Cosa Fare Per La Sindrome Premestruale

“Come fare”; serie di guide pratiche dal sito www.carloclerici.com COS’E’ LA SINDROME PREMESTRUALE ? QUALE CURA PER I DISTURBI E I PROBLEMI PREMESTRUALI Che cosa è la sindrome premestruale, come si può valutare e cosa si può fare per curarla. Laura Veneroni°, Carlo Alfredo Clerici° ° Dipartimento di Scienze e Tecnologie Biomediche, Facoltà di Medicina, Università degli Studi di Milano “Nei giorni delle mestruazioni soffro sempre di un certo imbarazzo - soprattutto al mare o in piscina, o nel momento in cui devo fare il bagno - e non riesco a portare avanti le mie attività come normalmente faccio. Sento sempre una intensa stanchezza e perdo la voglia di fare le cose. Talvolta, poi, mi sento molto irrequieta e soffro di tachicardia”. “Nei giorni che precedono le mestruazioni, mi sono accorta di essere di pessimo umore. Sono irritabile, tutto quello che faccio di solito mi sembra non avere senso, non mi sento capita dalla altre persone e divento aggressiva facilmente. Ho pensieri tristi e non riesco più a trovare la motivazione e l'entusiasmo nel lavoro e nei rapporti. Anche le mie relazioni affettive ne risentono moltissimo”. “Con le mestruazioni, ho sempre sofferto di fortissimi crampi addominali e di mal di pancia, spesso accompagnati da cistite e mal di testa. Questi sintomi, con intensità diversa, mi hanno sempre accompagnato per buona parte del ciclo mestruale. L'unico periodo in cui sono stata veramente bene a lungo è stata la gravidanza!” Sintomi, disagi e dolori Testimonianze ed esperienze di giovani donne ci ricordano come la vita femminile possa essere accompagnata da fasi di disagio legate al ciclo riproduttivo. La sindrome premestruale si presenta come un insieme di sintomi fisici, comportamentali e affettivi di gravità tale da provocare un disagio che incide negativamente sullo svolgimento delle normali attività quotidiane. Le manifestazioni principali comprendono sintomi fisici quali modificazioni dell’appetito, tensione mammaria, mastodinia, tensione addominale, ritenzione idrica, cefalea, stipsi, eruzioni cutanee acneiformi e orticarioidi. A queste manifestazioni si aggiungono con minore frequenza nausea e vomito, crampi muscolari, aumento della fragilità capillare. I sintomi sopra descritti si presentano ciclicamente nella fase che precede le mestruazioni. Caratteristica della sindrome premestruale è la presenza di sintomi psichici che comprendono ansia, facilità al pianto, irritabilità e depressione. Vari studi hanno segnalato un aumento dell’incidenza di azioni aggressive auto ed eterodirette nella fase premestruale. Queste manifestazioni sono dipendenti dalla ciclicità che contraddistingue l’organismo femminile e vi sono prospettive che evidenziano accanto ai sintomi, anche manifestazioni positive della fase premestruale quali un aumento del desiderio sessuale, della creatività e dell’ottimismo. In ogni caso gli aspetti problematici sono stati sostenuti anche da credenze mitiche, superstiziose e religiose che a lungo hanno considerato le mestruazioni come fonte di impurità e pericolo. Molte religioni hanno tradizioni collegate alle mestruazioni e prevedono divieti come quello di avere rapporti sessuali durante le mestruazioni, così come esistono pratiche che devono essere eseguite alla fine di ogni periodo mestruale. In alcune regioni italiane ad esempio le donne non poteva aiutare nella preparazione di salse e marmellate, in occasione del ciclo. Queste tradizione possono aver contribuito ad un atteggiamento di rassegnazione rispetto a difficoltà e sintomi legati al ciclo mestruale. Tra l’altro è solo dal Settecento che la medicina ha affrontato in prospettiva scientifica il tema delle mestruazioni, con la pubblicazione del primo trattato scientifico di Andrea Pasta nel 1757 “Dissertazione sopra i mestrui delle donne”.

“Come fare”; serie di guide pratiche dal sito www.carloclerici.com Negli anni Trenta è stata descritta la “tensione premestruale”, insieme di manifestazioni collegate con la fase luteinica del ciclo (i 7-10 giorni precedenti le mestruazioni). Dagli anni Sessanta è entrato in uso il termine di “sindrome premestruale” riferito a quel complesso di sintomi fisici e psichici correlati alle fasi del ciclo. Brevi cenni sulle mestruazioni Durante il ciclo mestruale si verifica un accrescimento dell'endometrio dell'utero e un aumento progressivo di estrogeni. Quando la concentrazione di estrogeni raggiunge livelli critici è prodotto dell'estradiolo, e le ovaie ricevono una stimolazione attraverso l'ormone FSH (o Ormone Follicolo Stimolante) che, prodotto dall’ipofisi, determina la maturazione del follicolo e stimola la produzione di estrogeni da parte dell’ovaio. Gli estrogeni aumentano notevolmente fino a raggiungere un picco massimo poco prima dell’ovulazione per poi decrescere rapidamente. Nell’ovaio i follicoli iniziano a crescere e, dopo qualche giorno, uno solo di loro prosegue la maturazione e matura in un ovulo, mentre gli altri vanno incontro all’ involuzione. Il progesterone, altro ormone secreto dall’ovaio, aumenta lentamente. L’FSH diminuisce per poi risalire poco prima dell’ovulazione mentre si verifica un forte aumento di LH, od ormone Lutenizzante, prodotto sempre dall’ipofisi e che collabora con l’FSH nel mantenere la normale produzione di estrogeni da parte dell’ovaio oltre a determinare la formazione del corpo luteo dopo l’ovulazione ed a stimolare la produzione di progesterone. A quel punto nell’ovaio si ha la rottura del follicolo e le ovaie rilasciano l’ ovulo che in esso è contenuto (o eventualmente più di uno, se avviene una doppia emissione di ovuli durante l'ovulazione, e in questo caso si hanno dei gemelli eterozigoti o gemelli non identici). Le cellule della granulosa e della teca che precedentemente proteggevano l'ovulo, ora si trasformano in corpo luteo, ricco di proteine e grassi, che ha la funzione di nutrire l'eventuale ovulo fecondato per i primi tre mesi e continuare la produzione di estrogeni e progesterone. Dopo l'ovulazione, il rivestimento dell'utero, l'endometrio (mucosa uterina) si ispessisce, in seguito ad un aumento degli estrogeni, per prepararsi per il potenziale concepimento e impianto dell'uovo fecondato e per dare il via a una gravidanza (si inspessisce fino a 5-6 mm, si arricchisce di capillari e di depositi di lipidi e glicogeno grazie allo stimolo del progesterone). L'ormone progesterone cresce dopo l'ovulazione e raggiunge il picco poco dopo. Se non si verifica una continuazione della fertilizzazione e della gravidanza, l'utero si libera del rivestimento culminando con le mestruazioni, che rappresentano la fase di minima attività degli estrogeni. Questo processo si manifesta attraverso il fenomeno delle “mestruazioni”: parte essenziale dell'endometrio e prodotti sanguigni che escono dal corpo attraverso la vagina. Sebbene questa manifestazione sia comunemente definita come sangue, si differenzia dal sangue venoso per la sua composizione. I cicli mestruali si contano dall'inizio della mestruazione, poiché questo è un segno esteriore che corrisponde al ciclo ormonale. Sindrome premestruale, fra ansia e depressione Una visione medica classica considerava le alterazioni mestruali come cause di gran parte delle patologie psichiche. In effetti molte donne ricoverate per malattie mentali presentava disturbi ginecologici con effetti organici sul funzionamento mentale e alcune forme di mania o malanconia si verificavano in coincidenza con l’amenorrea. La ricomparsa delle mestruazioni senza un miglioramento dei sintomi psichici era in alcuni casi ritenuta segno di cattiva prognosi. Anche in anni recenti state studiate correlazioni fra mestruazioni e aspetti psichici. Esistono numerose osservazioni cliniche di un peggioramento di disturbi psichici quali psicosi, mania e depressione durante la fase premestruale. Attacchi di panico e crisi bulimiche sono sovente descritte peggiorare in fase premestruale. Visti gli aspetti non specifici dei sintomi della sindrome premestruale esiste il problema, non del tutto risolto, se questa condizione debba essere considerata una variante dell’esperienza normale oppure un disturbo con caratteristiche autonome.

“Come fare”; serie di guide pratiche dal sito www.carloclerici.com Nel 1987 la Sindrome premestruale è stata introdotta nella sezione dei “Disturbi depressivi non altrimenti specificati” nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali DSM-III-R e ridefinita come “Disturbo disforico della tarda fase luteinica” (Apa, 1987) come categoria diagnostica che necessita di ulteriore studio. Il DSM-IV colloca il Disturbo Disforico Premestruale nell‘Appendice B, fra le categorie diagnostiche e gli assi proposti per un possibile inserimento ufficiale, ma che necessitano di un ulteriore approfondimento. I Criteri diagnostici previsti nel DSM-IV sono i seguenti: A) Nella maggior parte dei cicli mestruali dell’ultimo anno erano presenti cinque o più dei seguenti sintomi per la maggior parte del tempo dell’ultima settimana della fase luteale, con remissione entro pochi giorni dall’inizio della fase follicolare, ed erano assenti nella settimana dopo le mestruazioni, con almeno un sintomo fra 1 e 4: 1. Umore marcatamente depresso, sentimenti di disperazione o pensieri di autoaccusa; 2. ansia marcata, tensione, sentirsi alle strette o senza via d’uscita; 3. labilità emotiva marcata (sentirsi improvvisamente triste, facile al pianto, con aumentata sensibilità di reazione); 4. persistente e marcata rabbia o irritabilità o aumentati conflitti interpersonali; 5. calo d’interesse nelle attività quotidiane (lavoro, hobby, scuola, amici); 6. soggettiva sensazione di difficoltà a concentrarsi; 7. letargia, facile affaticabilità o marcato calo delle energie; 8. marcato cambiamento delle abitudini alimentari, iperfagia o desiderio di particolari cibi; 9. ipersonnia o insonnia; 10. una soggettiva sensazione di stare per impazzire o di perdere il controllo; 11. altri sintomi fisici come tensione, gonfiore al seno, mal di testa, dolori muscolari o delle articolazioni, sensazione di rigonfiamento, aumento di peso. B) La sindrome interferisce marcatamente con il lavoro o la scuola o con le abituali attività sociali e le relazioni con gli altri. C) La sindrome non è semplicemente un’esacerbazione dei sintomi di un altro disturbo, come disturbo depressivo maggiore, disturbo di panico, disturbo distimico, disturbo di personalità. D) I criteri A e B e C devono essere confermati da dati raccolti in prospettiva di giorno in giorno, durante almeno due cicli consecutivi. La pratica clinica e la ricerca tendono attualmente a considerare la sindrome come un’entità autonoma con diversi livelli di gravità. E’ stata da molti sottolineata l’analogia biologica e clinica della sindrome premestruale con i disturbi dell’umore e in particolare con il disturbo bipolare a cicli rapidi. EZIOLOGIA La sindrome premestruale è oggi interpretata in un ottica multifattoriale che vede gli elementi psicologici, sociologici e culturali, neuroendocrini e biochimici intersecarsi e influenzarsi reciprocamente. Fattori socioculturali e psicologici Alcune letture psicologiche sottolineano la situazione conflittuale che alcune donne si trovano a vivere nei confronti dell’identità femminile, materna e della sessualità; tale condizione può comprendere un rifiuto inconscio di tali aspetti o una conflittualità nevrotica legata ad essi.

“Come fare”; serie di guide pratiche dal sito www.carloclerici.com In ogni caso l’inizio improvviso delle mestruazioni ed un atteggiamento di imbarazzo verso di esse da parte della madre o delle figure femminili di riferimento, o al contrario un’eccessiva rassegnazione nei confronti delle limitazioni del periodo mestruale possono essere collegati con la sintomatologia premestruale. E’ descritto come molte madri delle donne marcatamente sofferenti di disturbi premestruali ne abbiano a loro volta sofferto. Alcune osservazioni hanno descritto nelle donne con marcati disturbi premestruali una scarsa stima di sé, accompagnata da tendenza all’autosvalutazione e alla passività. Fattori biologici Si ritiene oggi che abbiano un ruolo centrale nello sviluppo della sintomatologia premestruale gli steroidi ovarici (estradiolo e progesterone). Tali ormoni che regolano il ciclo mestruale hanno anche un effetto diretto sul sistema nervoso centrale. L’estradiolo migliora il tono dell’umore migliorandolo in corrispondenza del picco preovulatorio. Il progesterone ha invece un effetto sedativo e può provocare un abbassamento del tono dell’umore. Un ruolo nelle modificazioni dell’umore è stato attribuito alla prolattina così sono attribuite ad alterazioni dell’asse renina-angiotensina-aldosterone variazioni dell’umore secondarie all’edema o ad influenze dell’angiotensina su alcuni neurotrasmettitori centrali. Le endorfine sono descritte partecipare alla modulazione dell’umore e alle modificazioni del comportamento. Vi sono ipotesi che vedono nell’aumentata attività oppioide endogena in fase luteinica la causa di astenia e depressione. Tale meccanismo è invocato come causa dell’aumento di appetito ed il desiderio di dolci e cibi salati che si manifesta in molte donne in fase premestruale. La brusca diminuzione dell’attività degli oppioidi endogeni sarebbe responsabile dell’insorgenza di ansia, irritabilità, disturbi del sonno, comportamenti aggressivi e cefalea prima delle mestruazioni. EPIDEMIOLOGIA La diffusione della sindrome premestruale è stimata con una frequenza molto variabile a seconda degli studi; riguarderebbe dal 20% al 70% della popolazione femminile in età fertile. La differenza é riconducibile alle diverse definizioni e ai diversi criteri diagnostici utilizzati negli studi. Risultano più colpite le donne fra i 25 ed i 40 anni. E’ descritto un effetto positivo della gravidanza e i disturbi sono più comuni in assenza di una dimensione di coppia, con sintomi più marcati nelle donne nubili, separate, divorziate o vedove. Le forma più gravi, caratterizzate da sintomi più invalidanti, maggiore necessità di cure mediche e marcate variazioni stagionali, sono stimate fra il 5% e il 15%. LA DIAGNOSI La diagnosi della sindrome premestruale dovrebbe avvenire dopo una valutazione complessiva della storia personale e clinica della paziente, che permetta un inquadramento delle sue condizioni generali, della storia del funzionamento mentale, di pregresse vicende traumatiche e di attuali situazioni stressanti. La diagnosi non dipende da esami di laboratorio, anche se esami del sangue e delle urine possono essere necessari per escludere altre eventuali cause dei sintomi. COME CURARE LA SINDROME PREMESTRUALE Le pazienti con sintomi soggettivamente disturbanti e ricorrenti dovrebbero consultare il medico di famiglia o un consultorio familiare. Come abbiamo ricordato la sindrome premestruale può essere interpretata come il prodotto dell’interazione di fattori biologici, psicologici e sociali. Un piano di trattamento dovrebbe quindi basarsi sull’integrazione di interventi multipli condotti in una prospettiva biopsicosociale. Il clinico dovrebbe considerare la necessità di convalidare l’esperienza soggettiva della paziente ed offrire una partecipazione empatica. Devono essere compresi e analizzati gli effetti psicologici e

“Come fare”; serie di guide pratiche dal sito www.carloclerici.com sociali della sindrome premestruale. E’ opportuno fornire alla paziente strategie di gestione dei sintomi più invalidanti. Interventi non farmacologici possono essere consigliati quando la sintomatologia non assume aspetti particolarmente invalidanti. Interventi complementari possono essere associati a una terapia farmacologica specifica sotto il controllo del curante. In assenza di miglioramenti con le prescrizioni dietetiche e le cure più semplici può essere necessaria una valutazione specialistica da parte di un ginecologo o, in caso di sintomi emotivi prevalenti, di uno specialista della salute mentale. Terapie non farmacologiche - Tecniche di riduzione dello stress Comprendono un regolare esercizio fisico, la riduzione del fumo di sigaretta e la compilazione di un diario clinico. - Diete, alimentazione e supplementi nutrizionali Sono generalmente consigliate modifiche dietetiche che prevedono la riduzione di grassi, sale e alcol, caffè. Sono segnalate osservazioni anedottiche di riduzione del dolore mestruale nelle donne con dieta vegetariana. Tale fenomeno è attribuito al consumo di fitoestrogeni, ormoni di derivazione vegetale che riducono la capacità degli estrogeni naturali di legarsi al loro recettore cellulare. L’effetto è di una ridurre la stimolazione delle cellule ormono-sensibili da parte degli estrogeni. E’ spesso prescritta l’assunzione di oligoelementi, quali lo Zinco, il Calcio e il Magnesio o sostanze quali la vitamina E e il triptofano. Vi sono segnalazioni che suggeriscono un effetto della vitamina B6 (piridossina) sulla riduzione del dolore e la disforia. - Trattamenti complementari; omeopatia, fitoterapia e rimedi naturali Molti rimedi fitoterapici sono impiegati per il trattamento dei sintomi della fase premestruale, fra questi verbena, avena, camomilla, olio di Enoteca o di Borragine, Agnocasto, Salvia officinale e Calendula. Molte pazienti impiegano con beneficio rimedi omeopatici. Terapie farmacologiche Non esistono terapie specifiche ma diverse strategie di trattamento farmacologico sono in grado di eliminare o ridurre significativamente l’impatto dei sintomi. Alcune terapie consentono di ottenere un miglioramento ma solo per un periodo transitorio. Le possibilità di trattamento farmacologico prevedono tre obiettivi: – sollievo sintomatico; – intervento su fattori eziopatogenetici; – inibizione dell’ovulazione. - Antidepressivi e stabilizzatori dell’umore Gli inibitori della ricaptazione della serotonina (Sssri) (Citalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina) sono farmaci di prima scelta nel trattamento dei disturbi disforici premestruali. La presenza ciclica di variazioni dell’umore e del comportamento. Anche altre categorie di antidepressivi (come l’S-Adenosil metionina) sono largamente consigliati dai ginecologi, soprattutto in associazione con l’uso della pillola anticoncezionale. - Ansiolitici Le benzodiazepine, somministrate nella fase sintomatica (luteale) del ciclo, sono impiegate quali farmaci di seconda scelta

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- Bromocriptina e cabergolina Sono impiegate quando il sintomo principale è rappresentato dal dolore mammario. - Diuretici L’impiego a giorni alterni, nei giorni precedenti il ciclo mestruale di diuretici Idroclorotiazide o spironolattone può avere effetti positivi sull’edema legato all’aumento della permeabilità capillare, anche se studi in doppio cieco hanno dato risultati sovrapponibili al placebo. - Anti ipertensivi Il verapamil, di cui è descritta anche l’azione antimaniacale ha mostrato alcuni effetti positivi, legati probabilmente ad un’interferenza sulla liberazione dei neurotrasmettitori da parte dell’inibizione del flusso nei canali lenti del calcio. - Clonidina L’azione antagonista degli oppioidi endogeni svolta dalla clonidina è descritta avere effetti positivi sui sintomi ansiosi. - Farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) Questi farmaci sono utilizzati nel trattamento dei dolori correlati al ciclo mestruale Somministrate più volte al giorno durante la fase luteinica del ciclo modificano i sintomi fisici ed alcuni sintomi psichici come irritabilità e pessimismo. - Terapie ormonali L’obiettivo può essere quello di ostacolare l’aumento dei livelli di gonadotropine e di steroidi ovarici caratteristico del ciclo mestruale, abolendo l’ovulazione e il ciclo mestruale. L’azione contraccettiva degli estroprogestinici (pillola anticoncezionale) infatti si compie attraverso l'inibizione della emissione di gonadotropine da parte dell’ipofisi e, quindi, attraverso la cessazione dell’ovulazione (se la donna non ovula, significa che l'ovocita non viene liberato dall'ovaio e non può incontrarsi con lo spermatozoo): in questo modo, si verifica una specie di blocco funzionale dell’attività endocrina dell’ovaio. La somministrazione di soli estrogeni, per via orale oppure per mezzo di cerotti a rilascio transdermico o tramite gel da applicare sulla cute, è impiegata invece per inibire la produzione degli ormoni sessuali. I progestinici sono largamente impiegati per il trattamento dei sintomi della sindrome premestruale, anche sotto forma di dispositivo intrauterino medicato che rilascia piccole dosi di ormone progestinico nell’utero, determinando una riduzione del flusso mestruale. Il danazolo è un derivato sintetico del testosterone proposto come trattamento per la sua azione anovulatoria dato che sopprime l’aumento degli oppioidi endogeni indotta dagli steroidi. Bibliografia American Psychiatric Association (1987) DSM-III R. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington: American Psychiatric Association American Psychiatric Association (2000) DSM-IV TR. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington: American Psychiatric Association. Malaguti R. (2005) Le mie cose. Mestruazioni: storia, tecnica, linguaggio, arte e musica. Bruno Mondadori. Per corrispondenza D.ssa Laura Veneroni, psicologa, email: [email protected]