Depresion Y Trastorno Bipolar - Acp

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13. II Depresión y trastorno bipolar

II/2004

II DEPRESION Y TRASTORNO BIPOLAR DR. MICHAEL T. COMPTON, M.P.H. DR. CHARLES B. NEMEROFF, PH.D.

Definición La depresión y el trastorno bipolar son dos formas de enfermedad psiquiátrica que se localizan en los extremo del espectro del afecto [ver figura 1]. Ambos se caracterizan por trastornos en los sentimientos, pensamientos y comportamientos, por lo que causan deterioro considerable en el funcionamiento.

Figura 1 Trastornos del ánimo

Los trastornos del ánimo se dividen con base en su polaridad. La depresión unipolar se caracteriza solo por episodios depresivos, mientras que el trastorno bipolar (antes denominada enfermedad maníaco-depresiva) cursa con episodios hipomaníacos, maníacos o mixtos, con frecuencia aunado a episodios depresivos. Las clasificaciones empleadas en forma más común se basan en esta división, incluyendo los dos estándares de oro en este campo, la cuarta edición del Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y la 10' edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (ICD-10). Los trastornos del ánimo (también conocidos como trastornos afectivos) son síndromes que consisten en signos y síntomas que son claramente anormales para el individuo que los experimenta. Los episodios tienden a ocurrir en forma

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periódica, con grados variables de síntomas residuales entre ellos. Los trastornos del ánimo se distinguen de otras enfermedades mentales graves, como la esquizofrenia, con base en la presencia o ausencia de síntomas específicos y la larga duración de la enfermedad. Muchos pacientes satisfacen los criterios diagnósticos tanto para un trastorno del ánimo como para otros trastornos psiquiátricos, como los trastornos de ansiedad, el trastorno por abuso de sustancias y los trastornos de personalidad. Trastornos depresivos EPIDEMIOLOGIA

La prevalencia más citada calculada para los trastornos psiquiátricos en los Estados Unidos deriva del Estudio de Evaluación Epidemiológica de Area (ECA de 1980-1985 y de la Evaluación Nacional de Comorbilidad (NCS) de 1990-1992.1,2 El ECA encontró una prevalencia a 1 año de depresión mayor y distimia (depresión leve y crónica) en adultos de 5.0 y 5.4 por ciento, respectivamente. Las tasas de prevalencia de la NCS en 1 año fueron de 10.3 por ciento para el episodio de depresión mayor y de 2.5 por ciento para la distimia. Debe mencionarse que las tasas de prevalencia en 1 año para el episodio de depresión mayor y la distimia fueron de 12.9 y 3.0 respectivamente en mujeres y 7.7 y 2.1 por ciento en varones.2 El subsíndrome de depresión sintomática (SDS) se define como un estado depresivo caracterizado por dos o más síntomas de depresión de la misma calidad de los que ocurren en la depresión mayor, excluyendo el ánimo deprimido o la anhedonia.3 La prevalencia en 1 año de SDS en la población general se ha calculado en 11.8 por ciento. 4 En una muestra representativa nacional de adolescentes y adultos jóvenes de 15 a 24 años de edad de la NCS, la prevalencia en 1 año de depresión mayor fue de 12.4 por ciento.5 De especial preocupación fue la observación de que el 21.9 por ciento de los adolescentes y adultos jóvenes con depresión mayor reportaron un intento de suicidio en algún momento de su vida. En los niños la prevalencia de depresión mayor fue aproximadamente igual en niñas que en niños, mientras que en los adolescentes la relación mujer a hombre es de 2:1,6 lo que es compatible con la relación por género que se observa en adultos. La NCS encontró que las tasas de prevalencia durante la vida para un episodio de depresión mayor fueron de 12.7 y 21.3 por ciento para hombres y mujeres, respectivamente. La tasa de prevalencia durante la vida para la distimia en hombres y mujeres fue de 4.8 y 8.0 por ciento. Los estudios epidemiológicos revelan que los trastornos del ánimo son más prevalentes en personas menores de 45 años, la edad promedio de inicio es entre los 20 y 40 años de edad. La edad de inicio en la depresión unipolar ha disminuido en forma dramática durante las últimas décadas. La incidencia de episodios depresivos, pero no trastorno bipolar, es de alrededor del doble de alta en mujeres que en hombres, una diferencia que comienza temprano en la adolescencia y persiste hasta la mitad de la vida. La prevalencia de trastornos afectivos no varía en forma significativa por raza o etnia. La depresión mayor parece ser más prevalente en áreas urbanas, en personas solteras, divorciadas o viudas, en pacientes atendidos en hospitales de atención primaria, en pacientes con otras enfermedades, en Derechos Reservados ® Copyright © 2005, Editora Científica Médica Latinoamericana, S.A. de C.V.

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desempleados, en personas con antecedente de experiencias traumáticas en la infancia temprana (v.gr., pérdida de los padres a temprana edad, abuso sexual o físico) y en las personas con estrés social. Los trastornos afectivos en general también son más prevalentes en personas con historia familiar de trastornos afectivos, suicido o alcoholismo. La depresión es frecuente en los ancianos. La depresión en la etapa tardía de la vida es un problema serio de salud pública. La coexistencia de depresión con otras enfermedades, tanto médicas como psiquiátricas, es especialmente problemática en los ancianos. 7 La prevalencia de síntomas depresivos en los individuos de 65 o más años de edad se ha calculado en 16.9 por ciento.8 De acuerdo con algunos cálculos, la depresión es la primera causa de incapacidad en todo el mundo, causando alrededor del doble de incapacidad que la segunda causa, que es la anemia por deficiencia de hierro. La incapacidad por trastornos del ánimo es mayor que la causada por otras enfermedades crónicas, como hipertensión, artritis y diabetes, causando más días en cama y números más altos de días laborales perdidos. ETIOLOGIA Y GENETICA

Los principales factores de riesgo conocidos para el desarrollo de depresión son la historia familiar y los episodios previos. El riesgo de trastornos depresivos en los familiares en primer grado de pacientes con depresión es del doble o triple del de la población general. Si un padre tiene un trastorno del ánimo, el riesgo de que un hijo tenga un trastorno del ánimo es de 10 a 25 por ciento; si ambos padres están afectados, el riesgo se duplica. La probabilidad de que una persona desarrolle un trastorno del ánimo depende de diversos factores, incluyendo género (las mujeres tienen mayor riesgo que los hombres), pérdida temprana de un padre, atención inadecuada por los padres (v.gr., negligencia), historia de eventos traumáticos prepuberales, ciertas características de personalidad, historia personal o familiar de trastornos del ánimo, grado de apoyo social y eventos estresantes recientes. Se han desarrollado modelos psicológicos para la etiología de los trastornos del ánimo, en especial de trastornos depresivos. Algunas de estas teorías se enfocan a la influencia de las experiencias tempranas en la vida, un punto de vista apoyado por considerable investigación neurobiológica reciente. Otras escuelas consideran que factores de comportamiento y cognitivos tienen un papel predominante en la etiología de los trastornos del ánimo. La psiquiatría contemporánea considera la etiología de la depresión como un proceso multifactorial con una base biológica definida, aunque las influencias sociales y psicológicas también son importantes. La genética de la depresión unipolar y de muchas otras enfermedades psiquiátricas es un área de investigación activa. Sin duda que la depresión es una enfermedad compleja desde el punto de vista genético y que, como muchos otros trastornos médicos, se explica por la interacción de la susceptibilidad genética con factores ambientales. 9 La importancia de los factores genéticos en la

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patogenia se evidencia por la mayor tasa de concordancia de depresión entre gemelos monocitogos en comparación con dicigotos. PATOGENIA

No se ha identificado un mecanismo fisiológico único para los trastornos del estado de ánimo. Sin embargo, evidencias considerables sugieren la afección de varios sistemas de neurotrasmisores, en especial monoaminas (vías noradrenérgicas, serotoninérgicas y quizá dopaminérgicas), así como alteraciones en los ejes hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS) e hipotálamo-hipófisis-tiroides (HHT). Los sistemas noradrenérgicos tienen relación con el ánimo, el despertar, el apetito, la recompensa y los estímulos; los sistemas serotoninérgicos participan en el ánimo, el sueño y la impulsividad, y los sistemas dopaminérgicos son importantes para el placer y la recompensa, así como para la actividad psicomotora. Estos sistemas de monoaminas se originan en grupos de células en el tallo cerebral y están muy dispersos en todo el cerebro anterior. La hiperactividad crónica del eje HHS es sin duda el dato biológico que se reporta con más frecuencia en la depresión severa y psicótica, y se normaliza con la recuperación clínica. La patogenia de la depresión en relación con las aminas biogénicas y el eje HHS es un área de intensa investigación actual.10 Hipótesis de aminas biogénicas Se ha propuesto que los trastornos del ánimo son causados por deficiencias relativas en la disponibilidad de la catecolamina norepinefrina (NE) o la indolamina serotonina (5-hidroxitriptamina [5-HT]) dentro del sistema nervioso central, quizá incluyendo alteraciones en la función de los receptores, la transducción de señales o ambas.11 Datos relacionados con el sistema adrenérgico incluyen alteraciones en las concentraciones de líquido cefalorraquídeo de 3-metoxi-4-hidroxi-fenilglicol (MHPG), que es el principal metabolito de la NE del SNC y alteraciones en la disponibilidad de la NE. Se han estudiado también varios subtipos de receptores adrenérgicos, encontrándose alteraciones diversas. Estas incluyen aumento en la unión de los receptores alfa2-adrenérgicos en las plaquetas, bloqueo de la respuesta de hormona del crecimiento a la clonidina (un agonista del receptor alfa2) y aumento en la densidad de los receptores adrenérgicos beta en estudios posmortem de cerebros de víctimas de suicidio. Además, múltiples estudios han demostrado regulación inhibitoria de los receptores adrenérgicos beta después del tratamiento a largo plazo con antidepresivos, en especial inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) y antidepresivos tricíclicos (ATC), y de tratamiento electroconvulsivo (TEC). Durante las décadas recientes, el escrutinio cuidadoso del sistema serotoninérgico en el cerebro ha revelado alteraciones en varias medidas de la actividad e integridad serotoninérgica neural, así como alteraciones del receptor de 5-HT, en los pacientes con depresión. La concentración en LCR del metabolito de serotonina ácido 5-hidroxindolacético (5- HIAA) está disminuido en forma constante en los pacientes deprimidos, en especial en los que sufren suicidio. También se han estudiado alteraciones en los transportadores y receptores de la Derechos Reservados ® Copyright © 2005, Editora Científica Médica Latinoamericana, S.A. de C.V.

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5-HT, estas alteraciones incluyen aumento en la densidad de receptores 5-HT2 posinápticos y disminución en la densidad de los sitios transportadores de 5-HT. La respuesta a fenfluramina, un agente que libera 5-HT de la terminal presináptica, está disminuida en los pacientes con depresión. Hipótesis neuroendócrina y de neuropéptidos Otras hipótesis se han enfocado a las múltiples alteraciones endócrinas presentes en los pacientes con trastornos del ánimo, principalmente en los ejes HHS e HHT.12 Varios de los componentes de los ejes neuroendócrinos pueden participar en la fisiopatología de los trastornos del ánimo. En el eje HHS, el factor liberador de corticotropina (CRF) del hipotálamo estimula la liberación de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) de la hipófisis anterior, que a su vez regula la secreción de glucocorticoides de la corteza suprarrenal (el cortisol es la hormona más importante liberada de la glándula suprarrenal). La señalización en el receptor de corticoides está alterada en los pacientes con depresión mayor,13 y algunos estudios han demostrado hiperactividad en el CRF neuronal en los pacientes deprimidos.14,15 En los pacientes deprimidos se han reportado varias medidas de hiperactividad del eje HHS. Estas incluyen (1) aumento en las concentraciones de CRF en el LCR, (2) respuesta bloqueada de ACTH a la administración exógena de CRF, (3) disminución en la densidad de receptores de CRF en la corteza frontal de víctimas de suicidio, (4) crecimiento de la hipófisis y de la glándula suprarrenal, (5) aumento en la producción de ACTH y cortisol y (6) no supresión de los niveles de cortisol en plasma después de la administración de dexametasona (la prueba de supresión de dexametasona). Desde hace mucho se sabe que el hipotiroidismo se asocia con frecuencia con ánimo muy deprimido. El eje HHT consiste en la secreción de hormona liberadora de tirotropina (TRH) por el hipotálamo, que estimula a la hipófisis para liberar hormona estimulante del tiroides (TSH). Esta a su vez estimula la secreción de tiroxina y triyodotironina en la glándula tiroides. Se han observado gran cantidad de alteraciones en la actividad del eje HHS en los pacientes con depresión. Estas incluyen aumento en las concentraciones de TRH en el LCR, respuesta bloqueada o exagerada de TSH a la estimulación con TRH, menor concentración nocturna en plasma de TSH y la presencia de anticuerpos tiroideos antimicrosoma o antitiroglobulina. También se han reportado trastornos del ánimo asociados con alteraciones en la actividad del eje de la hormona del crecimiento y en el eje hipotalámico-hipofisiario-gonadal (HHG). El creciente campo de la psiconeuroinmunología ha proporcionado evidencia de alteraciones en la función inmune en los pacientes deprimidos, incluyendo alteraciones en la secreción de citocinas. Las técnicas de imagen cerebral, incluyendo imágenes de resonancia magnética tanto estructura como funcional y tomografía de emisión de positrones (TEO), se usan cada vez más para estudiar la fisiopatología del SNC en los pacientes con trastornos afectivos. Estos estudios de neuroimagen muestran alteraciones claras en la actividad de varios circuitos en los pacientes deprimidos, incluyendo menor metabolismo en la corteza frontal y mayor metabolismo en ciertas áreas límbicas.16 Las alteraciones del sueño en la depresión incluyen aumento en el tiempo para dormirse Derechos Reservados ® Copyright © 2005, Editora Científica Médica Latinoamericana, S.A. de C.V.

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(insomnio inicial), inicio temprano de sueño de movimientos oculares rápidos (MOR) (menor latencia MOR),17 reducción en las fases 3 y 4 del sueño, cambios en la actividad fásica MOR, alteraciones en la continuidad del sueño y despertar temprano por la mañana. DIAGNOSTICO

Manifestaciones clínicas Un episodio de depresión mayor consiste en un periodo de por lo menos 2 semanas durante el que se presentan cinco o más síntomas específicos que representan un cambio en la función previa. Por lo menos uno de estos síntomas debe ser el ánimo deprimido o pérdida del interés o del placer (anhedonia). Otros síntomas potenciales incluyen un cambio significativo en el apetito o peso corporal, insomnio o sueño excesivo, agitación o retraso psicomotor, fatiga o pérdida de energía, sentimientos de minusvalía o culpa inapropiada, mala concentración o indecisión y pensamientos suicidas. Los pacientes con un episodio de depresión mayor suelen tener patrones cognitivos negativos, incluyendo desesperanza y excesiva preocupación. Son frecuentes la baja autoestima y la culpa excesiva o autorreproche. Cuando el episodio se acompaña de datos psicóticos, éstos suelen concordar con el ánimo, por ejemplo, el paciente puede tener alucinaciones nilhistas o auditivas de comentarios negativos. Es importante distinguir entre la depresión psicótica y el trastorno esquizoafectivo porque estas dos entidades tienen pronósticos18 y tratamientos diferentes. Los pacientes que presentan episodios depresivos en ocasiones tienen características descritas como melancólicas, estas incluyen despertar temprano por la mañana, pérdida de apetito, cambios psicomotores importantes, variación diurna del ánimo (i.e., el estado de ánimo es peor en la mañana que durante el día) y anhedonia persistente. La depresión melancólica puede ser más severa y con más probabilidad da alteraciones biológicas. Se trata en forma más adecuada con farmacoterapia o TEC. El término depresión atípica describe un síndrome de reactividad prominente del estado de ánimo, síntomas neurovegetativos inversos (aumento del apetito y sueño excesivo en lugar del patrón típico de síntomas neurovegetativos que incluyen menor apetito e insomnio), ansiedad considerable, variación diurna inversa del ánimo (i.e., los síntomas son más severos por la tarde), fatiga importante y sensibilidad extrema al rechazo. Otros subtipos de depresión incluyen los caracterizados por un patrón estacional de recurrencia y, en mujeres, empeoramiento de la depresión durante la fase premenstrual. En hasta el 10 por ciento de los pacientes con depresión los episodios recurren en un patrón estacional, y el trastorno afectivo estacional constituye un subtipo de depresión cada vez más reconocido.19,20 El empeoramiento premenstrual de la depresión ha sido un fenómeno que causa cada vez más interés. Algunas mujeres sufren un síndrome severo de síntomas anímicos y fisiológicos durante la fase lútea del ciclo menstrual que generalmente se resuelven poco después del inicio de la menstruación. Esta entidad clínica se conoce como trastorno disfórico premenstrual (TDPM).21,22

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Los trastornos depresivos unipolares incluyen al trastorno depresivo mayor (caracterizado por un solo o varios episodios) y al trastorno distímico (caracterizado por síntomas depresivos crónicos que no satisfacen todos los criterios para un episodio depresivo mayor) [ver figura 1]. El trastorno distímico es una forma leve de depresión que suele tener un inicio temprano (i.e., en la infancia, adolescencia o edad adulta temprana) y suele durar por periodos largos (i.e., por lo menos 2 años en los adultos, de acuerdo con el DSM-IV). El trastorno distímico es una condición subtratada,23 a pesar de la alteración psicosocial significativa asociada al trastorno. En los pacientes con un trastorno de la personalidad, los síntomas de trastorno distímico pueden ser difíciles de distinguir de los síntomas afectivos crónicos del trastorno de personalidad. Pueden aparecer trastornos depresivos mayores en personas con trastorno distímico (la llamada depresión doble). También se reconocen síntomas afectivos subsindromáticos en algunos pacientes. Se requiere una historia clínica y examen mental cuidadosos para distinguir entre los síntomas afectivos clínicamente significativos y las fluctuaciones normales del estado de ánimo. Examen del estado mental Debe evaluarse la apariencia general y actitud del paciente. Cuando los síntomas depresivos se vuelven severos el paciente puede tener aislamiento social y comenzar a descuidar su higiene y apariencia personal. La actitud del paciente puede reflejar tristeza, enojo o inquietud. Son comportamientos importantes el menor contacto con los ojos, la postura rígida, la escritura (puede indicar ansiedad o agitación) y el retraso o agitación psicomotores. La evaluación del lenguaje puede revelar mayor latencia de respuesta y menor velocidad y ritmo al hablar. Los pacientes pueden describir sus estados de ánimo con términos como deprimido, triste, infeliz, vacío, sin ayuda o sin esperanza. El afecto (que es una evaluación objetiva del estado emocional interno del paciente) suele ser triste, lloroso o ansioso. Los procesos de pensamiento suelen ser más lentos de lo normal. El contenido del pensamiento puede caracterizarse por culpa inapropiada o autorreproche, pensamientos de minusvalía o falta de ayuda o esperanza, datos psicóticos concomitantes (v.gr., alucinaciones o ilusiones) y pensamientos o planes suicidas. La aceptación de la enfermedad y el juicio en general pueden variar desde alterados a buenos. La conciencia de la enfermedad puede tener implicaciones importantes para el cumplimiento del tratamiento. La evaluación cognitiva puede revelar alteraciones sutiles u obvias en la memoria y la concentración. Las manifestaciones iniciales de depresión pueden incluir molestias somáticas como fatiga, problemas gastrointestinales, dolor o alteraciones del sueño. Debe realizarse una revisión médica y psiquiátrica completa, así como historia del uso de sustancias, para excluir otras causas que expliquen los datos al examen del estado mental o las molestias somáticas. La evaluación del riesgo de suicidio ayudará a determinar la severidad de la depresión y el tratamiento inicial más adecuado. 24 Si los pacientes completan un instrumento de escrutinio breve puede facilitarse el diagnóstico de depresión. Estas escalas incluyen el Inventario de Depresión de Beck, la Escala de Calificación de Carroll

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para la Depresión y la Escala de Calificación Autorreportada de Depresión de Zung. Evaluación del riesgo de suicidio Un aspecto vital en la evaluación del estado mental es una revisión cuidadosa de la posibilidad de suicidio, incluyendo pensamientos, planes, intenciones e intentos. Se han desarrollado estrategias prácticas para evaluar la ideación suicida, como la Evaluación Cronológica de los Eventos Suicidas (CASE, por sus siglas en inglés, n. del t.).25 La evaluación del riesgo suicida debe incluir los detalles y magnitud de los planes, la letalidad de los mismos, los intentos para ponerlos en práctica, la disponibilidad de los medios y los planes preparatorios, como escribir un testamento.26 Debido a que un intento previo de suicidio es un predictor importante de intentos futuros, el clínico debe evaluar con cuidado los detalles pasados. El reunir datos colaterales de la historia por parte de familiares y amigos es un aspecto importante de la evaluación: los factores de riesgo potenciales para suicidio incluyen la historia familiar de suicidio, los ataques concomitantes de ansiedad o pánico, la desesperanza, la baja autoestima, la psicosis, las características agresivas o impulsivas de la personalidad, el abuso concomitante de sustancias, otras enfermedades médicas, el tratamiento inadecuado de la depresión y el apoyo social escaso. Es muy importante para los clínicos lograr una evaluación adecuada del riesgo de suicidio para guiar las intervenciones clínicas subsecuentes. Debe obtenerse atención psiquiátrica especializada para los pacientes con depresión complicada por ideación suicida. Pruebas de laboratorio En la actualidad no existen pruebas validadas y de rutina de laboratorio para diagnosticar depresión. La prueba de supresión con dexametasona, una medida de la actividad del eje HHS, no es suficientemente sensible o específica para el diagnóstico o para vigilar la respuesta. 27 En lugar de ello, el diagnóstico se hace de acuerdo a los criterios clínicos descriptivos establecidos en el DSM-IV. Deben solicitarse varias pruebas de laboratorio para ayudar a excluir otras explicaciones de los síntomas depresivos. Las condiciones médicas que pueden asociarse con depresión incluyen endocrinopatías (i.e, hipotiroidismo, hipertiroidismo, trastornos paratiroideos, síndrome de Cushing o enfermedad de Addison), trastornos neurológicos (v.gr., evento cerebrovascular, demencias subcorticales, neurosífilis, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, neurosarcoidosis, esclerosis múltiple, enfermedad de parkinson, neurosarcoidosis, vasculitis del SNC o patología del SNC asociada a VIH) y otros trastornos (v.gr., deficiencias de vitaminas, anemia, hipoglucemia o hiperglucemia, hipoxia, nefropatía terminal, lupus o neoplasias ocultas como cáncer de páncreas). DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

La manifestación inicial de un paciente con depresión clínicamente significativa puede incluir un rango amplio de síntomas, como molestias somáticas (v.gr., fatiga, insomnio, anorexia u otros síntomas inespecíficos), preocupaciones

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emocionales (v.gr., tristeza, ansiedad o sentimientos de culpa) y otros problemas (v.gr., dificultades en el trabajo, problemas maritales, irritabilidad o trastornos de memoria). Antes de hacer el diagnóstico de trastorno depresivo mayor o trastorno distímico, el clínico debe investigar causas médicas del trastorno depresivo. Varios padecimientos (ver antes) pueden simular los síntomas de la depresión. Además, diversas sustancias susceptibles de abuso han sido implicadas en la depresión. Estas incluyen alcohol, sedantes hipnóticos y cocaína. Las causas iatrogénicas de depresión incluyen antihipertensivos que reducen la neurotrasmisión central de catecolaminas (v.gr., betabloqueadores, reserpina, metildopa, guanetidina, clonidina), esteroides, agentes antineoplásicos, interferón alfa y quizá isotretinoína. Si la depresión se debe a alguna sustancia o a un trastorno médico deberá tratarse la causa subyacente; si no ocurre mejoría de los síntomas depresivos después de alrededor de 4 a 6 semanas la depresión deberá diagnosticarse y tratarse en forma independente.28 Después de excluir depresión médica o inducida por sustancias, el clínico debe considerar las condiciones psiquiátricas primarias que se asocian con síntomas depresivos. La diferencia entre depresión unipolar (i.e., un episodio depresivo mayor sin historia de hipomanía o manía) y depresión bipolar (i.e., un episodio depresivo mayor en un paciente con historia de hipomanía o manía) es de vital importancia y afecta en forma significativa las decisiones terapéuticas. En el trastorno bipolar no es raro que los pacientes presenten varios episodios de depresión antes de su primer episodio maníaco, por lo que el trastorno bipolar debe ser siempre parte del diagnóstico diferencial de la depresión. Debe revisarse cualquier antecedente de episodios hipomaníacos o maníacos. Los pacientes con depresión bipolar sufren más un cambio a hipomanía o manía o aceleración en el ciclamiento del ánimo si se tratan con antidepresivos en ausencia de tratamiento concomitante con un estabilizador del ánimo.28 En las mujeres la incidencia de depresión aumenta durante los periodos de cambio hormonal, incluyendo el embarazo y el posparto. De hecho, ocurre depresión posparto en alrededor del 13 por ciento de las pacientes.30 La depresión después de un aborto es una condición común y pocas veces detectada. Deben excluirse otros trastornos psiquiátricos. Se considerarán en el diagnóstico diferencial de la depresión los trastornos primarios de ansiedad (v.gr., trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de estrés postraumático y trastorno de ansiedad social) [ver 13: VIII Trastornos de ansiedad]. En los ancianos la depresión con deterioro cognitivo que revierte con tratamiento antidepresivo puede ser un predictor para el desarrollo de demencia irreversible,7 pero es común la llamada seudodemencia de la depresión, que no debe confundirse con una demencia primaria. La depresión doble se define como un trastorno depresivo mayor que se agrega a una distimia crónica. Muchos pacientes con trastornos de personalidad pueden tener síntomas de depresión y es vital evaluar la historia longitudinal de los síntomas para establecer el diagnóstico correcto. Incluso muchos pacientes tienen dos o más trastornos psiquiátricos, como depresión mayor y trastorno de ansiedad generalizada.

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TRATAMIENTO

Con frecuencia la depresión no se diagnostica o se trata en forma inadecuada. Esto es desafortunado porque se dispone de varios tratamientos eficaces. El incluir el tratamiento de la depresión en los programas de atención primaria mejora la salud mental y la evolución social,32 y la Fuerza de Servicios Preventivos de los Estados Unidos recomienda realizar escrutinio de depresión en los adultos durante la práctica clínica, para asegurar un diagnóstico exacto, un tratamiento eficaz y seguimiento adecuado. Estas recomendaciones pueden encontrarse en Internet en la página www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/depresion/depressrr.htm.33,34 Tratamiento farmacológico Existe gran variedad de antidepresivos para el tratamiento de la depresión, lo que permite a los clínicos seleccionar un esquema con base en su perfil de potenciales efectos adversos, subtipo de depresión, historia familiar o personal de respuesta a medicamentos específicos y condiciones psiquiátricas o médicas concomitantes. Inhibidores de la monoamino oxidasa Los IMAO, una de las primeras clases de antidepresivos desarrollada, bloquean la enzima que metaboliza aminas biogénicas, aumentando la disponibilidad de estos neurotrasmisores. En los Estados Unidos se dispone en la actualidad de 3 IMAO: fenelzina, isocarboxazida y tranilcipromina. Rara vez se usan por sus efectos adversos (incluyendo hipotensión), letalidad con las sobredosis y porque la dosificación no es fácil. Los pacientes tratados con IMAO deben seguir una dieta específica libre en tiramina por la posibilidad de interacción farmacodinámica con la tiramina que puede causar una crisis hipertensiva. Los fármacos que se han reportado que interactúan con los IMAO incluyen carbamacepiina, ciclobenzaprina, dextrometorfán, fenfluramina, ciertos hipoglucemiantes, L-triptofano, meperidina, inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS), estimulantes, simpatomiméticos y ATC. Sin embargo, los IMAO parecen ser más eficaces que otros antidepresivos en el tratamiento de la depresión atípica, a pesar de que su uso suele estar limitado a psiquiatras que tienen experiencia con estos agentes. Los IMAO con frecuencia son eficaces en pacientes con depresión refractaria al tratamiento con otros antidepresivos. Los IMAO selectivos (v.gr., moclobemide), que están disponibles fuera de los Estados Unidos, son más fáciles de usar por la falta de limitaciones dietéticas y de interacciones farmacológicas. En la actualidad se investiga un sistema transdérmico para la administración de selegilina, un IMAO autorizado por la FDA para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. Antidepresivos tricíclicos Los ATC actúan en varios transportadores y receptores, pero su efecto antidepresivo parece deberse al bloqueo de la recaptura de NE, 5-HT o ambos en las terminales presinápticas, aumentando la

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biodisponibilidad de estos neurotrasmisores. Los ATC pueden subdividirse en aminas terciaras, que son inhibidores de la recaptura dual de 5-HT/NE (v.gr., amitriptilina, imipramina, clomipramina) y las aminas secundarias, que son principalmente inhibidores de la recaptura de norepinefrina (v.gr., desipramina, nortriptilina). El uso de ATC está limitado por su perfil de efectos adversos desfavorables (resultado principalmente de sus propiedades anticolinérgicas, antiadrenérgicas y antihistamínicas). Estos efectos adversos incluyen visión borrosa, boca seca, taquicardia, constipación, retención urinaria, disfunción cognitiva, hipotensión postural, mareo, sedación, aumento de peso y disfunción sexual. Los ATC también tienen un índice terapéutico angosto y son letales en sobredosis (en parte por inhibición de los canales de sodio, lo que causa retraso en la conducción cardiaca y arritmias potencialmente mortales). El uso eficiente de los ATC también se ve limitado por la necesidad de aumentar la dosis en forma lenta y de vigilar para evitar efectos tóxicos. Aunque aún se usan estos medicamentos en casos refractarios, su administración debe limitarse a los profesionistas con experiencia y para los pacientes que cumplan con la vigilancia electrocardiográfica y de niveles farmacológicos en sangre que se requieren. Nuevos antidepresivos El primer ISRS, la fluoxetina, fue introducido en los Estados Unidos en 1988. En la actualidad seis ISRS han sido autorizados por la FDA: fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina, citalopram y escitalopram. Estos agentes comparten todos la propiedad de bloquear la recaptura de 5-HT, pero existe cada vez mayor evidencia de que tienen también otros efectos. Los ISRS son eficaces para tratar la depresión y muchos trastornos de ansiedad primaria. Tienen varias ventajas importantes sobre los medicamentos más antiguos, requieren un incremento gradual mínimo en la dosis y la dosis de inicio en ocasiones es eficaz e incluso la óptima [ver tabla 1]. Quizá más importante es que estos medicamentos son seguros aún en sobredosis.35 El costo puede ser un problema, la fluoxetina es el único ISRS disponible en la actualidad en forma genérica y los ISRS originales son más costosos que los antiguos antidepresivos, aunque esta diferencia puede no persistir una vez que se considera el costo de la vigilancia con los antidepresivos antiguos.

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Tabla 1 Dosis habituales de inicio y rango de dosis para los agentes antidepresivos de primera línea Fármaco

Dosis típica diaria de inicio

Rango de dosis típico diario

Fluoxetina

20 mg

20-80 mg

Paroxetina

20 mg

20-60 mg

Paroxetina de liberación continua

12.5 - 25 mg

50-75 mg

Sertraline

50 mg

50-200 mg

Fluvoxamina

50 mg

100-300 mg

Citalopram

20 mg

20-60 mg

Escitalopram

10 mg

10-20 mg

Venlafaxine de liberación prolongada

37.5 mg

75-225 mg

Bupropión de liberación prolongada

100 mg

100-200 mg bid

Nefazodona

100 mg

200-600 mg

Mirtazapina

15 mg

15-45 mg

Los ISRS tienen relativamente pocos efectos adversos. Los efectos adversos sexuales de estos medicamentos (i.e., eyaculación tardía, anorgasmia y disminución de la libido) cada vez se conocen y estudian más, y son una de las principales causas de suspensión o falta de cumplimiento.36,37 Otros agentes nuevos parecen actuar sobre las vías serotoninérgicas y noradrenérgicas en el cerebro por diversos mecanismos, incluyendo el bloqueo dual de la recaptura de 5-HT/NE (venlafaxina), el bloqueo del 5-HT 2 (trazodona, Derechos Reservados ® Copyright © 2005, Editora Científica Médica Latinoamericana, S.A. de C.V.

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nefazodona, 38 mirtazapine39 ) y el bloqueo del autorreceptor alfa2 (mirtazapine). Inicialmente se consideró a bupropión como un inhibidor de la recaptura de dopamina y NE, pero su mecanismo de acción aún no es claro. 40 Además de tener autorización de la FDA para usarse en la depresión, el bupropión está autorizado para la suspensión del tabaquismo,41 y la venlafaxina está autorizada para el trastorno de ansiedad generalizada. 42 La venlafaxina puede ser especialmente eficaz en la depresión refractaria y severa.43,44 Los efectos noradrenérgicos de la venlafaxina aparecen a dosis más altas, en dosis menores es esencialmente un ISRS.45 Sin embargo, se ha reportado que la venlafaxina es semejante a los ATC en relación con la sobredosis potencial y por tener efectos adversos proconvulsivantes y cardiacos.46 Los clínicos que usan los ISRS y los nuevos antidepresivos deben familiarizarse con la posibilidad de interacciones farmacológicas por la inhibición de diversas enzimas hepáticas microsomales del sistema citocromo P-450.47 Los diferentes ISRS y algunos de los otros antidepresivos nuevos inhiben diferentes isoenzimas del sistema hepático citocromo P-450, esto puede causar aumento en los niveles sanguíneos de otros medicamentos. La nefazodona inhibe la actividad del citocromo P-450 3A4 y, por lo tanto, aumenta el nivel de las benzodiacepinas y de los inhibidores de proteasas usados en el tratamiento de la infección por VIH. La fluoxetina inhibe la actividad del citocromo P-450 2D6, aumentando las concentraciones plasmáticas del propranolol y la risperidona, así como de otras sustancias 2D6. Varios síntomas se han asociado con la suspensión súbita del ciertos ISRS con vida media corta y de los nuevos agentes, en especial la paroxetina y venlafaxina. Estos incluyen mareo, parestesias, astenia, mialgias, náusea, diarrea, alteraciones visuales, irritabilidad, insomnio, alteraciones del ánimo, sensaciones como choques eléctricos en las extremidades superiores y cefalea.48,49 Se recomienda la disminución gradual de todos los antidepresivos antes de suspenderlos, en especial de los agentes con vida media corta. El desarrollo de fármacos antidepresivos continúa siendo una prioridad en psiquiatría, como lo ejemplifican los esfuerzos por desarrollar antagonistas de los receptores CRF1 y neurocinina-1 (NK1) para el tratamiento de la depresión, los mismo que el uso de antagonistas de los receptores de glucocorticoides para el tratamiento de la depresión psicótica. Otros antidepresivos en varias fases de investigación clínica incluyen reboxetina, un inhibidor selectivo de la recaptura de norepinefrina disponible en varios países fuera de los Estados Unidos, duloxetina, un inhibidor de la recaptura de 5-HT/NE, gepirona, un agonista de los receptores de 5-HT1A, y los inhibidores llamados de triple recaptura, que son compuestos que potencialmente bloquean la recaptura de norepinefrina, 5-HT y dopamina.49 El futuro del tratamiento de la depresión probablemente incluirá un mayor conocimiento de las características que predicen respuesta al tratamiento, probablemente a través del genoma y de imágenes de función cerebral. Selección de los medicamentos La gran mayoría de los casos de depresión pueden tratarse con ISRS y otros antidepresivos nuevos. La historia médica del paciente y la historia personal o familiar de respuesta suele predecir la respuesta y los efectos adversos. Como la depresión mayor, el trastorno distímico y el TDPM se tratan en forma eficaz Derechos Reservados ® Copyright © 2005, Editora Científica Médica Latinoamericana, S.A. de C.V.

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con antidepresivos.50,51 El TDPM responde especialmente a los ISRS.52,53 Cada vez más evidencias apoyan el uso intermitente de ISRS para tratar el TDPM, administrando el medicamento solo durante la fase lútea (14 días antes de la menstruación).54,55 En los pacientes que presentan ansiedad clínica significativa como un componente integral de su enfermedad depresiva el tratamiento suele comenzar con un antidepresivo y un ansiolítico (v.gr., clonacepam o diacepam, que son benzodiacepinas de acción prolongada). Muchos de los nuevos antidepresivos, incluyendo los ISRS, son ansiolíticos eficaces, pero sus efectos ansiolíticos, como sus efectos antidepresivos, no aparecen sino hasta varias semanas después de iniciado el tratamiento. Por este motivo, es adecuado en estos casos usar benzodiacepinas ansiolíticas por un tiempo breve junto con el antidepresivo. La depresión con datos psicóticos debe tratarse con un antidepresivo y un medicamento antipsicótico.56 Los agentes antipsicóticos atípicos son actualmente los de elección, como la risperidona, el olanzapine, el quetiapine, el ziprasidone y el aripiprazole. La depresión severa se trata con más eficacia con TEC.57 Los pacientes con depresión bipolar deben recibir una dosis óptima de un medicamento estabilizador del estado de ánimo (v.gr., litio, valproato o carbamacepina) antes de iniciar el tratamiento con un antidepresivo.58 El lamotrigine, un anticonvulsivante, ha demostrado en estudios controlados recientes ser especialmente eficaz en el tratamiento de la depresión bipolar.59 Remedios herbolarios y suplementos dietéticos Diversos agentes han reportado tener efecto sobre los síntomas de depresión. La mayoría de los remedios herbolarios y suplementos dietéticos no han sido estudiados en forma adecuada. El entusiasmo inicial sobre la posible eficacia de la planta Hypericum perforatum (raíz de St. John) ha disminuido por dos estudios recientes, aleatorios y doble ciego, que no demostraron su eficacia en la depresión mayor al comparar con placebo60 o placebo y sertralina.61 Sin embargo, en el último estudio, no existió diferencia estadísticamente significativa entre la sertralina y el placebo en términos de las principales medidas de evolución, lo que recuerda la alta tasa de respuesta al placebo en los estudios aleatorios y controlados sobre tratamiento para la depresión. 62 Otros remedios herbolarios que pudieran ser promisorios para el tratamiento de la depresión, como la S- adenosil-metionina (SAM-e) y el Kava, requieren más estudio antes de poder recomendar su uso.63 Los suplementos dietéticos, incluyendo vitaminas B y ácidos grasos omega-3, también requieren de estudio adicional para apoyar los reportes actuales. Manejo de la respuesta terapéutica El tratamiento de la depresión debe durar por lo menos 4 a 6 semanas antes de poder tomar una decisión sobre su eficacia. Es indispensable la medición de la severidad de la depresión por un observador o empleando una escala de autorreporte para vigilar la respuesta del paciente al tratamiento antidepresivo. La mejoría puede ser variable, algunos síntomas mejoran antes que otros y el paciente pude presentar algunos días de exacerbación de los síntomas durante la recuperación. La falla completa (que puede definirse como menos del 25 por

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ciento de decremento en la escala de síntomas en un paciente que ha recibido una dosis adecuada por 4 semanas) debe manejarse mejor cambiando a un agente con un modo diferente de acción o un agente de acción dual64 (v.gr., cambio de un ISRS a venlafaxina, bupropión, nefazodona o mirtazapine). Datos suficientes sugieren que muchos pacientes que no responden a un ISRS sí lo hacen a un ISRS diferente. Los pacientes que presentan respuesta parcial (i.e., 25 a 50 por ciento de reducción en la escala de calificación después de 4 a 6 semanas con una dosis adecuada) pueden tratarse aumentando la dosis. Si no ocurre remisión total, puede tratarse una estrategia de aumento de dosis o de combinación. 65 La revaloración del diagnóstico puede revelar comorbilidad psiquiátrica, la presencia de subtipos de depresión o la contribución de un trastorno médico no diagnosticado antes o una causa iatrogénica. Los agentes adicionales incluyen hormona tiroidea, litio, psicoestimulantes (v.gr., metilfenidato, dextroanfetamina o modafinil), buspirona, antipsicóticos atípicos (v.gr., olanzapine o risperidona) y otros antidepresivos. En las mujeres de edad avanzada, el tratamiento hormonal sustitutivo se ha asociado con mejoría en el estado de ánimo y la calidad de vida, pero los datos aún son preliminares. En un porcentaje importante de pacientes ocurre falta de respuesta o respuesta parcial a pesar del tratamiento antidepresivo adecuado. Sin embargo, la causa más común de fracaso inicial del tratamiento es el manejo subóptimo, que puede deberse a duración insuficiente del tratamiento, dosis subterapéutica y poca adherencia al tratamiento.66 El cumplimiento debe alentarse y vigilarse. Los factores que pueden afectar el cumplimiento del paciente al esquema terapéutico incluyen su complejidad y los efectos adversos, el abuso concomitante de sustancias y el escaso conocimiento sobre los síntomas, la enfermedad y el tratamiento. Los efectos adversos sexuales se han reconocido cada vez más como la principal causa de poco cumplimiento para el tratamiento con ISRS, en especial después de que mejora el ánimo. Varios de los nuevos antidepresivos (incluyendo bupropión, nefazodone y mirtazapine) parecen asociarse con mucho menor probabilidad de este tipo de efectos adversos. La mejoría de la enfermedad no debe interpretarse por el paciente o el médico como un indicador de que ya no se requieren los antidepresivos. La fase de sostén del tratamiento consiste en 16 a 20 semanas de tratamiento continuo (usando el mismo antidepresivo que en la fase aguda) después de la remisión, con objeto de prevenir las recaídas que típicamente ocurren en los pacientes no tratados. La fase de mantenimiento tiene por objeto evitar recurrencias, y la decisión de administrarla o no debe basarse en la historia del paciente y la severidad de la enfermedad. El mantener los antidepresivos en la dosis usada para tratar el episodio agudo es una forma eficaz de prevenir las recurrencias, 67 cuyo riesgo aumenta con cada episodio sucesivo. La duración óptima de la fase de mantenimiento no se ha determinado.24 Los clínicos deben basar estas decisiones en el nivel calculado de riesgo de recurrencia. Los pacientes que han sufrido tres o más episodios previos de depresión mayor severa probablemente deban ser tratados con un antidepresivo en forma indefinida, en vista del alto riesgo de recaídas posteriores.

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Tratamiento somático no farmacológico El TEC es un tratamiento muy eficaz para la depresión, aunque su uso está limitado por los siguientes factores: la necesidad de anestesia general, la posibilidad de deterioro de la memoria a corto plazo, el número relativamente limitado de sitios en donde se aplica el tratamiento (en general en poblaciones grandes), el estigma social asociado al procedimiento, que se relaciona con sus antecedentes históricos. Por tanto, a pesar de su eficacia, el TEC suele reservarse para la depresión severa o refractaria. Los pacientes con un patrón de depresión estacional pueden tratarse en forma eficaz con exposición diaria a luz brillante artificial.68 Se estudian en la actualidad nuevos tratamientos somáticos potencialmente útiles, incluyendo estimulación magnética transcraneal rápida,69 y, para la depresión refractaria, estimulación del nervio vago.70 Psicoterapia La psicoterapia suele usarse en conjunto con medicamentos para la depresión mayor o el trastorno distímico. Solo dos formas de psicoterapia han demostrado en estudios controlados ser eficaces en el tratamiento de la depresión: la psicoterapia interpersonal (PIP) y el tratamiento cognitivo-de comportamiento (TCC). La PIP explora por lo menos 3 componentes de interacción: la formación de síntomas, las experiencias sociales e interpersonales y los patrones de resistencia de la personalidad. La PIP es una terapia estructurada de corto plazo que consiste en 12 a 16 sesiones, los objetivos del tratamiento son reducir los síntomas depresivos del paciente, mejorar su autoestima y ayudar al paciente a desarrollar estrategias más eficaces para manejar las relaciones sociales e interpersonales. La TCC es una psicoterapia de corto plazo y muy estructurada que tiene como objetivo corregir patrones de pensamiento negativos, esquemas disfuncionales específicos y distorsiones cognitivas. Los componentes básicos incluyen aspectos didácticos, técnicas cognitivas y técnicas de comportamiento. Algunos estudios han concluido que la TCC es tan eficaz como la farmacoterapia. La PIP también ha demostrado en estudios controlados ser eficaz en el tratamiento de la depresión. Algunos estudios han demostrado que la combinación de un antidepresivo y PIP o TCC es más eficaz que cada tratamiento solo, tanto para aliviar la depresión como para prevenir recaídas.24,71-73 Tratamiento en el hospital En ocasiones se requiere hospitalización para el tratamiento de la depresión. Esta estrategia está indicada para Derechos Reservados ® Copyright © 2005, Editora Científica Médica Latinoamericana, S.A. de C.V.

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pacientes con datos psicóticos, condiciones médicas concomitantes importantes o riesgo suicida. La hospitalización también está indicada en pacientes que no son capaces de satisfacer sus necesidades básicas por deterioro funcional. COMPLICACIONES

Existen trastornos del ánimo en el 50 a 70 por ciento de todos los casos de suicidio y los pacientes con depresión recurrente y seria (i.e., depresión que requiere hospitalización) tienen un 8 a 15 por ciento de riesgo de suicidio.74 Los trastornos depresivos se asocian con frecuencia con alteraciones significativas e importantes en la función social, causando una gran carga personal, social y económica.75 Además, la depresión se asocia con niveles altos de uso de sistemas de atención para la salud y mayor morbimortalidad relacionada a otros padecimientos. Por ejemplo, la depresión es un factor de riesgo importante tanto para el desarrollo de enfermedad cardiovascular como de muerte después de un infarto al miocardio.76-78 Se ha reportado que la mortalidad 6 meses después de un infarto al miocardio es más de 5 veces mayor en pacientes deprimidos que en los que no tienen depresión. 79 PRONOSTICO

La posibilidad de recurrencia de la depresión después de un episodio es de alrededor del 50 por ciento, y esta aumenta a alrededor del 90 por ciento después de 3 episodios. La frecuencia de recurrencia aumenta al aumentar el número de episodios previos. La recurrencia también es más probable en los pacientes que iniciaron con depresión a edad temprana.80 La cronicidad y severidad de los síntomas predicen mal pronóstico. En los pacientes que presentan un primer episodio de un trastorno del ánimo en etapa más tardía de la vida, con frecuencia puede diagnosticarse una causa médica. La depresión que se origina en edad tardía suele ser seguida de demencia. De hecho, la depresión a edad avanzada se considera en la actualidad por muchos como un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad de Alzheimer. Debido a la naturaleza crónica de los trastornos afectivos, casi siempre se requiere tratamiento más allá de la fase aguda para prevenir episodios recurrentes o para disminuir su intensidad. Trastorno bipolar EPIDEMIOLOGIA

La prevalencia a 1 año de cualquier trastorno bipolar en adultos en el estudio ECA fue de 1.2 por ciento. 1 Es notable que la NCS encontró que la prevalencia durante un año de un episodio maníaco era de 1.3 por ciento.2 El trastorno bipolar I afecta por igual hombres y mujeres.81 Las tasas de trastorno bipolar son constantes en diferentes grupos culturales y étnicos.82 El inicio suele ocurrir durante la adolescencia o el inicio de la edad adulta. La NCS encontró que la prevalencia durante toda la vida para un episodio maníaco era de 1.6 y 1.7 por ciento para hombres y mujeres, respectivamente. 2

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ETIOLOGIA Y GENETICA

Los trastornos afectivos se consideran trastornos genéticos complejos, con genes múltiples (heterogeneidad genética) que parecen ser responsables de por lo menos el 50 a 70 por ciento de la etiología. Se desconocen aún los genes que trasmiten el mayor riesgo de los trastornos afectivos. Sin embargo, varios grupos han identificado el cromosoma 18 como un sitio de varios genes asociados con el trastorno bipolar. Los estudios de gemelos, de adopción y familiares han establecido una etiología genética clara para el trastorno bipolar. El trastorno de ánimo más frecuente identificado en los familiares de pacientes con trastorno bipolar es la depresión mayor. Esto sugiere algunos componentes genéticos comunes entre las dos formas de trastorno afectivo. La naturaleza genética del trastorno bipolar es incluso más intenso que en la depresión unipolar, con 5 a 10 veces de aumento en el riesgo de enfermedad en los familiares de primer grado, comparando con la población general (en la que el riesgo es de alrededor del 1 por ciento).83 La tasa de concordancia para los trastornos afectivos en los gemelos monocigotos es del 80 a 90 por ciento, muchas veces más que para los gemelos dicigotos (alrededor del 15 por ciento), lo que indica un factor genético muy significativo. PATOGENIA

La fisiopatología del trastorno bipolar en general y de la manía en particular se conoce mucho menos que la fisiopatología de la depresión unipolar, en parte por las dificultades inherentes para estudiar la manía aguda. Los estudios disponibles sugieren que en los pacientes con manía las alteraciones en el eje HHS y en la neurotrasmisión son muy similares a los observados en los pacientes con depresión. Este es especialmente el caso de pacientes que sufren episodios mixtos [ver adelante, Diagnóstico, Manifestaciones clínicas]. La deprivación del sueño o los antidepresivos pueden inducir un episodio maniaco en las personas con trastorno bipolar pero no en las que no tienen trastorno bipolar, este puede ser el primero de los episodios maniacos en el caso de un trastorno bipolar aún no diagnosticado. Los eventos estresantes en la vida, los cambios en los ciclos de sueño-vigilia y el abuso de sustancias pueden afectar la evolución de la enfermedad y prolongar el tiempo para la recuperación.84 La investigación actual neuropsicológica y de neuroimagen seguramente permitirá aclarar más este complejo trastorno.85,86 DIAGNOSTICO

Manifestaciones clínicas El diagnóstico de trastorno bipolar se hace siempre que ocurre un episodio de manía. Un episodio maníaco es un episodio caracterizado por estado de ánimo exaltado, expansivo o irritable que dura por lo menos una semana (o menos si se requiere hospitalización). Durante este episodio deben existir tres o más síntomas específicos (cuatro o más si el estado de ánimo solo es irritable): exceso de autoestima o grandiosidad, menor necesidad de sueño, hablar más de lo Derechos Reservados ® Copyright © 2005, Editora Científica Médica Latinoamericana, S.A. de C.V.

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habitual o sentir la necesidad de seguir hablando, tener una lluvia de ideas o la experiencia subjetiva de que las ideas van corriendo, distracción, aumento en las tareas dirigidas o agitación psicomotriz y participación excesiva en actividades placenteras con alto riesgo de consecuencias dolorosas. Los síntomas maníacos suelen ser opuestos a los de la depresión (v.gr., ánimo eufórico en lugar de apagado, agitación en lugar de retraso psicomotor, aceleración en el lenguaje y pensamientos más que lentitud en los pensamientos y mayor latencia en la respuesta). Ocurren datos psicóticos congruentes con ese estado de ánimo en alrededor del 50 por ciento de los episodios maníacos y con frecuencia consisten en ilusiones de grandeza o alucinaciones auditivas. Alrededor de la cuarta parte de las personas con manía desarrollan alucinaciones. La manía confiere una creatividad y productividad especial, pero está se ve limitada cuando los episodios aumentan y las manifestaciones (que pueden incluir síntomas psicóticos) se vuelven severas, con deterioro psicosocial. Un episodio hipomaníaco, que es menos severo que la manía, es un periodo caracterizado por ánimo exaltado, expansivo o irritable que dura por lo menos 4 días, durante el que se presentan tres o más síntomas de un episodio maníaco (cuatro si el estado de ánimo solo es irritable). Los síntomas representan un cambio indudable en la función y son observables por otros, pero no lo suficientemente severos para causar deterioro o requerir hospitalización. No existen datos psicóticos, por lo tanto, un episodio hipomaníaco puede considerarse como un episodio de manía leve. Las investigaciones indican que el 5 a 15 por ciento de las personas con hipomanía desarrollarán alguna vez un episodio maníaco. Un episodio mixto es un periodo de por lo menos 1 semana durante el que el paciente tiene criterios de un episodio de depresión mayor y un episodio maníaco en forma simultánea. Como con los episodios depresivos y maníacos, un episodio mixto es un trastorno del ánimo suficientemente severo para causar deterioro en la función de la persona (como necesidad de hospitalización para prevenir daño a sí mismo y a los demás o datos psicóticos asociados). Los pacientes con estado mixto están disfóricos pero hiperactivos, inquietos y son incapaces de dormir. Para los cuatro estados de ánimo descritos, manía, hipomanía, depresión y episodio mixto, el DSM-IV especifica que los síntomas no deben ser resultado del efecto fisiológico directo de una sustancia (v.gr., abuso de una droga o medicamento) o de un padecimiento médico. Los trastornos bipolares incluyen el trastorno bipolar I (incluye la presencia de uno o más episodios maníacos o mixtos, con frecuencia alternando con episodios depresivos mayores), el trastorno bipolar II (episodios depresivos mayores recurrentes con episodios hipomaníacos) y el trastorno ciclotímico [ver figura 1]. El trastorno ciclotímico consiste en por lo menos 2 años de estado de ánimo fluctuante que incluye episodios numerosos de síntomas hipomaníacos y de síntomas depresivos. Se especifica que el trastorno bipolar es de ciclo rápido cuando ocurren cuatro o más episodios en un año.87 Los episodios depresivos en personas con trastorno bipolar comúnmente se identifican por síntomas Derechos Reservados ® Copyright © 2005, Editora Científica Médica Latinoamericana, S.A. de C.V.

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neurovegetativos inversos y anergia (falta de energía), la llamada depresión atípica. Aunque se han reportado casos individuales de manía unipolar, son extraordinariamente raros. Cuando los síntomas psicóticos están presentes durante un episodio maníaco es importante distinguir el trastorno bipolar de un trastorno psicótico primario, principalmente esquizofrenia, porque estos padecimientos tienen un tratamiento diferente. El diagnóstico se basa en los síntomas específicos y la evolución de la enfermedad. Examen del estado mental Debe observarse la apariencia general y actitud del paciente. Durante un episodio maníaco el paciente puede vestir en forma excéntrica, con ropas de colores brillantes, maquillaje excesivo o múltiples piezas de joyería. Por el contrario, debido a la distracción e hiperactividad, la apariencia del paciente puede ser descuidada. Su actitud puede reflejar euforia, excitación o irritabilidad. Son comportamientos típicos la agitación psicomotriz y el aumento en las actividades dirigidas. La evaluación del lenguaje puede revelar aumento en la cantidad y ritmo del habla. Los pacientes maníacos con frecuencia son verborreicos y el lenguaje puede ser muy rápido o incluso apresurado. Los pacientes pueden describir su ánimo como exaltado y en algunos casos es irritable. El afecto está aumentado o eufórico. Los procesos de pensamiento pueden ser más rápidos de lo normal. Puede haber lluvia de ideas (descrita por el paciente como carreras de pensamientos) y desorganización del pensamiento, por pérdida de asociaciones. El contenido del pensamiento puede caracterizarse por autoestima elevada, grandiosidad, datos psicóticos coherentes con el estado de ánimo (alucinaciones o ilusiones auditivas) y en ocasiones pensamientos o planes suicidas. La conciencia de la enfermedad y el juicio en general pueden variar desde alterados a adecuados, pero en general se afectan. Como en el caso de la depresión, la conciencia de la enfermedad tiene implicaciones importantes en el cumplimiento del tratamiento. La evaluación cognitiva puede revelar alteraciones sutiles u obvias en la memoria y dificultades frecuentes con la concentración. Los pacientes con trastornos bipolares tienen riesgo serio de suicido, tanto en la fase maníaca como en la depresiva de la enfermedad. Debe realizarse una revisión cuidadosa médica y psiquiátrica, lo mismo que historia del uso de sustancias, para excluir otras causas de las alteraciones en el estado mental. También se hará una evaluación del riesgo, incluyendo la capacidad del paciente para atender en forma adecuada su salud y seguridad, los gastos excesivos y los procesos psicóticos, lo que ayudará a determinar la severidad del episodio y el ambiente adecuado para iniciar el tratamiento. Como en el trastorno depresivo mayor, debe realizarse una evaluación cuidadosa del riesgo de suicidio [ver antes, Evaluación del riesgo de suicidio]. Pruebas de laboratorio

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Como en el caso de la depresión mayor, no existen pruebas diagnósticas para el trastorno bipolar. El diagnóstico se basa en la presencia de síntomas específicos y de la evolución longitudinal, como lo describe el DSM-IV. Durante la evaluación de los síntomas maníacos es importante realizar una historia y escrutinio en orina en busca de uso de drogas. Otras pruebas que suelen solicitarse son química sanguínea, función tiroidea y serología para sífilis. Antes de iniciar el litio deben realizarse estudios de función tiroidea y renal. La biometría hemática y la función hepática se evalúan antes de iniciar ácido valproico/valproato sódico o carbamacepina. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El trastorno bipolar debe distinguirse de otras condiciones psiquiátricas, incluyendo esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo, trastornos de personalidad y abuso de ciertas sustancias (v.gr., alcohol, anfetaminas, alucinógenos, cocaína). El trastorno esquizoafectivo se clasifica como un trastorno psicótico primario en el que ocurren un episodio depresivo mayor, un episodio maníaco o un episodio mixto aunado a síntomas psicóticos durante por lo menos 2 semanas en ausencia de síntomas de ánimo prominentes. Ciertos trastornos de personalidad se caracterizan por labilidad emocional rápidamente fluctuante que es crónica y significativa. Sin embargo, muchos pacientes con trastornos de personalidad del grupo B (v.gr., trastorno de personalidad limítrofe) también satisfacen criterios del DSM-IV para trastorno distímico, trastorno bipolar II o trastorno ciclotímico. Debe realizarse un escrutinio toxicológico en orina o sangre para distinguir la manía primaria del trastorno del ánimo inducido por sustancias y con datos de manía. Sin embargo, existe una tasa muy alta de comorbilidad entre el trastorno bipolar y los trastornos por uso de sustancias, y un escrutinio positivo a drogas en orina no excluye la posibilidad de que exista también un trastorno bipolar primario. En el anciano el diagnóstico de manía puede ser difícil por la sobreposición de síntomas maníacos con otros síndromes comunes en el anciano, incluyendo delirio, demencia y enfermedad médica88 [ver ACE: X Manejo sintomático en la medicina paliativa]. TRATAMIENTO

El manejo inmediato de la manía aguda suele requerir hospitalización. Los pacientes pueden tener riesgo de lesionarse por un comportamiento errático, gastos excesivos o alucinaciones. Los pacientes con manía, episodio mixto o depresión bipolar deben ser evaluados en busca de datos suicidas. Debido a que el trastorno bipolar es incapacitante y recurrente, la investigación en busca de tratamientos farmacológicos eficaces continúa en forma muy activa. Los principales fármacos son los estabilizadores del ánimo litio, ácido valproico/valproato de sodio y carbamacepina [ver tabla 2]. Sin embargo, en la actualidad se ha demostrado la eficacia de nuevos agentes, en especial lamotrigine y los agentes antipsicoticos atípicos. Se desconocen aún los mecanismos precisos de todos estos medicamentos estabilizadores del ánimo.

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Tabla 2 Dosis de inicio habituales, rangos de dosis y nivel terapéutico en sangre para los agentes estabilizadores de ánimo de primera línea Dosis típica diaria de inicio

Rango de dosis típico diario

Nivel terapéutico en sangre

300 mg tid o 450 mg bid

900 -1,800 mg

0.8 -1.2 mEq/L

Acido valproico/ divalproato de sodio

250 mg bid

750 - 2,000 mg

100 -125 mg/L

Carbamacepina

100 - 200 mg id

400 - 600 mg

6 -10 µg/ml

Fármaco Litio

Litio En 1949 se descubrió que el litio tenía propiedades antimaníacas. En la actualidad se considera el estándar de oro para el tratamiento del trastorno bipolar. Su mecanismo de acción sigue siendo desconocido, aunque algunas evidencias sugieren que actúa a través de vías de transducción de señales como el sistema de segundo mensajero del fosfatidilinositol. Como con otros estabilizadores del ánimo, la mejoría completa con litio puede tardar varias semanas. El litio es más eficaz es el trastorno bipolar clásico, que consiste en episodios discretos de manía y depresión, con periodos libres de síntomas entre los episodios.89 El uso continuo del medicamento reduce el número e intensidad de los episodios de la enfermedad. Debe evaluarse la función renal y tiroidea antes de iniciar el tratamiento con litio, además de realizarse un electrocardiograma. El litio es un elemento natural y se distribuye en el agua corporal total, excretándose sin cambio en la orina. El tratamiento diurético, la restricción de sodio y su pérdida aumentan la reabsorción de litio, por lo que aumentan los niveles séricos. Por lo tanto, los pacientes que toman litio deben evitar los fármacos antinflamatorios no esteroides y los diuréticos, y deben mantener una ingesta de sal uniforme. La administración de litio con los alimentos puede minimizar los efectos adversos gastrointestinales.

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Deben vigilarse los niveles séricos de litio. El objetivo para el tratamiento de la manía aguda consiste en mantener una concentración de 1.0 a 1.2 mEq/L [ver tabla 2]. Los niveles séricos deben medirse 10 a 12 horas después de la última dosis y no deben obtenerse sino hasta 4 a 5 días después del último cambio en la dosis. Estos se vigilarán en forma periódica, y cada 6 meses deben evaluarse los indicadores de función renal (i.e., nitrógeno de urea en sangre y creatinina sperica) y la TSH. Son efectos adversos comunes el deterioro cognitivo, náusea, diarrea, poliuria, polidipsia, aumento de peso, temblor y sabor metálico en la boca. El litio suele administrarse como carbonato de litio (LiCO3) tres veces al día, pero las formas de liberación controlada pueden administrarse dos veces por día. Medicamentos anticonvulsivantes Varios medicamentos anticonvulsivantes también son eficaces como estabilizadores del ánimo, incluyendo ácido valproico/divalproato de sodio y carbamacepina. Estos agentes pueden actuar disminuyendo la excitabilidad de la membrana neuronal, quizá por efecto sobre el sistema del ácido gama-aminobutírico (GABA). El ácido valproico/divalproato de sodio parece ser más eficaz para las manías que son disfóricas o mixtas y para los cicladores rápidos.90 Los efectos adversos gastrointestinales pueden minimizarse administrando el medicamento con alimentos. La cabamacepina no está autorizada en los Estados Unidos para el tratamiento de la manía y puede asociarse con diversas interacciones farmacocinéticas por su inducción de enzimas microsomales P-450. La carbamacepina también induce su propio metabolismo, llamado autoinducción, causando disminución en los niveles plasmáticos varias semanas a meses después del inicio del tratamiento. Varios nuevos medicamentos anticonvulsivantes han sido estudiados como tratamientos potenciales de los trastornos bipolares. 91-93 El lamotrigine ha demostrado ser eficaz en el tratamiento agudo de la depresión bipolar y en el tratamiento de mantenimiento del trastorno bipolar, pero no parece poseer propiedades antimaníacas. 94 Las primeras evidencias sugirieron que el topiramato puede ser un estabilizador eficaz del ánimo,95 pero tres estudios clínicos aleatorios y controlados en pacientes con manía aguda no demostraron ninguna eficacia. Estudios semejantes se obtuvieron con la gabapentina.96 No es claro si estos agentes o la tiagabina,97 otro anticonvulsivante, puede ser útil como tratamiento adyuvante en el trastorno bipolar. Antipsicóticos atípicos La olanzapina, un agente antipsicótico atípico, ha demostrado ser eficaz para el tratamiento de la manía aguda.98 También los otros antipsicóticos atípicos pueden ser eficaces.99 Estrategias terapéuticas adicionales

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Otras estrategias se usan con frecuencia además de los estabilizadores del ánimo, incluyendo psicoterapia, grupos de apoyo para trastorno bipolar, optimización de patrones de sueño, eliminación del abuso de sustancias y uso de otros medicamentos para aumentar la respuesta. Durante los episodios de depresión en los pacientes con trastorno bipolar los antidepresivos deben usarse con precaución por la posibilidad de inducir hipomanía, manía, o acelerar el ciclamiento. El tratamiento actual del trastorno bipolar se enfoca casi en forma exclusiva al tratamiento psicofarmacológico, con más frecuencia se requiere tratamiento combinado o incluso triple. Sin embargo, la psicoterapia es útil como manejo adyuvante, puede ayudar a disminuir la disfunción social e interpersonal secundaria al trastorno, mejorar el cumplimiento del tratamiento, enseñar el manejo del estrés y proporcionar psicoeducación. Aunque no se recomienda la psicoterapia sola para el tratamiento del trastorno bipolar, evidencias recientes sugieren que la terapia cognitiva aunada con medicamentos estabilizadores del ánimo puede ser benéfica para prevenir recaídas, aliviar síntomas y promover la función social.100 El tratamiento de la depresión asociada al trastorno bipolar es algo diferente del de la depresión unipolar. Para los casos de depresión bipolar leve puede ser suficiente un estabilizador del ánimo, como litio.101 Cuando se requiere un antidepresivo, se recomienda la estabilización adecuada del ánimo antes de iniciar el antidepresivo. 56 En forma alternativa, puede usarse lamotrigine. Los síntomas psicóticos durante un episodio maníaco deben tratarse con agentes antipsicóticos. Los agentes antipsicóticos atípicos son el tratamiento de primera línea, estos agentes también pueden ser eficaces para el tratamiento de la manía aguda en sí, además de sus efectos sobre los síntomas psicóticos. Puede requerirse una benzodiacepina por tiempo corto para la ansiedad o la inquietud. COMPLICACIONES

Las tasas de suicidio son altas en pacientes con trastorno bipolar. Por ejemplo, ocurre suicidio en alrededor del 10 a 15 por ciento de los pacientes con trastorno bipolar I. 84 La enfermedad causa también deterioro psicosocial importante, afectando múltiples aspectos de la vida del paciente, incluyendo las relaciones interpersonales y provocando dificultades laborales y financieras. PRONOSTICO

En muchos pacientes con trastorno bipolar los primeros episodios ocurren con años de separación. Al pasar el tiempo los episodios se vuelven más frecuentes, con empeoramiento de la función.89 Aunque algunas personas pueden sufrir solo un episodio maníaco, la mayoría de los pacientes con trastorno bipolar sufren episodios recurrentes. Entre los episodios los pacientes pueden no tener síntomas, aunque muchos pueden tener síntomas residuales. Las mujeres con Derechos Reservados ® Copyright © 2005, Editora Científica Médica Latinoamericana, S.A. de C.V.

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trastorno bipolar tienden a tener más episodios de depresión, mientras que los hombres tienen más episodios de manía. Con el tiempo puede desarrollarse ciclamiento rápido en el trastorno bipolar, que tiende a asociarse con peor evolución. El Dr. Michael T. Compton, M.P.H. no tiene relaciones comerciales con fabricantes de productos o proveedores de servicios mencionados en este capítulo. El Dr. Charles B. Nemeroff, Ph.D. tiene material de Corcepto Therapeutics Incorporated y Neurcrine Biosciences, Inc., y ha recibido apoyos para investigación clínica, servido como consultor o ha sido miembro del grupo de conferencistas de las siguientes compañías durante los 12 meses previos: Abbott Laboratories, Acadia Pharmaceuticals, la American Foundation for Sucide Prevention, AstraZeneca Pharmaceuticals LP, Bristol-Myers Squibb Co., CorceptTherapeutics Incorporated, Cipress Byosciences, Cyberonics Inc, Eli Lilly and Company, Forest Pharmaceuticals, Inc, The National Institute of Mental Health, Neurocrine Biosciences, Inc, Novartis Pharmaceuticals Corp, Organon International Inc, Otsuka America Pharmaceutical, Inc, Pfizer Inc, Sanofi-Synthelabo Inc, SCIREX, Somerset Pharmaceuticals Inc, Stanley Foundation/NAMI Research Institue y Wyeth-Ayerst Laboratories. Los siguientes medicamentos no están autorizados por la FDA para el tratamiento de la depresión: isocarboxacida, moclobemide, selegiline, clomipramina, fluvoxamina, reboxetina, duloxetina, gepirone, hormona tiroidea, litio, metilfenidato, dextroanfetaminas, modafinil, buspirona, olanzapina, risperidona, raíz de St. John, S- adenosil-metionina, Kava, vitaminas B, ácidos grasos omega-3.

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