Css Subinvolusi Uteri-padang Panjang.docx

Bed Site Teaching

SUBINVOLUSI UTERI

Oleh : Nike Ayu Astuti

1110313044

Preseptor: dr. Syahrial Syukur, SpOG

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUP DR M DJAMIL PADANG 2018

BAB 1 PENDAHULUAN

1. Latar Belakang Nifas merupakan proses alamiah yang dialami oleh seorang wanita setelah persalinan, yang berlangsung kira-kira 6 minggu. Walaupun merupakan masa yang relatif tidak kompleks dibandingkan dengan kehamilan, nifas ditandai oleh banyak perubahan fisiologis.1 Dalam masa nifas alat – alat genitalia interna maupun eksterna akan berangsur – angsur pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil. Perubahan – perubahan alat – alat genitalia ini dalam keseluruhannya disebut involusi. Sesudah partus berakhir uterus yang beratnya 1000 gram mengecil sampai menjadi 40 – 60 gram dalam 6 minggu. Proses ini yang dinamakan involusi uterus, didahului oleh kontraksi – kontraksi uterus yang kuat, yang menyebabkan berkurangnya peredaran darah dalam alat tersebut. Kontraksi itu dalam masa nifas berlangsung terus, biarpun tidak sekuat seperti permulaan. Hal tersebut, serta hilangnya pengaruh estrogen dan progesteron, menyebabkan autolisis dengan akibat bahwa sel – sel otot pada dinding uterus menjadi lebih kecil dan pendek.1,2 Banyak diantara wanita yang dalam masa nifas (kehamilan) itu kurang memperhatikan kesehatan dari kehamilanya hanya memperhatikan pada bayi yang dikandungnya, sehingga banyak terjadi kesalapahaman atau ke abnormalan pada ibu.

1

Maka dari itu seorang dokter harus memahami tentang masa nifas baik fisiologis maupun patologis, dan mengetahui sebab akibat, penatalaksanaan, manifestasi klinisnya, klasifikasi penyakitnya, dan pencegahan bahkan mengetahui penangan yang baik, sesuai klasifikasi sub involusi yang terjadi. Supaya seorang dokter harus bisa lebih mengerti proses nifas bukan hanya pada kelahiran bayi tetapi juga memproritaskan kesehatan ibu. Sehingga dapat memberikan asuhan dengan tepat sesuai dengan standar asuhan kedokteran yang baik dan benar sesuai kode etik dan aturan-aturan dalam kedokteran.

2. Tujuan Penulisan Untuk mengetahui pengertian, etiologi, patofisiologi, diagnosis, klasifikasi, pencegahan, penatalaksanaan, prognosis dan komplikasi pada Subinvolusi Uterus.

3. Manfaat Penulisan Diharapkan mahasiswa kedokteran mengerti dan memahami tentang subinvolusi uterus sehingga dapat melakukan pencegahan dan penatalaksanaan pada ibu hamil yang mengalami permasalahan yang terkait terkhususnya subinvolusi uterus.

2

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Involusi Uteri Sesaat setelah pengeluaran plasenta, uterus akan mulai berubah secara fisiologis seperti keadaan semula keadaan ini disebut involusi. Fundus uteri yang berkontraksi tersebut terletak sedikit dibawah umbilikus. Bagian tersebut sebagian besar terdiri dari miometrium yang ditutupi oleh serosa dan dilapisi oleh desidua basalis. Dinding posterior dan anterior dalam jarak yang terdekat, masing-masing tebalnya 4 sampai 5 cm. Pada saat post partum, berat uterus kira-kira menjadi 1.000 g.1,3 Selama nifas, terjadi destruksi dan dekonstruksi yang luar biasa pada uterus. Dua hari setelah persalinan, uterus mulai berinvolusi, dan pada minggu pertama beratnya sekitar 500 g. Pada minggu kedua beratnya sekitar 300 g. Sekitar 4 minggu setelah melahirkan, uterus kembali ke ukuran sebelum hamil yaitu 100 g atau kurang. Uterus biasanya kembali ke ukuran semula setelah sekitar 4 bulan. Jumlah sel otot mungkin tidak berkurang cukup besar. Akan tetapi ukuran masing-masing sel menurun secara bermakna dari 500-800µm kali 5-10 µm saat aterm menjadi 50-90 µm kali 2,5-5 µm pascapartum.3 Dalam 2 atau 3 hari setelah persalinan, desidual yang tersisa di dalam uterus berdiferensiasi menjadi dua lapisan. Lapisan superficial menjadi nekrotik dan terlepas dalam bentuk lokia. Lapisan basal yang berdekatan dengan miometrium yang berisi fundus kelenjar endometrium tetap utuh dan merupakan sumber endometrium baru.3

3

Involusi

Tinggi Fundus Uteri

Berat Uterus

Bayi Lahir

Setinggi umbilicus

1000 gram

Plasenta lahir

2 jari dibawah umbilicus

750 gram

1 minggu

Pertengahan pusat simfisis

500 gram

2 minggu

Tidak teraba diatas simfisis

350 gram

6 minggu

Bertambah kecil

50 gram

8 minggu

Sebesar normal

30 gram

Tabel 1 tinggi fundus uteri dan berat uterus menurut masa involusi3

Gambar 1 Tinggi Fundus Uteri Masa Nifas3

Proses involusi uterus yang terjadi pada pada masa nifas melalui tahapan berikut:2 a. Autolysis Autolysis merupakan proses penghancuran diri sendiri yang terjadi di dalam otot uterine. Enzim proteolitik akan memendekkan jaringan otot yang telah mengendur hingga 10 kali panjangnya dari semula dan 5 kali lebar dari

4

semula selama kehamilan. Diketahui adanya penghancuran protoplasma dan jaringan yang diserap oleh darah kemudian dikeluarkan oleh ginjal. Inilah sebabnya beberapa hari setelah melahirkan ibu sering berkemih. Pengrusakan secara langsung jaringan hipertropi yang berlebihan ini disebabkan karena penurunan hormon estrogen dan progesteron. b. Atrofi jaringan Atrofi jaringan yaitu jaringan yang berproliferasi dengan adanya penghentian produksi estrogen dalam jumlah besar menyertai pelepasan plasenta. Selain perubahan atrofi pada otot – otot uterus, lapisan desidua akan mengalami atrofi dan terlepas dengan meninggalkan lapisan basal yang akan beregenerasi menjadi endometrium baru. Setelah kelahiran bayi dan plasenta, otot uterus berkontraksi sehingga sirkulasi darah ke uterus terhenti yang menyebabkan uterus kekurangan darah (lokal iskhemia). Kekurangan darah ini bukan hanya karena kontraksi dan retraksi yang cukup lama seperti tersebut di atas tetapi disebabkan oleh pengurangan aliran darah ke uterus, karena pada masa hamil uterus harus membesar menyesuaikan diri dengan pertumbuhan janin. Untuk memenuhi kebutuhannya, darah banyak dialirkan ke uterus mengadakan hipertropi dan hiperplasi setelah bayi dilahirkan tidak diperlukan lagi. Maka pengaliran darah berkurang, kembali seperti biasa. c. Efek oksitosin Oksitosin merupakan zat yang dapat merangsang miometrium uterus sehingga dapat berkontraksi. Kontraksi uterus merupakan suatu proses yang kompleks dan terjadi karena adanya pertemuan aktin dan myosin. Dengan

5

demikian aktin dan myosin merupakan komponen kontraksi. Pertemuan aktin dan myosin disebabkan kaena adanya myocin light chine kinase (MLCK) dan dependent myosin ATP ase, prose ini dapat dipercepat oleh banyaknya ion kalsium yang masuk dalam sel, sedangkan oksitosin merupakan suatu yang memperbanyak masuknya ion kalsium ke dalam intra sel. Sehingga dengan adanya oksitosi akan memperkuat kontraksi uterus. Intensitas kontraksi uterus meningkat secara bermakna segera setelah bayi lahir, diduga terjadi sebagai respon terhadap penurunan volume intrauterin yang sangat besar. Hormon oksitosin yang terlepas dari kelenjar hipofisis memperkuat dan mengatur kontraksi uterus, mengkompresi pembuluh darah dan membantu proses homeostatis. Kontraksi dan retraksi otot uteri akan menurangi pedarahan. Selama 1 sampai 2 jam pertama masa nifas intensitas kontraksi uterus bisa berkurang dan menjadi tertatur, karena itu penting sekali menjaga dan mempertahankan kontraksi uterus pada masa itu.

2.2.Definisi subinvolusi uteri Subinvolusi adalah kegagalan perubahan fisiologis pada sistem reproduksi pada masa nifas yang terjadi pada setiap organ dan saluran yang reproduktif untuk kembali ke keadaan tidak hamil. Penyebab paling umum adalah infeksi plasenta Subinvolusi Uteri adalah kegagalan uterus untuk mengikuti pola normal involusi/proses involusi rahim tidak berjalan sebagaimana mestinya,sehingga proses pengecilan uterus terhambat.3

6

2.3.Faktor predisposisi Faktor predisposisi terjadinya subinvolusi uteri sebagai berikut:3,4 1.

Seksio Sesaria Tindakan SC dapat memperlama terjadinya penyembuhan dari otot uterus

sehingga dapat menyebabkan terjadinya subinvolusi uterus. 2.

Status gizi ibu nifas buruk ( kurang gizi) Pada masa nifas dibutuhkan tambahan energi sebesar 500 kkal per hari,

kebutuhan tambahan energi adalah untuk menunjang proses kontraksi uterus pada proses involusi menuju normal. Kekurangan energi pada ibu nifas dapat menyebabkan proses kontraksi tidak maksimal, sehingga involusi uterus terus berjalan lambat.

3.

Ibu tidak menyusui bayinya Laktasi adalah produksi dan pengeluaran ASI, laktasi ini dapat dipercepat

dengan memberiksan rangsangan puting susu (isapan bayi). Pada puting susu terdapat saraf – saraf sensorik yang jika mendapat rangsangan (isapan bayi) maka timbul impuls menuju hipotalamus kemudian disampaikan pda kelenjar hipofisi bagian depan dan belakang. Pada kelenjar hipofisis bagian depan akan mempengaruhi pengeluran hormon prolaktin yang berperan dalam peningkatan produksi ASI, sedangkan kelenjar hipofisis bagian belakang akan mempengaruhi pengeluaran hormon oksitosin yang berfungsi memacu kontraksi otot polos yang ada di dinding alveolus dan dinding saluran, sehingga ASI dipompa keluar serta memacu kontraksi otot rahim sehingga involusi uterus berlangsung lebih cepat.

7

4.

Kurang mobilisasi Mobilisasi menyebabkan perbaikan sirkulasi, membuat nafas dalam, dan

mestimulasi kembali fungsi gastrointestinal normal. Dengan mobilisasi dini kotraksi uterus akan baik sehingga fundus uteri keras, maka resiko perdarahan yang abnormal dapat dihindarkan, karena kontraksi menyempitkan pembuluh darah yang terbuka. 5.

Usia Proses involusi uterus sangat dipangaruhi oleh usia ibu yang melahirkan. Usai

20 – 30 tahun merupakan usia yang sangat ideal untuk terjadinya proses involusi yang baik. Hal ini disebakan karena faktor elastisitas dari otot uterus mengingat ibu yang telah berusia 35 tahun lebih elastisitas ototnya berkurang. Pada usia kurang dari 20 tahu elastisitasnya belum maksimal karena organ reproduksi yang belum matang. Sedangkan usia diatas 35 tahun sering terjadi komplikasi saat sebelum dan setelah kelahiran dikarenakan elastisitas otot rahimnya sudah menurun, menyebabkan kontraksi uterus tidak maksimal. Pada ibu yang usianya lebih tua proses involusi banyak dipengaruhi oleh proses penuaan, dimana proses penuaan terjadi peningkatan lemak. Penurunan elastisitas otot dan penurunan penyerapan lemak, protein, dan karbohidrat. Bila proses ini dihubungkan dengan penurunan protein pada proses penuaan, maka hal ini akan mengahambat proses involusi uteri. 6.

Parietas Parietas mempengaruhi proses involusi uterus. Parietas pada ibu multipara

cenderung menurun kecepatannya dibandingkan ibu primipara karena pada primipara kekuatan kontraksi uterus lebih tinggi dan uterus terasa lebih keras,

8

sedangkan pada multipara kontraksi uterus dan retraksi uterus berlangsung lebih lama begitu juga ukuran uterus pada primiparaataupun multipara memiliki perbedaan sehingga memberikan pengaruh terhadap proses involusi. Setiap kehamilan rahim mengalami pembesaran, terjadi peregangan otot – otot rahim selama 9 bulan kemudian. Semakin sering ibu hamil dan melahirkan, semakin dekat jarak kehamilan dan kelahiran, elastisitas uterus semakin terganggu akibatnya uterus tidak akan berkontraksi secara sempurna dan mengakibatkan lamanya proses pemulihan organ reproduksi (involusi) pascasalin. Hasil penelitian mengungkapkan bahwa parietas ibu mempengaruhi lamanya pengeluaran lokia, semakin tinggi paritas semakin cepat proses pengeluaran lokia. Akan tetapi karena kondisi otot rahim pada ibu bersalin multipara cenderung sudah tidak terlalu kuat maka proses involusi berjalan lebih lambat. 7.

Terdapat bekuan darah yang tidak keluar

8.

Terdapat sisa plasenta dan selaputnya dalam uterus sehingga proses involusi uterus tidak berjalan dengan normal atau terlambat

9.

Terjadi infeksi pada endometrium Infeksi puerperalis paling sering terjadi adalah endometritis. Setelah masa

inkubasi, kuman – kuman menyerbu ke dalam luka endometrium, biasanya bekas perlengketan plasenta. Endometritis dapat menghambat involusi. 10. Inflamasi

9

2.4.Patofisiologi Uterus harus membesar menyesuaikan diri dengan pertumbuhan janin. Untuk memenuhi kebutuhannya, darah banyak dialirkan ke uterus, aliran darah ke uterus pada masa kehamilan menjadi 2 kali lipat dari keadaan sebelum hamil. Pada saat bayi lahir, maka pengaliran darah ke uterus akan berkurang, kembali seperti biasa. Pembuluh darah akan berkurang akibat kontraksi uterus yang baik setelah melahirkan. Demikian dengan adanya hal-hal tersebut ditambah dengan pengaruh hormon estrogen dan progesteron, sehingga jaringan otot-otot uterus mengalami atrofi kembali ke ukuran semula.2 Pada kasus subinvolusi uterus, kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah yang lebar tidak menutup sempurna, sehingga pendarahan terjadi terus menerus, menyebabkan permasalahan lainya baik itu infeksi maupun inflamasi pada bagian rahim terkhususnya endromatrium. Sehingga, proses involusi yang mestinya terjadi setelah nifas terganggu karena akibat dari permasalah-permasalahan diatas.1,2 2.5.Manifestasi klinis Biasanya tanda dan gejala subinvolusi tidak tampak,sampai kira-kira 4 – 6 minggu pasca nifas. a.

Fundus uteri letaknya tetap tinggi didalam abdomen/pelvis dari yang diperkirakan/penurunan fundus uteri lambat dan tonus uterus lembek.

b.

Keluaran kochia seringkali gagal berubah dari bentuk rubra ke bentuk serosa,lalu kebentuk kochia alba.

c.

Lochia bisa tetap dalam bentuk rubra dalam waktu beberapa hari postpartum/lebih dari 2 minggu pasca nifas

10

d.

Lochia bisa lebih banyak daripada yang diperkirakan

e.

Leukore dan lochia berbau menyengat,bisa terjadi jika ada infeksi.

2.6.Diagnosis3,5 1. Anamnesis a. Identitas pasien Data pasien meliputi nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat, medical record, dll. b. Keluhan yang dirasakan ibu saat ini : pengeluaran lochia yang tetap berwarna merah (dalam bentuk rubra dalam beberapa hari postpartum atau lebih dari 2 minggu postpartum adanya leukore an lochia berbau menyengat) c. Riwayat penyakit Riwayat penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal kronik, mioma uteri, riwayat preeklamsia,

trauma jalan lahir, kegagalan

kompresi pembuluh darah, sisa plasenta. d. Riwayat penyakit keluarga Adanya riwayat keluarga yang pernah/sedang menderita hiertensi, penyakit jantung dan preeklamsia, penyakit keturunan hemofilia dan penyakit menular. e. Riwayat obstetric Riwayat menstruasi meliputi : menarche, lama siklusnya, banyaknya, baunya, keluhan waktu haid.

11

Riwayat perkawinan meliputi : usia kawin, kawin yang keberapa, usia mulai hamil. Riwayat hamil, persalinan dan nifas yang lalu. 1) Riwayat hamil meliputi: waktu hamil muda, hamil tua, apakah ada abortus 2) Riwayat

persalinan

meliputi:

Tuanya

kehamilan,

cara

persalinan, penolong, tempat bersalin, adakah kesulitan dalam persalinan, anak lahir hidup / mati, berat badan & panjang anak waktu lahir. 3) Riwayat nifas meliputi : keadaan lochia, apakah ada perdarahan, ASI cukup/tidak,kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan kontraksi. 4) Riwayat kehamilan sekarang a) Hamil muda: keluhan selama hamil muda b) Hamil tua: keluhan selama hamil tua, peningkatan BB, suhu nadi, pernafasan, peningkatan tekanan darah, keadaan gizi akibat mual atau keluhan lain. c) Riwayat ANC meliuti: dimana tempat pelayanan. berapa kali perawatan serta pengobatannya yang di dapat. 5) Riwayat persalinan sekarang meliputi : tuanya kehamilan, cara persalinan, penolong tempat bersalin, apakah ada penyulit dalam persalinan

(missal:

retensio

plasenta,

perdarahan

yang

berlebihan setelah persalinan, dll), anak lahir hidup/mati, berat badan dan panjang anak waktu lahir.

12

2. Pemeriksaan fisik a. Keadaan ibu b. Tanda – tanda vital meliputi: suhu, nadi, tekanan darah, pernapasan c. Kulit dingin, berkeringat, pucat, kering, hangat, kemerahan d. Payudara, dilihat kondisi aerola, konsistensi dan kolostrum e. Uterus Meliputi: fundus uteri serta konsistensinya  Pengukuran tinggi fundus uteri dapat dilakukan dengan menggunakan meteran atau pelvimeter. Untuk meningkatkan ketepatan pengukuran sebaikanya dilakukan oleh orang yang sama. Dalam pengukuran tinggi uterus ini perlu diperhatikan apakah kandung kemih dalam keadaan kosong atau penuh dan juga bagaimana keadaan uterus apakah dalam keadaan kontraksi atau rileks.32 Cara penempatan meteran untuk mengukur tinggi fundus uteri (TFU) : o

Meteran dapat diletakkan di bagian tengah abdomen dan pengukuran dilakukan dengan mengukur dari batas atas symphisis pubis sampai bagian atas fundus. Meteran pengukuran ini menyentuh kulit sepanjang uterus.

o Salah satu ujung meteran diletakkan di batas atas symphisis pubis dengan satu tangan : tangan lain diletakkan di batas atas fundus. Meteran diletakkan di

13

antara jari telunjuk dan jari tengah dan pengukuran dilakukan sampai titik dimana jari mengapit meteran.32 f. Lochia Meliputi: warna, banyaknya dan baunya g. Perineum Diobservasi untuk melihat apakah ada tanda infeksi dan luka jahitan h. Vulva Dilihat apakah ada edema atau tidak i. Kandung kemih : distensi, produksi urin menurun / berkurang 3. Pemeriksaan penunjang  USG  Radiologi  Laboratorium ( Hb, golongan darah,eritrosit, leukosit, trombosit, hematokrit, CT, Bleeding time )  Pemeriksaan patologi jaringan endometrium

2.7.Penatalaksanaan 1. Pemberian antibiotik Hampir sepertiga kasus infeksi uterus pascapartum disebabkan oleh Chlamydia trachomatis, jadi terapi azythromycin atau doxycycline merupakan terapi empiris yang sesuai.1 2. Pemberian uterotonika1,3 a. Oksitosin

14

b. Metilergonovine 0,2 mg setiap 3 sampai 4 jam selama 24 sampai 48 jam 3. Pemberian transfusi 4. Dilakukan kuretase bila disebabkan karena tertinggalnya sisa-sisa plasenta

2.8.Komplikasi Subinvolusi uterus menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah yang lebar tidak menutup sempurna, sehingga perdarahan terjadi terus menerus. Perdarahan postpartum (PPH) merupakan perdarahan vagina yang lebih dari 24 jam setelah melahirkan. Penyebab utama adalah subinvolusi uterus. Yakni kondisi dimana uterus tidak dapat berkontraksi dan kembali kebentuk awal.

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. 2014. Williams Obstetrics. 24th ed. McGraw-Hill Companies 2. Sarwono. 2002. Ilmu Kebidanan Edisi 3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka. 3. Prawirohardjo, S. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka. 4. Mansjoer,Arif dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius 5. Mazmudar. Involution. Diakses dari: www.gynaeonline.com

16