Data Case Conferance Done.docx

1.ANALISA DATA ANALISA DATA No 1

2

3

Data Data Subjektif: - Klien mengatakan nyeri di bagian leher belakang saat bergerak Data Objektif: - Pasien post op kista di belakang leher - Hasil pemeriksaan: P : Post Op Q : Nyeri seperti di tarik R : nyeri di belakang leher S : Skala 4 T : Nyeri bila ada tekanan di leher Data Subjektif: - Pasien mengatakan Bab 1x/5 hari - Sulit untuk mengeluarkan bab Data objektif : - Hasil pemeriksaan - Pasein bab di tempat tidur dengan bantuan evakuasi manual. - BU: 5X/menit

Masalah Kesehatan Nyeri Akut

Etiologi Nyeri Post Operasi

Konstipasi

Gangguan Neurologi

Data Subjektif: - Pasien mengatakan habis operasi kista tanggal 11 oktober 2018 - Pasien merasa lemah pada bagian ekstremitas atas sinistra vas 4 - Sulit untuk bergerak/ aktivitas Data Objektif:

Gangguan Mobilitas Fisik

Intoleransi Aktivitas

-

4

5

6

hasil pengkajian : kesadaran compos mentis GCS: 15 Pasien mampu berkomunikasi dengan baik Pasien berlatih ROM ADL dibantu sebagian PX kekuatan otot :

Data Subjektif : - Klien mengatakan masih bias merasakan sensasi ingin pipis - Klien mengatakan mengompol di diapers Data Objektif : - Bak dengan PVR 5X/hari - PVR dilakukan secara mandiri oleh keluarganya dengan supervise - Ada pipis spontan menggunakan pispot Data Subjektif : - Klien mengatakan post op tulang belakang Data Objektif: - Terdapat luka operasi di medulla spinalis c2c4 Data Subjektif : - Klien mengatakan khawatir ketidaksiapan bergerak, sakitnya akan bertambah Data Objektif : - Klien tampak gelisah - Klien tampak takut - Klien kurang percaya diri - Cemas

Gangguan Eliminasi Urin

Trauma medulla spinalis

Resiko infeksi

Efek Prosedur Insiasif; tindakan operasi

Ansietas

Kurang terpapar informasi

2. Prioritas Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri Akut b.d Prosedur Operasi 2. Gangguan Eliminasi Urine b.d Trauma medulla spinalis 3. Gngguan mobilisasi fisik b.d trauma medulla spinalis 4. Konstipasi b.d ketidakadekuatan toileting 5. Resiko infeksi 6. Cemas b.d kurang pengetahuan 3.Implementasi Tanggal No Dx Keperawatan 19/10/18 1 1. 2.

3.

4.

Implementasi

Evaluasi

Kaji nyeri klien S: Menjelaskan tentang teknik relaksasi: teknik nafas dalam dengan benar Menginstruksikan pasien untuk melakukan TND jika nyeri muncul Observasi adanya pencetus nyeri O : -

-

pasien mengatakan nyeri bagian leher apabila ditekan Tidak nyaman untuk tidur Kesadadaran compos mantis Pemeriksaan nyeri P: luka post Op Q: R: Di leher belakang S: Nyeri vas 4 T: Saat tertekan Klien bisa melakukan relaksasi tarik nafas dalam dengan benar

A: Nyeri belum teratasi P: - Monitor nyeri setiap jam - Evaluasi teknik relaksasi: tarik nafas dalam - Pain manangement

19/10/18

2

1. Mengkaji adanya masalah dalam proses eliminasi 2. Observasi intake dan output cairan 3. Observasi warna urine, jumlahm dan bau urin 4. 4. Mengobservasi pasien dalam mengedukasi pengggunaan PVR pertama

S: -

O: -

19/10/18

4

1. Mengkaji system pencernaan eliminasi fekal 2. Melakukan bowel management; evakuasi manual 3. Edukasi toilet training 4. Anjurkan pasien untuk konsumsi makanan yang tinggi serat dan cairan

Pasien mengatakan pipis spontan bisa menggunakan pispot Dan PVR 5X/Hari Hasil pemeriksaan Monitor tandatanda vital TD : 90/ 60 Rr : 20X/mnt S: 35,9 N: 86x/mnt Warna urine kuning jernih Bau khas urin Balance cairan:+200 ++

A: Gangguan Eliminasi urin belum teratasi P: - Edukasi PVR - Monitor adanya ISK - Monitor adanya destensi bladde - Manidirikan keluarga untuk melakukan PVR+ S: - Klien mengatakan mulas dan ingin Bab - 2hari belum bab O: - Pasien tidak mampu mengeluarkan feses secara spontan (-) - Sensasi ingin bab (+)

20/10/18

1

1. Observasi TTV 2. Observasi skala nyeri 3. Mengevaluasi teknik relaksasi tarik nafas dalam 4. Ubah posisi nyaman klien

20/10/18

2

1. monitor intake dan output cairan 2. mengedukasi pasien dan keluarga untuk mencatat intake dan output pasien di catatatn monitor pasien 3. observasi edukasi PVR kepada pasien dan keluarga 4. menyediakan privasi untuk kenyaman pasien

A: Konstipasi belum teratasi P: - Massage abdomen S: - Pasien mengatakan nyeri masih ada - Pasien menunjukan daerah nyerinya 0: - hasil pemeriksaan - pasien tidak ingin bergerak karna nyerinya - skla nyeri vas 3 - pasien mampu melakukan TND bila nyeri nya muncul - demam - S: 37,1 - TD : 100/ 70 - RR: 22 - N: 87 A: Nyeri teratasi sebagian P: - Monitor TTV] - Monitor nyeri setiap jam - Latih TND S: - keluarga mengatakan sudah pipis spontan 120cc O: - monitor TTV : - TD : 99/60 - HR: 100 - RR: 20 - S: 37 - PVR 5x/hari’

-

Keluarga di supervisi oleh perawat untuk melakukan PVR - PVR : 30cc A: gangguan eliminasi urin belum teratas P: - Supervisi keluarga melakukan PVR - Latih keluarga untuk mandiri PVR 20/10/18

20/10/18

4

3

1. menganjurkan klien untuk menkonsumsi makanan tinggi serat 2. mengajarkan keluarga klien untuk melakukan massage abdomen

1. Melakukan pengkajian ADL dengan Bathel Indeks 2. Melakukan pemeriksaan kekuatan otot 3. Membantu untuk mika miki 4. Membantu pasien untuk duduk

S: -

klien mengatakan belum BAB 2 hari BAB dengan digital Stimulaso

O: -

Asupan cairan dibatasi 2000cc/hari

-

Pasien mengatakan lemah tubuhnya untuk bergerak Bagian kiri tidak bisa apa-apa

S:

O: -

-

Kesadaran compos mentis GCS 15 Penilaian kekuatan otot 3333 2222 3333 2222 ADL dibantu sebagian Klien pusing saat mobilisasi dari tidur ke duduk Skor bathel indeks adalah 4 (ketergantuan

20/10/18

5

1. Melakukan evaluasi perawatan luka 2. Kaji ada nya rembes 3. Kaji ada nya perdarahan

total) A: masalah belum teratasi P: latih pasien ROM S: - klien mengatakan sudah dilakukan pergantian perban pada pagi hari 0: -

21/10/18 3

21/10/18 4

1. 2. 3. 4.

Melakukan pemeriksaan fisik Merubah posisi klien tiap 2jam Membantu ADL Melakukan ROM

1. Memfasilitasi keluarga

Kondisi luka saat dilakukan perawatan masih basah - Kondisi balutan rapih - Tidak ada perdarahan A: penyebaran infeksi tidak ada P: management penyebaran infeksi S: - Klien mengeluh tangan dan kaki kiri tidak kuat untuk digerakan O: - TD: 100/75 - S: 37 - RR: 19 - N: 86 - Adl partial care - Kekuatan otot 3333 2222 3333 2222 klien melakukan mika miki/2jam A: masalah belum teratasi P: - Exercise therapy : - Latih ROM - Bantu mika miki tiap 2jam - Bantu ADL S:

-

untuk melakukan digital stimulasi 2. Mengajurkan klien untuk memilih makanan yang tinggi serat

-

Klien mengeluh perutnya perih Ada rasa ingin bab tetapi tidak keluar

O: -

23/10/18 1

1. Observasi nyeri 2. Observasi ttv 3. Mengubah posisi nyaman

23/10/18 2

1. Monitor output intake cairan 2. Mengedukasi cuci tangan 5 langkah sebelum PVR untuk mengurangi resiko infeksi 3. Melakukan supervisi PVR

Pasien tidak mampu mengeluarkan fases secara spontan - Sensasi ingin bab (+) A: masalah belum teratasi P: Melakukan digital stimulasi S: - klien mengatakan demam (naik turun) - Klien mengatakan nyerinya berkurang vas 2 - Nyeri jika mika miki atau mobilisasi O: - Kesadaran compos mentis - TD : 99/60 - HR: 100 - RR: 20 - S: 37 A: nyeri teratasi sebagian P: monitor ttv S: -

-

Klien mengatakanb belum PVR siang ini Klien mengatakan sudah ingin pipis

O: -

PVR : 300cc Spontan : 250cc

-

Keluarga melakukan cucitangan 5 langkah seblum melakukan PVR A: gangguan eliminasi urin teratasi sebagian P: - melakukan PVR 5X - Monitor output dan intake - Monitor tanda dan gejala ISK 23/10/18 4

23/10/18 3

1. Mengajurkan klien untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi serat 2. Menfasilitasi keluarga untuk melakukan digital stimulasi 2 hari sekali 3. Mengajarkan keluarga untuk melakukan massage abdomen

S:

1. Membantu mobilisasi klien dari tempat duduk ke kursi roda 2. Melatih klien berjalan menggunakan walker 3. Melatih kekuatan otot tangan kiri klien

S:

-

Klien mengatakan BAB spontan - Klien mengatakan sudah BAB 2x di diapers O: klien merasakan bab nya belum tuntas A: konstipasi teratai P: melakukan digital manual 2 hari sekali

-

Klien tampak takut

-

Klien mampu berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dengan dibantu Klien mampu berjalan 5 langkah dengan dibantu Klie berjalan pegangan bagian lengan suami] Kekuatan otot 3333 2222 3333 2222 Klien tampak

O:

-

senang bisa belajar berjalan 24/10/18 2

1. Menyiapkan alat pvr 2. Supervisi keluarga untuk pvr

S: -

Klien mengatakan ingin BAK

O:

24/10/18 3

1. Melakukan mobilisasi dari tempat duduk ke kursi roda

25/10/18 5

1. Menyiapkan alat untuk perawatan luka 2. Monitor ttv 3. Observasi luka

- Spontan 300cc - PVR: 150cc A: gangguan eliminasi urin teratasi P: intervensi dihentikan S: - Klien mengatakan takut menggunakan walker - Klien ingin berlatih berjalan dengan cara dipegang saja O: - Kekuatan otot 3333 2222 4444 3333 - TD: 110 - S: 36 - N: 90 - RR:17 A: masalah teratasi sebagian P:kolaborasi terapi berjalan dengan fisoterapi S: - Klien mengatakan sudah tidak ada nyeri di daerrah luka O: -

Luka masih terbuka Tampak bersih Push(-) Darah (-_ TD: 100/90

25/10/18 6

1. Memberikan informasi tentang penyakitnya 2. Memberikan edukasi tentang pemakaian colarneck 3. Memberikan motivasi untuk mandiri melakukan aktivitas

- N: 89 - RR: 19 - S: 36 A: masalah teratasi sebagian P: - Monitor ttv - Lakukan perawatan luka /2hari S: - Klien mangatkan masih takut untuk bergerak tidak menggunakan colarneck O: -

Tampak senang karna pulang A: Ansietas belum teratasi P: - Berikan informasi terkait kondisi klien