Dakriostenosis Afi.docx

2.1 Anatomi dan Fisiologi Aparatus Lakrimalis Sistem lakrimalis mencakup struktur-struktur yang terlibat dalam sekresi dan ekskresi air mata. Komponen sekresi terdiri atas kelenjar yang memproduksi berbagai unsur pembentuk air mata, yang akan disebarkan di permukaan mata oleh kedipan mata. Komponen ekskresi meliputi kanalikuli, sakus lakrimal dan duktus nasolakrimal yang akan mengalirkan air mata ke dalam hidung.1 A. Sistem Sekresi Air Mata Kelenjar lakrimal utama merupakan kelenjar eksokrin yang terletak di fossa glandula lakrimalis di kuadran temporal superior orbita. Kelenjar ini dibagi oleh kornu lateral aponeurosis levator menjadi lobus orbita yang lebih besar dan lobus palpebra yang lebih kecil, masing-masing dengan sistem duktulus tersendiri yang bermuara ke forniks temporal superior.1,4 Persarafan aferen (sensorik) kelenjar utama berasal dari cabang oftalmika nervus trigeminus (CN V). Serabut parasimpatis persarafan eferen berasal dari nukleus lakrimalis di pons yang keluar melalui nervus fasialis (CN VII) sebagai nervus petrosal superfisial mayor menuju ganglion sfenopalatina. Dari sini, saraf parasimpatis diperkirakan memasuki kelenjar lakrimal melalui cabang superior nervus zigomatikum, melalui anastomosis nervus zigomatikotemporal dan nervus lakrimal.AAO Perdarahan kelenjar lakrimal berasal dari arteri lakrimal. Vena dari kelenjar akan bergabung dengan vena oftalmika. Drainase limfe lakrimal bersatu dengan limfe konjungtiva menuju kelenjar getah bening preaurikula.5 Kelenjar lakrimal aksesorius Krause dan Wolfring berada di dalam substansia propria konjungtiva forniks superior. Struktur kelenjar ini mirip kelenjar utama, namun tidak memiliki duktulus. Kelenjar ini dikenal sebagai “pensekresi dasar”. Sel goblet uniseluler di konjungtiva mensekresi glikoprotein dalam bentuk musin sebagai lapisan dalam air mata. Kelenjar utama dan aksesorius berfungsi mensekresi lapisan aqueous intermediet. Kelenjar Meibom dan Zeis di tepi palpebra memberi lipid pada lapisan luar air mata yang mengurangi penguapan lapisan aqueous.1,4,5 B. Sistem Ekskresi Air Mata

1.

Puncta Merupakan lubang kecil bulat atau oval yang berada di puncak papila

lakrimalis di medial margo palpebra pada perhubungan pars siliar (5/6 kelopak dengan bulu mata) dan pars lakrimal (1/6 kelopak medial tak bersilia). Terdapat dua punctum yaitu superior dan inferior.4 2.

Kanalikuli Kanalikuli terdiri atas sel epitel skuamosa bertingkat tidak berkeratinisasi.

Kanalikuli melintas secara vertikal 2 mm dari ampula, kemudian berputar 90° ke medial dan menempuh 8-10 mm hingga sakus lakrimal. Pada >90% pasien, kanalikuli superior dan inferior bersatu membentuk kanalikulus komunikans. Flap mukosa kecil yang dikenal dengan katup Rossenmuller merupakan katup satu arah yang mencegah refluks air mata dari sakus ke kanalikulus.4 3.

Sakus lakrimal Kantong lakrimal memiliki panjang sekitar 10 mm dan terdapat di dalam

fosa lakrimal antara puncak anterior dan posterior. Tulang lakrimal dan prosesus frontalis maksila memisahkan kantong lakrimal dari meatus media kavum nasi.4 4.

Duktus nasolakrimalis Merupakan saluran di inferior sakus lakrimal dengan panjang 12-18 mm.

Duktus ini berjalan ke inferior dan membentuk sedikit sudut ke arah lateral dan posterior. Duktus nasolakrimal bermuara ke meatus inferior melalui katup Hasner pada ostium dibawah konka inferior.4

Gambar 2.1

Anatomi Aparatus Lakrimalis

Gambar 2.2

Ekskresi Air Mata

Setiap berkedip palpebra menutup seperti ritsleting, menyebarkan air mata secara merata di atas kornea dan menyalurkannya ke dalam sistem ekskresi pada aspek medial palpebra. Dengan menutup mata, bagian khusus orbikularis pretarsal yang mengelilingi ampula mengencang untuk mencegah keluar. Secara bersaman, palpebra ditarik ke arah krista lakrimalis posterior, dan traksi fascia mengelilingi

sakus

lakrimalis

berakibat

memendeknya

kanalikulus

dan

menimbulkan tekanan negatif pada sakus. Kerja pompa dinamik mengalirkan air mata ke dalam sakus – karena pengaruh gaya berat dan elastisitas jaringan – ke dalam meatus inferior hidung. Lipatan-lipatan mirip katup dari epitel pelapis sakus cenderung menghambat aliran balik air mata dan udara.1,4 2.2 Definisi Dakriostenosis adalah striktur atau obstruksi pada duktus nasolakrimalis.6 Obstruksi duktus nasolakrimalis dapat disebabkan kelainan kongenital atau kelainan yang didapat seperti infeksi, inflamasi dan neoplasma.7 2.3 Epidemiologi Frekuensi dakriostenosis kongenital di Amerika adalah 2-4% pada bayi baru lahir, 35% diantaranya adalah obstruksi duktus nasolakrimalis, 15% karena agenesis pungtum, 10% karena fistula kongenital, dan 5% karena defek kraniofasial.8 Obstruksi duktus lakrimal kongenital terdapat pada 50 % neonatus, namun pada banyak kasus akan membuka spontan setelah 4-6 minggu kelahiran. Pada 2-6% bayi usia 3-4 minggu akan menetap dan bermanisfestasi. 90% kasus akan hilang sendiri pada tahun pertama kehidupan.9

Obstruksi duktus lakrimal murni lebih sering terjadi pada orang tua, 3% dari pasien yang ke klinik dipikirkan berhubungan dengan masalah ini. Dakriostenosis yang didapat lebih sering ditemukan pada wanita 4x dibandingkan laki-laki dan sebagian besar kasus ditemukan pada usia >40 tahun.3,9 2.4 Etiopatogenesis4,9 1. Kongenital A. Agenesis dan disgenesis punctum dan kanalikuli B. Obstruksi duktus nasolakrimalis kongenital, terdapat membran yang memblok katup Hasner yang menutupi duktus nasolakrimal. C. Dakriosistokel 2. Didapat A. Abnormalitas Punctum Abnormalitas punctum termasuk punctum yang terlalu kecil (oklusi dan stenosis) atau terlalu besar (biasanya iatrogenic), dan punctum yang mengalami malformasi atau tersumbat oleh bagian lain disekitar punctum. B. Sumbatan Kanalikuli Sumbatan bisa terjadi pada kanalikuli komunis, superior atau inferior. Hal ini disebabkan karena :  Plak Lakrimal Plak punctum dan kanalikuli bisa dalam berbagai ukuran dan bentuk. Plak ini awalnya bertujuan untuk menyumbat aliran lakrimal dalam pengobatan mata kering.  Obat – obatan Obat obatan yang biasanya menyebabkan obstruksi kanalikuli adalah obat kemoterapi sistemik ( 5- Fluorouracil, Docetaxel, Idoxuridine ). Obat – obatan ini disekresi dalam air mata dan ini akan mengakibatkan inflamasi dan jaringan parut pada kanalikuli. Jika kondisi ini dapat dideteksi dini – sebelum obstruksi komplit – stent bisa dipasang untuk meregangkan kanalikuli yang menyempit dan juga untuk mencegah penyempitan lebih lanjut selama pemakaian obat kemoterapi. Obstruksi kanalikuli juga terjadi akibat penggunaan obat topical (Phospholine iodine, serine), namun jarang terjadi.

 Infeksi Berbagai infeksi dapat menyebabkan obstruksi kanalikuli, biasanya obstruksi terjadi pada infeksi konjungtiva difus (virus vaccinia, virus herpes simpleks). Infeksi kanalikuli terisolasi (kanalikulitis) bisa juga menyebabkan obstruksi.  Penyakit inflamasi Keadaan inflamasi seperti pemfigoid dan sindrom Steven Johnson sering menyebabkan bagian punctum dan kanalikuli rusak. Namun, karena adanya penyakit mata kering yang terjadi pada saat yang sama, penderita biasanya tidak mengalami epifora.  Trauma Trauma pada kanalikuli bisa menyebabkan kerusakan permanen kanalikuli jika tidak ditanggulangi secara cepat dan tepat.  Neoplasma Apabila neoplasma berada di kantus medial, setelah pembedahan reseksi komplit, biasanya ikut mengangkat punctum dan kanalikuli. Jaringan yang ikut dieksisi ketika eksisi tumor komplit harus dipastikan dengan pemeriksaan histopatologi sebelum penyambungan kembali antara sistem drainase lakrimal dengan meatus media. C. Sumbatan duktus nasolakrimal  Stenosis involusi Penyebab terjadinya proses ini tidak diketahui namun ada penelitian patologi klinik yang mengatakan kompresi lumen duktus nasolakrimal terjadi akibat infiltrat inflamasi dan edema. Ini mungkin terjadi akibat infeksi yang tidak diketahui atau kemungkinan penyakit autoimun.  Dakriolith Dakriolith ataupun pembentukan cast dalam sacus lakrimal bisa menyebabkan obstruksi duktus nasolakrimal. Dakriolith terdiri dari sel epithelial, lemak dan debris amorphous dengan atau tanpa kalsium.  Penyakit sinus Riwayat operasi sinus perlu ditanyakan karena kerusakan duktus nasolakrimal kadang terjadi bila ostium sinus maksilaris dibesarkan.

 Trauma Fraktur nasoorbital bisa mengenai duktus nasolakrimal. Trauma juga bisa terjadi saat rhinoplasty atau operasi sinus endoskopi.  Penyakit Inflamasi Penyakit granuloma termasuk sarkoidosis, Wegener granulomatosis, dan Lethal midline granuloma bisa juga menyebabkan obstruksi duktus nasolakrimal. Apabila diduga adanya penyakit sistemik, biopsi sakus lakrimal atau duktus nasolakrimal harus dilakukan sewaktu dakriosistorinostomi.  Plak lakrimasi Prosesnya menyerupai cara plak bermigrasi dari punctum ke kanalikuli dan menyebabkan obstruksi kanalikuli. Plak pada punctum dan kanalikuli yang terlepas bisa bermigrasi dan menyumbat duktus lasolakrimal. Bagian – bagian dari stent silicone yang menetap karena tidak dibuang dengan benar juga bisa menyebabkan obstruksi duktus nasolakrimal.  Neoplasma Neoplasma harus dipikirkan kemungkinannya pada semua penderita obstruksi duktus nasolakrimal. Pada pasien dengan presentasi atypical termasuk usia muda dan jenis kelamin laki-laki, pemeriksaan lebih lanjut diperlukan. Bila ada discharge pendarahan di punctum atau distensi sakus lakrimal di atas tendon kantus medial sangat mengarah pada neoplasma. Riwayat keganasan terutama yang berasal dari sinus atau nasofaring, juga sangat perlu dilakukan pemeriksaan lanjut.

DAFTAR PUSTAKA 1.

Sullivan JH (2007). Palpebra, apparatus lakrimalis dan air mata. Dalam: Riordan-Eva P, Whitcher JP. Oftalmologi Umum Vaughan & Asbury. Edisi 17. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal 89-91.

2.

Garrity J, MacMillan B (2016). Eyelid and lacrimal disorders. Tersedia dari: http://merckmanuals.com/en-pr/professional/eye-disorders/eyelid-andlacrimal-disorders/dacryostenosis.- Diakses Desember 2017.

3.

Kamal S (2015). Primary Acquired Nasolacrimal Duct Obstruction (PANDO) and Secondary Acquired Lacrimal Duct Obstructions (SALDO). Dalam: Javed AM (eds). Principles and Practice of Lacrimal Surgery. Springer: New Delhi.

4.

AAO (2014). Abnormalities of The Lacrimal Secretory and Drainage Systems. Dalam: Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. American Academy of Ophthalmology Section 7. San Fransisco: Italia.

5.

Riordan-Eva P. Anatomi dan embriologi mata. Dalam: Riordan-Eva P, Whitcher JP. Oftalmologi Umum Vaughan & Asbury. Edisi 17. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal 18-19.

6.

Dorland WA (2002). Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. Jakarta: Penerbit Buku Kedoktertan EGC.

7.

Mosby (2009). Medical Dictionary. Edisi 8. Elsevier.

8.

Nelson L (2000). Gangguan mata. Dalam: Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal 2164-5.

9.

Gupta PD (2006). Pathophysiology of lacrimal glands in old age. International Digital Organization for Scientific Information. Volume II.