Contoh Surat Pernyataan Menjadi Perangkat Desa.docx

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : NIK Nama Tempat Tanggal Lahir Jenis kelamin Jabatan Alamat Kecamatan

: : : : : : :

Dusun Langsa Baro Kota Langsa

Dengan ini menyatakan sebagai berikut : 1. Saya mohon kepada bapak geuchik gampong Birem Puntong untuk menerima saya sebagai perangkat gampong Birem Puntong Kecamatan Langsa Baro;

2. Saya berjanji, bahwa saya tidak akan terlibat dalam praktik penyalah-gunaan dan atau peredaran gelap narkotika dalam bentuk/jenis apapun;

3. Apabila dikemudian hari saya terbukti dalam praktik penyalah-gunaan dan atau peredaran gelap narkotika dalam bentuk/jenis apapun, maka saya bersedia diberhentikan dari jabatan saya sebagai perangkat gampong Birem Puntong dan saya bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI);

4. Jika dikemudian hari dari pihak yang berwenang dalam hal ini Badan Narkotika Nasional (BNN) atau Kepolisian Republik Indonesia (RI) melakukan tes urine terhadap diri saya dan hasilnya positif/terbukti menggunakan narkotika dalam bentuk/jenis apapun, maka saya bersedia diberhentikan dari perangkat gampong Birem Puntong;

5. Surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran sendiri tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan selanjutnya saya bubuhkan tanda tangan dibawah ini. Langsa,

Januari 2018

Saya yang membuat Pernyataan,

-------------------------------------------------Mengetahui/menyetujuai : 1.

Pihak Keluarga/Ibu/ayah/Istri

2.

Pihak Pemerintahan Gampong (Tuha Peut) Diketahui oleh : GEUCHIK GAMPONG BIREM PUNTONG KECAMATAN LANGSA BARO,

------------------------------