Data Riwayat Hidup-bag Ii

DATA RIWAYAT HIDUP (BAGIAN II) DATA PRIBADI Nama

: Deni Adam Malik, S.S.

Tempat & Tanggal Lahir

: Bekasi, 12 Januari 1979

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Status Perkawinan

: Lajang

Agama

: Islam

Hobi/ Minat Khusus

: Real Time Strategi

Tanda Tangan

…………., … September 2005

DATA ORANG TUA AYAH

IBU

Nama

H. Muhayar

Hj. Iti

Tempat & Tanggal Lahir

Bekasi, 8 Agustus 1940

Agama

Islam

Islam

Suku Bangsa

Betawi

Betawi

Pekerjaan Alamat

ORANG TUA TIRI (BILA ADA) AYAH TIRI

IBU TIRI

Nama Tempat & Tanggal Lahir Agama Pekerjaan Alamat

DATA ISTRI / SUAMI (Bila Sudah/ Pernah* Menikah) ISTRI/ SUAMI* Nama Tempat & Tanggal Lahir Agama Pekerjaan Suku Bangsa Pendidikan Terakhir Alamat

* Coret Yang Tidak Perlu

1

DATA ANAK (KANDUNG/ TIRI) Nama

Tempat & Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

K / T **

Pendidikan/ Pekerjaan

Alamat

Tempat & Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

K / T **

Pendidikan/ Pekerjaan

Alamat

Tempat & Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

K / T **

Pendidikan/ Pekerjaan

Alamat

Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 **K = Kandung T = Tiri

DATA SAUDARA (KANDUNG/ TIRI) Saya Anak Ke …... Dari …… Bersaudara Nama Kakak Kakak 1 Kakak 2 Kakak 3 Kakak 4 **K = Kandung T = Tiri Nama Adik Adik 1 Adik 2 Adik 3 Adik 4 **K = Kandung T = Tiri

REKAN TERDEKAT (DI BIDANG KERJA/ LUAR KERJA) Nama

Usia

Jenis Kelamin

1 2 3 4 7 8

2

Lama Berteman

Pendidikan/ Pekerjaan

Alamat