Cp-diarreas Infecciosas

DIARREAS INFECCIOSAS Dr Marcelo Corti Jefe División “B” HIV/SIDA Hospital de Enfermedades Infecciosas F. J. Muñiz

DIARREAS INFECCIOSAS INTERROGATORIO * EDAD * NIVEL SOCIO-ECONÓMICO * REGIÓN GEOGRÁFICA * ANTECEDENTE DE ANTIBIOTICOTERAPIA * INMUNODEPRESIÓN * VIAJES A REGIONES TROPICALES * AGUA * ALIMENTOS

PATOGENIA • • • •

CÉLULAS EPITELIALES INTESTINALES CÉLULAS CALICIFORMES (MOCO) LÁMINA PROPIA (LINFOCITOS Y PMN) INTERACCIÓN CÉLULAS EPITELIALES/BACTERIAS x Enterotoxinas x Invasión de la célula epitelial

DIARREAS INFECCIOSAS PATOGENIA POR ENTEROTOXINAS • Vibrio cholerae (Toxinas A y B) • Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC) y enterohemorrágica (EHEC) • Staphylococcus aureus (Enterotoxina estafilocócica) • Clostridium botulinum (Toxina botulínica)

DIARREAS INFECCIOSAS PATOGENIA • NEUROTOXINAS: preformadas en alimentos • ENTEROTOXINAS: diarreas secretorias • CITOTOXINAS: diarreas por destrucción de la mucosa colitis inflamatoria

MECANISMO DE ACCIÓN DE ENTEROTOXINAS Exotoxina

Fijación al gangliósido GM1 de la membrana celular

Estimulación de la adenilciclasa (membrana basal y lateral del enterocito)

ATP

AMP cíclico

Inhibe entrada de Na y Cl a la célula

Secreción de bicarbonato y H2O a la luz intestinal

DIARREA

DIARREAS INFECCIOSAS PATOGENIA POR PATÓGENOS ENTÉRICOS INVASORES • • • • • •

Shigellas Salmonellas Escherichia coli enteroinvasora (ECEI) Yersinia enterocolítica Clostridium perfringes Campylobacter yeyuni

DIARREAS POR ENTEROTOXINAS • Comprometen ID • Diarrea secretoria • Desequilibrio hidroeléctrolítico • Deshidratación

DIARREAS POR GÉRMENES INVASORES • Comprometen ID distal y colon • Lesionan la mucosa intestinal • Diarrea osmótica • Reacción inflamatoria local • PMN en heces

DIARREAS INFECCIOSAS CLASIFICACIÓN FISIOPATOGÉNICA 1) SECRETORIA: por toxinas 3) OSMÓTICA: por invasión de la mucosa 5) MOTORA: por aumento del peristaltismo (colon irritable)

DIARREAS AGUDAS POR TOXINAS • • • • • • • •

Gastroenteritis Toxinas preformadas en los alimentos Período de incubación corto (horas) Heces acuosas Sin moco, pus ni sangre Discreto dolor abdominal, sin fiebre Se autolimitan en 24 – 48 hs. Laboratorio normal

DIARREAS POR GÉRMENES INVASORES DE LA MUCOSA INTESTINAL • Período de incubación más prolongado (horas a varios días) • Enfermedad de > duración • Compromiso del estado general • Fiebre, escalofríos, cólicos abdominales • Heces de poco volumen • Sangre, moco y pus • PMN en heces • Leucocitosis con neutrofilia • VSG acelerada

DIARREAS INFECCIOSAS AGUDAS • VIRUS – BACTERIAS – PARÁSITOS – FÁRMACOS • TRANSMISIÓN POR AGUA Y ALIMENTOS CONTAMINADOS • ALIMENTOS POCO COCIDOS • LECHE, CREMAS, QUESOS, CARNES, MARISCOS, HELADOS, ALIMENTOS ENLATADOS, SALSAS

DIARREA POR Staphylococcus aureus • Aguda, con período de incubación corto • Enterotoxina estafilocócica • Toxiinfección alimentaria • Pequeñas epidemias

DIARREAS INFECCIOSAS AGUDAS ETIOLOGÍA VIRAL • Gastroenteritis • Rotavirus causa + frecuente de diarrea en niños de 6 meses a 2 años • También afectan a ancianos, inmunocomprometidos y viajeros • Incubación 2 días, invasión 3 días con vómitos y estado 3 a 7 días con diarrea • Otros: adenovirus, calicivirus, astrovirus, Norwalk

GASTROENTERITIS POR ROTAVIRUS • 4 SEROTIPOS

G1, G2, G3, G4

• EN ARGENTINA

96%

• A LOS 2 AÑOS

90% DE INFECCIÓN

G1

• 440 000 MUERTES AL AÑO • 82% EN PAÍSES EN VÍAS DE DESARROLLO

DIARREAS INFECCIOSAS AGUDAS - CÓLERA • PANDEMIA

CON EPIDEMIAS PERIÓDICAS

• ASIA, AFRICA y LATINOAMÉRICA • 5 a 7 MILLONES DE CASOS ANUALES • 100 000 MUERTES CADA AÑO

DIARREAS INFECCIOSAS AGUDAS - CÓLERA • VIBRIÓN COLÉRICO (Vibrio cholerae) • BACILO CURVO, GRAM (-), AEROBIO, ASPECTO DE COMA • FLAGELO POLAR • 90 SEROGRUPOS (0139

MOVILIDAD EMERGENTE)

• SÓLO EL 01 CAUSA EPIDEMIAS CON 2 BIOTIPOS CLÁSICO VARIANTE EL TOR

DIARREAS INFECCIOSAS AGUDAS – CÓLERA EPIDEMIOLOGÍA • VÍA ORAL • AGUA y ALIMENTOS CONTAMINADOS •FUENTE DE INFECCIÓN

HECES DE LOS ENFERMOS

• MOSCAS PUEDEN TRANSPORTAR EL VIBRIÓN • RESERVORIO NATURAL •MIGRACIONES

HOMBRE

RÁPIDA PROPAGACIÓN DEL CÓLERA

DIARREAS INFECCIOSAS AGUDAS – CÓLERA PATOGENIA Vibrio cholerae BARRERA ÁCIDA GÁSTRICA (Muy sensible) COLONIZA EPITELIO ID EXOTOXINA

DIARREAS INFECCIOSAS AGUDAS – CÓLERA CLÍNICA PORTADORES ASINTOMÁTICOS DEL VIBRIÓN

FORMAS GRAVES: SHOCK HIPOVOLÉMICO, COMA y MUERTE EN HORAS

DIARREAS INFECCIOSAS AGUDAS – CÓLERA CLÍNICA • INCUBACIÓN: 12 horas a 5 días (promedio: 2 a 3 días) • DOLOR ABDOMINAL (PERIUMBILICAL): 50% de casos • VÓMITOS (Dificultan rehidratación oral) • DIARREA (Manifestación clínica más importante)

DIARREAS INFECCIOSAS AGUDAS – CÓLERA CLÍNICA • DIARREA

“en agua de arroz”

• HECES SIN OLOR • NO PUJOS NI TENESMO RECTAL • NO FIEBRE

HIPOTERMIA

• OLIGURIA

INSUFICIENCIA RENAL

DIARREAS INFECCIOSAS AGUDAS – CÓLERA CLÍNICA • MIALGIAS

DEBILIDAD MUSCULAR

• SED • ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS (HIPOPOTASEMIA ARRITMIAS) • HIPOTENSIÓN ARTERIAL • COMPROMISO DE LA CONCIENCIA

DIARREAS INFECCIOSAS AGUDAS – CÓLERA DIAGNÓSTICO • EXAMEN BACTERIOLÓGICO DE HECES: 24 HORAS INICIALES (en fresco campo oscuro movilidad del vibrión) • EXAMEN BACTERIOLÓGICO DE HECES (Gram bacilo G (-) flagelo polar) • EXAMEN BACTERIOLÓGICO DE VÓMITOS

DIARREAS INFECCIOSAS AGUDAS – CÓLERA DIAGNÓSTICO • CULTIVO DE HECES

COLONIAS OXIDASA (+)

• AGLUTINACIÓN CON ANTISUERO POLIVALENTE 01 • PRUEBAS BIOQUÍMICAS

IDENTIFICACIÓN

DIARREAS INFECCIOSAS AGUDAS CÓLERA DIAGNÓSTICO RÁPIDO EN HECES • ELISA (Enterotoxina de V. cholerae) • COAGLUTINACIÓN CON ATCS MONOCLONALES • ANTICUERPOS VIBRIOCIDAS EN SUERO (Aglutinantes) • ANTICUERPOS ANTITÓXICOS EN SUERO (Aglutinantes)

DIARREAS INFECCIOSAS AGUDAS – CÓLERA TRATAMIENTO • REPOSICIÓN HIDROELECTROLÍTICA RÁPIDA

• ORAL (SRO) o IV (Ringer lactato/fisiológico 1 litro en 10’ a 15’) • REPOSICIÓN DE GLUCOSA y ELECTROLITOS

DIARREAS INFECCIOSAS AGUDAS – CÓLERA TRATAMIENTO ANTIMICROBIANOS • TETRACICLINAS: 250 mg cada 6 horas 3 a 5 días • DOXICICLINA: 300 mg en dosis única • TMP/SMX: 160/800 mg cada 12 horas 3 días • NORFLOXACINA: 800 mg en dosis única • AMPICILINA 250 mg cada 6 horas (embarazadas)

DIARREAS INFECCIOSAS AGUDAS – CÓLERA TRATAMIENTO ANTIMICROBIANOS • ACORTAN DURACIÓN DE LA DIARREA • DISMINUYEN VOLUMEN DE LAS HECES • REDUCEN LAS PÉRDIDAS HIDROELECTROLÍTICAS • ACORTAN PERÍODO DE EXCRECIÓN DEL VIBRIÓN • RESISTENCIA CRECIENTE: Tetraciclinas, ampicilina, TMS

DIARREAS INFECCIOSAS AGUDAS – CÓLERA TRATAMIENTO ANTIMICROBIANOS RESISTENCIA ÁCIDO NALIDÍXICO FLUOROQUINOLONAS DE AMPLIO ESPECTRO

DIARREAS INFECCIOSAS AGUDAS – CÓLERA TRATAMIENTO SOLUCIÓN DE REHIDRATACIÓN ORAL 1 litro de agua 3,5 g de cloruro de sodio 20 g de glucosa o 40 g de sacarosa 2,5 g de bicarbonato de sodio 1,5 g de cloruro de potasio

DIARREAS INFECCIOSAS AGUDAS – CÓLERA PROFILAXIS • AISLAR Y TRATAR A ENFERMOS y PORTADORES • HERVIR o CLORAR EL AGUA DE CONSUMO (2 gotas de lavandina concentrada por cada litro, 30’ antes del consumo) •LAVAR LOS ALIMENTOS CON AGUA CLORADA o HERVIRLOS • VACUNAS POCO EFICACES • QUIMIOPROFILAXIS INEFECTIVA

Escherichia coli • DIARREA

• SÍNDROME DISENTÉRICO • SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO • INFECCIONES URINARIAS ALTAS y BAJAS • SEPTICEMIA • NEUMONÍAS • MENINGOENCEFALITIS

Escherichia coli •Atg O somático

serogrupos

•Atg H flagelar

serotipos

• E. coli enterotoxigénica (ETEC) • E. coli enteroagregativa (EAggEC) • E. coli enteropatogénica (EPEC) • E. coli enterohemorrágica (EHEC) • E. coli enteroinvasiva (EIEC)

Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC) • NO INVADE LA MUCOSA INTESTINAL

• 2 TOXINAS (termolábil y termoestable) • DIARREA SEMEJANTE A V. cholerae (menos severa) • FIEBRE, VÓMITOS y DIARREA • MORTALIDAD • EN ADULTOS

NIÑOS DIARREA DEL VIAJERO

Escherichia coli enteroagregativa (EAggEC) • ENFERMEDAD SIMILAR A ETEC • 2 TOXINAS (termolábil y hemolisina)

Escherichia coli enteropatogénica (EPEC) • Diarrea invasiva (a diferencia de ETEC y EAggEC) • Respuesta inflamatoria • Importante causa de morbimortalidad en niños de países en vías de desarrollo • Diarrea del viajero en adultos no inmunes

Escherichia coli enterohemorrágica (EHEC) Diarrea asociada a insuficiencia renal

SUH

• Diarrea con síndrome disentérico similar a Shigella • Enfermedad de países industrializados y en vías de desarrollo • Serogrupo y serotipo predominante: O157:H7 • Cepas de EHEC producen toxina idéntica a Shiga toxina • Diarrea toxigénica con intensa respuesta inflamatoria

Escherichia coli enteroinvasiva (EIEC) • Síndrome disentérico idéntico a Shigelosis • Diarrea invasiva que no se asocia con SUH • A diferencia de EHEC no produce toxina

DIARREAS INFECCIOSAS CRÓNICAS • Parásitos protozoarios (Giardia intestinalis y Entamoeba histolytica) • Helmintos (Strongyloides stercoralis) • Micobacterias (TBC y MNT)

DIARREA CRÓNICA EN SIDA • Protozoarios (Cryptosporidium, Isospora, Microsporidias, Cyclospora) • Hongos (cándida, criptococo, histoplasma) • Virus (HSV y CMV) • Micobacterias (TBC y Atípicas) • Helmintos (Strongyloides stercoralis) • HIV

Cryptosporidium - Kinyoun

Cryptosporidium - Kinyoun

TBC INTESTINAL

TBC INTESTINAL (ileítis terminal)

CRIPTOCOCO EN DUODENO

ESTRONGILOIDOSIS • NEMATODO INTESTINAL ENDÉMICO EN ÁREAS TROPICALES y SUBTROPICALES • SIDA y OTRAS INMUNODEFICIENCIAS • SÍNDROME DE HIPERINFESTACIÓN • CD4 (+) < DE 200 cél/uL • EOSINOFILIA PERIFÉRICA (valor pronóstico)

ESTRONGILOIDOSIS EN HIV/SIDA SÍNDROME DE HIPERINFESTACIÓN

AUTOINFESTACIÓN

DISEMINACIÓN DE LARVAS

ESTRONGILOIDOSIS DISEMINADA EN HIV/SIDA COMPROMISO DIGESTIVO • DOLOR ABDOMINAL (duodenitis parasitaria) • DIARREA CRÓNICA • SÍNDROME DE MALA ABSORCIÓN • ANEMIA CRÓNICA

ESTRONGILOIDOSIS DISEMINADA EN HIV/SIDA COMPROMISO PULMONAR • FIEBRE • TOS POCO PRODUCTIVA • INFILTRADOS PULMONARES (Loeffler) • EOSINOFILIA PERIFÉRICA • LARVAS EN ESPUTO • DERRAME PLEURAL CON EOSINÓFILOS

ESTRONGILOIDOSIS DISEMINADA EN HIV/SIDA COMPROMISO NEUROLÓGICO • MENINGOENCEFALITIS PARASITARIA

• MENINGOENCEFALITIS POR GRAM (-) •E. Coli y otras enterobacterias

Strongyloides stercoralis LARVA EN HECES

Strongyloides stercoralis BIOPSIA DE MUCOSA DUODENAL

Strongyloides stercoralis LARVA EN ESPUTO

Strongyloides stercoralis / Cryptosporidium

DIARREAS INFECCIOSAS LABORATORIO • • • • • • • • • • •

Hemograma (leucocitosis con neutrofilia) Alteraciones hidroelectrolíticas Leucocitos en heces (> 10 x campo) Sangre en heces Coprocultivo bacterias Parasitológico en fresco (protozoos) Parasitológico seriado (helmintos) Toxina de Clostridium difficile en heces FEDA Fibrocolonoscopia Hemocultivos

DIARREAS INFECCIOSAS TRATAMIENTO • REPOSICIÓN HIDROELECTROLÍTICA • TRATAMIENTO SINTOMÁTICO (loperamida, subsalicilato de bismuto) • ANTIBIOTICOTERAPIA

DIARREAS INFECCIOSAS ANTIBIOTICOTERAPIA Norfloxacina 400 mg x 2 Ciprofloxacina 500 mg x 2

3 a 5 días

Ofloxacina 400 mg x 2 • • • • • •

Síndrome disentérico s/ etiología Diarrea del viajero ECET ECEI Yersinia spp Aeromonas

DIARREAS INFECCIOSAS ANTIBIOTICOTERAPIA TMP – SMX (cotrimoxazol) 800/160 mg x 2 x 3-7 días • • • • •

Shigella Salmonella ECEI Isospora belli Cyclospora cayetanensis

DIARREAS INFECCIOSAS ANTIBIOTICOTERAPIA METRONIDAZOL 500 mg x 3 x 7 a 10 días Vía oral o intravenosa • Giardia lamblia • Entamoeba histolytica • Clostridium difficile

DIARREAS INFECCIOSAS

AMEBIASIS (ENTAMOEBOSIS) • Entamoeba histolytica (parásito cosmopolita) • Trofozoíto 25 µm de diámetro • Quiste 12 µm de diámetro • Localizaciones intestinales, extraintestinales o ambas

DIARREAS INFECCIOSAS

AMEBIASIS • Portadores asintomáticos • Colitis no disentérica • Disentería amebiana • Ameboma de colon (tumor inflamatorio de ciego)

DIARREAS INFECCIOSAS

AMEBIASIS • • • • • • •

Dolor abdominal Diarrea crónica Meteorismo Constipación Dolor a la palpación del colon Sindrome disentérico Síntomas generales

DIARREAS INFECCIOSAS

AMEBIASIS Complicaciones • Perforación intestinal

• Megacolon tóxico

DIARREAS INFECCIOSAS

AMEBIASIS EXTRAINTESTINAL • HEPÁTICA (fiebre, dolor en HD, FAL elevada, VSG acelerada, leucocitosis PMN) • PULMONAR • CEREBRAL

DIARREAS INFECCIOSAS

AMEBIASIS Diagnóstico • Quistes o Trofozoítos en heces • (coproparasitológico) • Fibrocolonoscopia c/ biopsia de las lesiones ulcerosas • Serología para formas invasoras y extraintestinales

DIARREAS INFECCIOSAS

AMEBIASIS Tratamiento Formas intestinales no disentéricas (antiamebianos de acción local) • Yodoquinol 30 – 40 mg/kg/día; 3 semanas • Paromomicina 25 – 30 mg/kg/día; 7 días • Furoato de diloxanida 500 mg x 3; 10 días

DIARREAS INFECCIOSAS

AMEBIASIS Tratamiento Disentería – Ameboma – Amebiasis extraintestinal

Antiamebianos de acción sistémica +/- cirugía – Metronidazol 35 – 50 mg/kg/día; 10 días – Metronidazol 25 mg/kg/día c/ 8 hs EV – Profilaxis de las enfermedades hídricas

DIARREAS INFECCIOSAS

SHIGELOSIS • • • •

Disentería bacilar Género Shigella Bacilos G (-) 4 especies: dysenteriae, flexneri, boydii y sonnei • S. dysenteriae o bacilo Shiga el más patógeno (enterocitotoxina y neurotoxina)

DIARREAS INFECCIOSAS

SHIGELOSIS • • • • • • •

10 – 40 % de los casos de diarrea en el mundo Hombre único reservorio Transmisión fecal – oral Transmisión sexual anal – oral Epidemias en comunidades cerradas Enfermos eliminan bacerias durante 4 semanas En inmunocomprometidos bacteriemia

DIARREAS INFECCIOSAS

SHIGELOSIS Penetración en células epiteliales intestinales

Destrucción / Necrosis

Inflamación

Microabscesos

Úlceras

DIARREAS INFECCIOSAS

SHIGELOSIS CLÍNICA • P. de Incubación: 24 – 72 hs • P. prodrómico: 48 hs c/ fiebre, dolor abdominal y diarrea acuosa • P. de estado: Síndrome disentérico Deposiciones con moco, pus y sangre Pequeño volumen (semejan a un esputo) Pujos y tenesmo rectal Cólicos abdominales Desequilibrio hidroelectrolítico

DIARREAS INFECCIOSAS

SHIGELOSIS DIAGNÓSTICO • Leucocitosis c/ neutrofilia • Ionograma alterado (hiponatremia) • Heces c/ leucocitos, pus, células epiteliales, hematíes • Coprocultivo • Fibrocolonoscopia • Hemocultivos (bacteriemia)

DIARREAS INFECCIOSAS

SHIGELOSIS TRATAMIENTO • Rehidratación oral o parenteral • TMP – SMX 160/800 mg c/ 12 hs; 3 a 5 días • Alternativa: quinolonas

DIARREAS INFECCIOSAS CAMPYLOBACTER TRATAMIENTO & SÍNDROME DISENTÉRICO & FIEBRE > 38° C & FALTA DE MEJORÍA CLÍNICA EN 72 hs & AZITROMICINA 500 mg/día, 3 días

DIARREAS INFECCIOSAS

DIARREA DEL VIAJERO • AGUDA (< 2 semanas de evolución) • TURISTAS QUE VIAJAN A ZONAS TROPICALES • TURISTAS QUE VIAJAN A PAÍSES SUBDESARROLLADOS • Incidencia 20 a 50 % de viajeros a esas zonas

DIARREA DEL VIAJERO * REGLAS DE HIGIENE ALIMENTARIA

* QUIMIOPROFILAXIS (fluoroquinolonas)

* INMUNOPROFILAXIS (vacuna antitifoidea)

DIARREA DEL VIAJERO INDICACIONES DE QUIMIOPROFILAXIS * INSUFICIENCIA CARDÍACA * INSUFICIENCIA RESPIRATORIA * INSUFICIENCIA RENAL * DIABETES * DEFICIENCIA DE LA BARRERA ÁCIDA GÁSTRICA (antiH2, IBP) * USO DE DIURÉTICOS * COLITIS ULCEROSA / ENFERMEDAD DE CROHN * INMUNODEPRESIÓN (sida, corticoides, neoplasias) * VIAJEROS QUE NO PUEDEN CORRER RIESGO DE ENFERMAR (DEPORTISTAS / SOLDADOS)

DIARREA DEL VIAJERO INDICACIONES DE TRATAMIENTO * DIARREAS CON SÍNDROME DISENTÉRICO * DIARREAS GRAVES CON DOLOR ABDOMINAL * PERSISTENCIA DE LA DIAREA LUEGO DE 48 hs DE TRATAMIENTO SINTOMÁTICO * PACIENTES DE RIESGO

DIARREA DEL VIAJERO TRATAMIENTO

NORFLOXACINA 400 mg x 2 x 3-5 días CIPROFLOXACINA 500 mg x 2 x 3-5 días OFLOXACINA 200 mg x 2 x 3-5 días

DIARREA POR ANTIBIÓTICOS • TODOS LOS ANTIBIÓTICOS (clindamicina, rifampicina) • Clostridium difficile • DIARREA LEVE A MODERADA • COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA

Clostridium difficile • Bacilo Gram (+), anaerobio, formador de esporas • Principal causa de diarrea asociada con antibióticos

•

2 TOXINAS A y B

•

63 % de secuencia de AAs homóloga

•

“B” es 1000 veces más citotóxica que la “A”

DIARREA POR ANTIBIÓTICOS Clostridium difficile •Colonización asintomática: 5% en población general •Colonización asintomática en pacientes hospitalizados: 20%

1/3

DIARREA

DIARREA POR ANTIBIÓTICOS Clostridium difficile POBLACIÓN DE RIESGO • ANCIANOS

(MORTALIDAD 25%)

• INMUNOCOMPROMETIDOS • PACIENTES HOSPITALIZADOS

DIARREA POR ANTIBIÓTICOS Clostridium difficile FACTORES DE RIESGO • EDAD AVANZADA

• COMORBILIDAD GRAVE • PROCEDIMIENTO GI NO QUIRÚRGICO • SNG • TTO CON DROGAS ANTIULCEROSAS • INTERNACIÓN EN UTI • HOSPITALIZACIÓN PROLONGADA • ANTIBIOTICOTERAPIA PROLONGADA • ANTIBIOTICOTERAPIA MÚLTIPLE

DIARREA POR ANTIBIÓTICOS Clostridium difficile CUADRO CLÍNICO • DOLOR ABDOMINAL • DIARREA • FIEBRE • DESHIDRATACIÓN • COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL

DURANTE O INMEDIATAMENTE DESPUÉS DE LA ADMINISTRACIÓN DE ANTIBIÓTICOS

DIARREA POR ANTIBIÓTICOS Clostridium difficile DIAGNÓSTICO • ANTECEDENTES • CUADRO CLÍNICO • DETECCIÓN DE TOXINAS DE Cl. difficile EN HECES

DIARREA POR ANTIBIÓTICOS Clostridium difficile TRATAMIENTO • INTERRUMPIR TRATAMIENTO CON ATBS • ADMINISTRAR LÍQUIDOS y ELECTROLITOS • METRONIDAZOL 250 mg x 4 o 500 mg x 3 oral 10 días • VANCOMICINA 125 mg x 4 vía oral durante 10 días • SI NO HAY VO

SNG

• PROBIÓTICOS (Bifidobacterias – Lactobacilos)