Darly Susana Chaparral Gurrute_hc_06dic

ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO NIT: 891180268-0

REPORTE‌NOTAS‌DE‌EVOLUCIÓN Ingreso: 949346 Fecha‌Historia: 05/12/2018 01:58:30 p.m. #‌Autorización: Página 1/2 Fecha‌Ingreso: 13/11/2018 09:02:01 a.m. Causa‌del‌‌Ingreso: Enfermedad general pediatria Identificación: 1081423036 Nombres: DARLY SUSANA Apellidos: CHAPARRAL GURRUTE Número‌de‌Folio: 109 Ubicación: HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO E.S.E. CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO

JUSTIFICACIÓN‌ANULACIÓN Justificación: Motivo‌Anulación: Fecha‌Anulación:

Profesional: JOSE ALEXANDER CABEZAS GUTIERREZ

IDENTIFICACIÓN Apellidos: Nombres: Dirección: Teléfono:

CHAPARRAL GURRUTE DARLY SUSANA VEREDA SAN MIGUEL - LA PLATA - LA PLATA - 3214724430

Entidad: ASMET SALUD EPS SAS Estado‌Civil: SOLTERA Profesión: NO APLICA REGISTRAR

Tipo‌Documento: RC Numero: 1081423036 Edad: 01 Años 02 Meses 13 Dias (22/09/2017) Sexo: FEMENINO Grupo: O RH: + Tipo‌Paciente: Tipo‌Afiliado: Grupo‌Étnico:

SUBSIDIADO NO APLICA NINGUNO DE LOS ANTERIORES

IMPRESIÓN‌DIAGNOSTICA CIE10

Diagnostico

Observaciones

D760

HISTIOCITOSIS DE LAS CELULAS DE LANGERHANS, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE

Pte inmunohistoquimica

A419

SEPTICEMIA, NO ESPECIFICADA

D539

ANEMIA NUTRICIONAL, NO ESPECIFICADA

E46X

DESNUTRICION PROTEICOCALORICA , NO ESPECIFICADA

Severa?

R162

HEPATOMEGALIA CON ESPLENOMEGALIA, NO CLASIFICADAS EN OTRA PARTE

Sd. Hepatoesplenico

R221

TUMEFACCION, MASA O PROMINENCIA LOCALIZADA EN EL CUELLO

R620

RETARDO EN DESARROLLO

Principal

OBJETIVO‌-‌ANALISIS HEMATO ONCLOGIA PEDIATRICA PACIENTE FEMENINA DE 14 MESES DE EDAD CON DX: - HISTIOCITOSIS DE CELULAS DE LANGHERHANS PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO, AFEBRIL, ADECUADA DIURESIS, FIEBRE -, NO VOMITO, DEPOSICIÓN +, TOLERA VIA ORAL, BUEN PATRON RESPIRATORIO TA: 101/70 mmHg FC: 127 lpm FR: 29 rpm T: 36.4 °C SO2: 100% PESO: 8,5 KG TALLA: 74 CM CABEZA: NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION, ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS HIPOCROMICAS, OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, MUCOSA ORAL HUMEDA, OROFARINGE SIN LESIONES. CUELLO: CONGLOMERADOS GANGLIONARES CERVICALES BILATERALES, PETREOS, SIN CAMBIOS INFLAMATORIOS LOCALES, CON LEVE DOLOR A LA PALPACIÓN, MOVILIDAD CERVICAL CONSERVADA TORAX: SIMETRICO, SIN TIRAJES. RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADOS ABDOMEN: BLANDO, HIGADO A 2 CM DE REBORDE COSTAL, NO PALPO BAZO, RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL GENITALES: NORMOCONFIGURADOS EXTREMIDADES: ADENOPATIA MOVIL A NIVEL AXILAR DERECHA, SIMETRICAS, LLENADO CAPILAR MENOR A 2 SEG, PULSOS FUERTES, DELTA TERMICO NEGATIVO NEUROLOGICO: ALERTA, INTERACTUA CON EL EXAMINADOR, SIMETRA FACIAL, UVULA CENTRAL, MOVILIZA SUS 4 EXTREMIDADES CON FUERZA CONSERVADA, ROM ++/++++, NO SIGNOS DE FOCALIZACION. PIEL: SIN LESIONES Profesional: Especialidad: Tarjeta‌Prof.‌#

JOSE ALEXANDER CABEZAS GUTIERREZ ONCO-HEMATOLOGIA PEDIATRICA 731339/2005

Identificación: 1081423036 Nombre: DARLY SUSANA Apellido: CHAPARRAL GURRUTE

Impreso el 06/12/2018 a las 18:47:40 Por el Usuario 55153444 - SANDRA PATRICIA PERDOMO AVILES Indigo Crystal.Net - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0

Ingreso: 949346 Fecha‌Historia: 05/12/2018 01:58:30 p.m. #‌Autorización: Página 2/2 Fecha‌Ingreso: 13/11/2018 09:02:01 a.m. Causa‌del‌‌Ingreso: Enfermedad general pediatria Identificación: 1081423036 Nombres: DARLY SUSANA Apellidos: CHAPARRAL GURRUTE Número‌de‌Folio: 109 Ubicación: HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO E.S.E. CUIDADO INTENSIVO PEDIATRICO ANALISIS: PACIENTE CON CONTEXTO ACTUAL DE RIESGO DE OBSTRUCCIÓN AGUDA DE LA VIA AEREA SUPERIOR POR COMPRESIÓN EXTRINSECA POR MASA MEDIASTINAL Y DE CUELLO, HISTIOCITOSIS DE LANGHERNHANS, CUADRO INFECCIOSOS MODULADO POR COCOS GRAM + Staphylococcus hominis, SOSPECHA DE CID, DISFUNCION HEPATICA AGUDA ,INFECCION POR CITOMEGALOVIRUS DESCARTADA, SINDROME ANEMICO, TROMBOCITOPENIA SEVERA, POLITRANSFUNDIDO, RIESGO DE CORE ANEMICO, DISFUNCION VENTRICULAR DERECHA, DESNUTRICIÓN TOLERA VIA ORAL, NO ASPECTO SEPTICO, SE SUSPENDE MANEJO ANTIMICROBIANO, REACTANTES NEGATIVOS, NO LEUCOCITOSIS NI NEUTROPENIA, SIN AISLAMIENTOS MICROBIOLOGICOS: HEMOCULTIVO 2 26-11-2018: 1 + Staphylococcus hominis 2 NEGATIVO, POR LO QUE SE CONSIDERA CONTAMINACION, NO SANGRADO SISTEMICO, GASTO URINARIO ADECUADO CON REFUERZO DIURETICO, DISFUNCION HEMATOLOGICA SINDROME ANEMICO, TROMBOCITOPENIA SEVERA, POLITRANSFUNDIDO, RIESGO DE CORE ANEMICO. PENDIENTE DE INMUNOHISTOQUIMICA. PLAN: TIENE PENDIENTE ESTUDIOS DE ESTADIFICACION PARA HISTIOCITOSIS DE CELULAS DE LANGHERHANS. SE INCIÓ MANEJO CON PREDNISONA. SE INDICA CONTINUAR MANEJO INSTAURADO

DIETA COMPLEMENTARIA 3 // OBSERVACIONES: HIPERPROTEICA FRACCIONADA CON FORMULA DE CONTINIACION FORTIFICADA III (SIMILAC) + NESTUM CON 3 TOMAS DE 6 ONZAS + CONTROL DE INGESTA

ORDENES‌MEDICAS‌INTRAHOSPITALARIAS MEDICAMENTOS: (‌N:‌Tratamiento‌Nuevo,‌M:‌Tratamiento‌Modificado,DT:‌Días‌Tratamiento‌) Medicamento:

Duración:

DT:

VITAMINA K 10MG/ML (FITOMENADIONA) KONAKION SLN 2.50 mg Cada 24 Hora(s) Vía: INTRAVENOSA INY

Administración:

Tratamiento Continuo

7

FUROSEMIDA 40 MG TAB

4.00 mg Cada 8 Hora(s) Vía: ORAL

Tratamiento Continuo

3

PREDNISOLONA 5 MG TAB

5.00 mg Cada 8 Hora(s) Vía: ORAL

Tratamiento Continuo

1

TIPO‌DE‌ESTANCIA INTERMEDIO

DESTINO CONTINUA EN LA UNIDAD

Profesional:

JOSE ALEXANDER CABEZAS GUTIERREZ

Visado‌de‌Enfermeria

Profesional: RENATA ALEJANDRA DEL MAR ROA SERRANO Tarjeta‌Prof.‌# 1014221162

Profesional: Especialidad: Tarjeta‌Prof.‌#

JOSE ALEXANDER CABEZAS GUTIERREZ ONCO-HEMATOLOGIA PEDIATRICA 731339/2005

Identificación: 1081423036 Nombre: DARLY SUSANA Apellido: CHAPARRAL GURRUTE

Impreso el 06/12/2018 a las 18:47:40 Por el Usuario 55153444 - SANDRA PATRICIA PERDOMO AVILES Indigo Crystal.Net - Powered By INDIGO TECHNOLOGIES - to ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO Nit: 891180268-0