Deterioro Cognitivo

Abordaje del Paciente con Sospecha de Demencia Pagina Web N°1 Objetivos: • Conocer los conceptos de procesos cognitivos • Conocer la evaluación neurocognitiva del Adulto Mayor • Aplicar los distintos instrumentos de evaluación neurocognitiva a su población. • Conocer las causas de Demencia • Conocer la Evolución clínica del paciente con Demencia • Conocer el Tratamiento de la Demencia Contenidos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Procesos Neurocognitivos Criterios Diagnósticos Causas y Manifestaciones Evaluación Clínica Evaluación Neuropsicología Tratamiento Rol del Medico de APS

Pagina Web N°2 ¿Cómo podemos considerar al envejecimiento cerebral? El envejecimiento (OMS) es el proceso de los cambios producidos en el organismo con la edad a través del tiempo, no afectados por enfermedades o interferencias. Es un cambio que se produce en todos nuestros sistemas. La característica común es la disminución de las estructuras y las funciones de todos los tejidos, órganos y los sistemas que ellos conforman. Los sistemas sensoriales, el sistema circulatorio, respiratorio, nervioso, endocrino, sistema inmunitario, el tiempo de regulación y reacción motora se lentifican, etc. Todo el organismo está comprometido por el proceso. Su inicio es a nivel molecular, luego celular, continuando por los tejidos y los sistemas que ellos conforman. Si bien esta definición de envejecimiento se refiere al organismo en general, nuestro objetivo es hablar del proceso a nivel del sistema nervioso, focalizandonos principalmente en el cerebro y sus procesos neurocognitivos.

¿Qué son los procesos neurocognitivos? La cognición es el proceso por el cual las personas adquieren, organizan la información del mundo externo e interno y la transforman en conocimiento. Este proceso consta de dos componentes uno Intelectivo (Corteza Cerebral) y uno Afectivo (Sistema Límbico). Dos procesos en paralelo y en interacción permanente, inseparables, que procesan la información del mundo exterior e interior, en códigos distintos, pero integrados El paso de los años determina que estos procesos específicos como la atención, la memoria, el lenguaje, el aprendizaje, la toma de decisiones, etc., se modifiquen lentificando la velocidad de los procesos corticales, reducción de los procesos inhibitorios y disminución de la capacidad de procesar información por los sentidos.

La capacidad de realizar ciertas funciones puede verse alteradas en diversos grados, el deterioro cognitivo se refiere a estas alteraciones y puede manifestarse de distintas maneras desde los olvidos benignos hasta la demencia. Pero ¿De que hablamos cuando nos referimos a procesos neurocognitivos? Cuando hablamos de procesos neurocognitivos nos referimos a aquellos procesos que involucran componentes intelectivos y afectivos, la neuropsicología evalua estas funciones. En la práctica clínica se refiere a procesos específicos como: • A los Sistemas de Memoria • A los Sistemas Atencionales • El lenguaje • Funciones ejecutivas • Procesos visuoconstructivos • Inteligencia ¿Que es la Memoria? Es la capacidad de incorporar información, almacenarla y recuperarla en un momento dado. Es indispensable para la vida cotidiana independiente de nuestros pacientes. Existen varios tipos de memoria Episódica, Semántica, Procedural, etc... La memoria episódica es específicamente sensible al proceso de envejecimiento. Las quejas referidas a los trastornos de memoria por parte de los adultos mayores se refieren en general a alteraciones de su memoria episódica. Dentro de la memoria episódica esta la memoria autobiográfica, y el no recordar episodios recientemente vividos es la expresión cotidiana de sus alteraciones. Los hechos recientes no se recuerdan, ¿como? ¿donde? se dejó un objeto u olvidar una tarea planificada hace unos instantes y no poderla evocar. ¿Qué era lo que tenía que hacer?, es una queja frecuente en el anciano. Expresión que documenta la alteración de su memoria episódica. Se ha atribuido esta disminución en parte a trastornos de la atención, otros autores remarcan que un factor que contribuye al déficit es la reducción en la capacidad de evocar contextos. Esto explicaría también que muchas veces el adulto mayor cuente un mismo hecho a una misma persona, porque no evoca donde, ni cuando ni a quien lo contó. ¿Qué es la Atención? Es el proceso implicado en la activación y la implementación de operaciones de selección, distribución y mantenimiento de la información para una determinada actividad. (García Sevilla1997). Los procesos atencionales son fundamentales para la vida cotidiana. Pero una de las características de los procesos atencionales es el conjunto de procesos paralelos que los acompañan y que tienen el objetivo de inhibir la información irrelevante o distractores. El saber seleccionar la información relevante y evitar la información que distrae es una habilidad indispensable. Metafóricamente podemos decir que los procesos atencionales, son una forma de ajustar el volumen en diferentes áreas del cerebro. La atención permite que un sentido aumente su actividad y otros la disminuyan acorde a las necesidades de la situación. ¿A que llamamos Lenguaje? El lenguaje como toda actividad neurocognitiva necesita de circuitos cerebrales íntegros en estructura y función. El proceso normal de envejecimiento en un alto porcentaje de casos los modifica. Como existen trastornos en los analizadores de otros sistemas sensoriales, como en el caso del sistema visual, donde la presbicia es frecuente en el adulto mayor, el analizador auditivo tiene también cambios que reducen su capacidad y dificultan la comprensión del lenguaje hablado. Este trastorno se le denomina presbiacusia. Esta dificultad se manifiesta preferentemente con todas las frecuencias del habla, pero tiene mayor incidencia en las altas. Acompaña a esto la denominada regresión fonética, que es la dificultad para discriminar lo escuchado. Los ruidos asociados al contexto en que se escucha, dificultan en el envejecimiento la comprensión del lenguaje hablado, en una reunión los ruidos extras del ambiente son un ejemplo de ello. ¿A que llamamos funciones ejecutivas?

El proceso de envejecimiento normal, produce alteraciones de estructura y función de distinto grado en ciertas regiones del cerebro. Las más afectadas son las áreas prefrontal, temporal y parietal inferior. La corteza motora primaria, sensorial primaria y occipital conservan su integridad. Dentro del área prefrontal, recordemos la existencia de tres áreas, estrechamente ligada a las funciones ejecutivas. Su disfunción implica trastornos disejecutivos, referida a funciones de planificación, organización, secuenciación y abstracción. Esta disfunción se expresa en muchas ocasiones a través de pruebas específicas que la detectan, pudiendo o no manifestarse en la vida cotidiana. Las alteraciones de funciones ejecutivas se manifiestan en diferentes formas, principalmente en la planificación y monitoreo de acciones dirigidas a metas. Por ejemplo: Si el paciente tiene la meta de realizar las compras en el supermercado, debe planificar acciones especificas para cumplirla como planificar a que hora ira, hacer una lista de necesidades (escritas o no) buscar el dinero para la compra, planear como va a llegar, como traerá la mercadería, y monitorear la eficacia y secuencia de cada una de estas acciones. ¿Es Normal el deterioro cognitivo en el envejecimiento? La modificación de los procesos cognitivos, la lentificación de la velocidad de los procesos, la reducción de los procesos inhibitorios y la disminución de la capacidad de procesar información acompañan el envejecimiento normal. Pero cuando esta modificación impacta significativamente en la vida cotidiana del paciente hablamos de deterioro cognitivo. Es muy importante aclarar que el deterioro cognitivo No es Normal en el envejecimiento; cualquiera de sus manifestaciones debe ser evaluada por su potencial impacto en la calidad de vida en los próximos años. El primer grado de este impacto es lo que se denomina Trastorno Cognitivo Leve, este puede manifestarse muchos años antes de una clínica mas florida y es diagnosticable con evaluaciones neuropsicologicas fáciles y simples de realizar por el médico de atención primaria. A pesar de que los adultos mayores son la población más vulnerable, no debemos asumir al deterioro cognitivo como parte del envejecimiento normal, por el contrario debemos realizar los máximos esfuerzos por detectarlo precozmente y ofrecerle a nuestros pacientes y su familia las opciones terapéuticas y de rehabilitación más eficaces.

Pagina Web N°3 ¿Cuál es la epidemiología de la Demencia? La Demencia se presenta en el 10 % de los adultos mayores de 65 años y aumenta su prevalencia entre el 25 y 50% en los mayores de 85 años. El 50 % de las Demencias son debidas a la enfermedad de Alzheimer, las de origen vascular representan el 15 % y aproximadamente el 10% son de causa indeterminada. ¿A que llamamos Demencia? La demencia es una enfermedad neuropsicología que se caracteriza por un deterioro crónico, global e irreversible de la función cerebral. Este deterioro produce perdida de memoria, perdidas en funciones ejecutivas y cambios en la personalidad, que producen un compromiso funcional (social, actividades de la vida diaria, etc.) en los pacientes. Según el DSM IV la Demencia se caracteriza por la presencia trastornos de memoria y deterioro de al menos un área cognitiva; pero es importante que ninguno de estos trastornos deben ser parte de un síndrome confusional. Las clasifica en : • Demencia de tipos Alzheimer. • Demencia Vascular (antes denominada Demencia Multiinfarto).

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Demencia debida a otras enfermedades médicas (enfermedad por H.I.V, Traumatismo Craneal, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, enfermedad de dic, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob).

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Demencia debida a enfermedades médicas no enumeradas antes (tumor cerebral, hipovitaminosis, etc.). Demencia persistente inducida por sustancias. Demencia no especificada.

¿Que debemos encontrar para diagnosticar Demencia? Según el DSM IV TR podemos sintetizar los criterios para caracterizar la Demencia en : A. Presencia de múltiples déficit cognitivos (intelectuales) tales como: 1. Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva información o recordar información aprendida previamente). 2. Una o más de las siguientes alteraciones cognitivas: - Afasia (alteración del lenguaje). - Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar que la vía motora está intacta). - Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos, a pesar que las vías sensoriales se encuentran intactas). - Alteración de la ejecución (p. ej., planificación, organización, secuenciación y abstracción). B. Los déficit cognitivos en cada uno de los criterios Al y A2 provocan un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad. C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognitivo continuo. D. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un Delirium. E. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., depresión, esquizofrenia).

Pagina Web N° 4 ¿Cuáles son las causas de Demencia? Las Causas más frecuentes de Demencia son: 1. Enfermedad de Alzheimer 2. Enfermedad Cerebrovascular 3. Enfermedad por cuerpos de Lewy Otras menos Frecuentes: • Hematoma Subdural • Parkinson • Alcoholismo • Déficit vitamínicos (B1-B12-Ac Fólico-Niacina) • Tumores (Meningiomas, Gliomas, Metástasis) • Hidrocefalia Normotensa • Metabólicas (Hipotiroidismo, Hipercalcemia, Hipocalcemia, Hiponatremia, Hipoglucemia, etc) • Infecciosas ( Sida, Tuberculosis, Enf. De Creutzfeldt- Jacob, Multifocal Progresiva, Sífilis, etc.) • Drogas (Antipsicoticos, Hipnóticos, Sedantes, Antiepilépticos)

¿Como se puede manifestar? A medida que envejecen la mayoría de los pacientes se quejan habitualmente de “olvidos”, pero los trastornos de memoria de significación patológica son menos frecuentes. Los problemas de memoria son asociados frecuentemente al envejecimiento, por lo cual el paciente y sus familiares los consideran “normales”, dejándolos avanzar en el impacto funcional. Los trastornos de memoria son las manifestaciones más comunes de la demencia pero generalmente los trastornos cognitivo conductuales son los de más temprana aparición. Si bien el deterioro cognitivo se instala lentamente, muchas situaciones como enfermedades o accidentes pueden ser el inicio de la declinación de la función cognitiva. ¿Qué síntomas conductuales y psicológicos podemos encontrar? Los síntomas conductuales y psicológicos son la principal causa de institucionalización de los pacientes con demencia y los que impactan más negativamente en la calidad de vida de los pacientes. El síntomas conductual más importante es la agresividad, la cual puede consistir en insultos, gritos, golpear, morder, patear, etc.; también pueden presentar agitación y desinhibición sexual. Los síntomas psicológicos se pueden presentar como ansiedad, depresión, insomnio, delirios, alucinaciones (generalmente visuales y auditivas), dificultad en el reconocimiento de personas, etc. El Delirio generalmente es persecutorio se pueden manifestar con frases como “me están robando” “mi marido es otro, lo cambiaron”, “los vecinos me quieren matar”, etc. Para evaluar la severidad de estos síntomas y su respuesta a los tratamientos se pueden utilizar distintas escalas, uno de las más útiles es el “Neuropsychiatric Inventory” que evalúa 12 síntomas (Irritabilidad, desinhibición, conducta sexual impropia, depresión, ansiedad, euforia, agitación, delirio, alucinaciones, conductas motoras bizarras, trastornos de alimentación, comportamientos nocturnos).

Pagina Web N° 5 ¿Cómo debemos evaluar al paciente con sospecha de Demencia? En todo paciente con en los que sospechamos Demencia debemos realizar dos primeros pasos: 1. Evaluación Clínica 2. Evaluación Neuropsicología

1. Evaluación Clínica: Debe estar orientada a la identificación de las posibles causas y sus diagnósticos diferenciales. Una evaluación clínica adecuada puede ser la diferencia entre una buen o mal manejo del problema. ¿ Cuáles son las características de la Enfermedad de Alzheimer? Su diagnóstico de se basa en descartar otras causas sistémicas, neurológicas y psiquiatritas de demencia, a través de la clínica y estudios complementarios. El proceso patológico principal es el deposito anormal de sustancia amiloide en el sistema nervioso central. Hay muerte celular programada (apoptosis), un aumento de los mecanismos oxidativos y disminución de factores troficos en distintas áreas cerebrales como hipocampo, núcleo basal de Meynert, amígdala, sustancia nigra y medula.

El mecanismo neuroquimico involucrado en los trastornos de memoria es un déficit en la síntesis de colina acetil-transferasa lo que produce una disminución en la síntesis de acetilcolina. También hay déficit en otros sistemas neuroquimicos (noradrenalina, glutamato, serotonina) relacionados con otros síntomas como apraxias, agnosias, trastornos de conducta, etc. La enfermedad de Alzheimer de aparición precoz (antes de los 60 años) es la forma más rara de presentación y se debe da por herencia autosómica dominante por mutaciones en los genes de la proteína precursora de amiloide. La enfermedad de Alzheimer de inicio tardío es la forma más frecuente de presentación pero no se han encontrado una trasmisión hereditaria. Podemos considerar algunas de sus características como el inicio insidioso y la evolución progresiva en 5 a 10 años, con inicio progresivo de déficit de la memoria reciente a los que se agregan posteriormente déficit en áreas como el lenguaje, la capacidad motriz, la funcioón ejecutiva y la personalidad. En general, el paciente comienza a tener cambios minimos en su memoria, los cuales no son percibidos; a medida que evoluciona y las familias pueden ir dando los primeros signos de alarma, esto no siempre ocurre ya que se asocia a los olvidos con la edad. En los estudios por neuroimágenes se caracteriza la atrofia cortical especialmente en el Hipocampo, sin compromiso de la sustancia blanca subcortical. Debemos recordar que para su diagnóstico según el DSM IV, la presencia de otra causa es un criterio de exclusión para Diagnóstico de Demencia Tipo Alzheimer. La expectativa de vida es de 5 a 15 años aproximadamente. ¿ Cuáles son las características de las Demencias de origen vascular? Las Demencias de origen vascular se caracteriza por su comienzo brusco y un curso más progresivo que la enfermedad de Alzheimer, pero también se pueden instalar lentamente. Se relacionan con factores de riesgo cardiovascular como el habito de fumar, hipertensión, diabetes, acv previos, dislipidemias, etc. . Hay un deterioro progresivo de las función ejecutiva y motora (por oclusión de la arteria cerebral). Se pueden encontrar signos focales aunque estos no siempre están presentes. Las neuroimagenes nos evidencian infartos (unicos o multifocales) distintas areas cerebrales y compromiso de la sustancia blanca subcortical. ¿ Cuáles son las características de la Enfermedad por cuerpos de Lewy? De etiología desconocida, están reducidos los niveles de acetilcolina. Se caracteriza por manifestaciones similares a la Enfermedad de Alzheimer pero de evolución fluctuante, acompañada de síndromes psiquiátricos (delirio alucinatorio). También se puede encontrar signos de parkinsonismo con alteraciones de la marcha que no responden a la Levodopa. Estos pacientes presentan mayor susceptibilidad para desarrollar un Síndrome Neuroléptico Maligno al administrárseles antagonistas dopaminérgicos. Los pacientes con demencia por Cuerpos de Lewy tienen una expectativa de vida de aproximadamente de 6 años. ¿Qué estudios podemos solicitar en un paciente con sospecha de Demencia, según la evaluación clínica?  Hemograma  ECG  TSH  B12 y Ac. Fólico  Serologia para Sífilis y HIV  Rx de Torax  T.A.C. ¿Ante que situaciones debemos solicitar una TAC ? √ Paciente < de 60 años √ Deterioro Cognitivo de rápida evolución √ Antecedentes de cáncer previo √ Signos o síntomas Focales

√ Marcha Ataxia √ √ √

Triada de Adams (Trastornos de la marcha, demencia e incontinencia) Traumatismo Craneoencefálico Tratamiento anticoagulante

Pagina Web N° 6 2. Evaluación Neuropsicologica Es imprescindible para realizar una evaluación inicial del paciente, la que nos servirá de base para observar como se modifican las funciones, la respuesta a las intervenciones, la evolución de la enfermedad. En los últimos años se ha hecho imprescindible la especialización de los neuropsicólogos para abordar esta disciplina. Loas médicos de APS son una herramienta importantísima no solo en la detección precoz sino en el manejo global del problema. Los Test neuropsicologicos son utiles para : • Detección precoz • Evaluación del perfil neuropsicologico del deterioro. • Seguimiento de la evolución del paciente • Evaluar la eficacia de los fármacos • Evaluar la eficacia de la rehabilitación El médico de Atención Primaria, como vimos al inicio del módulo debe realizar una evaluación multidimensional de todos sus pacientes, lo cual implica una evaluación de las funciones cognitivas. Esta evaluación neuropsicologica inicial puede ser realizada por los médicos de atención primaria a través de instrumentos validados y de fácil uso, como: • Mini examen Cognitivo de Lobo • Test de Pfeiffer • Set Test o Test de Isaacs • Test del informador (TIN) Corto Se puede requerir la realización de pruebas de mayor complejidad y un examen más especifico de la función cognitiva, para lo cual es imprescindible trabajar en forma coordinada con un neuropsicólogo. Los Test que se realicen para evaluar el Deterioro Cognitivo en los pacientes deben: − Tener una alta sensibilidad y especificidad.

− Estar validados. − Ser simples y fáciles de tomar. − −

Poder ser reproducibles por los diferentes profesionales. No fatigar al paciente

− Servir para el seguimiento. ¿Con que instrumentos disponemos para evaluar el deterioro cognitivo?

1. El Mini Mental Test Modificado por Lobo es el test más utilizado para el screening de Deterioro Cognitivo, nos permite separar los pacientes que tienen deterioro de los que no. Tiene una sensibilidad del 90,7 % y una especificidad del 69%. Este Test es muy práctico, se realiza en un tiempo aproximado de 5’ y puede ser realizado por cualquier miembro del equipo de salud entrenado. Evalúa áreas de

funcionamiento cognitivo como Orientación, Registro, Atención, Calculo, Memoria y Lenguaje. El puntaje máximo es de 35 y el punto de corte es 24 (Normal) a partir de 23 puntos se sospecha deterioro cognitivo. Se basa en el Minimental Test de Folstein, utilizado desde 1975 por diversos países, Lobo lo modifico para su uso en español. Originalmente el test incluía más preguntas verbales que requerían saber leer y escribir; al ser modificado se permitió su uso en toda América Latina. Si bien se lo aplica sistematizadamente en la mayoría de los países tanto para la práctica como para la investigación clínica, cabe aclara que No es un test para realizar diagnóstico.

2. El Test de Pfeifeer completa la evaluación del estado cognitivo del paciente. 3. El Set Test o Test de Isaacs es una herramienta que se puede utilizar en personas analfabetas. Se solicita al paciente que diga una serie de colores, animales, ciudades y frutas sin repeticiones. Para cada serie se le da 1 minuto. Se anota las series en el test, se considera que un adulto normal debe contestar más de 29 elementos, con menos de 27 se considera deterioro. A medida que avanza el deterioro el paciente ira reduciendo su puntaje con más errores. Tiene una sensibilidad del 79 % y una especificidad del 82%. Este test evalúa la fluencia verbal semántica, un equivalente es la evaluación de una sola categoría, por ejemplo animales. Se le dice al paciente que enumere en 1 minuto animales, todos los animales son validos, no puede usar nombres propios ni palabras derivadas de otras ya usadas. 4. El Test del Informador (Tin) corto es un instrumento que se le realiza a la persona más proxima (puede ser un familiar o al cuidador). Se le pide que recuerde como era el paciente antes (hace 5 o 10 años) y que compare si ha cambiado su capacidad en algunos de los aspectos del cuestionario. Consta de 17 preguntas solicitando que responda con una escala de liker de 5 puntos ( 1: Ha mejorado mucho, 2: Ha mejorado un poco, 3: Casi sin cambios, 4:Ha empeorado un poco, 5: Ha empeorado mucho). El puntaje maximo puede ser 85, un puntaje mayor a 57 indica probable Deterioro Cognitivo. Tiene una sensibilidad de 86% y una especificidad del 91 %.

UN TEST NORMAL DESCARTA DETERIORO COGNITIVO, POR LO TANTO DESCARTA DEMENCIA EN ESE MOMENTO UN TEST ALTERADO INDICA DETERIORO COGNITIVO UN TEST ALTERADO NO HACE EL DIAGNOSTICO DE DEMENCIA, sino que es el gatillo para un evaluación neuropsicologica más completa

¿Qué debemos tener en cuenta en la evaluación neuropsicologica?

• Para que la memoria funcione adecuadamente el resto de las funciones neuropsicologicas deben hacerlo también; por lo cual cualquier disfunción en algunas de ellas como por ejemplo trastornos como depresión, afasias, déficit de atención o problemas visuales y auditivos puede producir problemas de memoria.

• Debemos evaluar la presencia de otros trastornos, además de los de memoria, como la presencia de de trastornos del lenguaje, apraxias, agnosias, etc.

• Es fundamental evaluar el grado de impacto funcional que el trastorno de memoria tiene en la vida familiar, social y laboral.

• Debemos realizar diagnóstico diferencial del síndrome demencial con otras situaciones que se pueden confundir con el. Como por ejemplo, algunos síndromes depresivos (pseudodemencia depresiva) y el cuadro confusional agudo pueden impresionar como demencia. Además de inicio, manifestaciones y evolución diferentes, el tratamiento especifico de estos trastornos hace desaparecer el cuadro lo que no ocurre en la Demencia. Es muy importante asegurarse que No se trata de un síndrome depresivo severo antes de pensar en Demencia El trastorno de Memoria relacionado con la Edad es un problema que no progresa significativamente y no interfiere con la capacidad funcional del adulto mayor.

Pagina Web N° 7 Tratamiento Por supuesto, que el tratamiento dependerá de la causa identificada y debe iniciarse lo más temprano posible debido a que una vez que el deterioro se instala en muchos casos es irreversible. Hay enfermedades donde el tratamiento temprano puede frenar el deterioro como por ejemplo las vasculares donde el tratamiento con antiagregantes, anticoagulantes, y el control de los factores de riesgo son importantísimos. La supresión del alcohol en la demencia alcohólica, el tratamiento especifico en las demencias de causas infecciosas y metabólicas, y la resolución quirúrgica en las causadas por hematoma subdural o en la hidrocefalia normotensa son prioritarias. Los fármaco que se utilizan para el tratamiento de la Demencia están orientados hacia la mejoría del deterioro cognitivo y el manejo de los síntomas conductuales. Las dogas disponibles no curan la demencia ni tampoco frenan su evolución. ¿Qué drogas podemos utilizar para la Enfermedad de Alzheimer? Lamentablemente otras causas de Demencia como la Enfermedad de Alzheimer y la Enfermedad por cuerpos de Lewy Difusos no tiene un tratamiento específico hasta ahora. A pesar de esto, las distintas investigaciones clínicas nos muestran un déficit colinergico de los mecanismos neuroquímicos de la memoria como elemento clave para la acción de fármacos. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa son las únicas drogas aprobadas por la FDA para el tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer. Al inhibir la acetilcolinesterasa incrementan la disponibilidad de acetilcolina. Existe evidencia para recomendarlas ya que todas ellas en mejoran o enlentecen la progresión del deterioro cognitivo. Se pueden utilizar los siguientes fármacos: Donepezilo: Es un inhibidor de la acetilcolinesterasa. Mejora significativamente la capacidad funcional cognitiva y el estado clínico general de los pacientes con deterioro leve o moderado. La mejoría desaparece si se suspende la medicación, por lo tanto no modifica el curso de la enfermedad. Se administra una vez al día comenzando con dosis de 5mg, la dosis máxima es de 10 mg. La sobredosis se puede manifestar como una crisis colinergica (salivación, nauseas, vómitos sudoración, agitación, hipotensión; si se presenta se utiliza sulfato de atropina. Aumentan su concentración plasmática drogas como: fluoxetina, paroxetina, amiodarona, verapamilo, claritromicina, diltiazem, ketoconazol, itraconazol, metronidazol. Galantamina: Mejora significativamente la capacidad cognitiva y el estado clínico general en pacientes con Enfermedad de Alzheimer o demencia de origen vascular. La dosis usadas varían de 8 a 16 mg dos veces al día. Los efectos adversos son comunes a todos los

inhibidores de la colinesterasa, nauseas, vómitos, diarrea, anorexia, etc.; se producen a dosis altas. Rivastignina: También es un Es un inhibidor de la acetilcolinesterasa. Varios estudios evidencian mejoría de la función cognitiva. Se utiliza en dosis de 1 a 4 mg. por día. Los efectos adversos son producidos por el agonismo colinergico, y generalmente se producen a dosis altas. Se deben tener las mismas precauciones que otros inhibidores de la acetilcolinesterasa. Tacrina: Inhibidor No selectivo de la Acetilcolinesterasa cerebral y de la butilcolinesterasa periférica. Si bien varios estudios clínicos evidenciaron eficacia, se usa poco debido a sus efectos adversos como neutropenia, hepatotoxidad, nauseas, vómitos, cefaleas y pesadillas. Se debe tener especial precaución cuando el paciente presenta Hipertrofia Prostática Benigna, asma, convulsiones, ulcera péptica, problemas cardiovasculares. Tiene interacción con la levodopa, bloqueantes calcicos, betabloqueantes y digoxina. Se debe administrar 4 veces al día.

Beneficiosos

• Denepezilo

• Galantamina

Evidencia de Beneficios de los Tratamientos sobre los Síntomas Cognitivos Probablemente Equilibrio entre Efectividad Beneficioso Beneficio y Desconocida Daño • Ginko Biloba • Fisostigmmina • Lecitina • Memantina • Rivastigmina • Musicoterapia • Tacrina • Nicotina • Antinflamatorios No Esteroides • Selegilina • Vitamina E

Probablemente No Beneficiosos • Estrogenos

¿Qué farmacos se utilizan para el tratamiento de los síntomas conductuales y psicologicos? El tratamiento farmacologico de los síntomas conductuales y psicologicos requiere de drogas específicas como los antidepresivos, ansioliticos y antipsicoticos. Su uso esta recomendado solo cuando los trastornos de conducta pueden producir un daño potencial al paciente a su familia o al cuidador, o cuando las alteraciones de la conducta no le permiten al cuidador cumplir su rol. En los casos que el trastorno cognitivo este asociado a Depresión debe evitarse el uso de antidepresivos triciclicos por sus efectos anticolinergicos. Se recomienda el uso de Inhibidores de la recaptación de serotonina, como Fluoxetina, Paroxetina o Sertralina. Dentro de los ansiolíticos se debe ajustar la dosis recordando los cambios en la farmacocinética y farmacodinamia que acompañan al envejecimiento. El Lorazepam es el ansiolítico más usado por su seguridad en los adultos mayores en dosis de 1 a 2 mg. Con respecto a los antipsicoticos, la Risperidona es el más indicado, con dosis de 0,25 a 1,5 mg/ ha demostrado ser efectiva en el control de las conductas agresivas y síntomas psicoticos (luego de 12 semanas). La Risperidona no se asocia ha los efectos adversos de otros antipsicoticos como los extrapiramidales o disquinesias tardias, pero si se ha asociado ha eventos cardiovasculares adversos. La carbamazepina es el fármaco indicado para el tratamiento de la agitación o conductas agresivas. Ciertos fármacos como el citalopram, más allá de su acción antidepresiva facilita el control de los procesos inhibitorios alterados en ciertos pacientes.

¿Cual es el Rol de los tratamientos de Rehabilitación? Los Tratamientos de Rehabilitación y entrenamiento cognitivo se basan en la identificación específica de los déficits funcionales y utilizar estrategias específicas. Los tratamientos son de dos tipos: Existen numerosos Ejercicios de entrenamiento para rehabilitación de los sistemas de memoria, atención, etc. Incluso en los últimos años se ha incorporado el desarrollo de softwares específicamente diseñados para rehabilitación, que permiten una cuantificación continua de los resultados en cada paciente. Los pacientes que más se benefician con estos programas son aquellos con trastornos leves y moderados instalados, por esto es fundamental la detección temprana siendo el médico de atención primaria un agente clave para la calidad de vida futura de la población.

Pagina Web N° 8 El Rol del Medico de APS ¿Cuál es el Rol del médico de Atención primaria en el cuidado del paciente con Demencia? El médico de atención primaria puede ser importantísimo proveedor de cuidados de estos pacientes. Una evaluación multidimensional de sus pacientes mayores de 65 años puede detectar precozmente los síntomas asociados a la demencia. De esta detección precoz depende el manejo del problema, su evolución y la futura calidad de vida del paciente y su familia. El manejo adecuado y las decisiones terapéuticas pueden evitar la institucionalización temprana y sus consecuencias. Los objetivos del médico de aps son: • Realizar una evaluación clínica adecuada • Prevenir las complicaciones clínicas

• Realizar la evaluación neuropsicologica inicial y el seguimiento. • • • • • •

Cuidar la calidad de vida del paciente y su familia Disminuir al máximo el stress de la familia y el cuidador. Orientar sobre las ofertas terapéuticas. Estimular hábitos saludables (Tabaquismo, Ejercicio, etc.) Asesorar sobre la utilización de fármacos que puedan agravar el deterioro Retrasar lo máximo posible la institucionalización.

La Sociedad Americana de Geriatría postula algunas estrategias para el médico de atención primaria para el manejo de los pacientes con demencia: • Formar un Equipo de trabajo con la familia y el cuidador. • Debatir con ellos el cuidado a largo plazo y la posible evolución de los síntomas para ajustar los cambios necesarios, tanto de recursos físicos y emocionales. • Ver al cuidador como una fuente de información y monitoreo del tratamiento. • Vigilar la salud del cuidador, especialmente los síntomas relacionados con trastornos psicológicos como depresión o ansiedad. Sindrome de Burn-Out del Cuidador. • Establecer ejercicios rutinarios para evitar la inmovilidad y la deambulación con riesgos. • Motivar al cuidador y familiares que participen al paciente de actividades familiares y sociales. • Abordar el manejo de forma interdisciplinaria con un equipo de trabajo comprometido.

• Recomendar a la familia y al cuidador la participación en grupos de autoayuda (como los de ALMA, Asociación de lucha contra la enfermedad de Alzheimer).