Css Inversio Uteri (1).docx

Clinical Science Session

INVERSIO UTERI

Disusun oleh : Verdian Lesmana

0810312031

Maulina Hanisyah P

1210312080

Preseptor: dr. H. Mutiara Islam, Sp.OG (K)

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUD PARIAMAN 2016

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Perdarahan pascapersalinan masih menjadi satu dari penyebab kematian ibu yang paling banyak di seluruh dunia. Inversio uteri adalah suatu keadaan dimana fundus uteri terputar balik keluar, baik sebagian atau seluruhnya ke dalam uterus atau ke dalam vagina, bahkan dapat juga keluar dari vagina. Angka kejadian inversio uteri bervariasi, menurut beberapa penelitian berkisar antara, 1:1000 sampai 1:15.000. Mc Cullagh melaporkan 1 kasus dari 30.000 kelahiran, sedangkan Mochtar R mencatat 1 dari 20.000 kelahiran, Watson juga mencatat 1 dari 20.000 kelahiran, dan Hakimi mencatat 1.-5000 sampai dengan 1:10.000 kelahiran. Para ahli sepakat bahwa inversio uteri merupakan kasus yang serius dan merupakan kasus kedaruratan obstetri, oleh karena dapat menimbulkan syok bahkan sampai menimbulkan kematian. Walaupun ada beberapa kasus inversio uteri dapat terjadi tanpa gejala yang berarti, tetapi tidak jarang kasus tersebut menimbulkan keadaan yang serius dan fatal dan angka mortalitasnya masih cukup tinggi yaitu 15-70% dari jumlah kasus. Upaya pencegahan dengan cara penatalaksanaan kala III yang baik yaitu dengan cara memperhatikan saat dan cara yang tepat untuk melepaskan plasenta, melalui tarikan yang ringan pada tali pusat setelah kontraksi uterus atau setelah ada tanda-tanda lepasnya plasenta, serta. mengenal secara dini dan dengan penatalaksanaan yang adekuat dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian.

2

1.2 Batasan Masalah Referat ini terbatas pada definisi, epidemiologi, klasifikasi, etiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan, diagnosis, penatalaksanaan, komplikasi, dan prognosis limfadenitis. 1.3 Tujuan Penulisan Tujuan penulisan referat ini adalah untuk menambah pengetahuan dan pemahaman tentang limfedenitis. 1.4 Metode Penulisan Metode penulisan makalah ini berupa tinjauan pustaka yang merujuk pada berbagai literatur yang ada. 1.5 Manfaat Penulisan Referat ini diharapkan dapat bermanfaat dan memberikan informasi dan pengetahuan mengenai definisi, epidemiologi, klasifikasi, etiologi, manifestasi klinis, diagnosis, penatalaksanaan, komplikasi, dan prognosis inversion uteri.

3

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Inversio uteri merupakan kegawatdaruratan pada kala III yang dapat menimbulkan perdarahan post partum. Inversio uteri adalah keadaan di mana lapisan dalam uterus (endometrium) turun dan keluar secara terbalik lewat ostium uteri eksternum, yang dapat bersifat komplit dan inkomplit. Pada inversio uteri bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri. Peristiwa ini jarang sekali ditemukan, terjadi tiba-tiba dalam kala III persalinan atau segera setelah plasenta keluar .1 2.2 Epidemiologi Inversio uteri adalah suatu kejadian kegawatdaruratan obstetrik yang sangat jarang terjadi. Insiden dalam terjadinya inversio uteri adalah sebanyak 1 : 20.000 persalinan. Jika hanya tejadi haruslah di tangani dengan cepat karena dapat menyebabkan terjadinya kematian akibat pendarahan yang banyak.1,2 Di India kejadiannya 1 dari 8.573 persalinan, di Inggris 1 dari 27.992 persalinan, di Amerika 1 dari 23.127 persalinan, di Canada 1 dari 3737 persalinan dan di Perancis 1 dari 20.000 persalinan. 2.3 Klasifikasi Ada beberapa macam klasifikasi dari inversio uteri. a. Berdasarkan gradasi beratnya 1. Inversio uteri ringan: jika fundus, uteri terputar balik menonjol ke dalam kavum uteri,tetapi belum keluar dari kavum uteri. 4

2. Inversio uteri sedang: jika fundus uteri terbalik masuk ke dalam vagina. 3. Inversio uteri berat: bila semua bagian fundus uteri bahkan terbalik dan, sebagian sudah menonjol keluar vagina atau vulva b. Berdasarkan derajat kelainannya 1. Derajat I (inversio uteri subtotal/inkomplit): bila fundus uteri belum melewati kanalis servikalis. 2. Derajat II (inversio uteri total/komplit): bila fimdus uteri sudah melewati kanalis servikalis. 3. Derajat III (inversio uteri prolaps): bila fundus uteri sudah menonjol keluar dari vulva. c. Berdasarkan pada waktu kejadian 1. Inversio uteri akut : suatu inversio uteri yang terjadi segera setelab kelahiran bayi atau plasenta, sebelum terjadi kontraksi cincin serviks uteri. 2. Inversio uteri subakut: yaitu inversio uteri yang terjadi hingga terjadi kontraksi cincin serviks uteri. 3. Inversio uteri kronis: yaitu inversio uteri yang terjadi selama lebih dari 4 minggu ataupun sudah didapatkan gangren. d. Berdasarkan etiologinya: 1.

Inversio uteri nonobstetri

2.

Inveisio uteri puerpuratis

5

2.4 Etiologi 1. Inversio Uteri Non Obstetri Biasanya disebabkan oleh mioma uteri submukosum atau neoplasma yang lain. Pada inversio uteri nonobstetri biasanya diakibatkan oleh perlengketan mioma uteri submukosa yang terlahir, polip endometrium dan sarkoma uteri. yang menarik fundus uteri ke arah bawah yang dikombinasikan dengan kontraksi miometrium yang terus menerus mencoba mengeluarkan mioma seperti benda asing. Faktor-faktor predisposisi terjadinya inversio uteri pada yang berasal dari kavum uteri antara lain; a. Keluarnya tumor dari kavum uteri yang mendadak b. Dinding uterus yang tipis c. Dilatasi dari serviks uteri d. Ukuran tumor e. Ketebalan tangkai dari tumor f. Lokasi tempat perlekatan tumor. 2. Inversio Uteri Puerpuralis Merupakan inversio uteri tersering yang terjadi setelah persalinan. Pada inversio uteri purperalis dapat terjadi secara spontan, tetapi lebih sering disebabkan oleh pertolongan persalinan yang kurang baik. Bila terjadi spontan, lebih banyak didapatkan pada kasus-kasus primigravida terutama yang mendapat MgSO4 IV untuk terapi PEB dan cenderung untuk berulang pada kehamilan

berikutnya.

Hal

ini

kemungkinan

berhubungan

abnormalitas uterus atau kelainan kongenital uterus lain.3,4,5

6

dengan

Keadaan lain yang dapat menyebabkan inversio uteri yaitu pada grandemultipara, atau pada keadaan atonia uteri, kelemahan otot kandungan, atau karena tekanan intra abdomen yang meningkat, misalnya ada batuk, mengejan ataupun dapat pula terjadi karena tali pusat yang pendek. Pada kasus inversio uteri komplit hampir selalu akibat konsekuensi dari tarikan tali pusat yang kuat dari plasenta yang berimplantasi di fundus uteri.6 Ada beberapa faktor penyebab yang mendukung untuk terjadinya suatu inversio uteri yaitu: a. Faktor predisposisi 1. Abnormalitas uterus 2. Plasenta adhesive 3. Tali pusat pendek 4. Kelemahan Binding uterus 5. Implantasi plasenta pada fundus uteri (75% Bari inversio, spontan) 6. Riwayat inversio uteri sebelumnya b. Kondisi fungsional uterus 1. Relaksasi myometrium 2. Gangguan mekanisme, kontraksi uterus 3. Pemberian MgSO4 4. Atonia uteri c. Faktor pencetus, antara lain: 1. Pengeluran plasenta secara manual 2. Peningkatan tekanan, intrabdominal, seperti batuk-batuk, mengejan yang keras dan tiba-tiba

7

3. Kesalahan penanganan pada kala uri, yaitu: a. penekanan ftmdus uteri yang kurang tepat b. Perasat Crede c. Penarikan tali pusat yang kuat d. Penggunaan oksitosin yang kurang bijaksana 4. Partus presipitatus 5. Gemelli

2.5 Manifestasi Klinis Gejala-gejala inversio uteri pada permulaan tidak selalu jelas yang dijumpai pada kala III persalinan atau post partum. Akan tetapi, apabila kelainan itu sejak awalnya timbul dengan cepat, seringkali rasa nyeri yang hebat dan dapat menimbulkan syok. Rasa nyeri yang hebat tersebut disebabkan karena fundus uteri menarik adneksa serta ligamentum infundibulopelvikum dan ligamentum rotundum kanan dan kiri ke dalam terowongan inversio sehingga terjadi tarikan yang kuat pada peritoneum parietal. Perdarahan yang banyak juga dapat terjadi, akibat dari plasenta yang masih melekat pada uterus, hal ini dapat juga berakibat syok. Pemeriksaan luar pada palpasi abdomen, fundus uteri sama sekali tidak teraba atau teraba lekukan pada fundus seperti kawah. Kadang-kadang tampak seperti sebuah tumor yang merah di luar vulva, hal ini ialah fundus uteri yang terbalik. Pada pemeriksaan dalam, bila masih inkomplit, maka pada daerah simfisis uterus teraba fundus uteri cekung ke dalam; bila sudah komplit, di atas simfisis

8

teraba kosong dan dalam vagina teraba tumor lunak; atau kavum uteri sudah tidak ada (terbalik).7 2.6 Diagnosis Untuk menegakkan diagnosis inversio uteri didapatkan tanda-tanda sbb : A. Pada penderita pasca persalinan ditemukan : 1. Nyeri yang hebat 2. Syok / tanda-tanda syok, dengan jumlah perdarahan yang tidak sesuai 3. Perdarahan 4. Nekrosis / gangren / strangulasi B. Pada pemeriksaan dalam didapatkan : 1. Bila inversio uteri ringan didapatkan fundus uteri cekung ke dalam 2. Bila komplit, di atas simfisis uterus tidak teraba lagi, sementara di dalam vagina teraba tumor lunak 3. Kavum uteri tidak ada ( terbalik ).4 C. Pemeriksaan Penunjang Gambaran transabdominal dalam potonfan melintang di panggul bawah, Rahim tampak sebagai tansa target dengan fundus yang bagian dalam hiperechoic yang dikelilingi lingkaran hipoechoic. Menunjukkan cairan antara ruang fundus terbalik dan dinding vagina. Endometrium sejajar di tepi dari fundus terbalik. Gambaran transabdominal pada potongan sagital, uterus tampak sebagai gambaran cermin terbalik dari uterus yang normal. Fundus uteri berada di

9

vagina dengan cairan di fornik vagina. Kedua permukaan serosa berlawanan menggambarkan garis endometrium atau garis semu.1,8,9 2.7 Penatalaksanaan A. Pencegahan 1. Dalam memimpin persalinan harus dijaga kemungkinan timbulnya inversio uteri, terutama pada wanita dengan predisposisinya. 2. Jangan dilakukan tarikan pada tali pusat sebelum ada kontraksi. 3. Penatalaksaan aktif kala III dapat menurunkan insiden inversio uteri. 4. Tarikan pada tali pusat dilakukan bila benar-benar plasenta sudah lepas. B. Pengobatan 1. Perbaikan keadaan umum dan atasi komplikasi 2. Reposisi Pada kasus yang akut biasanya dicoba secara manual dan bila gagal dilanjutkan metode operatif, sedangkan pada kasus yang subakut dan kronis biasanya dilakukan reposisi dengan metode operatif. a. Manual : cara Jones, Johnson, O’Sullivan b. Operatif: - Transabdominal : cara Huntington, Haulstain - Transvaginal

: cara Spinelli, Kustner, Subtotal histerektomi.

Apabila terjadi inversio uteri dengan gejala-gejala syok, yang pertama dilakukan adalah memperbaiki keadaan umumnya, dengan memberikan oksigen, infus intravena cairan elektrolit dan transfusi darah. Segera sesudah itu dilakukan reposisi dengan anestesi umum. Caranya yaitu dengan

10

memasukkan satu tangan seluruhnya ke dalam vagina sedangkan jari-jari tangan dimasukkan ke dalam kavum uteri melalui serviks uteri, telapak tangan menekan korpus perlahan-lahan tetapi terus menerus ke arah atas agak ke depan sampai korpus uteri melewati serviks dan inversio ditiadakan. Kemudian dilakukan tamponade vagina. Apabila reposisi pervaginam gagal, selanjutnya dapat dilakukan tindakan pembedahan. Jenis-Jenis Reposisi Inversio Uteri: 1. Reposisi manual cara Johnson Teknik dari metode Johnson yaitu memasukkan seluruh tangan ke dalam jalan lahir, sehingga ibu jari dan jari-jari yang lain pada cervical utero junction dan fundus uteri dalam telapak tangan. Uterus diangkat ke luar dari rongga pelvis dan dipertahankan di dalam rongga abdomen setinggi umbilikus. Tindakan ini membuat peregangan dan tarikan pada ligamentum rotundum akan memperlebar cincin servik, selanjutnya akan menarik fundus uteri ke arah luar melewati cekungan. 2. Reposisi manual cara Jones Jari tangan yang terbungkus handscoen ditempatkan pada bagian tengah dari fundus uteri yang terbalik, sementara itu diberikan tekanan ke atas secara lambat. Sementara itu serviks ditarik dengan arah yang berlawanan dengan ring forceps.

11

3. Reposisi manual cara O’Sullivan O’Sullivan pertama kali menggunakan tekan hidrostatis untuk mereposisi inversio uteri pueperalis. Dua liter cairan garam fisiologis ditempat pada tiang infus dan lebih kurang dua meter dari permukaan lantai. Dua buah tube karet ditempatkan pada fornik posterior vagina. Sementara itu cairan dibiarkan mengalir cepat, dan tangan operator menutup introitus untuk mencegah keluar cairan. Dinding vagina mulai teregang dan fundus uteri mulai terangkat. Setelah inversio terkoreksi, cairan dalam vagina dikeluarkan secara lambat. Kemudian pasien diberi 0,5 mg ergonovine intravena. Lalu diberikan infus 1000 cc dekstrose 5% dengan oksitosin 20 unit. Reposisi dari uterus biasanya didapatkan dalam 5-10 menit. 4. Reposisi operatif cara Huntington Pendekatan Huntington yaitu setelah tindakan laparatomi dilanjutkan dengan menarik fundus uteri secara bertahap dengan bantuan forsep Allis. Forsep Allis dipasang + 2 cm di bawah cincin pada kedua sisinya, kemudian ditarik ke atas secara bertahap sampai fundus uteri kembali pada posisinya semula. Selain tarikan ke atas maka dorongan dari luar ( pervaginam ) oleh asisten akan mempermudah pelaksanaan prosedeur tersebut. 5. Reposisi operatif cara Haultin Pada reposisi dengan cara Haultin, dilakukan insisi longitudinal sepanjang dinding posterior uterus dan melalui cincin kontriksi. Jari kemudian dimasukkan melalui insisi ke titik di bawah fundus uteri

12

yang terbalik dan diberikan tekanan pada fundus atau tekanan secara simultan dari tangan asisten. Bila reposisi telah komplit, luka insisi dijahit dengan jahitan terputus dengan chromic. 6. Reposisi operatif cara Spinelli Tindakan operatif menurut Spinelli dilakukan pervaginam yaitu dengan cara dinding anterior vagina dibuat tegang berlawanan dengan arah tarikan dari retraktor dan dilakukan insisi transversal tepat di atas portio anterior. Kemudian plika kandung kemih dipisahkan dari serviks dan segmen bawah rahim. Insisi mediana dibuat melalui serviks pada jam 12, secara komplit membagi cincin konstriksi. Insisi dilakukan pada linea mediana sampai fundus uteri. Uterus dibalik dengan cara telunjuk mengait ke dalam insisi pada permukaan endometrium yang terbuka dan membuat tekanan yang berlawanan dengan ibu jari pada bagian peritoneal. 7. Reposisi operatif cara Kustner Tindakan operatif menurut Kustner dilakukan pada inversio uteri kronis. Dengan cara membuka dinding posterior kavum douglas. 8. Subtotal vaginal histerektomi Dilakukan jahitan seperti rantai melingkari korpus uterus dengan benang zeyde no.1 untuk hemostasis. Kemudian dilakukan sayatan melingkar pada korpus uterus distal dari jahitan sedikit demi sedikit sehingga tidak mengenai organ adneksa yang terperangkap di kantung inversio. Perdarahan yang terjadi dirawat. Keadaan pangkal tuba ovarium, ligamentum rotundum dan jaringan lain dievaluasi. Dengan

13

bantuan sonde transuretra diidentifikasi vesika urinaria. Selanjutnya dilakukan jahitan seperti rantai melingkari korpus uterus tahap II kurang lebih

2 cm di luar introitus vagina. Setelah itu dilakukan

pemotongan melingkar lagi terhadap korpus uterus di bagian distal jahitan tahap II. Langkah selanjutnya kedua ligamen rotundum diklem, dipotong dan dijahit dengan chromic catgut no.2. Jika diyakini tidak ada perdarahan, tunggul uterus dimasukkan ke dalam vagina. Operasi selesai. 2.8 Komplikasi a. Gangguan miksi dan stress inkotenesi Apabila seluruh uterus tertarik ke awah

ini menyebabkan fascia

dinding depan vagina mengendor dan vesika urinaria akan terdorong ke belakang. Selain itu uretra juga turut ke bawah bersama dengan penurunan cavum uteri. b. Inkarserasi usus Ini dapat terjadi karena ruang yang kosong antara cavum dauglasi terisi usus halus atau sigmoid masuk ke dalam karena dinding uterus sudah menonjol keluar.9,10 2.9 Prognosis Walaupun inversio uteri kadang-kadang terjadi tanpa banyak gejala dan penderita tetap dalam keadaan baik, tetapi sebaliknya dapat pula terjadi keadaan darurat sampai terjadi kematian penderita baik karena syoknya sendiri ataupun karena perdarahannya. Kematian karena kasus inversio uteri cukup tinggi

14

yaitu 15 – 75% dari kasus. Oleh karena itu makin cepat dan tepat diagnosis ditegakkan dan segera dilakukan tindakan reposisi, maka prognosisnya makin baik. Sebaliknya makin lambat diatasi maka prognosisnya menjadi buruk. Akan tetapi bila penderita dapat bertahan dengan keadaan tersebut setelah 48 jam maka prognosisnya berangsur – angsur menjadi baik.

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et all. Obstetrical Hemorrhage. Dalam: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et all. Williams Obstetrics. Edisi ke-23. New York. McGraw Hill,2010; 757 – 801 2. MK Karkata. Pendarahan Pasca Persalinan. Dalam: Prawihardjo S. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-4. Jakarta. PT Bima Pustaka,2010; 522 – 29 3. Pribakti B. Teknik Yunizaf: Vaginal histerektomi subtotal pada inversio uteri. Medika 2002; 14-17 4. Decherney AH, Pernoll ML. Postpartum hemorrhage & the abnormal puerperium. In: Current obstetrics & gynecologic diagnosis & treatment. 8th edition, Connecticut: Appleton & Lange; 581-582 5. Takano K, Ichikawa Y, Tsunoda, Nishida M. Uterine inversion caused by uterine sarcoma: A case report. Japanese Journal of Clinical Oncology 2001; 31: 39-42 6. Cunningham FG, Mc Donald PC, Gant NF. Abnormalities of the third stage of labor. In: Williams obstetrics. 18th ed, New York: Appleton & Lange, 2001; 642-3 7. Wiknjosastro, H., Inversio Uteri, Ilmu Kebidanan, hal 22-24 dan hal 660662, Ilmu Kebidanan Fakultas Kedokteran UI, Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono, Prawirohardjo, 1997 8. KA. Rana, P.S. Patel. Complete uterine inversion. American Institute of Ultrasound in Medicine .J Ultrasound Med 2009; 28:1719–1722

16

9. RS Gibbi, BY Karlan, AF Harney et all. Post Partum Hemorrhage. Dalam : RS Gibbi, BY Karlan, AF Harney et all. Danforth's Obstetrics and Gynecology. Edisi ke-10. New York. Lippincott Williams & Wilkins, 2008 10. Benson Ralph C, Pernoll Martin L. Buku Saku Obstetri dan Ginekologi, ed 9th

. In : dr. Sri Siska, dr. Titiek Resmisari. Jakarta : EGC; 2009

17