Diabetes Tipo 2 Y Tuberculosis Pulmonar

Epidemiolog ía de Epidemiología de la la tuberculosis tuberculosis pulmonar pulmonar en en pacientes pacientes con con Diabetes Diabetes mellitus mellitus en en el el sureste sureste de de M éxico. México. Dra. Ma. De Lourdes Garcia Garcia Dra. Leticia Ferreyra Reyes 25 de Junio del 2007

Contenido Contenido • Estudios sobre la asociación de la tuberculosis y la diabetes a nivel internacional • Estudio sobre la asociación de TB y DM2 en Orizaba, Veracruz • Conclusiones y recomendaciones

Asociación Asociaciónentre entreDiabetes DiabetesyyTuberculosis Tuberculosis 10.0

9.3 %

9.0

8.4 %

8.0

Frecuencia de tuberculosis en pacientes diabéticos

7.0 6.0 5.0 4.0

2.8 %

3.0 2.0 1.0

1 % 0.12 %

0.0 Mayo Clinic, 1929

EUA, 1926

Philadelphia, 1952

1898-1951

1958-1962

Joslin Clinic 18.00

16.5 %

16.00

14.1 %

14.00

Frecuencia de diabetes en pacientes tuberculosos

12.00 10.00 8.00 6.00 4.00 2.00

2.12

%

0.00

Korea, 1995 n=8,015

Japón, 2000 n=4,169

Etiopía, 1992 n=431

El El problema: problema: Tasas Tasas de de incidencia incidencia de de tuberculosis -2002 tuberculosis en en México, México, 1980 1980-2002 (observadas (observadas yy estimadas) estimadas) SIDA/TB SIDA/TB Resistencia Resistencia Aspectos Aspectos programáticos programáticos Crisis Crisis económica económica 24.2 17.4

14.1

2002 Fuente: SSA, México

Se estima que la tasa real de casos es de 50 /100,000 habitante habitantess

Frecuencia -69 años) Frecuenciade deDiabetes Diabetesmellitus mellitusen enadultos adultos(60 (60-69 años)de de acuerdo acuerdoaala laEncuesta EncuestaNacional Nacionalde deEnfermedades EnfermedadesCrónicas Crónicas en enMéxico México

Grupo de edad

Hombres (%)

Mujeres (%)

60-64 65-69

17 28

24 24

21% de los adultos entre 60 y 69 años son diabéticos Fuente : Salud Pública Méx. 1996; 38:438

Objetivo Objetivo

Determinar el riesgo relativo de tuberculosis pulmonar en pacientes con diabetes mellitus tipo 2

Diseño Diseño del del estudio estudio • Estudio prospectivo, de base comunitaria iniciado en marzo, 1995 • Población de estudio: Pacientes con tuberculosis pulmonar, bacilíferos, residentes en el área de estudio • A partir de Octubre del 2000: Se adicionan los pacientes con BAAR negativo y cultivo positivo

Diseño cont.) Diseño del del estudio estudio ((cont.) Area de estudio: Zona conurbada de Orizaba, Río Blanco, Nogales, Cd. Mendoza, Ixtaczoquitlán y comunidades rurales de Nogales A partir de Octubre del 2000: Huiloapan, Ixhuatlancillo, Mariano Escobedo, Atzacan, Rafael Delgado, Tlilapan, San Andrés Tenejapan Criterio de inclusión: Pacientes mayores de 5 años, sintomáticos respiratorios, con baciloscopía en frotis de expectoración positiva o cultivo positivo

Análisis Análisis Se estimaron las tasas de incidencia promedio anual de tuberculosis en diabéticos y no diabéticos, tanto en casos conglomerados como en casos únicos, utilizando: Número de pacientes con tuberculosis –diabéticos y no diabéticos- ingresados al estudio de tuberculosis pulmonar, como numeradores, y la estimación de la población adulta diabética y no diabética en el área de estudio obtenida a partir de la ENSA2000 como denominadores. Incidencia de TB en en poblacion residente en el area de estudio con DM2

=

Incidencia de TB en poblacion residente en el area de estudio sin DM2

=

No. De pacientes con TB y DM 2 Adultos con DM2 residentes en la zona de estudio No. De pacientes con TB sin DM 2 Adultos sin DM2 residentes en la zona de estudio

Se obtuvo la razón de tasas de incidencia (riesgo relativo) para diabéticos y no diabéticos con tuberculosis, y se estimaron los intervalos de confianza al 95%. La significancia estadística fue calculada mediante la prueba de chi-cuadrada de Mantel-Haenszel

Métodos Métodos Microbiología/ Biología Molecular

Tosedores

Clínico/ Epidemiológico

Bacilíferos

Referencia a tratamiento Historia clínica Placa de tórax Prueba de VIH

Cultivo de Mtb Especie Prueba de susceptibilidad a fármacos

Estudio epidemiológico y de contacto Entrevista a profundidad

RFLP Tarjetas de tratamiento Seguimiento anual

Resultados Resultados (Marzo, 1995 – Sep, 2002)

Tosedores n=6978 BAARn=6261

BAAR+ n=717 (10.2%)

RFLP 482/578 (83%)

Mtb n=578 (80.6%) Sensibles (77.3%)

Resistentes (22.3%)

Conglomerados 123 (25.5%)

Multirresistentes (8.3%)

Genotipos únicos 359 (74.5%)

Análisis Análisis poblacional poblacional de de la la asociación asociación de de tuberculosis tuberculosis yy diabetes diabetes Estudio de base comunitaria en Orizaba, Veracruz, 1995-2000 Tosedores

Encuesta Nacional de Salud, 2000 Diseño probabilístico, polietápico, estratificado, y de conglomerados

Bacilíferos Cultivo, identificación y suceptibilidad antimicrobiana y genotipificación de Mycobacterium tuberculosis

Estudio epidemiológico y clínico

Representativo de la población no institucionalizada, de los 32 estados, nivel urbano y rural

45,294 adultos

Análisis Análisisdel delpolimorfismo polimorfismode dela lalongitud longitudde de los losfragmentos fragmentosde derestricción restricción(RFLP) (RFLP) Huellas digitales de DNA Bacilos de M. tuberculosis DNA DNA cortado con enzima de restricción (Pvu II) Electroforesis

Gel

Transferencia a membrana de nylon Hibridación con sonda IS6110 marcada con digoxigenina Ac con fosfatasa alcalina Sustrato quimioluminiscente Autorradiografía

Proporcionado por Dr. Alfredo Ponce de León / Miriam Bobadilla, INCMNSZ

Resultados Resultados Prevalencia de diabetes: 132/457 (29%)

Promedio de tasa anual de incidencia de tuberculosis Diabetes No diabetes

232/100,000 hab. 32/100,000 hab. p<.001

– Riesgo atribuible poblacional: 26% – Más de una a ser una cuarta cuarta parte parte de de todos todos los los casos casos de de tuberculosis tuberculosis podrí podría ser evitada si la ese prevenir la tuberculosis tuberculosis entre entre las personas diabéticas se pudi pudiese – La proporción de tuberculosis ible a tuberculosis en en la la población población de de estudio, estudio, atribu atribuible diabetes fue mayor para el grupo de 45 a 64 años de edad.

Variables Variablesasociadas asociadasal aldiagnóstico diagnósticode dediabetes diabetesmellitus mellitusen en pacientes pacientescon contuberculosis tuberculosispulmonar, pulmonar,Orizaba, Orizaba,Veracruz Veracruz

Variable

Razón de momios

Edad Hospitalización previa Viviendas con piso de tierra

1.06 2.9 0.3

Controlando por tabaquismo, peso corporal y residencia en instituciones

(IC 95%) 1.05 - 1.08 1.7 – 4.9 0.1 – 0.7

Razón rollar Razónde detasas tasasde deincidencia incidencia(riesgos (riesgosrelativos, relativos,IC95%) IC95%)de dedesar desarrollar tuberculosis tuberculosispulmonar pulmonar en enpersonas personascon condiabetes diabetes 20-40

Transmisión reciente

45-64* 65-89

5.9 (2.9-12.2) Total 20-40

Reactivación

45-64 65-89

8.0 (6.2-10.2)

Total 20-40 45-64

Total 65-89 * Todos los casos correspondieron a diabéticos

7.2 (5.9-8.9) Total

0.1

1

10

100

Tasas Tasas de de tuberculosis tuberculosis pulmonar pulmonar en en pacientes pacientes diabéticos diabéticos yy no no diabéticos, diabéticos, por por grupo grupo de de edad edad 316.3 350

Tasa por 100,000

300 250 179.2 200

Diabéticos

161

150 100 50

32.9

27.2

20 - 44

45 - 64

38.5

0

Grupos de edad

65 - 85

No Diabéticos

Limitaciones Limitaciones 1. Los datos no pueden extrapolarse a la población indígena 2. Se estima que una quinta parte de los diabéticos pudieran desconocer su diagnóstico, y por lo tanto el riesgo real puede estar subestimado 3. Si bien los pacientes diabéticos probablemente correspondan a una población con mejor acceso a servicios de salud, el diagnóstico de tuberculosis no tuvo este sesgo por tratarse de un estudio de base poblacional

Conclusiones Conclusiones 1. Los pacientes diabéticos tienen mayor probabilidad de desarrollar tuberculosis que los no diabéticos (aproximadamente siete veces más) 2. El aumento se observa tanto para tuberculosis de reactivación como para tuberculosis de transmisión reciente.

Recomendaciones Recomendaciones

Los pacientes diabéticos podrían beneficiarse del tratamiento de la tuberculosis latente Sin embargo, es fundamental evaluar el riesgo de toxicidad (hepática y neurológica) en estos pacientes. Actualmente nuestro grupo desarrolla un ensayo clinico para evaluar el riesgo de toxicidad por tratamiento de TB latente en pacientes con DM2.

Ma ía Garc ía Ma.. de de Lourdes Lourdes Garc García García [email protected] [email protected]