Contoh Laporan Jaga 1.pptx

LAPORAN JAGA DOKTER MUDA PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA 2016

Hari, Tanggal : Jumat, 26 feb 2016 Pukul : 14.00 – 07.00 WIB Petugas Jaga : ceria indah lestari (IGD) irene theresia (VK) veronika p.l (BANGSAL)

No.

Data

Jumlah

1

Baru Masuk

5

2

a) Partus Normal b) Partus Patologis c) Tindakan : • SC • Kuret • Manual Plasenta

-

3

Pasien di Bangsal • Perawatan Konservatif

4

Pasien di ICU

-

5

Pasien di bangsal lain

-

6

Rencana Operasi a) OK PONEK : • SC • Kuret b) OK IBS

-

1.

Ny. N 20th masuk jam 17.02 WIB ANAMNESIS : KU : Mules-mules RPS : Os hamil anak ke 2 riw Ab (-), perut mules-mules sejak jam 00.00 wib keluar lendir darah (+) sejak tadi pagi, air-air (-), gerak janin (+), pusing (+), pandangan kabur (-), nyeri ulu hati (+), USG (+) dan hasilnya semuanya normal Riwayat hipertensi (+) sejak sebelum hamil HPHT : ?/04/2015 UK : Aterm

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan

Hasil

KU

Tampak baik

Kesadaran

CM

Vital Sign

TD : 150/90mmHg T : 36oC N : 84x/m RR : 18x/m

Stat. Generalis

Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) Cor : S1 S2 tunggal, reg, mur (-), gal (-) Pulmo : Vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abd : Cembung Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2detik, edema (+)

Stat. Obstetri

Abd : TFU 3 jari di bawah procesus xhipoideus (MCD : 31cm), pu-ka, kepala masuk PAP, DJJ : 131x/menit Genital : VT pembukaan lengkap, ketuban (+) menonjol, preskep, hodge III, sarung tangan lendir darah

Laboratorium Pemeriksaan Darah Lengkap

Kimia Klinik

Hasil WBC : 121.700/uL RBC : 4,05 jt HGB : 12,2 g/dL PLT : 309.000/uL Glukosa sewaktu : 99 Creatinin : 0,86

diagnosa • G2P1A0 UK aterm kala 1 fase aktif

Terapi igd Adv dr. Rully Sp. OG 1. Infus RL 20 tpm 2. Obs persalinan pervaginam 3. Po dopamet 3x500 mg

1.

Ny. Y 33th masuk jam 13.52 WIB ANAMNESIS : KU : Os rujukan dari PT BHL karena hipermenor dan salfingitis RPS : Keluar darah segar (+) sejak 13 hari, awalnya sedikit-sedikit saja berupa gumpalan darah namun beberapa hari terakhir terasa semakin banyak yang keluar. Nyeri perut (+) namun beberapa hari terakhir terasa lebih nyeri dan os sempat pingsan > 3 kali kemarin. Mual (+), muntah (+) 4-5 kali kemarin berisi makanan dan air, demam (+) hilang timbul selama 13 hari terakhir. Saat ini nyeri berkurang dari yg kemarin, perdarahan juga tidak sebanyak yang kemarin

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan

Hasil

KU

Tampak baik

Kesadaran

CM

Vital Sign

TD : 100/70mmHg T : 36,2oC N : 100x/m RR : 20x/m

Stat. Generalis

Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) Cor : S1 S2 tunggal, reg, mur (-), gal (-) Pulmo : Vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen : Datar supel, BU(+), nyeri tekan (+) regio hipokondrium kanan dan kiri dan suprapubik (++) Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2detik, edema -

Stat. Obstetri

Abd : TFU tidak teraba Genital : Perdarahan tidak aktif

Laboratorium Pemeriksaan Darah Lengkap

Hasil WBC : 18.660/uL RBC : 4,76 jt HGB : 14,1g/dL Ht : 40,4% PLT : 246.000/uL Ct/Bt : 4.00/2.00

Kimia Klinik

Glukosa sewaktu : 74 Creatinin : 1,13 HbsAg (-)

Diagnosa • Menomethorraghia

Terapi igd Adv dr. Rully Sp.OG 1. Infus RL 20 tpm 2. inj ceftriaxone 2x1gr  ST 3. Inj. Kalnex 3x500 mg 4. Drip ketorolac 30 mg dalam RL 20 tpm

1.

Ny. P masuk jam 16.17 WIB ANAMNESIS : KU : Perdarahan dari jalan lahir RPS : Perdarahan dari jalan lahir (+) sejak kemarin. Awalnya perdarahan hanya sedikit saja berupa gumpalan darah berwarna merah kehitaman saja namun sejak hari ini perdarahannya semakin banyak dan keluar darah segar juga, bau amis (+). Nyeri perut (+), pusing (+) terasa seperti berputar-putar. Riwayat ca serviks stadium 3B dan telah didiagnosis sejak mei 2015, sempat berobat di banjarmasin dan sekarang baru terjadi perdarahan lagi. Riwayat contact bleeding (+) dan sering keputihan sebelum didiagnosis ca serviks.

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan

Hasil

KU

Tampak pucat

Kesadaran

CM

Vital Sign

TD : 150/90mmHg T : 36,3oC N : 88x/m RR : 18x/m

Stat. Generalis

Mata : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-) Cor : S1 S2 tunggal, reg, mur (-), gal (-) Pulmo : Vesikuler +/+, rh -/- wh -/Abd : Datar, supel, nyeri tekan (+) regio suprapubik Eks : Akral dingin, CRT < 2detik, edem (-)

Stat. Obstetri

Genital : Perdarahan (+)

Laboratorium Pemeriksaan Darah Lengkap

Kimia Klinik

Hasil WBC : 14.320/uL RBC: 3.140.000 jt HGB : 8,4 g/dL HT : 25,1% PLT : 339.000/uL Glukosa sewaktu : 84 Ureum : 32 Creatinin : 1,07 HbsAg (-)

Diagnosa • Perdarahan pervaginam ec ca serviks stadium 3B

Terapi igd Adv dr. Rully Sp.OG 1. IVFD RL 20 tpm 2. Inj kalnex 3x500mg 3. Pro transfusi 2 kolf 4. Amlodipin 1x5 mg

1.

Ny. M 39th masuk jam 01.09 WIB ANAMNESIS: KU : Keluar darah dari jalan lahir RPS : Os hamil anak ke-5 riw Ab (+) 1x mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak kemarin, perdarahan keluar berupa darah segar dan sangat banyak sampai 3 kali ganti pembalut namun saat malam hari darah mulai berkurang. Sejak tadi sore mulai keluar lagi darah dari jalan lahir. Os juga mengeluh sakit perut dan sakit pinggang sejak 1 minggu yang lalu, nyeri dirasakan terus menerus (+), pusing (+) berputar-putar sejak hari ini. ANC (-), USG (-) os tahu bahwa dia hamil dari test urine menggunakan test pack HPHT : 4/12/15

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan

Hasil

KU

Baik

Kesadaran

CM

Vital Sign

TD : 120/70mmHg T : 37oC N : 76x/m RR : 18x/m

Stat. Generalis

Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) Cor : S1 S2 tunggal, reg, mur (-), gal (-) Pulmo : Vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abdomen : Cembung, supel, bu (+), nyeri tekan (+) regio suprapubik Eks : Akral hangat, edema tungkai (-), CRT <2 detik

Stat. Obstetri

TFU : 3 jari di atas simfisis pubis

VT : Pembukaan tidak ada, porsio kuncup, sarung tangan darah, perdarahan aktif (-), nyeri goyang porsio (-)

Laboratorium Pemeriksaan Darah Lengkap

Kimia Klinik

Hasil WBC : 9.870 RBC : 4,05 jt HGB : 12,7 g/dL HT : 39,1% PLT : 286.000 Glukosa sewaktu : 80 Creatinin : 0,73 HbsAg (-)

Diagnosa • G5P3A1 uk 12-13 minggu+ abortus iminens

Terapi igd Adv dr. Rully Sp.OG 1. Inf RL 20 TPM 2. USG di ruangan

1.

Ny. B 31th masuk jam 00.05 WIB ANAMNESIS : KU : Keluar lendir darah dari jalan lahir RPS : Os hamil anak ke-5 riw Ab (+) 1x, keluar lendir darah (+) sejak jam 20.00 wib sebelumnya sejak kemarin os merasakan keluar lendir dari jalan lahir. mules-mules (-), air-air (-), gerak janin (+), ANC (+), USG (-). Sebelum keluarnya lendir darah tersebut seminggu sebelumnya os dipijat bagian perutnya. HPHT : 17/7/2015 TP: 24/4/2016

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan

Hasil

KU

Baik

Kesadaran

CM

Vital Sign

TD : 120/80mmHg T : 36,3oC N : 98x/m RR : 18x/m

Stat. Generalis

Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) Cor : S1 S2 tunggal, reg, mur (-), gal (-) Pulmo : Vesikuler +/+, rh -/-, wh -/Abd : Cembung (+) Eks : Akral hangat, edema tungkai (-), CRT < 2detik

Stat. Obstetri

TFU : ½ antara PX dan umbilikus (McD : 25 cm) , PU-KA, PresKep, belum masuk PAP. DJJ : 139x/m VT : Pembukaan 3 cm, portio tebal, sel.ketuban (+), H1, preskep STLD (+)

Laboratorium Pemeriksaan Darah Lengkap

Kimia Klinik

Hasil WBC : 11.870 RBC : 3,91 jt HGB : 10,8 g/dL HT : 32,5% PLT : 443.000 Glukosa sewaktu : 98 Creatinin : 1,03 HbsAg (-)

Diagnosa • G5P3A1 h. 32 mgg + Inpartu kala I fase laten + preskep + JTHIU

Terapi igd Adv dr. Rully Sp.OG 1. Inf RL 20 TPM 2. CTG di ruangan