Dbd Status 3 Agustus 2009

PRESENTASI KASUS

Demam Berdarah Dengue

Pembimbing : Dr. Magda, Sp. A Presentan : Muhammad Reza Shahab

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI RUMAH SAKIT UMUM ANGKATAN LAUT MINTOHARDJO JAKARTA 2009 1

Anamnesis I. Identitas PASIEN Nama

: An. Faisal Fakhri

Usia

: 10 tahun

Tanggal lahir

: 2 Agustus 1999

Jenis kelamin

: laki-laki

Alamat rumah

: Pejompongan, Jakarta Pusat

Suku Bangsa

: Betawi

Agama

: Islam

Pendidikan

: 4 SD

ORANG TUA Ayah / wali

Ibu / wali

Nama

Tn. Mustofa

Ny. Suyanti

Umur

50 tahun

47 tahun

Alamat

Pejompongan Jakarta Timur

Agama

Islam

Islam

Suku Bangsa

Betawi

Jawa Tengah, Comal

Pekerjaan

Buruh Harian

Ibu rumah tangga

Pendidikan

STM

SMP

Penghasilan

Rp. 500.000/bln

-

Hubungan dengan pasien : anak kandung II. Riwayat Penyakit Masuk RS tanggal 22 Juli 2009

Pukul 17.00

Anamnesis dilakukan secara ALLOANAMNESIS Keluhan utama

: Demam Tinggi sejak 1 hari SMRS

Keluhan tambahan

: Batuk dan pilek ( + )

Nyeri dan pegal-pegal ( + )

Mual dan muntah ( + )

Nafsu makan menurun

Riwayat perjalanan penyakit : 2

Pasien datang dengan keluhan tiba-tiba panas tinggi sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Panas tinggi tidak disertai menggigil terjadi ketika malam hari dan timbul secara mendadak. Pasien mengakui sering panas berulang. Pasien berobat ke klinik dokter umum dan diberikan obat penurun panas, tetapi tidak ada perbaikan. Selain itu, pasien mengalami batuk dan pilek yang timbul sebelum panas. Batuk sifatnya terus menerus, tidak berdahak dan tidak ada darahnya, dan tidak sesak. Mual dan muntah dengan frekwensi 2 – 3 kali dalam sehari berisi makanan yang dikonsumsi sebelumnya, tidak ada darah. Kondisi tubuh lemah dan pegal-pegal, nafsu makan menurun, nyeri di ulu hati. BAB mencret seperti air keran lebih dari 3x/hari, ada ampasnya sedikit, warna kekuning-kuningan, tidak ada darah dan tidak nyeri saat BAB. BAK warna kuning, jernih, dan tidak ada nyeri saat buang air kecil. Pasien memiliki kebiasaan jajan disekolah, riwayat penyakit flek dari sejak 4 bulan yang lalu, sekarang masih mengkonsumsi obat OAT bulan ketiga , dan selalu di barengi obat anti alergi, karena jika minum obat OAT timbul merah-merah di sekujur tubuhnya. Orang tua mengaku dilingkungannya ada beberapa orang yang sakit panas tapi tidak tahu penyakit apa. Pasien mengakui di sekolah ada 2 orang yang terkena DBD.

3

III. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Riwayat Kehamilan Perawatan Antenatal : kontrol rutin tiap bulan ke RSCM sejak usia kehamilan 3 bulan Penyakit Kehamilan

: tidak ada

Tempat Kelahiran

: Rumah Sakit RSCM

Riwayat Kelahiran Penolong Persalinan : Dokter Cara Persalinan

: Vacuum karena orang tua mengakui pasien lahir dalam kondisi kecil, ukurannya se-botol Aqua, sempat di masukkan ke inkubator

Masa Gestasi

: Kurang Bulan

Berat Badan Lahir

: 1 kg 6 ons

Panjang Badan Lahir

: 20 cm Langsung Menangis Nilai APGAR

: tidak tahu

Kelainan bawaan

:

IV. Riwayat Perkembangan Pertumbuhan gigi pertama : 8 bulan Psikomotor Tengkurap

: 5 bulan

Duduk

: 7 bulan

Berdiri

: 5 tahun

Berjalan

: 5 tahun

Bicara

: 5 tahun

Baca dan menulis

: 6 tahun

Kesan Perkembangan

: Perkembangan tidak sesuai dengan usia

4

-

V. Riwayat Imunisasi VAKSIN BCG DPT/DT POLIO CAMPAK HEPATITIS B MMR TIPA Kesan

DASAR ( UMUR ) 1 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan 9 bulan Lahir 1 bulan 6 bulan -

ULANGAN ( UMUR ) -

: imunisasi dasar lengkap sesuai umur dan belum ada vaksin ulangan karena ketidaktahuan orangtua

VI. Riwayat makanan Umur ( bulan ) 0-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12

ASI / PASI ASI ASI ASI ASI ASI ASI

Buah/biskuit √ √ √

Bubur/susu √ √ √

Nasi tim √ √

Kesan : pasien mendapat ASI eksklusif ditambah dengan PASI sejak usia diatas 6 bulan

Umur lebih dari 1 tahun Jenis makanan Nasi pengganti Sayur Daging

Frekwensi dan jumlahnya 2x/hari 2x/minggu 2x/minggu 5

Telur Ikan Tahu dan tempe Susu Lain-lain

1x/hari 3x/minggu 2x/hari 2x/hari -

Kesan : kualitas dan kuantitas nutrisi cukup VII. Riwayat penyakit yang pernah diderita Penyakit Diare Otitis Radang Paru Tuberkulosis Kejang Ginjal Jantung Darah Difteri Morbili Parotitis Demam Berdarah Demam Typhoid Cacingan Alergi obat Kecelakaan Operasi

Umur 10 tahun 2 tahun 10 tahun -

VIII. Riwayat Keluarga Corak produksi No

Tanggal lahir

Jenis kelamin

1 2 3 4 5 6

26 Mei 1979 14 Maret 1980 2 February 1982 22 July 1986 11 Agustus 1990 22 Juni 1995

♀ ♀ ♀ ♀ ♀ ♂

Hidup Lahir mati √ √ √ √ √ √

-

6

Abortus -

Mati ( sebab ) -

Keterangan sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat

7 8

10 September 1997 2 Agustus 1999

√ √

♀ ♂

-

-

-

Sehat Pasien

Data keluarga Status Perkawinan Umur saat menikah Konsanguinitas Keadaan kesehatan

Ayah Pertama 30 tahun -

Ibu Kedua 27 tahun -

IX. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga Ayah : Perokok berat Ibu

: Riwayat Diabetes mellitus terkontrol, ibu mengetahui adanya DM pada waktu hamil anak terakhir, penyakit Jantung dan kolesterol

Anak : yang ke 5 memiliki riwayat asma X. Data perumahan Kepemilikan rumah : Rumah sendiri Keadaan rumah

: ukuran rumah 8x7 m2 memiliki 2 lantai, ada 3 kamar, lantai berkeramik, ventilasi baik, cahaya matahari dapat masuk, kamar mandi ada 1 dengan tempat WC nya jongkok, septi tank ada di belakang rumah, jaraknya ± 7 m, sumber air berasal dari PAM.

Keadaan lingkungan : rumah berhimpit dengan tetangga dan padat, aliran got lancar. Kesan

: Lingkungan rumah sehat

7

Pemeriksaan Fisik Dilakukan pada hari kedua perawatan Tanggal 23 juli 2009

pukul : 19.00 wib

Pemeriksaan Umum Keadaan Umum

: Sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Vital Sign Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi

: 100 x/menit

Suhu

: 37,3 ºC

Pernapasan

: 34 x/menit

Data Antropometri Berat Badan

: 26 kg

8

Tinggi badan

: 125 cm

Status gizi

: 104 % ( normal )

Lingkar kepala : orang tua tidak mengetahuinya Lingkar dada

: orang tua tidak mengetahuinya

Lingkar lengan atas

: orang tua tidak mengetahuinya

Pemeriksaa khusus Kepala Bentuk dan ukuran

: Normocephali

Rambut dan kulit kepala : Rambut berwarna hitam, distribusi merata, dan tidak mudah dicabut Mata

: Palpebra tidak nyeri tekan dan tidak oedem, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, reflek cahaya langsung dan tidak langsung positif pada kedua mata

Telinga

: kedua telinga normotia, tidak ada nyeri tarik dan nyeri tragus, membran timpani di kedua telinga tidak terlihat karena tertutup oleh serumen

Hidung

: bentuk hidung Normal tidak bengkok, deviasi septum tidak ada, sekret positif

Bibir

: merah, lembab, tidak sianotik

Gigi geligi

:54321 12345 54321 12345 Tidak ada caries

Lidah

: Tidak kotor, tidak hiperemis, tidak tremor

Tonsil

: T1 – T1 hiperemis

Faring

: Hiperemis

Leher Trakea lurus di tengah Tiroid tidak teraba membesar

9

KGB tidak teraba membesar Kaku kuduk negatif Thoraks Dinding thoraks Inspeksi

: dinding thoraks dan gerakan napas tampak simetris, retraksi sela iga negatif, tampak jaringan parut di titik tengah dari sternum

Palpasi

: tidak teraba massa atau benjolan, gerakan tertinggal tidak ada, teraba hangat

Paru Inspeksi

: gerakan nafas simetris

Palpasi

: vocal fremitus bagian anterior kedua lapang paru teraba normal, lapang paru bagian posterior juga teraba normal

Perkusi

: pada kedua hemithorax berbunyi sonor, batas paru dextra dengan hepar setinggi sela iga V pada linea midclavikularis dextra dari cranial ke caudal, batas paru sinistra dengan lambung setinggi sela iga VI pada linea axilaris anterior dari kranial ke caudal

Auskultasi

: suara nafas pada kedua hemithorax bagian anterior vesikuler, tidak ada ronkhi dan tidak ada wheezing, bagian posterior sama

Jantung Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba di sela iga V, 1 cm medial linea midclavikularis sinistra

Perkusi

: Batas kanan jantung di sela iga III, IV, V linea midclavikularis dextra Batas atas jantung di sela iga II linea parasternalis sinistra

10

Batas kiri jantung di sela iga V, 1 cm medial linea midclavikularis sinistra Auskultasi

: Bunyi jantung I – II reguler, tdak ada murmur, tidak ada gallop

Abdomen Inspeksi

: Perut datar, venektasi tidak ada, tidak ada bintik-bintik merah, dan tidak ada jaringan parut

Auskultasi

: Bising usus meningkat

Palpasi

: Ada nyeri tekan di epigastrium, dan supel Hepar teraba membesar ( Hepatomegali ) dengan

ukuran

1/3-1/4

,

tepi

tajam,

konsistensinya kenyal, permukaan rata, dan ada nyeri tekan Lien juga teraba membesar ( splenomegali ) pada schuffner II Perkusi

: Timpani

Anus

: tidak dilakukan pemeriksaan

Genitalia

: alat kelamin laki-laki, kedua testis sudah turun ke Skrotum, penis dalam bentuk tidak di sirkumsisi, dan tidak ada fimosis

Anggota gerak

: Ekstremitas atas

: Akral Hangat, oedem

negatif, tidak ada sianosis Ekstremitas bawah : akral hangat, oedem negatif, dan tidak ada sianosis Refleks fisiologis Biceps

: +/+

Triceps

: +/+

Patella

: +/+

Achilles

: +/+

Refleks patologis

11

Babinsky

: tidak dilakukan

Brudzinsky I/II : tidak dilakukan Chaddock

: tidak dilakukan

Oppenheim

: tidak dilakukan

Rumple leeds

: tampak bintik-bintik merah pada uji torniquet selama 5 menit, jumlahnya >10

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah Dilakukan pada tanggal 22/07/2009 Hb

: 13,2 g/dl

Ht

: 40 %

Leukosit

: 8.700/µl

Trombosit

: 193.000/µl

pukul 12.10

Ringkasan Pasien laki-laki, berumur 10 tahun, dengan berat badan 26 kg, tinggi badan 125 cm, datang dengan keluhan utama panas tinggi sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit disertai menggigil, timbul secara mendadak. Selain panas, pasien juga ada mengeluh batuk dan pilek, mual dan muntah dengan frekwensi 2 – 3 kali dalam sehari. Kondisi tubuh lemah, nafsu makan menurun, nyeri di perut dan pegel-pegel. BAB mencret. Pasien memiliki riwayat penyakit flek dari sejak 4 bulan yang lalu, dan sedang dalam pengobatan bulan ketiga. Pasien anak ke 8 dari 8 bersaudara. Ibu mempunyai riwayat DM dan jantung. Saudara-saudara yang lain dalam keadaan sehat. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum

: Sakit sedang

12

Kesadaran

: Compos Mentis

Vital Sign Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi

: 100 x/menit

Suhu

: 37,3 ºC

Pernapasan

: 34 x/menit

Data Antropometri Berat Badan

: 26 kg

Tinggi badan

: 125 cm

Status gizi

: 104 %

Pemeriksaan khusus Tonsil

: T1 – T1 hiperemis

Faring

: Hiperemis

Abdomen Auskultasi

: Bising usus meningkat

Palpasi

: Ada nyeri tekan di epigastrium, dan supel Hepar teraba membesar ( Hepatomegali ) dengan

ukuran

1/3-1/4,

tepi

tajam,

konsistensinya kenyal, permukaan rata, dan ada nyeri tekan Lien juga teraba membesar ( splenomegali ) pada schuffner II Anggota gerak

: Akral Hangat

Rempelit

: tampak bintik-bintik merah pada uji torniqet selama 5 menit, jumlahnya 10

Pemeriksaan Penunjang Hb

: 13,2 g/dl

Ht

: 40 %

Leukosit

: 8.700/µl

13

Trombosit

: 193.000/µl

Diagnosis kerja Suspect DHF Grade II Diagnosis Banding Tonsilo Faringitis Akut Demam Dengue Demam Typhoid Tuberkulosis Prognosis Ad vitam

: Bonam

Ad functionam

: Bonam

Ad sanationam

: Bonam

Penatalaksanaan Therapy cairan

: RL 20 tetes/menit

Obat

: Kalmethasone 4 x 1 amp Ceftriaxon 1 x 2 gram Panadol 4 x ½ tab

Tindak Lanjut Pasien dirawat untuk mendapatkan perawatan selanjutnya

14

Analisa Kasus Pada pasien ini ditegakkan diagnosis DHF Grade II karena pada perawatan pasien di Rumah Sakit AL, mengalami demam tinggi yang sifatnya naik turun, demam terjadi selama 7 hari dalam perawatan. Lebih jelasnya dapat dilihat pada lembar Folow up dari tanggal 22-07-2009 s/d 31-07-2009. Pada Pemeriksaan Fisik, pasien di uji rumpeleed didapatkan bintik-bintik merah yang berjumlah lebih dari 10. Selain itu bintik-bintik juga didapatkan di wajah pasien. Hepar dan Lien juga teraba membesar ( Hepatomegali & Splenomegali ). Terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium. Pada Pemeriksaan darah, trombosit pasien mengalami penurunan dari tanggal 22-07-2009 s/d 27-07-2009. Test Widal menyatakan negatif, bukan demam typhoid pada tanggal 22-07-2009. Dari DD/ pasien demam typhoid dinyatakan karena orang tua mengakui kalau pasien sudah demam sama-samar selama seminggu sebelum masuk RS. Dan diakui juga pasien suka jajan di sekolah. Pada tanggal 26-07-2009, pasien dilakukan tes IgG dan IgM yang hasilnya adalah +/+, pasien mengalami syok pada pukul 19.00 dengan akral dingin, tekanan darah menurun, denyut nadi teraba lemah, dan suhu menjadi 39,7 ºC. Pada pemeriksaan darah, trombosit menurun dari 193.000/µl menjadi 26.000/µl, oleh dokter pasien dianjurkan untuk tranfusi darah sebanyak 4 pack dan diobservasi setiap 1 jam. Ternyata tidak menunjukkan peningkatan tetapi penurunan kembali menjadi 13.000/µl pada tanggal 27-07-2009. Pasien di tranfusi darah kembali sebanyak 4 pack dan tetap diobservasi tiap 1 jam.

15

Anjuran 1. Istirahat dan Banyak Minum 2. Sediakan Obat penurun panas dan Batuk 3. Mengingatkan Rutinitas Obat TB yang sudah berjalan 3 bulan 4. Datang kembali ke poli Anak untuk Konsul pada tanggal 7 Agustus 2009

16