi jika kelopak mata membengkak, pemberian oralit harus dihentikan • Jika anak muntah, tunggu 10 menit, kemudian pemberian oralit dilanjutkan sedikit-sedikit (1 sendok makan setiap 2 – 3 menit) 2. Jika ibu tinggal di puskesmas • Beritahu berapa banyak oralit yang harus diminum • Tunjukkan bagaimana cara menyiapkan dan memberikannya • Awasi ibu sewaktu memberikan oralit kepada anaknya 3. Setelah 4 – 6 jam, nilailah kembali keadaan penderita, kemudiah pilihlah rencana pengobatan selanjutnya Catatan : Untuk bayi berumur < 1 tahun, setelah 4 – 6 jam lanjutkan dengan ASI atau susu formula selang-seling dengan pemberian oralit 4. Jika ibu tidak dapat tinggal di Puskesmas sebelum rencana pengobatan B selesai : • Usahakan agar ibu menyelesaikan terlebih dahulu rencana pengobatan B selama 4 – 6 jam, sesuai dengan butir I • Setelah rencana B selesai, di rumah ibu haru smemberikan larutan oralit ad libitum • Beri petunjuk caranya menemukan tanda-tanda dehidrasi Jika terdapat tanda-tanda tersebut, ibu harus membawa kembali anaknya ke Puskesmas pada pagi hari berikutnya Berilah oralit cukup untuk 2 hari, dan berikanlah petunjuk cara menyiapkan dan memberikannya 5. Terangkan dengan jelas 7 intervensi yang efektif untuk mencegah diare

RENCANA PENGOBATAN C Pengobatan Dehidrasi Berat Mulai dari sini Apakah anda dapat memberikan cairan intravena?

Ya

1. Berikan cairan intravena 2. Setelah 1-3 jam periksa kembali dan pilih rencana pengobatan yang cocok

Ya

1. Mulai berikan larutan oralit sesuai dengan rencana B 2. Rujuklah untuk mendapatkan pengobatan intravena

Tidak Apakah penderita dapat minum?

Tidak

Apakah Anda terlatih memasang sonde lambung?

Tidak Segera dirujuk untuk pengobatan intravena

Dosis pemberian cairan intravena: 1 jam pertama : 30 ml/kgBB 2 jam berikutnya : 40 ml/kgBB

20-25% cairan tersebut harus diberikan pada 1 jam pertama

Ya

1. Mulailah rehidrasi dengan mempergunakan sonde lambung 2. Jika pengobatan intravena dapat dilakukan dekat Anda bertugas rujuklah

Dosis pemberian cairan per sonde lambung : 20 ml/kgBB/jam

PETUNJUK PENGOBATAN REHIDRASI INTRAVENA PADA PENDERITA DEHIDRASI BERAT Kelompok umur

Jenis cairan/cara

Bayi < 12 bulan

pemberian RL intravena

Anak lebih besar

atau per sonde RL intravena

Jumlah cairan

Waktu pemberian

per kg.bb 30 ml 1 jam Dilanjutkan dengan RL intravena 40 ml 2 jam berikutnya Dilanjutkan dengan (bila sudah memungkinkan) Oralit per oral 40 ml 3 jam berikutnya 100 ml

3 jam (pasien dengan renjatan berikan secepat mungkin sampai cukup kuat

nadi

teraba

PENGGUNAAN ANTIMIKROBIAL PADA KASUS DIARE AKUT TERTENTU Diagnosis

linik Obat pilihan (1)

terangka kolera (2,3)

Pilihan lain (2)

Tetrasiklin (4)

Furazolidone

Anak-anak > 7 tahun

Anak-anak :

-

50

mg/kgBB/hari

dibagi 4 dosis 2 hari Dewasa : -

4 x 500 mg, 2 hari

-

5

mg/kgBB/hari,

dibagi 4 dosis 3 hari Dewasa : -

4 x 100 mg/hari, 3

hari Trimethoprim

(TMP)

–

sulafamethoxazole (SMX) -

Semua umur

TMP : 8 mg/kgBB/hari SMX : 40 mg/kgBB/hari Dibagi dalam 2 dosis, 3 hari Shigella disentri

Trimethoprim (TMP)

(2,5)

Sulafamethoxazole (SMX) -

Anak-anak :

Nalidixic acid -

Anak-anak :

TMP : 10 mg/kg.bb/hari

55 mg/kg.bb/hari dibagi

SMX : 50 mg/kg.bb/hari

4 dosis 5 hari

Dibagi 2 dosis, 5 hari

-

-

1 gram 3 x/hari, 5 hari

Dewasa

TMP : 160 mg SMX : 800 mg Dibagi 2 dosis, 5 hari

Dewasa :

Ampisilin -

Anak-anak

:

50

mg/kg.bb/hari, dibagi 4 dosis. 5 hari -

Dewasa :

1 gram, 4x/hari. 5 hari Amubiasis usus akut

Metronidazole (3) -

Anak-anak

Pada kasus yang berat

30 mg/kg.bb/hari, 5-10 Dehidroemetine

1-1,5

hari

mg/kgbb/hari,

-

dalam (maksimum 90 mg)

Dewasa

injeksi

i.m

750 mg, 3 x/hari, 5-10

-

Diberikan sampai 5

hari

hari, terganeaksi (untuk semua umur)

Giardiasis akut

Metronidazole (5) -

Anak-anak :

Quinacrine

15 mg/kg.bb/hari

-

-

7 mg/kg.bb/hari, 5 hari

Dewasa

Anak-anak :

250 mg, 3x sehari, 5

-

Dewasa :

hari

100 mg, 3 x sehari/5 hari