Demande De Surclassement

COMITE D'INDRE ET LOIRE DE HANDBALL Maison des Sports de Touraine Rue de l'Aviation, Z.A. Les Papillons – BP 100 37210 PARCAY MESLAY ( et fax : 02 47 40 25 25 Email : [email protected]

DEMANDE DU CLUB Je, soussigné : Président du club (nom entier) : Adresse du club : Sollicite l’autorisation de jouer en : Pour les raisons suivantes : Pour le joueur, joueuse : Né(e) le :

Signature du Président et date.

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AUTORISATION PARENTALE Madame, Monsieur : Autorise nom fils, ma fille : A jouer en championnat :

Signature des parents et date.

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AVIS DU CADRE TECHNIQUE o Avis favorable. o Avis défavorable (commentaire).

Signature du cadre technique et date.

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AVIS DE LA COMMISSION MEDICALE o Avis favorable du Médecin. o Avis défavorable.

Signature du médecin et date.

Tampon du Médecin.