Cosa Fare Se Il Mio Bambino Ha Dei Tic Nervosi. Breve Guida "tic E Distubi Da Tic"

DISTURBI DA TIC D.ssa Laura Veneroni, psicologa [email protected]

Cosa sono I tic sono movimenti, gesti o espressioni improvvisi, rapidi, ripetitivi, aritmici e stereotipati. Tipicamente riproducono alcuni aspetti del comportamento abituale. Sono percepiti come irresistibili, ma possono essere repressi per periodi variabili di tempo. Tutte le forme di tic possono essere esacerbate dallo stress e attenuarsi durante attività che richiedono concentrazione (per esempio leggere o cucire) e spariscono in genere durante il sonno. Compaiono per lo più verso i 6-7 anni. I tic sono preceduti da un sentimento di tensione che è momentaneamente sospeso attraverso la scarica rappresentata dall’esecuzione del tic stesso. Spesso segue un sentimento di vergogna e di colpa, non di rado rinforzato dall’ambiente circostante. Classificazione Sia i tic motori che vocali possono essere classificati come semplici o complessi, anche se il confine non è ben definito. - I tic motori semplici più comuni includono ammiccamenti, torsioni del collo, alzate di spalle, smorfie del viso e colpi di tosse. - I tic vocali semplici comprendono invece attività come il raschiarsi la gola, grugnire, tirare su col naso, sbuffare e abbaiare. - I tic motori complessi si manifestano con comportamenti intenzionali come espressioni facciali, gesti degli arti o della testa. Comprendono movimenti mimici o azioni come il riassettarsi, saltare, toccare, pestare i piedi e odorare un oggetto. In casi estremi questi movimenti possono essere osceni (copoprassia) o autolesivi. - I tic vocali complessi sono costituiti dalla ripetizione di parole o di frasi fuori dal contesto, la coprolalia (utilizzo di parole socialmente inaccettabili, spesso oscene), la palilalia (ripetizione dei propri suoni o delle proprie parole) e l’ecoalia (ripetizione del suono, parola o frase uditi per ultimi). Altri tic complessi includono l’ecocinesi (imitazione dei movimenti altrui). L’evoluzione dei comportamenti ticcosi nel tempo permette di distinguere : • I tic transitori, che includono tic motori o vocali che perdurano almeno 4 settimane ma non più di 12 mesi consecutivi [DSM IV, 1994]. L’insorgenza tipica è fra 3 e 10 anni e spariscono spontaneamente. Sono i più frequenti. • I tic cronici, condizione che può essere osservata sia in bambini sia in adulti, con un esordio prima dei 18 anni. I tic si manifestano molte volte al giorno, per una durata superiore ad un anno, senza un periodo di tre mesi consecutivi liberi dal sintomo. Sono presenti tic motori o tic vocali, ma non entrambi. Questa caratteristica permette la diagnosi differenziale con il Disturbo di Tourette, in

cui sono presenti contemporaneamente sia tic motori sia tic vocali [DSM IV, 1994] . In passato è stata descritta la maggiore frequenza dei tic in soggetti con disturbi del comportamento (capricciosità, irrequietezza, fobie, “figli unici”). Epidemiologia La patologia ticcosa presenta una elevata frequenza. Si ritiene che la prevalenza dei tic nell’ambito della popolazione generale vari dal 4% al 19% nel periodo delle scuole elementari, mentre la prevalenza della Sindrome di Tourette varia dallo 0.5% al 3.8% (Dooley, 2006). I comportamenti da tic sono più diffusi tra i maschi rispetto alle femmine. Diagnosi differenziale Occorre distinguere i tic da altri movimenti anormali che non possiedono né il carattere improvviso né l’aspetto stereotipato; movimenti coreici, gesti di scongiuro di alcune forme ossessive gravi (strisciare i piedi sul terreno, toccare ripetutamente un oggetto), stereotipie psicotiche (gesti spesso caratterizzati da bizzarria); movimenti anormali che possono accompagnare alcune malattie neurologiche. La differenziazione tra queste condizione e i disturbi da tic è di solito compiuta su basi cliniche e sulle modalità di presentazione e di evoluzione del disturbo. Alcune caratteristiche tipiche dei tic, come il fatto di essere improvvisi, scanditi parossisticamente e sopprimibili, raramente sono associate in assenza di un vero disturbo da tic. Non esistono test diagnostici di conferma della diagnosi di Disturbo da Tic (Cassano, 2002). Un’anamnesi accurata, una valutazione della storia familiare, l’osservazione e l’esame neurologico del bambino sono di solito sufficienti per porre la diagnosi descrittiva di Disturbo da Tic. Il significato Il significato del tic non è univoco. All’inizio il tic può essere una semplice condotta motoria reattiva ad una situazione d’ansia momentanea (separazione, malattia…) che mostra la facilità di alcuni bambini di passare nella sfera motoria gli affetti, i conflitti e le tensioni psichiche. L’associazione con l’instabilità del comportamento è infatti frequente. La persistenza del comportamento ticcoso però può rappresentare una possibile modalità di espressione di successivi conflitti e può assumere significati successivi fino a perdere il suo/suoi significato(i) iniziale(i), per diventare un modo d’essere profondamente ancorato nel corpo. Per alcuni soggetti il tic può essere considerato una via di scarico privilegiata delle tensioni. E’ frequente l’associazione tra tic e tratti ossessivi soprattutto in soggetti che si controllano molto e che reprimono drasticamente ogni manifestazione aggressiva. Il tic è ritenuto in questi casi, secondo la tradizione psicodinamica, avere sia una valenza direttamente aggressiva, attraverso una grossolana simbolizzazione, sia autopunitiva, per il rivolgimento dell’aggressività sul sè. E’ raro che il bambino parli spontaneamente del suo sintomo, arrivando spesso a negarlo. Di frequente un aspetto sottomesso e passivo si accompagna in realtà a

condotte oppositive. Nei disegni possono emergere tratti di perfezionismo e rigore; i tic possono comparire all’improvviso interrompendo questo grafismo controllato. In altri casi il tic è interpretato come una manifestazioni di conversione isterica, soprattutto in bambini più grandi o in adolescenti, quando spesso i tic sono successivi ad incidenti o ad interventi chirurgici. In questo caso il tic permette di scaricare la tensione repressa, e il significato simbolico del tic sarà diverso per ogni bambino (Marcelli, 1999). Ad un livello più arcaico il tic può verificarsi in bambini con organizzazioni psicotiche della personalità, in cui la scarica pulsionale avviene in un corpo il cui vissuto è così frammentato da dover sempre essere controllato e mantenuto sotto tensione. Patogenesi Da sempre i tic sono stati considerati un processo che si pone a cavaliere tra mente e corpo, e come tale è oggetto di studio sia di neurologi, che di psichiatri e psicologi. La dimensione psicologica è sottolineata dalle difficoltà comportamentali frequentemente associate ai tic e dalla loro espressione temporale – spesso conseguente ad un evento stressante (dal significato non necessariamente negativo) – ma sono numerosi gli studi che considerano un substrato genetico e neuro-anatomico. Sembra infatti che alcuni fattori genetici siano coinvolti nella trasmissione della vulnerabilità del disturbo, suggerendo una dominanza autosomica a penetrazione variabile. Il gene sembrerebbe collegato ad alcune forme di Disturbo dell’Attenzione / Iperattività e di Disturbo Ossessivo-Compulsivo. Come substrato neuroanatomico, in particolare viene indicato il ruolo di fattori organici extrapiramidali e il coinvolgimento del “sistema adattivo” a mediazione dopaminergica, che modula le reazioni individuali emotive come risposta all’ambiente. Approccio terapeutico Nella maggior parte dei casi la risoluzione del disturbo è spontanea e non richiede alcun intervento farmacologico. La letteratura medica riporta come il trattamento farmacologico sia da riservare alle forme croniche ed invalidanti, oltre che alla Sindrome di Tourette. Tuttavia un intervento specifico può essere utile non tanto quando i tic sono “gravi”, ma quando lo sviluppo del bambino è minacciato in uno dei suoi ambiti. Sebbene nella attività clinica siano usati diversi tipi di farmaci, i più efficaci sono risultati gli antagonisti relativamente selettivi dei recettori D2, aloperidolo e pimozide, con risposte favorevoli intorno al 70% [Shapiro et al., 1989]. La dose efficace è assai variabile da un caso all’altro. A livello della famiglia è necessario trattare l’ansia che si può presentare in seguito alla comparsa dei tic. E’ utile consigliare di non occuparsi dei tic, non reprimerli né sopravvalutarli. Il comportamento dei genitori alle prime manifestazioni del tic può essere determinante rispetto all’evoluzione. Rimproveri insistenti e proibizioni accrescono l’ansia e l’angoscia e la legano in modo diretto alle scariche motorie. Il trattamento dei pazienti può essere così differenziato: - terapia psicomotoria o rilassamento si utilizzano soprattutto con bambini più grandi, quando predominano sintomi come un comportamento motorio

caratterizzato da instabilità, inabilità e goffaggine e il tic ha un significato di reazione; - psicoterapia nel caso in cui il sintomo sia inserito in un quadro nevrotico o psicotico che dà significato al tic e lo rinforza; - terapia comportamentale di decondizionamento operante (facendo eseguire al paziente volontariamente di fronte ad uno specchio il tic per mezz’ora tutti i giorni o a giorni alterni oppure canalizzare il sintomo e sostituirlo con tic meno invalidanti) se il sintomo ha prevalentemente una caratterizzazione motoria; - interventi educativi e di supporto possono essere utili soprattutto laddove i comportamenti ticcosi sono stati oggetto interpretazioni sbagliate da parte dell’ambiente che li ha percepiti come volontari e intenzionalmente provocatori. Anche un incontro tra gli insegnanti e una figura competente che possa spiegare il significato dei comportamenti ticcosi e come gestirli può essere utile per assicurare al bambino un clima positivo e di supporto in classe. Prognosi Il disturbo da tic è una problematica complessa anche dal punto di vista della prognosi. Qualunque sia infatti la manifestazione iniziale, i tic possono trasformarsi nel tempo e presentano un’alta variabilità individuale nel decorso. Qualsiasi sia il tipo di terapia adottata esiste un limitato numero di bambini che, pur migliorando, mantengono i loro tic e li conserveranno nell’età adulta. Sintesi conclusive I TIC rappresentano una patologia non grave, ma tuttavia fastidiosa sia per i risvolti psicologici per i bambini affetti sia per le difficoltà comportamentali spesso associate (condotte disinibite, intolleranza alla frustrazione, iperattività motoria, sintomi di tipo ossessivo-compulsivo, disturbi della lettura e/o del calcolo, turbe del sonno) che spesso rappresentano il motivo per cui il bambino giunge alla consultazione psicologicaneuropsichiatrica. La patologia può creare conflitti nell’ambiente familiare: i genitori possono ricorrere a comportamenti puntivi nel tentativo di sopprimere questi comportamenti e il loro fallimento può portare ad un ulteriore aggravamento della tensione nella relazione. Tale conflitto, come abbiamo visto, rinforza lo stesso meccanismo che è all’origine del comportamento ticcoso, che può avere origine da conflitti e dallo stress. Nell’approccio al bambino con tic, il rischio può essere quello di focalizzare l’attenzione sul sintomo e non sul suo significato e sulla globalità del bambino, mentre di fondamentale importanza è che siano considerati il suo sviluppo complessivo, il suo funzionamento adattivo, i suoi vissuti, il suo ambiente di vita. Bibliografia e per saperne di più … - Andreoli V, Cassano GB, Rossi R (a cura di). Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali DSM – IV. Masson, Milano, 2002. - Dooley JM (2006). Tic disorders in childhood. Semin Pediatr Neurol, 13(4):231-42. - Cassano Giovanni B., Pancheri Paolo, Pavan Luigi (a cura di). Trattato italiano di psichiatria. CD-ROM, Masson, Milano, 2002.

- Marcelli D., Psicopatologia del bambino, Masson, Milano 1999. - Shapiro E, Shapiro AK, Fulop G, Hubbard M, Mandeli J, Nordlie J, Phillips RA (1989). Controlled study of haloperidol, pimozide and placebo for the treatment of Gilles de la Tourette's syndrome. Arch Gen Psychiatry, 46(8):722-30.

D.ssa Laura Veneroni, psicologa [email protected]