Cr Talasemia.docx

RASCAL321 CASE REPORT

TALASEMIA

Disusun Oleh :

Pembimbing :

KEPANITERAAN KLINIK SMF. ILMU KESEHATAN ANAK RSUD BANDAR LAMPUNG 2013

Untuk orang yang akucintai SHT

1

RASCAL321 STATUS PENDERITA

No. catatan medik

: xxxxxx

Masuk RSAM

: 16 april 2013

Pukul

: 11.50

I. ANAMNESIS Alloanamnesis dan Autoanamnesis dari ibu pasien, tanggal 16 April 2013 Identitas -

Nama penderita

: An.L

-

Jenis kelamin

: Laki-laki

-

Umur

: 8 tahun

-

Nama Ayah

: Tn. N

Umur

: 39 tahun

Pekerjaan

: wiraswata

Pendidikan

: SMA

NamaIbu

: Ny.N

Umur

: 36 tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMP

-

-

Hub.dgn orangtua : Anak kandung

-

Agama

: Islam

-

Suku

: Jawa

-

Alamat

: Jl. Sri Kresna No. 69 Gg. Kaca Kampung Nanas, Brebes, Bandar Lampung

RiwayatPenyakit Keluhan utama

: lemas dan pucat

Keluhan tambahan :

Untuk orang yang akucintai SHT

2

RASCAL321

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan tampak pucat dan lemas sejak 1 hari SMRS. Keluhan lemas dan pucat terjadi sudah berulang, dan pertama kali os alami kurang lebih 4 tahun yang lalu. Menurut keterangan ibunya,Keluhan pucat paling terlihat pada daerah muka, telapak tangan dan telapak kaki. Keluhan disertai pusing namun tidak sampai mengganggu konsentrasi belajar. Keluhan tidak disertai panas badan, sesak, mual dan muntah. Ibu os mengatakan bahwa berat badan os sulit naik. Riwayat batuk berulang disangkal. Riwayat kontak dengan penderita batuk lama disangkal. Riwayat perdarahan seperti mimisan, kecelakaan, perdarahan sukar berhenti, adanya luka memar, serta bintik kemerahan yang muncul di kulit atau adanya gejala muntah dan berak darah disangkal. Riwayat pada anggota keluarga os pernah tranfusi darah berulang diakui yaitu pada nenek os. Saat keluhan pucat pertama kali muncul os tampak pucat sekali disertai keluhan lemas dan lesu, tidak ada demam, bintik bintik merah di kulit, mimisan atau perdarahan di gusi. Os dibawa berobat oleh ibunya ke rumah sakit di yogyakarta tempat os berdomisili. Setelah dilakukan pemeriksaan, os didiagnosa mengidap anemia berat yang memerlukan tranfusi secara rutin. Os dirawat selama 2 hari untuk mendapatkan tranfusi sel darah merah dan vitamin. Selama perawatan kondisi os membaik dan keluhan pucat berkurang. Setelah itu os rutin melakukan terapi tranfusi setiap sebulan sekali atau jika os tampak semakin pucat.

Riwayat Penyakit Dahulu Menurut keterangan orang tua pasien, saat os berusia 4 tahun os mengalami keluhan yang sama seperti sekarang.

Riwayat Penyakit Keluarga / Lingkungan Ibu os mengatakan nenek dari os mengalami keluhan yang sama seperti os. Nenek os rutin tranfusi darah merah setiap 1 bulan sekali Riwayat Kehamilan Selama hamil, ibu os rajin memeriksakan kehamilannya secara teratur kebidan dan tidak ada keluhan yang berarti. Selama kehamilan ibu os rajin meminum vitamin dan suplemen penambah darah (fe).

Untuk orang yang akucintai SHT

3

RASCAL321 Riwayat Persalinan Ibu pasien melahirkan dengan seksio caesarea e.c ketuban pecah dini. Cukup bulan dan langsung menangis dengan berat badan lahir 3800 Kg dan panjang badan 49 cm. Riwayat Makanan Umur : 0 - 6 bulan

: ASI

6 - 9 bulan

: ASI dan Bubur Susu

9 – 12 bulan

: ASI + nasi lembut

1 – 2 tahun

: ASI + nasi biasa mengikuti menu keluarga 1/3 porsi dewasa

Riwayat Imunisasi BCG

: 1 x umur 2 bulan , Scar : +

Hepatitis B

: 3 x umur 0, 1, 6 bulan

Polio

: 4 x umur 0, 2, 4, 6 bulan

DPT

: 3 x umur 2, 4, 6 bulan

Campak

: belum

Kesan

: Imunisasi tidak lengkap sesuai umur

II. PEMERIKSAAN FISIK Status Present -

Keadaan umum

: Tampak Sakit Sedang

-

Kesadaran

: Compos Mentis

-

Nadi

: 88 x/menit, teratur, isi dan tegangan kurang

-

Respirasi

: 37x/menit

-

Suhu

: 36,4 ºC

-

Tekanan Darah

: 90/60

-

BB

: 27 kg

-

Status gizi

: Baik

Status Generalis 1. Kelainan mukosa kulit/subkutan yang menyeluruh -

Pucat

: (+)

-

Sianosis

: (-)

-

Ikterus

: (-)

-

Perdarahan

: (-)

Untuk orang yang akucintai SHT

4

RASCAL321 -

Oedem umum

: (-)

-

Turgor

: cukup

-

Pembesaran kgb

: (-)

KEPALA - Bentuk

: Bentuk Bulat, simetris, tampak facies cooley (+)

- UUB

: sudah menutup

- Rambut

: Hitam, tidak mudah dicabut, tumbuh merata

- Muka

: Facies Cooley (batang hidung masuk ke dalam, tulang pipi menonjol, jarak kedua mata agak jauh seperti mongoloid, frontal bossing, rodent like mouth, bibir agak tertarik

- Kulit

: ptekie (-)

- Mata

: Kelopak mata tidak oedem, Konjungtiva ananemis, sklera anikterik,

- Telinga

: Bentuk normal, simetris

- Hidung

: Bentuk normal, septum deviasi (-),pernafasan cuping hidung(-), sekret tidak ada

- Mulut

: Bibir tidak kering, gigi maloklusi, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang.

LEHER -

Bentuk

: Simetris

-

Trakhea

: Ditengah

-

KGB

: Tidak membesar

-

Kaku Kuduk

: (-)

THORAKS -

Bentuk

: Simetris

-

Retraksi suprasternal

: (-)

-

Retraksi substernal

: (-)

-

Retraksi intercostal

: (-)

JANTUNG -

Inspeksi

: Iktus kordis tidak terlihat

-

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

-

Perkusi

: Batas atas sela iga II garis parasternal kiri

Untuk orang yang akucintai SHT

5

RASCAL321 Batas kanan sela iga IV garis parasternal kanan Batas kiri sela iga IV garis midklavikula kiri -

Auskultasi

: Bunyi jantung I–II murni, reguler, murmur (-)

PARU – PARU ANTERIOR KIRI

POSTERIOR KANAN

KIRI

KANAN

Inspeksi

Pergerakan pernafasan simetris;

Pergerakan pernafasan simetris;

Pergerakan pernafasan simetris

Pergerakan pernafasan simetris

Palpasi Perkusi Auskultasi

Fremitus taktil = kanan Sonor Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)

Fremitus taktil = kiri Sonor Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)

Fremitus taktil = kanan Sonor Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)

Fremitus taktil = kiri Sonor Suara nafas vesikuler Ronkhi (-) Wheezing (-)

ABDOMEN -

Inspeksi

: tampak cembung, simetris

-

Palpasi

: hepar teraba membesar, splen teraba membesar schufner 4

-

Perkusi

: Timpani

-

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

GENITALIA EXTERNA - Kelamin

: Laki-laki, tidak ada kelainan

EKSTREMITAS Superior

: Oedema (-/-), Sianosis (-), akral hangat

Inferior

: Oedema (-/-), Sianosis (-), akral hangat

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1

a

DarahRutin - Hb - Hematokrit - LED - Leukosit - Trombosit

Untuk orang yang akucintai SHT

: : : : :

Tanggal 16 April 2013 6,5 gr/Dl 21,1% 5 mm/jam 3900/ul 723.000/ul

6

RASCAL321 RESUME

I.

Anamnesis Pasien datang dengan keluhan tampak pucat dan lemas sejak 1 hari SMRS. Keluhan lemas dan pucat terjadi sudah berulang, dan pertama kali os alami kurang lebih 4 tahun yang lalu. Menurut keterangan ibunya,Keluhan pucat paling terlihat pada daerah muka, telapak tangan dan telapak kaki. Keluhan disertai pusing namun tidak sampai mengganggu konsentrasi belajar. Keluhan tidak disertai panas badan, sesak, mual dan muntah. Ibu os mengatakan bahwa berat badan os sulit naik. Riwayat batuk berulang disangkal. Riwayat kontak dengan penderita batuk lama disangkal. Riwayat perdarahan seperti mimisan, kecelakaan, perdarahan sukar berhenti, adanya luka memar, serta bintik kemerahan yang muncul di kulit atau adanya gejala muntah dan berak darah disangkal. Riwayat pada anggota keluarga os pernah tranfusi darah berulang diakui yaitu pada nenek os. Saat keluhan pucat pertama kali muncul os tampak pucat sekali disertai keluhan lemas dan lesu, tidak ada demam, bintik bintik merah di kulit, mimisan atau perdarahan di gusi. Os dibawa berobat oleh ibunya ke rumah sakit di yogyakarta tempat os berdomisili. Setelah dilakukan pemeriksaan, os didiagnosa mengidap anemia berat yang memerlukan tranfusi secara rutin. Os dirawat selama 2 hari untuk mendapatkan tranfusi sel darah merah dan vitamin. Selama perawatan kondisi os membaik dan keluhan pucat berkurang. Setelah itu os rutin melakukan terapi tranfusi setiap sebulan sekali atau jika os tampak semakin pucat.

II.

Pemeriksaan

Status Present - Keadaan umum - Kesadaran - Nadi - Respirasi

: : : :

-

: :

Suhu BB

Tampak sakit sedang CM 88 x/menit 40 x/menit

PemeriksaanFisik - Kepala - Leher - Thoraks - Abdomen

: : : :

Facies Colley tak Simetris, retraksi (-), Cembung, hepar teraba, splenomegali

36 oC 27 kg

- Ektremitas - Status Neuorologis

: :

Pucat +/+ Tak

III. Pemeriksaaan Penunjang 1

a

DarahRutin - Hb -Ht

Untuk orang yang akucintai SHT

: :

6,5 g/dl 21,1%

7

RASCAL321 - Leukosit - LED - Trombosit - Difficount

: : : :

3900 /ul 5 mm/jam 723.000 ul 0/0/0/68/22/10

IV. Diagnosis Kerja Thalasemia Mayor

V.

Diagnosis Banding Thalasemia Mayor Thalasemia Minor

VI.

Penatalaksanaan Tirah baring Transfusi PCR Vitamin IVFD NaCl 0,9 % 50 CC

VII.

PemeriksaanAnjuran Darah Lengkap (Hb, Ht, MCV, eritrosit, TIBC, ferritin serum, transferin)

VIII. Prognosis Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam : bonam Quo ad sanationam : bonam

Untuk orang yang akucintai SHT

8

RASCAL321

Untuk orang yang akucintai SHT

9