Diare-akut-kronik-kuliah-2014.pptx

dr. Wan Nedra, Sp. A Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK YARSI [email protected]

BLOK GIT 2014

• Diagnosis dan tatalaksana Diare Akut dan Persisten • Menunjukkan tatalaksana diare baru: “lima lintas tatalaksana pada diare” • Mempelajari pentingnya Zinc • Mempelajari komponen New oralit • Mempelajari kerugian dari pemberian antibiotik yang tidak rasional

Riskesdas 2007

Riskesdas 2007

– Diare Akut • BAB lembek atau cair / berupa air saja, frekuensi > 3X atau lebih sering dari biasanya dalam 24 jam dan < 14 hari • Pada 0-2 bulan dengan ASI ekslusif,frekuensi BAB bisa mencapai 8-10 kali sehari dengan tinja yang lunak, sering berbiji-biji, dan berbau asam • 20%-80% anak di dunia  rotavirus • Penelitian di 6 rumah sakit (Indonesia)  55% kasus diare akut pada balita  rotavirus

– Disentri Diare akut yang pada tinjanya ditemukan darah terlihat secara kasat mata • WHO  sebagian besar Shigella • Penelitian di 6 rumah sakit (Indonesia)  Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Escherichia coli (E. coli) dan Entamoeba histolytica

200 anak, diare, dirawat

• • • •

infeksi bakteri gram negatif malabsorpsi laktosa infeksi candida infeksi parasit

34.4% 23.1% 20% 2% Badriul Hegar 2005

DIAGNOSIS

DIARE AKUT

85%

DIARE MELANJUT

10%

(>7 HARI )

DIARE KRONIK ( >14 HARI ) Diare: onset cepat +/- diikuti dengan gejala seperti mual, muntah, demam dan nyeri perut

5%

Tentukan • Persistensinya  lebih dari14 hari? • Etiologi  ada darah? • Derajat Dehidrasi – – – –

Asupan peroral ? frekuensi miksi/urin ? Frekuensi serta volume tinja dan muntah ? Pernah periksa / mengkonsumsi obat tertentu ?

KATEGORI Dehidrasi berat

TANDA DAN GEJALA Dua atau lebih tanda berikut :  Letargi atau penurunan kesadaran  Kelopak mata sangat cekung  Tidak bisa minum atau malas minum  Cubitan kulit perut kembali sangat lambat ( ≥ 2 detik ) Dehidrasi ringan sedang Dua atau lebih tanda berikut :  Gelisah  Kelopak mata cekung  Kehausan atau sangat haus  Cubitan kulit perut kembali dengan lambat Tanpa dehidrasi Tidak ada tanda gejala yang cukup untuk mengelompokkan dalam dehidrasi berat atau ringan sedang

REHIDRASI DUKUNGAN NUTRISI SUPLEMENTASI ZINC ANTIBIOTIK SELEKTIF

EDUKASI

• Sesuai derajat dehidrasi – Tanpa dehidrasi  rencana terapi A – Dengan dehidrasi tak berat  rencana terapi B – Dengan dehidrasi berat  rencana terapi C

RENCANA TERAPI A UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH (penderita diare tanpa dehidrasi) GUNAKAN CARA INI UNTUK MENGAJARI IBU:  Teruskan mengobati anak diare di rumah  Berikan terapi awal bila terkena diare MENERANGKAN EMPAT CARA TERAPI DIARE DI RUMAH 1. BERIKAN ANAK LEBIH BANYAK CAIRAN DARIPADA BIASANYA UNTUK MENCEGAH DEHIDRASI  Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan, seperti oralit, makanan yang cair (seperti sup, air tajin) dan kalau tidak ada air matang gunakan larutan oralit untuk anak, seperti dijelaskan dalam kotak di bawah (Catatan: jika anak berusia kurang dari 6 bulan dan belum makan makanan padat lebih baik diberi oralit dan air matang daripada makanan cair).  Berikan larutan ini sebanyak anak mau, berikan jumlah larutan oralit seperti di bawah.  Teruskan pemberian larutan ini hingga diare berhenti. 2. BERI TABLET ZINC  Dosis zinc untuk anak-anak:  Anak di bawah umur 6 bulan : 10 mg(1/2 tablet) per hari  Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari  Zinc diberikan selama 10 han berturut-turut, meskipun anak telah  sembuh dari diare.  Cara pemberian tablet zinc:  Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang, ASI, atau oralit. Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit.  Tunjukkan cara penggunaan tablet zinc kepada orang tua atau wali anak dan meyakinkan bahwa pemberian tablet zinc harus diberikan selama 10 hari berturut-turut meskipun anak sudah sembuh.

3. BERI ANAK MAKANAN UNTUK MENCEGAH KURANG GIZI  Teruskan ASI  Bila anak tidak mendapatkan ASI berikan susu yang biasa diberikan. Untuk anak kurang dan 6 bulan atau belum mendapat makanan padat, dapat diberikan susu.  Bila anak 6 bulan atau lebih atau telah mendapat makanan padat:  Berikan bubur, bila mungkin campur dengan kacang-kacangan, sayur, daging, atau ikan. Tambahkan 1 atau 2 senclok the minyak sayur tiap porsi.  Berikan sari buah atau pisang halus untuk menambahkan kalium.  Berikan makanan yang segar. Masak dan haluskan atau tumbuk makanan dengan balk.  Bujuklah anak untuk makan, berikan makanan sedikitnya 6 kali sehari.  Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti, dan berikan porsi makanan tambahan setiap hari selama 2 minggu. 4. BAWA ANAK KEPADA PETUGAS KESEHATAN BILA ANAK TIDAK MEMBAIK DALAM 3 HARI ATAU MENDERITA SEBAGAI BERIKUT :  Buang air besar cair lebih sering  Muntah terus menerus  Rasa haus yang nyata  Makan atau minum sedikit  Demam  Tinja berdarah 5. ANAK HARUS DIBERI ORALIT DI RUMAH APABILA:  Setelah mendapat Rencana Terapi B atau C.  Tidak dapat kembali kepada petugas kesehatan bila diare memburuk.  Memberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang dating ke petugas kesehatan merupakan kebijakan pemerintah.

JIKA AKAN DIBERIKAN LARUTAN ORALIT DI RUMAH, MAKA PERLU DIPERLUKAN ORALIT DENGAN FORMULA BARU Formula oralit baru yang berasal dari WHO dengan komposisi sebagai berikut: Natrium : 75 mmol/L Klorida : 65 mmol/L Glukosa, anhidrous : 75 mmol/L Kalium : 20 mmol/L Sitrat : 10 mmol/L Total Osmolaritas : 245 mmol/L KETENTUAN PEMBERIAN ORALIT FORMULA BARU:  Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru.  Larutkan 1 bungkus orallt formula baru dalam 1 liter air matang, untuk persediaan 24 jam.  Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan sebagai berikut :  Untuk anak berumur kurang dari 2 tahun: berikan 50 sampai 100 ml tiap kali buang air besar.  Untuk anak berumur 2 tahun atau lebih: berikan 100 sampai 200 ml tiap kali buang air besar.  Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan itu harus dibuang. TUNJUKKAN KEPADA IBU CARA MEMBERIKAN ORALIT  Berikan satu sendok teh tiap 1-2 menit untuk anak dibawah umur 2 tahun.  Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak yang lebih tua.  Bila anak muntah, tunggulah 10 menit. Kemudian berikan cairan lebih lama (misalnya satusendok tiap 2-3 menit).  Bila diare berlanjut setelah oralit habis, beritahu ibu untuk memberikan cairan lain sepertidijelaskan dalam cara pertama atau kembali kepada petugas kesehatan untuk mendapatkan tambahan oralit.

RENCANA TERAPI B UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH (penderita diare dengan dehidrasi tak berat) Pada dehidrasi tak berat, cairan rehidrasi oral diberikan dengan pemantauan yang dilakukan di Pojok Upaya Rehidrasi Oral selama 4-6 jam. Ukur jumlah rehidrasi oral yang akan diberikan selama 4 jam pertama Umur

Lebih dari 4 bulan

4 – 12 bulan

12 bulan – 2 tahun

2 – 5 tahun

Berat badan

< 6 kg

6 - < 10 kg

10 - < 12 kg

12 – 19 kg

Dalam ml

200 – 400

400 -700

700 - 900

900 - 1400

Jika anak minta minum lagi, berikan. Tunjukkan kepada orang tua bagaimana cara memberikan rehidrasi oral o Berikan minum sedikit demi sedikit o Jika anak muntah, tunggu 10 menit lalu lanjutkan kembali rehidrasi oral pelan-pelan o Lanjutkan ASI kapanpun anak meminta Setelah 4 jam : o Nilai ulang derajat dehidrasi anak o Tentukan tatalaksana yang tepat untuk melanjutkan terapi o Mulai beri makan anak di klinik Bila ibu harus pulang sebelum selesai rencana terapi B o Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam terapi 3 jam di rumah. o Berikan oralit untuk rehidrasi selama 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam Rencana Terapi A. o Jelaskan 4 cara dalam Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya Beri tablet zinc Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi Kapan anak harus dibawa harus kembali kepada petugas kesehatan

RENCANA TERAPI C RENCANA TERAPI C UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH (penderita diare dengan dehidrasi berat)

Ikuti arah anak panah. Bila jawaban dari pertanyaan adalah YA, teruskan ke kanan. Bila TIDAk, teruskan ke bawah. Apakah saudara dapat menggunakan cairan IV secepatnya?

Ya

• Mulai diberi cairan IV (intravena) segera. Bila penderita bisa minum, berikan oralit, sewaktu cairan IV dimulai. Beri 100ml/kgBB cairan Ringer Laktat (atau cairan normal salin, atau ringer asetat bila ringer laktat tidak tersedia), sebagai berikut :

Umur

Tidak

Apakah ada terapi IV terdekat (dalam 30 menit)?

Tidak

Segera rujuk anak untuk rehidrasi melalui nasogastrik atau intravena

Kemudian 70ml/kg dalam

Bayi < 1 tahun

1 jam

5 jam

Anak 1-5 tahun

30 menit

2 ½ jam

• Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba • Nilai kembali penderita tiap 1-2jam. Bila rehidrasi belum tercapai, percepat tetesan intravena • Juga berikan oralit (5ml/KgBB/jam) bila penderita bisa minum, biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak) • Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak), nilai lagi penderita menggunakan tabel penilaian. Kemudian pilihlah rencana terapi yang sesuai (A,B, atauC) untuk melanjutkan terapi.

Ya

Tidak Apakah saudara dapat menggunakan pipa nasogastrik untuk rehidrasi ?

Pemberian pertama 30 ml/kg dalam

Ya

•Kirim penderita untuk terapi intrevena •Bila penderita bisa minum, sediakan oralit dan tunjukkan cara memberikannya selama perjalanan Mulai rehidrasi mulut dengan oralit melalui pipa nasogastrik atas mulut. Berikan 20 ml/kg/jam selama 6 jam (total 120 ml/kg) Nilailah penderita tiap 1-2jam : oBila muntah atau perut kembung berikan cairan pelan-pelan oBila tehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam, rujuk penderita untuk terapi intravena Setelah 6 jam nilai kembali penderita dan pilih rencana terapi yang sesuai Catatan : o Bila mungkin, amati penderita sedikitnya 6 jam setelah rehidrasi untuk memastikan bahwa ibu dapat menjaga mengembalikan cairan yang hilang dengan memberi oralit o Bila umur anak diatas 2 yahn dan kolera baru saja berjangkit di daerah saudara, pikirkan kemungkinan kolera dan berikan antibiotik yang tepat secara oral setelah anak sadar.

Electrolite composition Na

K

Cl

HCO3

Cholera diarrhea

101

27

92

32

Non-cholera diarrhea

56

25

55

14

ORS WHO Ringer Lactate NaCl 0,9%

90 130 154

20 4 0

80 109 154

30 28 0

KEn3B

61

18

52

27

NaCl 0,45%

77

0

77

0

Liquid

Na+

K+

HCO3

Cola

2

0.1

13

Ginger ale

3

1

50-150 gluc, fruc

Apple Juice

3

20

100-150 gluc, fruc

Chicken 250 Broth Tea 0

5

0

0

0

Gatora de

3

45 gluc, other sug

20

Carbohy (g/L) 50-150 gluc, fruc

mOsm/BW 550

• Diare  kehilangan cairan dan elektrolit  perlu rehidrasi • Hipernatremia  WHO dan Unicef mengkaji New Oral Rehidration Solution  New oralit dengan osmolaritas lebih rendah

Oralit Lama

Oralit Baru

Untuk Kolera

Untuk kolera dan non kolera

Risiko hipernatremia pada non kolera

Dibuat karena banyak laporan hipernatremia

Osmolaritas lebih tinggi

Osmolaritas lebih rendah

Kandungan •Natrium sebanyak 90 mmol/L •Kalium 20 mmol/L •Sitrat 10 mmol/L •Klorida 80 mmol/L •Glukosa 111 mmol/L •Dengan total osmolaritas 311 mmol/L

Kandungan •Natrium 75 mmol/L •Kalium 20 mmol/L •Klorida 65 mmol/L •Sitrat 10 mmol/L •Glukosa 75 mmol/L •Total osmolaritas 245 mmol/L

• Tetap diteruskan sesuai umur anak  menu sama pada anak sehat • ASI tetap diteruskan  frekuensi lebih sering dari biasanya • Tujuan  mencegah gizi buruk • Adanya perbaikan nafsu makan  fase kesembuhan

•

• •

Pemberian zinc – Mengurangi lama dan beratnya diare – Mencegah berulangnya diare selama 2-3 bulan – Mengembalikan nafsu makan anak – Mikronutrien penting untuk tumbuh kembang – Peran : sintesis DNA, pembelahan sel dan sintesis protein – Banyak hilang selama diare – Pemberian zinc selama episode diare, menurunkan tingkat keparahan diare – Menurunkan insidensi terjadinya diare pada 2-3 bulan berikutnya Zinc berperan : Antioksidan, Penguat sistem imun, Aktivasi limfosit T, Menjaga keutuhan epitel usus Kofaktor enzim superoxide dismutase (SOD), Stabilisator intramolekular, Mencegah pembentukan ikatan disulfida, Berkompetisi dengan tembaga (Cu) dan besi (Fe) dan Mampu menghambat sintesis nitric oxide (NO) oleh enzim nitric oxide synthase type-2

Dosis zinc untuk anak – Anak di bawah umur 6 bulan : 10 mg(1/2 tablet) per hari – Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari – Diberikan selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak sudah sembuh dari diare

• Indikasi : diare berdarah (disentri) dan kolera • Disentri Beri antibiotik selama 5 hari yang masih sensitif terhadap shigella menurut pola setempat

WHO  Golongan Quinolon seperti Ciprofloxacin dengan dosis 30-50 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis selama 5 hari  Pantau setelah 2 hari pengobatan : demam, diare berkurang, darah peningkatan nafsu makan

dalam

feses,

 Membaik  HENTIKAN ANTIBIOTOK  Tidak membaik  hentikan pemberian antibiotik sebelumnya dan berikan antibiotik yang sensitif terhadap shigella berdasarkan area  Jika kedua jenis antibiotika tersebut di atas tidak memberikan perbaikan maka amati kembali adanya penyulit atau penyebab selain disentri

• pasien rawat jalan dianjurkan pemberian sefalosporin generasi ketiga seperti sefiksim 5 mg/kgBB/hari per oral • Kontrol – Tidak membaik atau bertambah berat – muncul tanda-tanda komplikasi (panas tinggi, kejang, penurunan kesadaran, tidak mau makan dan menjadi lemah)

• Memperpanjang lamanya diare – mengganggu keseimbangan flora usus – Clostridium difficile tumbuh

• Mempercepat resistensi kuman terhadap antibiotik

• Dua jenis resistensi bakteri – resistensi intrinsik  terjadi alami (sifat genetik) – resistensi yang didapat  strain bakteri semula sensitif terhadap antibiotik menjadi resisten

• Mekanisme resistensi: – Inaktivasi obat melalui degradasi enzimatik oleh bakteri. – Perubahan struktur bakteri yang menjadi target antibiotik – Perubahan permeabilitas membran terhadap antibiotik.

• Kembali segera jika – Demam – Tinja berdarah – Muntah berulang – Makan atau minum sedikit – Anak sangat haus – Diare makin sering – Belum membaik dalam 3 hari

Batasan: Diare akut yg berlanjut (menetap) sampai 14 hari atau lebih Meliputi: SEKRETORIK, OSMOTIK Etiologi sama dg diare akut, dg beberapa faktor risiko •

85 % sembuh dalam waktu < 1 minggu

•

10 % sembuh dalam waktu 7-14 hari

• •

5 % melanjut > 14 hari Angka kematian diare  1972  1986  1996

  

40,0 % ,1980 16,0 % ,1992 7,4 %

 

24,9 % 7,5 %

•

Angka kematian diare persisten 23-62% (45%)

•

Dibeberapa daearah diare dapat timbul sebagai Kejadian Luar Biasa yg dpt berdampak politis

•

Diare kronik (luar negeri):Penyakit seliak, Penyakit Crohn,Kolitis ulseratif, Fibrosis kistik

• • • • • • • • • • • •

Umur < 12 bulan Berat lahir rendah (BBLR) Malnutrisi Def. Vitamin A Gangguan imunitas selular Infeksi saluran nafas bawah Obat (antidiare, antibiotik) Anemia defisiensi besi Riwayat diare sebelumnya Pemberian susu hewan Umur, pendidikan dan pengalaman ibu Pola penyapihan

PATOFISIOLOGI DIARE OSMOTIK Nutrien Tidak diserap Fermentasi bakteri Asam-asam organik Tekanan osmotik meningkat

Menarik cairan Diare

Bakteri Toksin

Stimulasi c-AMP, c-GMP Stimulasi sekresi cairan/elektrolit Diare

• Titik sentral diare persisten adalah kerusakan mukosa usus.

• Beberapa faktor melalui interaksi timbal balik mengakibatkan lingkaran setan, keadaan ini tidak hanya menyebabkan rehabilitasi kerusakan mukosa terhambat tetapi juga menimbulkan kerusakan mukosa yg lebih berat, faktor risiko al: berlanjutnya paparan infeksi, infeksi intestinal sekunder, infeksi parenteral akibat komplikasi (campak, OMA,ISK & pneumonia), Bakteri tumbuh lampau di usus halus, gangguan gizi, menurunnya imunitas, malabsorbsi laktosa, alergi protein susu sapi

OSMOTIK

SEKRETORIK

VOLUME TINJA PUASA

< 200 ml/HARI

> 200 ml/HARI

DIARE BERHENTI

DIARE BERLANJUT

Na+ tinja

< 70 mEq/l

> 70 mEq/l

Reduksi

(+)

(-)

pH tinja

<5

>6

• • • • •

Intoleransi laktosa Alergi protein susu sapi Bakteri tumbuhlampau Malabsorpsi nutrien Infeksi persisten

• Defisiensi laktase akibat kerusakan mukosa usus • Fermentasi bakteri • Tinja cair, berbuih dan berbau asam, kembung, flatus, anus kemerahan • pH tinja dan uji reduksi

• Cow’s Milk Protein Sensitive Enteropathy (CMPSE) • Skin test • IgE spesifik • Eliminasi & provokasi

MEKANISME CMPSE PASCA DIARE AKUT (Walker-Smith, 1994)

DIARE KERUSAKAN MUKOSA USUS

DEFISIENSI LAKTASE

ABSORPSI MAKROMOLEKUL  SENSITISASI

CMPSE

INTOLERANSI LAKTOSA

Bakteri tumbuhlampau Disakaridase  Garam empedu  Absorpsi vit B12  Protein loss

Diare  Mg  K  Motilitas  Enzim pankreas  Asam lambung  Perubahan mukosa usus Waktu singgah usus 

Malabsorpsi nutrien

Malnutrisi

Diare

• Kultur cairan duodenum • Breath Hydrogen test

• Kerusakan mukosa usus berkepanjangan • Insufisiensi pankreas • Pan-malabsorpsi (karbohidrat, lemak, protein)

DIARE KERUSAKAN MUKOSA USUS BERKELANJUTAN SEKRESI HORMON USUS 

INSUFISIENSI PANKREAS

AMILASE  BHT

MALABSORPSI KARBOHIDRAT

PROTEASE  TAT

MALABSORPSI PROTEIN

LIPASE  STEATOKRIT

MALABSORPSI LEMAK

• Kultur tinja • • • •

Enteroadherent E. coli (EAEC) Shigella Cryptosporidium Infeksi multipel

INDIA

BANGLADEDSH

BANGLADESH

PERU

N=43

N=251

N=184

N=167

Rotavirus

2,3

2,8

1,6

7,0

Aeromonas

0,0

4,8

3,3

9,0

Campylobacter

4,7

7,1

12,0

32,2

EAEC

37,2

37,0

39,5

29,1

ETEC

9,3

4,8

14,6

24,2

Salmonella

4,7

0,4

0,0

0,0

Shigella

2,3

5,6

5,4

7,6

Vibrio

0,0

0,4

1,1

2,1

Cryptosporidium

0,0

0,0

5,6

0,6

Entamoeba

2,3

0,0

0,0

0,0

G. lamblia

2,3

1,6

1,2

22,9

• Diare osmotik vs diare sekretorik • Hindari laktosa : –bebas vs rendah laktosa

• Diare osmotik vs diare sekretorik • Hindari laktosa : – bebas vs rendah laktosa 

Hindari protein susu sapi –Formula kedele vs protein hidrolisat

 Antibiotik 

Formula elemental

 Asam

amino, fiber, Zn

Algoritme Tatalaksana Diare Persisten Diare Persisten

Puasa

diare sekretorik

diare osmotik

BHT Kultur ? Intoleransi laktosa

Sembuh

Intoleransi laktosa

Bakteri tumbuh lampau

Infeksi persisten

Tidak sembuh Terapi sesuai penyebab dan terapi nutrisi

? Alergi susu sapi

Formula kedelai/protein hidrolisat

Sembuh

Alergi susu sapi

Agus Firmansyah 2000

Tidak sembuh

Sindrom malabsorsi

Nutrisi enteral (elemental)

Gagal

NPT