Crisis Epileptica

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN URGENCIAS DEL PACIENTE CON CRISIS EPILEPTICA (Febrero 2008) A. del Villar. Medico Adjunto de Neurología B Claramonte. Medico adjunto de Neurología. E. Picazo. Medico adjunto de Urgencias.

INDICE: – – – – – – – –

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DEFINICIÓN............................................................................................ CLASIFICACIÓN.................................................................................... ETIOLOGÍA............................................................................................. OBJETIVOS............................................................................................. PACIENTE QUE ACUDE CUANDO HA CEDIDO LA CRISIS.......... PACIENTE QUE PRESENTA UNA CRISIS EN URGENCIAS........... ESTATUS EPILÉPTICO.......................................................................... APENDICES: ƒ FARMACOS ANTIEPILÉPTICOS IV. EN URGENCIAS................. ƒ ESQUEMA TRATAMIENTO ESTATUS EPILÉPTICO.................... ƒ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CRISIS EPILÉPTICAS.................. INFORMACIÓN PARA PACIENTES.....................................................

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PROTOCOLO DE ATENCION DE CRISIS EPILEPTICAS EN SERVICIO DE URGENCIAS

Son uno de los procesos neurológicos que más a menudo originan consulta en un servicio de Urgencias, (1-2% de las urgencias médicas). Se considera que un 44% de las crisis atendidas en los servicios de Urgencias suponen una primera crisis en un paciente previamente sano.

DEFINICIÓN Una crisis epiléptica es la manifestación clínica de una alteración del funcionamiento neuronal autolimitada, por una descarga neuronal excesiva, síncrona y simultánea. Dependiendo del área cerebral afectada tiene manifestaciones diversas (motoras, sensitivas, psíquicas, etc.). La epilepsia es un trastorno crónico del SNC caracterizado por la repetición de crisis epilépticas sin desencadenante inmediato identificable. La ocurrencia de una única crisis, o de crísis sintomáticas secundarias a una patología aguda (AVC, encefalitis...) no permite el diagnóstico de epilepsia.

CLASIFICACIÓN: 1. Parciales: las que las manifestaciones clínicas y electroencefalográficas responden a la activación de un área cerebral determinada ("foco epiléptico") • Simples (CPS): sin alteración del nivel de conciencia. Se clasifican según semiología clínica: o Con síntomas motores. o Con síntomas sensitivos o Con síntomas vegetativos o Con síntomas psíquicos • Complejas: con desconexión del medio, asocian síntomas de CPS, automatismos (manuales, deglutorios, chupeteo,...) y amnesia del episodio. El 50% de las crisis parciales presentan generalización secundaria. 2. Generalizadas: las manifestaciones responden a la activación de ambos hemisferios cerebrales, siempre con alteración del nivel de consciencia. • Convulsivas (tónicas, clónicas, tónico-clónicas, mioclónicas) • No convulsivas (ausencias y crisis atónicas). 3. No clasificadas: por falta de datos, por no ajustarse a las anteriores

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ETIOLOGÍA: Aunque en la mayoría de los casos son idiopáticas, hay muchos procesos que pueden desencadenar una crisis epiléptica secundaria en individuos susceptibles: •

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Idiopáticas o primarias: las causas más frecuentes de descompensación de un epiléptico son: Abandono de la medicación. Ingesta de alcohol. Deprivación de sueño. Secundarias: (10%) o Anoxia TCE o Enfermedad cerebrovascular o Tumores cerebrales, LOEs, malformaciones. o Infecciones: meningitis, encefalitis, abscesos o Enfermedades neurológicas degenerativas. o Tóxicos: metales, CO, cocaina… o Fármacos: fenotiacidas, anfetaminas, hipoglucemiantes orales, insulina, isoniacida, teofilinas, antidepresivos tricíclicos, imipenem…(ver tabla) o Alteraciones hidroelectrolíticas: uremia, hiperamonemia, hipoCa, hipoNa, hiper e hipo glucemia. o Otras: eclampsia,

OBJETIVOS: Por su corta duración y su carácter autolimitado las crisis epilépticas no son necesariamente una emergencia. En muchos casos la crisis ya ha cedido cuando el paciente llega al servicio de Urgencias. Por tanto los objetivos en la atención de estos pacientes son: 1. Diagnóstico: 1. Sindrómico (crisis epilépticas vs otros procesos, neurológicos o no; sincopes, AVC, crisis psicógenas..) 2. Etiológico: Diagnóstico de patologías causantes de crisis secundarias. 2. Tratamiento: 1. De la propia crisis: generalmente la crisis ha cedido al llega a Urgencias. 2. Profilaxis secundaria de nuevas crisis si procede.

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ACTITUD ANTE UNA CRISIS EPILÉPTICA. 1. PACIENTE QUE ACUDE CUANDO HA CEDIDO LA CRISIS La valoración inicial será llevada acabo por el personal de enfermería (E) médico de urgencias (M: Adjunto y/o Médico Interno Residente de tercer año en caso de ser valorado por MIR 1 bajo supervisión). El paciente será valorado en Box de urgencias (Pasillo B Box1-6)

1. Anamnesis. El diagnóstico debe ser siempre clínico, precisa la descripción exacta del episodio por los acompañantes o testigos para determinar: a. ¿Se trata realmente de una crisis? Pueden ser útiles los siguientes datos: - ¿Crisis convulsiva o convulsiones no comiciales?, (algunos síncopes cursan con convulsiones). - Deterioro o no del nivel de conciencia (determinadas CPC sólo cursan con esta sintomatología). - Síntomas asociados: cianosis, mordedura de lengua, relajación de esfínteres, comportamientos aberrantes, etc. Presencia de aura. - Periodo postcrítico. - Duración (menos de 5 minutos). - Presencia de movimientos estereotipados, automatismos, etc. b. Antecedentes personales: antecedentes perinatales; desarrollo psicomotor; TCE; infecciones; historia familiar; crisis febriles; tóxicos c. En pacientes con historia de epilepsia: – Edad de inicio. – Tipo de crisis habitual y si hay diferencias con la actual. – Frecuencia habitual de las crisis. – Tratamientos previos y respuesta al tratamiento d. Factores desencadenantes de la crisis: - Irregularidad en cumplimiento del tratamiento (es la causa + frecuente de crisis en pacientes epilépticos). - Privación del sueño. - Interacciones medicamentosas. - Ingesta etílica. - Infecciones.

2. Exploración general y neurológica: Exploración exhaustiva en busca de síntomas de enfermedad sistémica. Signos meníngeos. Durante el periodo postcrítico puede aparecer cualquier focalidad neurológica. En periodo intercrítico la exploración neurológica suele ser normal.

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3. Exploraciones complementarias – – – –

Canalizar vía venosa. Toma de constantes (TA y Tª). Glucemia capilar. Pulsioximetría. ECG: tener en cuenta posibles arritmias, causantes de síncopes. Analítica básica; BQ, hemograma, GSA. (suele haber acidosis láctica y leucocitosis) CPK. – Solicitar historia antigua. – Niveles de fármacos antiepilépticos (disponibles en urgencias niveles de fenitoina, carbamacepina y acido valproico) Indicaciones de TAC craneal urgente – Primera crisis en paciente adulto. – Crisis focales o focalidad neurológica no conocidos previamente. – Sospecha de infección del SNC. Paciente VIH conocido o sospechado (previo a PL) – TCE (no olvidar en traumatismos leves en paciente alcohólico) – Status epiléptico. – Sospecha de epilepsia secundaria HSA, AVC, tumor, clínica HIC…. – Cambio en características o frecuencia de las crisis en paciente epiléptico ya estudiado 1. Tratamiento. El paciente pasará a una cama de Observación B. Paciente epiléptico conocido y tratado. • Criterios alarma: crisis de repetición, cambio de características focalidad no conocida. • Solicitar niveles de antiepilepticos. Ajustar dosis si precisa. • Buscar posibles desencadenantes y corregirlos si es posible. • Valoración por Neurólogo de Guardia

Paciente con primera crisis epiléptica. •

Crisis generalizada con exploración neurológica normal, una vez descartada crisis secundaria: – Valoración por Neurología. Generalmente se remiten para seguimiento en CCEE sin tratamiento. – Si se decide no ingresar se debe mantener al paciente en observación de urgencias 6-8h.

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Crisis generalizada con exploración neurológica patológica: Ingreso.

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2. PACIENTE QUE PRESENTA UNA CRISIS EPILEPTICA EN URGENCIAS El paciente será atendido en el Box de Vitales La valoración inicial será llevada acabo por el personal de enfermería (E) médico de urgencias (M: Adjunto y/o Médico Interno Residente de tercer año en caso de ser valorado por MIR 1 bajo supervisión). 1. Proteger al paciente para que no se lesione 2. Asegurar la vía aérea: retirar dentaduras y cuerpos extraños. Colocar tubo Guedel. Aspirar secrecciones. O2 en VMK a alto flujo. Si precisa ventilar con ambú 3. Monitorizar al paciente. Sat O2. Glucemia capilar 4. Cateterización de vía venosa. Glucemia capilar urgente. 5. En periodo postcritico colocar en decúbito lateral. 6. No olvidar registrar en la Hª clínica las características de la crisis Tratamiento farmacológico 1. Benzodiacepinas •

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Diacepam: De elección en nuestro medio. Siempre con monitorización. – Valium®, (ampollas de 10 mg en 2 ml) Diluir en 8ml de SF. – 2mg en bolo en 1 min. y repetir cada 5 min si no cede hasta dosis máxima 40 mg (riesgo depresión respiratoria severa ) – Por vía rectal diluir 20 mg en SF. Alcanza pico en 10-15 min. Otras posibles opciones: Clonacepam (Rivotril® max 6 mg) Midazolam (Dormicum® hasta max 0.4mg/kg)

2. Si las crisis se repiten o no ceden con BZD es necesario usar fármacos antiepilépticos: FAEs (ver apéndice) •

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•

Fenitoina (amp 100 y 250 mg), diluir en 100 cc de S. fisiológico. – Dosis de carga: 18-20 mg/kg. (1000mg en 100 SF en 30´ para 70 kg) – Mantenimiento 6 mg/kg/dia. (1/2 amp cada 8 h en 20 min) – Efectos secundarios: hipotensión, bradicardia, flebitis – Contraindicaciones: alteración conducción cardiaca, hipotensión, insuficiencia cardiaca grave. Valproato (Depakine® amp 400mg) – Bolo inicial 15 mg/kg en 3-5 min. (2,5 amp para 70 kg) – Perfusión contínua (iniciar a los 30´ del bolo inicial) 1 mg/kg/dia, – No precisa monitorización de TA ni frecuencia cardiaca Levetiracetam (Keppra®: Vial de 500mg (100mg/ml) – 500 mg/12 h (diluir en 100ml de SF o G5%. Administrar en perfusión intravenosa de 15 minutos) Dosis máxima 1500 mg/12 h – Actualmente indicado como segunda elección. Menores efectos secundarios e interacciones farmacológicas que con los anteriores.

Una vez que ha cedido la crisis proceder como en el caso anterior. 6

3. PACIENTE EN ESTATUS EPILEPTICO • • •

Crisis epiléptica de duración superior a 30´, aunque está indicado tratarlo como tal desde los 5´ dada la alta probabilidad de transformarse en estatus. 2 o mas crisis sin recuperación de consciencia entre ellos Paciente que llega a urgencias convulsionando (suponemos que la crisis comenzó en su domicilio o ha presentado dos crisis en corto intervalo de tiempo)

Medidas generales como en cualquier crisis epiléptica. (vía aérea, vía periférica….)

Tratamiento farmacológico: 1. Si se evidencia hipoglucemia: Tiamina 100 mg iv (Benerva 1 amp)+ Glucosmón IV 2. Diacepam: Bolo de 10 mg, a 2 mg/min. Si no cede repetir hasta max 40 mg 3. Bolo de Fenitoina, seguido de perfusión de mantenimiento, como se indica anteriormente. Como alternativa o en pacientes con contraindicación de Fenitoina: Valproato iv 15 mg/kg en 3 min (2,5 ampollas) seguido 30 min después de dosis de mantenimiento. 4. Si persisten las crisis tras 10 min avisar a UCI. Control de función respiratoria, plantear si es precisa intubación. 5. Control durante todo el tiempo de posibles complicaciones: acidosis metabólica hipertermia, edema pulmonar, rabdomiolisis, insuficiencia renal, edema cerebral… 6. Si persiste tras 30 min: Fenobarbital (Luminal amp 200 mg) 20 mg/kg a 50-100 mg/min. Riesgo de hipotensiones severas. 7. Si no se han controlado las crisis inducir anestesia general, intubación e ingreso en UCI: Propofol 2 mg/kg en bolo iv y seguir con perfusión Midazolam (Dormicum) 10 mg en bolo iv y posteriormente perfusión. (retirar previamente el fenobarbital)

En estatus mioclónico o de ausencias: de elección Clonacepam y VPA En estatus parciales o no convulsivo: (riesgo de transformación en estatus generalizado convulsivo): mismo tratamiento, aunque no parece estar indicada la intubación y sedación.

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APENDICES 1. FARMACOS ANTIEPILÉPTICOS INTRAVENOSOS EN URGENCIAS

PRESENTACION

INICIO

MANTENIMIENTO

Luminal®: 200 mg/ampolla IV

Infusión de 20 mg/Kg. a 100 mg/min.

Infusión continua de 0,1 mg/Kg./min. (1-4 mg/Kg./día)

Fenobarbital

Fenitoina

Infusión de 20 mg/Kg. a Fenitoina ® 100/250 50 mg/minuto (adultos) Mantenimiento de 300-600 mg/ampolla IV mg/día en 3-4 dosis. o 15-25 mg/minuto (ancianos)

Acido valproico

Depakine inyectable® 400 mg/ampolla IV

15 mg/kg. en 3 min

A los 30 minutos de perfusión con bomba de infusión de 1 mg/Kg./hora (máximo 25 mg/Kg./día)

Levetiracetam

Keppra® Amp 500 mg en 5 ml

500 mg en 15 min (diluir en 100 cc de SF)

500 mg cada 12 h

Diacepam

Valium® 10 mg/ampolla IV

10 mg en dos minutos

Clonacepam

Rivotril® 1 mg/ampolla

Adultos: 1 mg en dos minutos

Dosificación de la dosis de carga Peso (kg) Fenitoina (mg) Valproato (mg)

50 750 750

60 900 900

70 1050 1050

80 1200 1200

90 1350 1350

100 1500 1500

90 150 90

100 150 100

Dosis de mantenimiento Peso (kg) Fenitoina (mg/8h) Valproato (mg/h)

50 75 50

60 125 60

70 125 70

80 125 80

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2. TRATAMIENTO SECUENCIAL DE ESTATUS EPILÉPTICO

REPETICION O PERSISTENCIA CRISIS EPILEPTICA > 5-10’ SIN RECUPRACION DE CONCIENCIA ESTADO EPILEPTICO CONVULSIVO: convulsiones grlzdas EEG: Descargas bilaterales

NO CONVULSIVO: Sin convulsiones EEG: Descargas focales; Generalizadas DIAZEPAM – GR:A

FENITOINA – GR:A

O CLONAZEPAM GR:C

PERSISTENCIA CRISIS > 5’ (Elegir Opcion)

ACIDO VALPROICO – GR:C

PERSISTENCIA CRISIS > 30’ ESTADO EPILEPTICO REFRACTARIO U.C.I (Elegir Opcion)

FENOBARBITAL-GR:C

PENTOBARBITAL GR:C

MIDAZOLAM GR:C

PROPOFOL GR:C

Continuar tratamiento 12-24h y continuar tratamiento previo PHT o VPA

3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS CRISIS EPLÉPTICAS

Síncope (un síncope prolongado puede presentar crisis), Trastornos disociativos, pseudocrisis.Discinesias agudas, síndromes extrapiramidales. AIT, amnesia global transitoria. Encefalopatías tóxicas y metabólicas.

Convulsiones Sincope

Crisis psicógena AIT

Crisis epiléptica

Raras

Comienzo Síntomas prodrómicos, nauseas, palidez

Duración Segundos

Terminación

M lengua

Esfínteres

Postcrisis

Focalidad

Brusca

Rara

En ocasiones

No

No

Rara

No

Datos no congruentes

Si, sin seguir patrón habitual

Datos subjetivos

Min/horas, siempre con testigos

Brusca o progresiva

No

Excepcionales

Solapado

Min-horas

Progresiva

No

No

No

Presentes

Presentes en crisis convulsivas

Brusco, salvo las predecidas por CPS o CPC

Segundos5 min

Brusca

Frecuente

Si (generalizadas)

Si

Raro (paral Tood)

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CRISIS CONVULSIVAS INFORMACIÓN PARA PACIENTES. Usted o su familiar han sido atendidos por una posible crisis epiléptica. Cuándo una persona sufre una crisis epiléptica no significa que tiene epilepsia. Gran parte de las personas que sufren una sola crisis epiléptica no tienen epilepsia.

¿QUÉ DEBE HACERSE DURANTE UNA CRISIS CONVULSIVA?

Cuando la convulsión empieza no es posible detenerla. Sobre todo, hay que mantener la calma y: 1. Impedir la aglomeración de personas alrededor. 2. Si es posible, el paciente debe permanecer en el lugar donde ocurrió la convulsión hasta que haya acabado. No trasladarlo durante las convulsiones. 3. Evitar que se haga daño: si da tiempo, sujetarlo al caer, retirar los objetos o muebles cercanos con los que pueda golpearse. Colocar algún objeto blando (abrigo,...) debajo de la cabeza. 4. Si se puede, colocarlo de lado, permitiendo que salga de la boca la saliva 5. Se debe vigilar al enfermo hasta que finalice la crisis, observando los síntomas y el tiempo de duración para informar luego al médico. Si no es imprescindible, no dejarlo solo

¿QUÉ NO DEBE HACERSE DURANTE UNA CONVULSIÓN?

1. No introducir ningún objeto en la boca (paletas, cucharas,...), puede ser incluso peligroso. No hay riesgo de que el paciente se trague la lengua. 2. No darle agua o alimentos durante la crisis o poco después. 3. No inmovilizar a la persona por la fuerza durante la crisis.

¿QUÉ DEBE HACERSE DESPUÉS DE LA CONVULSIÓN?

Hay diferencias entre pacientes, pero muchos de ellos pueden tener sueño o estar confusos durante periodos variables de tiempo después de una convulsión. 1. Colocar a la persona de medio lado e inclinarle la cabeza para evitar que se atragante con la saliva o posibles vómitos. 2. Comprobar que vuelve poco a poco a la situación normal. Dejar que descanse hasta que se recupere.

¿QUÉ NO SE DEBE HACER DESPUÉS DE UNA CONVULSIÓN?

1. No hay que intentar despertarlo antes con pellizcos, pinchazos o sacudidas, no sirve para nada; se despertará solo. No exigirle que se levante. 2. No dar agua ni medicinas

¿CUANDO HAY QUE ACUDIR O LLAMAR AL SERVICIO DE URGENCIAS? 1. En toda persona con una primera crisis 2. En personas ya que han tenido más crisis: – Si la crisis dura más de 5 minutos, o tiene varias crisis seguidas. – Si no se recupera por completo, tras un periodo de tiempo prudencial después de la crisis. – Si ha habido un traumatismo importante durante la crisis.

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