Curs 9 - Cai Biliare 1

Patologia chirurgicală a căilor biliare  

 

Dischinezii biliare Litiaza biliară: - litiaza veziculară - litiaza căilor biliare Colecistopatii alitiazice Patologia tumorală a căilor biliare

Secreţia de bilă  



500-1500ml, stim de secretină şi VIP =sol izoosm de ē-liţi şi compuşi organici: - acizi biliari (chenodeoxi/lito/urso/colic) - bilirubină - colesterol - lecitină - proteine La niv membr canaliculare hepatocit prin mec active şi pasive, dependente sau nu de secr acizilor biliari

Curgerea bilei 



 



Reglată prin jocuri presionale (mmHg): - CBP 8-12 - VB 6-16 - sf.Oddi 10-15 (150!) VB (V=35-60cc) absoarbe 90% apă/4h Relaxarea VB prin PP, YY CCK evac VB (efect ↓ de vag, VIP, SS) CCK, glucagon, distensia VB ↓ pres

Tulburări de motilitate biliară 





Fracţia de ejecţie VB sub CCK (N=75%) poate scădea sub 40%, ₮ CCK-HIDA La cei cu colici fără calculi (5%) CCK poate reproduce colica biliară (benefic VBect) Disfuncţia sf.Oddi e respons de ≈10% din simpt persist postVBect (₮ colangio-manometria: evac întârziată >45min, pres > pres dd + 40mmHg (benefic sf.ect ERCP)

Calculi veziculari 



=concreţiuni solide de Φ≠, formaţi din colesterol & săruri Ca ale pigmenţilor biliari Clasificare: - colesterol pur (5-40mm, unic, oval, gălb) - colesterol mix (1-20mm, n., murif/faţet) - micşti (rari, colest 20-70%) - pigmentari bruni (<1cm, moi, în

Litiaza veziculară: Predispoziţie 



Calculi colesterol: 5F Fat Fasting Fertile Female Forty Calculi pigmentari la pacienţi cu: - ↑BR neconj (anemii hemolitice, ciroze hep) - malabs (Crohn, rez ileale, vagotomii, NPT) - stază (stenoze bil, chisturi congen CB, colangite, pancreatite cr, diverticuli dd)



Calculi micşti

Litiaza veziculară: Simptomatologie









Colica biliară: durere colicativă intensă în epig/hipoc dr, irad dorsal, după ingestie “CCK”, Δt=2-3h Greţuri/vărsături ce calmează doar parţial durerea Sindrom dispeptic biliar: - gust amar matinal - flatulenţă postprandială precoce - constipaţie Cefalee migrenoidă



 

Litiaza veziculară:Examen obiectiv

Durere la palpare în hipoc dr/semn Murphy Colecist palpabil Semne de complicaţie: - febră - icter - iritaţie peritoneală - ocluzie intestinală

 





Litiaza veziculară: Ex. paraclinice

Bio: ±↑L, ↑bilirub, ↑amil, ↑ALT/AST Aspirat duodenal după CCK (bila B): cristale colesterol, microcalculi Rx - hipoc dr: 15% calculi sunt Rxopaci - colecistografie (contrast iodat oral)/95% Eco: calculi hiperecogeni cu umbrire post, sludge biliar, modificări parietale (gros 4mm, dublu contur,

Litiaza veziculară: Diagnostic 



+: colica biliară, VB palpabilă, calculi eco/Rx, modif parietoVB ≠: - hepatomegalie dureroasă - ulcer, pancreatită, colită - colică ureterală, apendiculară - nevralgie ic/sc

Evoluţia litiazei veziculare 





Asimptomatică (50% rămân mereu asimpt!) Simptomatică (3-5%/an devin simpt/colici rep) – fermă indicaţie operatorie Complicată (3-5%simpt/an devin complicate, 0,1%asimpt/an debutează prin compl)

Litiaza veziculară: Complicaţii 





Mecanice - hidrops VB - icter obstructiv - ileus biliar Inflamatorii - colecistită acută, piocolecistită, perfor... abces, fistulă biliară, peritonită - colangită - oddită, pancreatită Degenerative - scleroatrofie VB - fistule biliare - cancer VB

Colecistita acută litiazică 

Etiopat: persist obstr VB (hidrops) →inflam

→infecţie sec (E.coli, floră enterală, anaerobi) →ischemie → empiem →gangrenă (±VBită enfizematoasă) → →peritonită 

Clinic: durere (≥24h), febră, Murphy, masă palp, irit perit



Bio:↑L(10-20000/mmc), ↑f.alc, ↑amil, ↑BR, ↑ALT/AST



P-clinic: eco (perete gros, cont neomogen, colecţie lichid periVB), CT, RMN



Rp - AB, Aspast, AINS/analg, Aemetice, reechil/corecţie tare

Tratament 

Dietă cu evitare grăs animale, cofeină, condim, conserv, afumături, oleaginoase, leguminoase, etc



Cură balneară (ape sulfuroase: Olăneşti, Călimăneşti, Tuşnad)

 

Medical: antispastice, antiemetice, analgetice, AB, AINS Litoliză (acid urso/chenodeoxicolic, CH33butileter), litotriţie US – pt calculi unici, ≤2 cm, colesterinici; cu 2050% recurenţă la 2 ani



Chirugical: - colecistendeză - colecistectomie (convent, mini, laparoscopică)

antero/retrogradă sau bipolară

Indicaţii ale colecistectomiei  

 

Relativă: litaze asimptomatice, c. alitiazice “Profilactică”: - copii cu litiază - anemii hemolitice congenitale - calculi ≥2,5cm - chirurgie majoră sau bariatrică - indisponibilit accesului la îngrijiri medicale Absolută – litiaze simpt, complicaţii degener Urgentă – în complicaţii inflam & mec (±ileus)

Colecistopatii alitiazice  

Colecistita acută alitiazică “de stres” Colecistoze (=afect degenerative neinflamatorii): 

Colesteroloze (difuză, segmentară, polip colesterolotic, VB cu bilă “calcică”)

Polipoze (papiloame, adenoame)  Diverticuloze (congen, adenomioze, adenomiom 

fundic)



Colecistite cronice alitiazice (parazitoze VB: lambliaza, hidatidoza; VB malform sau disfuncţională, cisticita, VB “de porţelan”)

Colecistita acută alitiazică      







=inflamaţie acută a VB în absenţa litiazei; CAA pot fi: primitive (excepţionale, prin mecc controversate) septicemice (febră tifoidă, paratifoide) parazitare (lambliază, ascaridioză) ischemice (tromboze cistice în AS sau diabet) posttraumatice/postoperatorii sec unor traumatisme cerebrale /politraumatisme/arsuri severe sau chirurgiei de anvergură Patogenie: blocaj cistic cu distensie+ischemie perforaţie Clinic: debut mascat de simpt postagresională, febră/frison, durere hipoc dr, iritaţie perit, stare toxică Diagn: semne perit, puncţie perit bilă, L, modif parietoVB + colecţie eco/CT

Colecistita acută alitiazică - 2 

Evol: rapidă (24-48h gangrenă, alter st gen), cu biliculturi+ (E.coli, clostridii, pseudomonas, klebsiella)

   



Progn: grav, 50% mortalitate Tratament: Colecistect clasică/laparoscopică Colecistostomia clasică/laparoscopică/percutană AB-Rp (lactam/fluorchin + NH2glic + metro)

Colecistopatii cronice alitiazice 



Etiopat: cauze directe (ered, malform, neurohorm, discolie, reflux dd+pc) sau indirecte (gastrice, hepatice, uteroanexiale) Clinic: durere, G, migrena, greaţă/vărs, icter, altern tranzit, febră, alergie, neuro, endocrino



Paraclinic: -L,-VSH,-BR,-amil; bila/tubaj dd; Rx (gol, VBgrafie), eco



Dg≠: litiaza VB, ulcer, pancreatită, apendicită, HH...

 

Evol:Lg Compl: icter, pancreatite, pioVB, cancer

Colecistopatii cronice alitiazice - Rp  

Dietă (nonCCK) Cură balneară (Olăneşti, Călimăneşti, Malnaş, Slănic MD, Tuşnad)



 





Medical (Analg, Aspast, Metoclopr,sedative) Chirurgical = VBectomie indicată în: Complicaţii acute (angiocolite, hidrops, pancreatită acută) Suferinţă persistentă sau recurentă, fără răspuns /Rp. Absenţa evacuării la VBRx cu clişee tardive (la 36-72