Demencia Y Deterioro Cognitivo Leve

EDITORIALES EDITORIAL

Demencia, deterioro cognitivo leve y valores poblacionales de referencia Esther Limón Ramírez y Josep M. Argimon Pallàs Fundació Jordi Gol i Gurina. Barcelona. España.

Los trastornos cognitivos son uno de los principales problemas de salud en los ancianos, por el impacto que tienen en el propio enfermo, en sus cuidadores, en sus familias y en el sistema sanitario. Su prevalencia en personas de 65 años se estima que es de un 10% en nuestro medio, cifra que aumenta conforme avanza la edad1. La demencia más frecuente es la enfermedad de Alzheimer, pese a que cada vez se da más por sentado que es difícil hallar formas puras de la enfermedad2. La larga fase preclínica de dicha enfermedad, como la de las otras demencias, se caracteriza por presentar déficit cognitivos detectables3. Los pacientes con deterioro subjetivo de la memoria y déficit cognitivo presentan una mayor probabilidad de desarrollar demencia, aunque hasta una tercera parte de ellos pueden mejorar o permanecer estables en el tiempo4. En el caso de hallarnos ante una demencia, los trastornos funcionales y las alteraciones del comportamiento aparecen más tardíamente. La importancia de la detección temprana, ante la falta de un tratamiento curativo en el momento actual, viene dada, en primer lugar, por la necesidad del tratamiento en fases iniciales. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa administrados de 6 a 12 meses reducen, aunque de forma muy discreta, el deterioro de la función cognitiva y la actividad funcional (contemplada como la suma de ítems que permita la comparación entre pacientes) en sujetos con demencia leve o moderada6, y sólo en estos estadios proporcionan un beneficio moderado en el tratamiento de los síntomas neuropsiquiátricos frente a otros tratamientos farmacológicos7. En segundo lugar, en la última década se ha comenzado a asumir el hecho incontestable de que la demencia no es una entidad aislada y perfectamente diferenciada, sino el extremo de un continuo más amplio del deterioro cognitivo. En la práctica diaria y en la investigación, cada vez se utiliza más el concepto de deterioro cognitivo ligero, que, según los criterios de Petersen et al8, se define como: a) quejas de fallos de memoria referidas por el paciente o por un familiar; b) rendimiento cognitivo general normal (puntuaciones superiores a –1 desviación estándar en el Mini-Mental Status Examination o el test WAIS); c) pruebas objetivas de defectos de memoria (rendimiento inferior a –1,5 desviaciones estándar del grupo de edad y educación); d) ausencia de defectos funcionales relevantes en actividades instrumentales, y e) ausencia de demencia. El deterioro cognitivo ligero podría ser un predictor independiente de demencia o de enfermedad de Alzheimer. Su importancia clínica reside sobre todo en su dimensión evolutiva, ya que es el estadio transitorio que presenta el paciente tiempo antes de desa-

Correspondencia: E. Limón Ramirez. Area Bàsica de Salut Sant Miquel. Francesc Macià, 154. 08400 Granollers. Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 10-3-2004; aceptado para su publicación el 29-3-2004.

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rrollar una demencia. Diversos estudios muestran que un 12-15% de los pacientes con deterioro cognitivo ligero desarrollan demencia cada año y, a los 3-5 años de seguimiento, el 30-60% de los casos con deterioro cognitivo ligero están dementes8,9. Otro punto a destacar en la epidemiología de la demencia es la existencia de diferencias entre distintas poblaciones en cuanto a prevalencia e incidencia. Pueden interpretarse de manera fiable tan sólo si se identifican mediante técnicas comunes, estandarizadas y sensibles a las diferencias culturales. En el método estándar de 2 etapas para el diagnóstico de la demencia, los instrumentos de detección cognitivos excluyen a la mayor parte de las personas que no presentan demencia. Pero en los países en desarrollo, el bajo nivel de estudios, de alfabetización y de conocimiento aritmético puede hacer que el examen de personas sin un deterioro cognitivo real sea positivo para demencia. Éste no es actualmente el caso de España, pero sí lo era cuando nuestros ancianos estaban en edad de escolarización. El papel de la educación en el riesgo de desarrollar demencia es controvertido. Diversos estudios han observado que cuanto mayor es el nivel educativo que se alcanza a lo largo de la vida, menor será la probabilidad de sufrir demencia en edades avanzadas, especialmente en mujeres10. Los mecanismos biológicos de esta asociación pueden ser varios11, pero entre ellos destaca que a más años de estudios y a mayor nivel socioeconómico existe una menor frecuencia de enfermedad vascular cerebral12 y, de hecho, como hemos comentado anteriormente, la mayoría de los pacientes con demencia tienen una enfermedad mixta, vascular y de tipo Alzheimer13. Se supone que las personas con más años de estudios y mayor nivel socioeconómico tienen un estilo de vida más saludable, reciben más y mejores cuidados médicos12 y su cerebro tendría menos lesiones, especialmente las de pequeño vaso, que tanto contribuyen a la aparición de la demencia13. Sin embargo, otros estudios basados en autopsias14 o epidemiológicos9,15 no han encontrado una relación entre el nivel de educación y la frecuencia de demencia. El excelente trabajo de Del Ser et al publicado en este número de MEDICINA CLÍNICA16 es de gran utilidad, como señalan sus autores, por varios aspectos. Es el primer intento de estandarización de una batería, no así de pruebas aisladas que ya se habían estandarizado en nuestro medio por diversos autores17,18. Es útil, sobre todo, para el diagnóstico de demencia y el de deterioro cognitivo sin demencia porque nos proporciona datos de puntos de corte según grupos de edad y nivel cultural más frecuentes. Su riguroso análisis estadístico ya expone los puntos más conflictivos de su trabajo. Por un lado, la muestra no es totalmente representativa de los ancianos españoles por la sobrerrepresentación masculina. Varios estudios han mostrado la importancia del sexo, pues hay una mayor incidencia de demencia en las mujeres19. Asimismo, los autores justifican la falta de valores normativos para edades inferiores a 36

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70 años dado que el estudio que ha permitido este trabajo, «Envejecer en Leganés», tuvo un reclutamiento voluntario y no había en el momento de la valoración individuos menores de esa edad. En el futuro deberíamos esperar más baterías neuropsicológicas como la que nos ofrece este estudio, con pruebas sencillas, sensibles y específicas que nos permitan identificar a los pacientes que con más probabilidad acabarán padeciendo una demencia. A la espera del deseado tratamiento etiológico, debemos usar todo nuestro arsenal terapéutico en ellos, con la esperanza de retrasar de este modo lo hasta ahora inevitable.

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