Contoh Kasus 1 Kmbbbbbb.docx

CONTOH KASUS 1 BAB III TINJUAN KASUS

A.

Pengkajian

Masuk 01 Desember 2015 pukul 14.10 WIB ke Anggrek kamar 304. Tanggal pengkajian 02 Desember 2015 pukul 09.00 WIB. 1.

Identitas klien

Klien bernama Tn. R berusia 30 tahun dengan suku bangsa Sunda, agama Islam, pendidikan terakhir sekolah menengah atas, pekerjaan penujual ayam dipasar, status perkawinan sudah menikah 1 kali selama 3 tahun dengan Ny. E berusia 29 tahun suku bangsa Sunda, agama Islam, pendidikan terakhir sekolah menengah atas, pekerjaan Ibu Rumah tangga dan bertempat tinggal di Jln. Marunda nomor 14 RT 024 RW 07 Kecamatan Cilincing Jakarta Utara. Sumbe biaya klien adalah BPJS, sumber informasi didapat dari klien dan keluarga 2.

Resume

Tn. R (30 tahun) datang ke Rumah Sakit X pada tanggal 01 Desember 2015 pukul 14.10 WIB atas rujukan dari puskesmas Cilincing dengan riwayat sesak nafas. Saat dibawa ke UGD rumah sakit X Tn. R mengeluh Panas tinggi tinggi saat dirumah 38˚C lebih dari 3 hari yang lalu, klien mengatakan pilek, klien mengatakan batuk, klien mengatakan sesak napas, klien mengatakan sakit kepala, klien mengatakan nyeri otot, klien mengatakan sakit tenggorokan, klien mengatakan sakit saat menelan, klien mengatakan jadi tidak nafsu makan, klien mengatakan tidur malamnya terganggu karena batuk, klien mengatakan dibelakang rumah nya terdapat kandang ayam, klien terkadang batuk dengan mengeluarkan sedikit sekret berwarna kuning dengan konsitensi kental. Tanda–tanda vital: tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 92 x/menit, pernapasan 28 x/menit, suhu 380C. berat badan klien saat iniHasil laboratorium tanggal 01 Desember 2015 jam 16.33 WIB yaitu leukosit 19,60 10ˆ3/µl, klien mendapatkan obat terapi Antipyretic : ASA 600 mg secara oral 4 jam dan Imunisasi aktif : Vaccine, 0,5ml IM, klien terpasang infus ringer laktat 20 tetes/menit. Setelah dievaluasi 3 masalah keperawatan belum teratasi.

3.

Riwayat keperawatan

a.

Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluhan utama yang dirasakan klien mengatakan badannya terasa panas lebih dari 3 hari yang lalu, pilek, batuk, sesak napas, sakit kepala, dan nyeri otot, factor pencetus awalnya banyak ayam yang mati dibelakang rumahnya, timbulnya keluhannya mendadak lamanya 3

hai yang lalu, upanya mengatasinya adalah meminum obat warung (parasatamol) dan dating ke Puskesmas X

b.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien pernah masuk kerumah sakit yang sama karana jatuh dari motor kurang lebih 3 tahun yang lalu, klien tidak ada alergi obat

c.

Riwayat Kesehatan keluarga (Genogram dan Keterangan)

Keterangan: = perempuan = laki-laki = garis perkawinan = garis perceraian = tinggal satu rumah = meninggal = pasien d.

Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga

Klien mengatakan bahwa ayah klien pernah menderita stoke sebelum akhirnya meninggal

e.

Riwayat Psikososial dan Spiritual

Klien mengatakan orang terdekat adalah istri dan anak-anak, interaksi dalam keluarga baik dan pengembilan keputusan dalam keluarga adalah klien sendiri, dampak penyakit klien terhadap keluarga yaitu keluarga beserta istrinya terlihat cemas dengan keadaan salah satu anggota keluarga yang sedang sakit. Masalah yang mempengaruhi klien adalah klien tidak dapat melakukan aktifitas seperti biasanya. Mekanisme kopling terhadap masalah yang dialami klien yaitu diselesainya secara bersama-sama dengan angkota keluarga, klien ingin segera pulang dan dapat melakukan aktifitas seperti biasanya, dan harapan klien setelah dilakukan perawatan ingin cepat sembuh dan penyakitnya tidak muncul kembali, perubahan yang dirasakan klien setelah jatuh sakit adalah sulit beraktifitas. klien tidak mempunyai nilai-

nilai yang bertentangan dengan kesehatannya. Aktifitas keagamaan/kepercayaan yang dilakukan klien adalah sholat lima waktu. kondisi lingkungan rumah klien berada di daerah marunda kan di belakang rumah klien terdapat perternakan unggas (ayam)

f.

Pola Kebiasaan Sehari-hari sebelum sakit

1)

Pola Nutrisi

Frekuensi makan klien 3 kali sehari dengan jenis makanan:nasi, lauk pauk, sayur dan buah, nafsu makan baik, tidak ada mual/muntah, klien mengatakan tidak alergi makanan dan tidak ada pantangan makanan. kebiasaan klien sebelum makan adalah dan berdoa.

2)

Pola Eliminasi

Klien buang air besar 2 kali sehari dengan karakteristik setengah padat, tidak pernah terjadi defekasi, tidak ada keluhan buang air besar dan tidak ada hemoroid, klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat pencahar. Frekuensi buang air kecil 5-6 kali/hari, karakteristik urin kuning, tidak ada keluhan buang air kecil. 3)

Pola Personal Hygiene

Kebiasaan klien mandi 3 kali sehari dengan menggunakan sabun, oral hygiene 2 kali sehari waktunya pagi dan sore hari, mencuci rambut 3 kali seminggu dengan menggunakan shampoo pada pagi hari. 4)

Pola Aktifitas/Istirahat Dan Tidur

Klien bekerja sebagai wirausahawan, waktu kerja klien adalah pagi hingga sore, klien mengatakan jarang tidur siang, tidak ada keluhan/masalah saat tidur. Klien jarang berolaraga. 5)

Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan

Klien pernah merokok namun berhenti sejak 1 tahun yang lalu, tidak minum minuman keras dan tidak ketergantungan obat.

g.

Pola Kebiasaan di Rumah Sakit

1)

Pola Nutrisi

Frekwensi makan klien selama dirumah sakit 2 kali sehari, nafsu makan klien tidak baik karena merasa sakit saat menelan dan mual, dan diet klien dirumah sakit TKTP 1900 kalori. 2)

Pola Eliminasi

Klien buang air besar 1 kali sehari dengan karakteristik setengah padat, tidak pernah terjadi defekasi, tidak ada keluhan buang air besar dan tidak ada hemoroid, klien mengatakan tidak pernah menggunakan obat pencahar. Frekuensi buang air kecil 4-5 kali/hari, karakteristik urin kuning, tidak ada keluhan buang air kecil, dan tidak ada penggunaan alat bantu kateter. 3)

Pola Personal Hygene

Klien mandi 1 kali sehari dengan menggunakan sabun dirumah sakit, oral hygiene 2 kali sehari waktunya pagi dan sore hari, belum melakukan cuci rambut dirumah sakit 4)

Pola istirahat dan tidur

klien selama dirumah sakit sekitar 3 jam sehari, klien tidur siang sekitar 4 jam. Kebiasan klien sebelum tidur adalah berdoa 5)

Pola aktivitas dan Latihan

Selama dirumah sakit klien tidak bekerja, tidak melakukan olahraga, klien mengatakan sesak saat beraktifitas dan terkadang sesak saat tidur. 6)

Kebiasaan yang Memepengaruhi Kesehatan

Selama ditumah sakit klien tidak merokok, dan tidak meminum minuman keras

4.

Pengkajian Fisik

a.

Pengkajian Fisik Umum

Berat badan saat ini adalah 52kg dan beratadan klien sebelum sakit adalah 56 kg, tinggi badan klien 165 cm, keadaan umum klien sedang, klien tidak ada emmbesaran pada kelenjar getah bening.

b.

Sistem Pengelihatan

Posisi mata klien terlihat simetris, kelopak mata klien normal, pergerakan bola mata klien normal, konjung tiva klie terlihat anemis, kornea mata klien terlihat normal, skera klien ikterik, pupil klien terlihat isokor, otot-otot mata klien terlihat tidak ada kelainan, fungsi peengelihatan klien baik, tidak ada tanda-tanda radang pada mata klien, klien tidak menggunakan kaca mata dan tidak mengunakan kontak lensa, dan reaksi terhadap cahaya baik dan normal

c.

Sistem Pendengaran

Daun telinga klien terlihat normal, tidak ada karakteristik serum pada telinga klien, kondisi telinga tengah klien terlihat normal, tidak ada cairan dari telinga klien, tidak ada perasaan penuh pada telinga klien, tidak ada tinnitus, fungsi pendengaran klien normal, tidak ada gangguan keseimbangan, klien tidak mengunakan alat bantu pendengaran.

d.

System Wicara

Tidak ada gangguan pada system wicara klien

e.

Sistem Pernafasan

Pada jalan nafas klien ada sumbatan berapa sputum, klien mengatakan sesak saat bernafas, klien menggunakan otot bantu pernafasan, frekuensi nafas klien 28x permenit, irama nafas klien tidak teratur, jenis pernafasan klien ronkhi, kedalamaan nafas klien dangkal, klien batuk produktif, sputum klien berwarna hijau, dengan kkonsistensi kental, tidak terdapat darah pada sputum klien, saat palpasi terdapat nyeri tekan, suara nafas klien ronkhi, klien mengatakan terdapat nyeri saat bernafas, klien menggunakan alat bantu nefas beruapa O2 2 liter.

f.

Sistem Karndiovaskuler

1)

Sirkulasi Peripher

Nadi klien 86 x permenit dengan irama tidak teratur, denyutan lemah, tekanan darah klien 130\90 mmHg, distensi vena jugularis kanan tidak ada dan kiri juga tidak ada, temperature kulit klien hangat, warna kulit klien pucat, pengisian kapiler 3 detik, tidak ada edema. 2)

Sirkulasi Jantung

Kecepatan denyut apical klien 84x perrmenit, iramanya teratur, tidak ada klienan bunyi jantung, tidak ada sakit pada dada klien.

g.

Sistem Hematologi

Tidak ada gangguan pada hematologi, klien terlihat pucat, dan tidak ada pendarahan.

h.

System Saraf Pusat

Klien mengatakan sakit pada kepalanya, tingkat kesadaran klien compos metis, Glasgow coma scale (GSC) klien Eyes 4, motoric 5 dan verbal 6, tanda-tanda peningkatan TIK pada

klien tidak, tidak ada gangguan system persyarafan, pemeriksaan reflek fisiologi klien normal, reflek patologis tidak ada.

i.

System Pencernaan

Keadaan umum klien tidak ada caries pada gigi, tidak ada penggunanaan gigi palsu, tidak ada stomatitis, lidah klien terlihat kotor, salifa klien normal, klien muntah sekali saat dirumah, muntahnya berisi cairan, klien mengatakan tidak ada nyeri pada daerah perut, bising usus 12 x permenit, klien tidak ada diare, klien juga mengatakan tidak da konstipasi, hepar kiln tidak teraba, keadaan abdomen klien lembek.

j.

System Endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nafas yang berbau keton, tidak ada luka ganggren. k.

System Urogenital

Balance cairan klien dengan intake 2000ml dan output ml, tidak ada perubahan pola perkemihan klien, warna urine klien kuning jernih, ada distensi atau ketegangan kandung kemih, klien tidak ada keluhan sakit pada pinggang, dan tidak ada nyeri pada system perkemihannya. l.

System Integumen

Turgor kulit klien elastis, temperature kulit klien teraba hangat, warna kulit klien terlihat pucat, keadaan kulit klien terlihat baik dan tidak ada lesi, tidak ada kelainan pada kulit klien, kondisi kulit didaerah pemasangan infus terlihat baik, keadaan tekstur rambut klien baik, kebersihannya baik. m.

System Muskuloskeletal

Klien mengatakan tidak ada kesulitan saat bergerak, klien mengatakan tidak ada sakit pada tulang, sendi dan kulit, klien tidak mengalami fraktur, klien tidak ada kelainan bentuk pad tulang belakang, keadaan tonus otot klien baik, kekuatan tonus otot klien 5555 5555 5555 5555

Data Tambahan Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakit yang diderita saat ini

5.

Data Penunjang

INDIKATOR RENTANG NORMAL HASIL INTEPRETASI Hemoglobin 14 – 18 gr% 16,5 gr/dL Normal Hematokrit 40 – 48% 40,1 % Normal Leukosit 4700 – 10300 µ/l 10.250 mg/dl Normal Trombosit 150.000 – 450.000 366.000 mg/dl Nornal Erytrosit 4 – 5,5 jt µ/l 5.380.000 mg/dL Normal Urea 15 – 45 mg/dl 43 mg/dl

Normal Creatinin 0,6 – 1,3 mg/dl 5,1 mg/dl Tinggi SGOT 10 – 50 µ/l 53,1 µ/l Normal SGPT 10 – 50 µ/l 55 µ/l Tinggi Albumin 3,5 – 5,2 g/dl 2 g.dl Rendah

6.

Penatalaksaan (therapy/pengobatan/diet)

Klien mendapatkan obat terapi Antipyretic : ASA 600 mg secara oral 4 jam dan Imunisasi aktif : Vaccine, 0,5ml IM, klien terpasang infus ringer laktat 20 tetes/menit, Ranitidin 2x 10gr, Flexatide atrovent 3x1 dan Paracetamol 3x1 tab, inhalasi dengan obat combivent 2,5 mg, diet yang didapat klien TKTP 1900 kalori.

7.

Data Fokus

a.

Data Subyektif

Klien mengatakan sesak, klien mengatakan panas tinggi saat dirumah 39˚C lebih dari 3 hari yang lalu, klien mengatakan pilek, klien mengatakan batuk, klien mengatakan sesak napas, klien mengatakan sakit kepala, klien mengatakan nyeri pada otot dan sendi, klien mengatakan

sakit tenggorokan, klien mengatakan sakit saat menelan, klien mengatakan jadi tidak nafsu makan, klien mengatakan tidur malamnya terganggu karena batuk, klien mengatakan dibelakang rumah nya terdapat kandang ayam, klien mengatakan berat badannya turun, klien sputumnya berwarna hijau, klien mengatakan pusing, klien mengatakan lemas, klien mengatakan nyeri otot nya seperti ditusuk-tusuk, Nyeri terasa seperti di tusuk-tusuk pada kaki kiri dan kanan, nyeri menjalar dari lutut sampai ujung kaki. Skala nyeri 2 dan dirasakan hilang timbul dengan durasi 5 menit, klien mengatakan sakit tenggrokan saat batuk, klien mengatakan panasnya sekitar 3hari, klien mengatakan hanya menghabiskan ½ porsi makanan dirumah sakit, klien mangatakan b.

Data Obyektif

Klien terlihat sesak nafas, klien terlihat menggunakan otot bantu pernafasan, klien terlihat memegangi dadanya, klien terlihat lemas, klien terlihat dibantu saat melakukan aktifitas, klien terlihat tidak nafsu makan, klien terlihat pucat, klien terlihat nyeri saat batuk, klien terlihat meringis kesakitan pada pungungnya, klien terlihat menguap, klien terlihat hanya menghabiskan ½ porsi makannya, batuk klien terlihat berdahak, dahak klien terlihat berwarna hijau dan kental, pernafsaan klien terdengar ronkhi, nafas klien terlihat dangkal dan pendek, klien terlihat cemas, klien terlihat mual, klien terlihat muntah 1x seharian, mukosa bibit klien terlihat kering, bantung mata klien terlihat hitam. Setelah dilakukan tidakan keperawatan mandiri diketahui Tanda–tanda vital: tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 x/menit, pernapasan 28 x/menit, suhu 38,70C. Hasil laboratorium tanggal 01 Juni 2015 jam 15.33 WIB yaitu hemoglobin 16,5 gr/dL (12,5-16,0 gr/dl), leukosit 10.250 mg/dl (4,00-10,50 10ˆ3/µl), hematocrit 40,1% (37,0-47,0%), trombosit 366.000 mg/dL (182-369 10ˆ3/µl). klien terpasang infus asering 20 tetes/menit, klien mendapat oksigen 2 liter, klien mendapatkan obat terapi Antipyretic : ASA 600 mg secara oral 4 jam dan Imunisasi aktif : Vaccine, 0,5ml IM, klien terpasang infus ringer laktat 20 tetes/menit, Ranitidin 2x 10gr, Flexatide atrovent 3x1 dan Paracetamol 3x1 tab, inhalasi dengan obat combivent 2,5 mg, diet yang didapat klien TKTP 1900 kalori.

8.

Analisa Data

No Data Masalah Etiologi 1. Data Subyektif:

a.

Klien mengatakan pusing

b.

Klien mengatakan sakit kepala

c.

Klien mengatakan saat dirumah suhu tubuhnya 38˚C

d.

Klien mengatakan badannya terasa panas

e.

Klien mengatakan panasnya sudaj 3hari

Data Obyektif a.

Tubuh klien teraba panas

b.

Klien terlihat lemas

c.

Klien terlihat pucat

d.

Tanda tanda vital klien suhu 38,7˚C

Peningkatan suhu tubuh

2. Data subyektif a.

Klien mengatakan sesak nafas

b.

Klien mengatakan batuk sejak 5 hari yang lalu

c.

klien mengatakan dibelakang rumah nya terdapat kandang ayam

d.

Klien mengatakan batuknya terdapat sputum

Data Objektif : 1.

klien mengata batuknya terdapat sputum

2.

Klien terlihat sesak

3.

Klien terlihat menggunakan otot bantu pernafasan

4.

Nafas klien terlihat dangkal dan pendek

5.

Sputum klien berwarna hijau dan kental

6.

Nafas klien terdengar rhonki

7. Tanda–tanda vital: tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80 x/menit, pernapasan 30 x/menit, suhu 380C 8.

Klien mendapat inhalasi combivent 2,5 mg

Gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif Produksi sputum yang berlebih 2 Data Subyektif: a.

Klien juga mengatakan mengalami nyeri pada otot dan sendi.

b.

Klien mengatakn nyeri akan semakin terasa apabila kakinya digerakan atau dipegang.

c. Nyeri terasa seperti di tusuk-tusuk pada kaki kiri dan kanan, nyeri menjalar dari lutut sampai ujung kaki. d.

rasakan hilang timbul dengan durasi 5 menit.

e.

Klien megatakan badaya lemas

Data Obyektif a.

Skala nyeri 2

b.

Klien terlihat dibantu oleh keluarga saat melakukan aktifitas

c.

Klien terlihat menringis kesakitan

d.

Klien terlihat kesulitan bergerak karna nyeri dan sesak nafas

Resiko Intoleransi aktifitas nyeri

B.

Diagnosa Keperawatan

Dari analisa data diatas didapatkan diagnosa keperawatan sebagai berikut: 1.

Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi

Tanggal ditemukan

: Selasa, 02 Desember 2015

Tanggal teratasi

: Kamis, 04 Desember 2015

2. Gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi sputum yang berlebihan Tanggal ditemukan

: Selasa, 02 Desember 2015

Tanggal teratasi

: Rabu, 03 Desember 2015

3.

Resiko Intoleransi aktifitas berhubungan dengan nyeri

Tanggal ditemukan

: Selasa, 02 Desember 2015

Tanggal teratasi

: Rabu, 03 Desember 2015

C. 1.

Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada Tn. R selama 3x24 jam, diharapkan masalah peningkatan suhu tubuh dapat teratasi. Kriteria Hasil: suhu tubuh kembali normal 36-37,5˚C , tadan-tanda infeksi tidak terjadi, dan ttanda-tanda vital dalam batas normal:tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 60-80x/menit, pernapasan 18-20x/menit, suhu 36-37,50C.

Perencanaan: Mandiri a.

Kaji tanda-tanda vital

Resional: mengetahui perubahan suhu tubuh b. Beri kompres dengan air hangat (air biasa) pada daerah axila, lipat paha, temporal bila terjadi panas Rasional: melanccarkan aliran darah dalam pembuluh darah c.

Anjurkan klien untuk menggunakan yang dapat menyerap keringat seperti katun

Rasional: menjaga kebersihan badan

Kolaborasi d.

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antipiretik

Rasional: menurunkan panas

Pelaksanaan Selasa, 02 Desember 2015 Jam 09.30 WIB. Mengkaji tanda-tanda vital. Respon:tekanan darah 120/80 mmHg, pernapasan 20x/menit, nadi 80x/m, suhu 38,70C. Jam 09.45 WIB. Memberi kompres dengan air hangat (air biasa) pada daerah tempora. Respon:klien mengatakan nyaman . Jam 09.50 WIB. Menganjurkan klien untuk menggunakan yang dapat menyerap keringat seperti bahan katun. Respon:klien terlihat mengggunakan kaos berbahan katun. Jam 12.00 WIB. Memberikan obat antipiretik paracetamol 500mg. Respon: klien terlihat menghabiskan 1 tablet. Evaluasi Rabu, 03 Desember 2015 Jam 07.40 WIB S: 1.

Klien mengatakan badannya terasa tidak terlalu panas lagi

2.

Klien mengatakan tidak terlalu pusing lagi

O: 1.

Tubuh klien teraba hangat

2.

Klien terlihat lebih nyaman

3. Tanda-tanda vital:tekanan darah 120/70 mmhg, nadi 83x/menit, pernapasan 30x/menit, suhu 38,20C 4.

Klien mendapatkan obat antipiretik, oral: paracetamol 500 mg.

A: Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi P: Pertahankan intervensi 1,2,3,4

Pelaksanaan Rabu 03 Desember 2015 Jam 09.30 WIB. Mengkaji tanda-tanda vital. Respon:tekanan darah 120/80 mmHg, pernapasan 20x/menit, nadi 80x/m, suhu 380C. Jam 09.45 WIB. Memberi kompres dengan

air hangat (air biasa) pada daerah tempora. Respon:klien mengatakan nyaman . Jam 09.50 WIB. Menganjurkan klien untuk menggunakan yang dapat menyerap keringat seperti bahan katun. Respon:klien terlihat mengggunakan kaos berbahan katun. Jam 12.00 WIB. Memberikan obat antipiretik paracetamol 500mg. Respon: klien terlihat menghabiskan 1 tablet. Evaluasi Kamis, 04 Desember 2015 Jam 08.20 WIB S: 1.

Klien mengatakan badannya terasa tidak terlalu panas lagi

2.

Klien mengatakan tidak terlalu pusing lagi

O: 3.

Tubuh klien teraba hangat

4.

Klien terlihat lebih nyaman

5. Tanda-tanda vital:tekanan darah 120/70 mmhg, nadi 85x/menit, pernapasan 26x/menit, suhu 380C 6.

Klien mendapatkan obat antipiretik, oral: paracetamol 500 mg.

A: Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi P: Pertahankan intervensi 1,2,4

Pelaksanaan Kamis 04 Desember 2015 Jam 09.30 WIB. Mengkaji tanda-tanda vital. Respon:tekanan darah 120/80 mmHg, pernapasan 20x/menit, nadi 80x/m, suhu 37,50C. Jam 09.45 WIB. Memberi kompres dengan air hangat (air biasa) pada daerah tempora. Respon:klien mengatakan nyaman. Jam 09.50 WIB. Menganjurkan klien untuk menggunakan yang dapat menyerap keringat seperti bahan katun. Respon:klien terlihat mengggunakan kaos berbahan katun. Jam 12.00 WIB. Memberikan obat antipiretik paracetamol 500mg. Respon: klien terlihat menghabiskan 1 tablet. Evaluasi

Kamis, 04 Desember 2015 Jam 08.20 WIB S: 1.

Klien mengatakan badannya terasa tidak terlalu panas lagi

2.

Klien mengatakan tidak terlalu pusing lagi

O: 3.

Tubuh klien teraba hangat

4.

Klien terlihat lebih nyaman

5. Tanda-tanda vital:tekanan darah 120/70 mmhg, nadi 83x/menit, pernapasan 22x/menit, suhu 380C 6.

Klien mendapatkan obat antipiretik, oral: paracetamol 500 mg.

A: Tujuan tercapai, masalah teratasi P: Pertahankan intervensi 1

2. Gangguan bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi sputum yang berlebihan Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada Tn. R selama 3x24 jam, diharapkan masalah bersihan jalan nafas tidak efektif dapat teratasi. Kriteria hasil : Mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas bersih atau jelas, bunyi nafas kelien kembali normal yaitu vesikuler, produksi sputum klien kembali normal Perencanaan Mandiri a.

Auskultasi bunyi napas. Catat adanya bunyi napas, misal mengi, krekels, ronki

Rasional : Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan napas dan dapat/tak dimanifestasikan adanya bunyi napas adventisius, misal penyebaran, krekels basah (bronkitis); bunyi napas redup dengan ekspirasi mengi (emfisema); atau tak adanya bunyi napas (asma berat). b.

Kaji/pantau frekuensi pernapasan. Catat rasio inspirasi/ekspirasi.

Rasional : Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan atau selama stres/adanya proses infeksi akut. Pernapasan dapat melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang dibanding inspirasi. c.

Kaji pasien untuk posisi yang nyaman seperti posisi semi fowler

rasional : peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernapasan dengan menggunakan gravitasi. Namun, pasien dengan distres berat akan mencari posisi yang paling mudah untuk bernapas. Sokongan tangan/kaki dengan meja, bantal, dan lain-lain membantu menurunkan kelemahan otot dan dapat sebagai alat ekspansi dada. d.

Dorong/bantu latihan napas abdomen.

Rasional : Memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi dan mengontrol dispnea dan menurunkan jebakan udara.

Kolaborasi e. Kolaborasi dengen dokter dalam pemberian obat seperti inhalasi dengan obat combivent Rasional: membersihkan sputum

Pelaksanaan Selasa, 03 Desember 2015 Jam 09.30 WIB. Mengkaji tanda-tanda vital. Respon:tekanan darah 120/80 mmHg, pernapasan 20x/menit, nadi 80x/m, suhu 38,70C. Jam 19.35 WIB. Mengaskultasi bunyi nafas klien. Respon: bunyi nafas klien rokhi. Jam 09.55 WIB. Memberikan posisi semi fowler pada klien. Respon:klien mengatakan nyaman dengan posisinya. Jam 12.00 WIB. Memberikan obat inhalasi dengan combivent 2,5 ml. Respon: klien mengatakan tidak sesak lagi

Evaluasi Rabu, 03 Desember 2015 Jam 08.15 WIB S: 1.

Klien mengatakan nyaman dengan posisi semi fowler

2.

Klien mengatakan tidad sesak lagi

O: 1.

Bunyi nafas klien rochi

2.

Klien terlihat lebih nyaman

3. Tanda-tanda vital:tekanan darah 120/70 mmhg, nadi 83x/menit, pernapasan 30x/menit, suhu 38,20C A: Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi P: Pertahankan intervensi 1,2,3,4

Pelaksanaan Rabu, 02 Desember 2015 Jam 09.30 WIB. Mengkaji tanda-tanda vital. Respon:tekanan darah 120/80 mmHg, pernapasan 20x/menit, nadi 80x/m, suhu 38,70C. Jam 19.35 WIB. Mengaskultasi bunyi nafas klien. Respon: bunyi nafas klien rokhi. Jam 09.55 WIB. Memberikan posisi semi fowler pada klien. Respon:klien mengatakan nyaman dengan posisinya. Jam 12.00 WIB. Memberikan obat inhalasi dengan combivent 2,5 ml. Respon: klien mengatakan tidak sesak lagi

Evaluasi Kamis, 04 Desember 2015 Jam 08.15 WIB S: 3.

Klien mengatakan nyaman dengan posisi semi fowler

4.

Klien mengatakan tidad sesak lagi

O: 4.

Bunyi nafas klien rochi

5.

Klien terlihat lebih nyaman

6. Tanda-tanda vital:tekanan darah 120/70 mmhg, nadi 83x/menit, pernapasan 30x/menit, suhu 38,20C

A: Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi P: Pertahankan intervensi 1,2,3,4 Pelaksanaan Kamis, 04 Desember 2015 Jam 09.30 WIB. Mengkaji tanda-tanda vital. Respon:tekanan darah 120/80 mmHg, pernapasan 20x/menit, nadi 80x/m, suhu 38,70C. Jam 19.35 WIB. Mengaskultasi bunyi nafas klien. Respon: bunyi nafas klien vesikuler. Jam 09.55 WIB. Memberikan posisi semi fowler pada klien. Respon:klien mengatakan nyaman dengan posisinya. Jam 12.00 WIB. Memberikan obat inhalasi dengan combivent 2,5 ml. Respon: klien mengatakan tidak sesak lagi Evaluasi Jumat, 05 Desember 2015 Jam 08.15 WIB S: 5.

Klien mengatakan nyaman dengan posisi semi fowler

6.

Klien mengatakan tidad sesak lagi

O: 7.

Bunyi nafas klien rochi

8.

Klien terlihat lebih nyaman

9. Tanda-tanda vital:tekanan darah 120/70 mmhg, nadi 83x/menit, pernapasan 22x/menit, suhu 37,50C A: Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi P: Pertahankan intervensi 1,2,3,4

3.

Resiko Intoleransi aktifitas berhubungan dengan nyeri

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada Tn. R selama 3x24 jam, diharapkan masalah Intoleransi aktifitas dapat teratasi. Kriteria hasil :

Klien dapat melakukan aktifitas secara mandiri, klien tidak merasa nyeri, skala nyeri klien 0, nyeri klien berkurang Perencanaan Mandiri a.

Kaji tanda–tanda vital klien selama dan sesudah beraktivitas

Rasional:mengetahui keadaan umum klien b.

Kaji respon klien sebelum dan sesudah aktivitas

Rasional:mengetahui reaksi klien sewaktu melakukan aktivitas dan tidak c.

Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

Rasional:mengetahui pembatasan aktivitas pada klien d.

Ajarkan klien nafas dalam

Rasional: mengurangi saras nyeri e.

Bantu aktivitas klien yang diperlukan

Rasional:meminimalkan kelelahan

Pelaksanaan Selasa, 02 Desember 2015 Jam 09.30 WIB. Mengkaji tanda-tanda vital. Respon:tekanan darah 120/80 mmHg, pernapasan 20x/menit, nadi 80x/m, suhu 38,70C. Jam 11.35 WIB. Mengkaji respon klien sebelum dan sesudah aktivitas. Respon: klien mengatakan sesak saat beraktifitas berat. Jam 09.55 WIB. Mengkaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan. Respon:klien mengatakan nyeri dan sesak saat bergerak. Jam 11:05 WIB. Mengajarkan klien nafas dalam. Respon: klien nyerinya berkurang. Jam 12.35 WIB. Membantu klien kekamar mandi. Respon: klien terlihat tidak nyeri saat berjalan kekamar mandi Evaluasi Rabu, 03 Desember 2015 Jam 08.40 WIB S: 1.

Klien mengatakan sesak saat beraktifitas berat

2.

Klien mengatakan nyeri saat bergerak

O: 1.

Klien terlihat tidak terlalu nyeri lagi

2.

Klien terlihat memegangi dadanya

3. Tanda-tanda vital:tekanan darah 120/70 mmhg, nadi 83x/menit, pernapasan 30x/menit, suhu 38,20C 4.

Skala nyeri klien 2

A: Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi P: Pertahankan intervensi 1,2,3,4 Pelaksanaan Rabu, 03 Desember 2015 Jam 09.30 WIB. Mengkaji tanda-tanda vital. Respon:tekanan darah 120/80 mmHg, pernapasan 20x/menit, nadi 80x/m, suhu 38,70C. Jam 11.35 WIB. Mengkaji respon klien sebelum dan sesudah aktivitas. Respon: klien mengatakan tidak sesak lagi. Jam 09.55 WIB. Mengkaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan. Respon:klien mengatakan tidak terlalu nyeri dan sesak saat bergerak. Jam 11:05 WIB. Mengajarkan klien nafas dalam. Respon: klien nyerinya berkurang. Jam 12.35 WIB. Membantu klien kekamar mandi. Respon: klien terlihat tidak nyeri saat berjalan kekamar mandi

Evaluasi Kamis, 04 Desember 2015 Jam 08.20 WIB S: 1.

Klien mengatakan tidak terlalu sesak saat beraktifitas berat

2.

Klien mengatakan nyeri saat bergerak

O: 1.

Klien terlihat tidak terlalu nyeri lagi

2.

Klien terlihat memegangi dadanya

3. Tanda-tanda vital:tekanan darah 120/70 mmhg, nadi 83x/menit, pernapasan 22x/menit, suhu 380C 4.

Skala nyeri klien 1

A: Tujuan tercapai, masalah teratasi P: Pertahankan intervensi 1

CONTOH KASUS 2 PENGKAJIAN Fokus pengkajian meliputi aspek blopsikososialspiritual yang dikelompokkan dalam data subyektif dan obyektif. 1. Data Subyektif 1) Keluhan demam 2) Riwayat kesehatan masa lalu (riwayat pernah sakit paru) 3) Riwayat kesehatan keluarga (riwayat sakit turunan, riwayat sakit yang sama dengan pasien dan riwayat sakit paru dalam keluarga) 4) Riwayat perjalanan penyakit : apakah dalam waktu 7 hari sebelum timbulnya gejala ada kontak dengan unggas / orang yang positif flu burung, melakukan kunjungan ke daerah atau bertempat tinggal di daerah terjangkit Flu Burung, mengkonsumsi unggas dengan pengolahan tidak sempurna. 5) Kondisi lingkungan : · Dekat dengan pemeliharaan unggas · Memelihara unggas 6) Kebiasaan sehari-hari (aktivitas) · Jenis pekerjaan dan kebersihan diri (kebiasaan mencuci tangan) 7) Respirasi : ada keluhan batuk berdahak, pilek, sesak napas, sakit tenggorokan, nyeri saat bernapas. 8) Gastrointestinal : mengeluh mual, nyeri ulu hati, diare, konstipasi 9) Cerebral : Adakah keluhan sakit kepala 10) Eksremitas : · Kesulitan dalam pergerakan · Tonus otot · Kekuatan otot 11) Status psikososial : · Dampak penyakit pasien terhadap keluarga · Persepsi terhadap penyakit · Masalah yang mempengaruhi pasien · Mekanisme koping · Agama 2. Data Obyektif

1) Keadaan umum : 2) Status Neurologi (tingkat kesadaran) : · Kualitatif : Composmentis, apatis, somnolen, soporokoma, dan koma · Kuantitatif : Glassgow Coma Scale (GCS) 3) Sistem respirasi : RR pada saat datang 26 x/menit kemudian kondisi memburuk RR > 30/menit, napas pendek cepat dan dangkal, kesukaran bicara karena sesak, batuk terdengar produktif tetapi sekret sulit dikeluarkan, penggunaan otot bantu pernapasan, pengembangan dada tidak simetris, ada ronkhi, perburukan berlanjut terjadi hipoventilasi (RR ≤ 10 x/menit), volume tidak menurun < 5cc/kg/BB). 4) Sistem kardiovaskuler : TD saat datang : TD 90/60 mmHg-140/90 mmHg dan pada anak usia 3-5 tahun HR 70-110 x/menit, TD sistolik 95-105 mmHg, usia 6-12 tahun HR 65-110 x/menit TD sistolik 97-112 mmHg. Bila kondisi memburuk pada dewasa dapat terjadi aritmia (takikardia atau bradikardia), pada keadaan syok kardiogenik tekanan darah menurun sistolik < 90 mmHg dan diastolic < 60 mmHg, nadi meningkat dan setelah pasien kelelahan / fatique kondisi makin menurun, CVP dapat meningkat/menurun. 5) Gastrointestinal : mual, muntah, diare atau konstipasi 6) Musculoskeletal : kekuatan menurun 7) Extremitas : akral teraba dingin, sianosis, pengisian kapiler > 2 detik 8) Aktifitas : saat aktivitas minimal tampak lelah dan sesak napas 9) Suhu tubuh meningkat : > 38, 5°C.

·

c. Pemeriksaan Penunjang 1) Foto Thorax Gambaran Pneumonia

2) Laboratorium non spesifik · Hematologi : leukocit dapat menurun · Kimia darah : SGOT, SGPT dapat meningkat · Analisa gas darah : Alkalosis Respiratorik : PH ↑, Pa CO2 ↓, PaO2 ↓, Sat O2 ↓ · Elektrolit : a, K, CI dapat normal atau menurun 2. A. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien tanpa ventilasi mekanik sebagai berikut : · Jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret · Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan resistensi jalan napas · Gangguan pertukaran gas : hipoksemia berhubungan dengan gangguan difusi · Cemas sedang-berat berhubungan dengan situasi kritis, kurang pengetahuan pasien / keluarga tentang status / kondisi kesehatannya. · Ketidakmampuan perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik. · Risti kekurangan volume cairan · Risti penyebaran infeksi

Berikut uraian intervensi keperawatan, antara lain : a. Diagnosa keperawatan : jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret Tujuan : jalan napas efektif Kriteria hasil : · Sekret encer dan mudah dikeluarkan · Penggunaan otot bantu napas berkurang-hilang · Klien menunjukkan usaha : batuk efektif · Tanda vital dalam batas normal : RR 16-24 x/menit, N 60-100 x/menit TD 90/60 – 140/90 mmHg

· · · · · b.

· · · ·

Intervensi Keperawatan : Atur posisi yang nyaman dengan kepala lebih tinggi (semi Fowler) Berikan dan anjurkan untuk minum banyak kurang lebih 40-50 cc /kgBB/hari untuk menurunkan viskositas sekret Demonstrasikan dan anjurkan pasien : Batuk efektif Ukur TTV : RR, N, S, TD dan auskultasi setiap 1-2 jam saat kritis, selanjutnya 4-6 jam Intervensi kolaborasi : Pemberian O2 nasal / masker Pemberian IVFD Pemberian obat : (brnkhodilator, mukolitik dan anti virus) Pemeriksaan analisa gas darah Diagnosa keperawatan : cemas sedang-berat berhubungan dengan situasi kritis / kurang pengetahuan pasien / keluarga tentang kondisi kesehatannya Tujuan : cemas berkurang Kriteria hasil : Pasien / keluarga mampu mengucapkan penyebab cemasnya Keluarga dapat menjelaskan kembali tentang kondisi pasien dan program keperawatan Pasien / keluarga mengatakan cemas berkurang Ekspresi wajah pasien /keluarga rileks

Intervensi : · Bina hubungan saling percaya dengan pasien dan keluarga · Dengarkan keluhan pasien / keluarga dengan mendengar aktif dan empati · Identifikasi persepsi pasien / keluarga tentang kondisi sakitnya · Identifikasi mekanisme koping untuk mengatasi kecemasan · Jelaskan kepada keluarga tentang kondisi pasien / program perawatan · Beri dukungan pada keluarga agar turut memberi semangat pada pasien untuk mematuhi program keperawatan c. Diagnosa keperawatan : risti terjadinya infeksi berhubungan dengan imunosupresi dan prosedur invasif Tujuan : tidak terjadi infeksi

Kriteria hasil : · Tanda-tanda vital normal (suhu : 36-37°C), Nadi : 60-100 x/menit, pernapasan 16-22 x / menit, TD 90/60 – 140/90 mmHg) · Leukosit 5.000-10.000 UI

· Ø Ø Ø Ø Ø Ø

· · · ·

Intervensi Keperawatan Lakukan Kewaspadaan Isolasi : Cuci tangan dengan benar sebelum dan sesudah kontak dengan pasien Gunakan alat pelindung diri sesuai prosedur Tempatkan pasien di ruang / kamar isolasi Pasien suspect, probable dan terkonfirmasi dan rawat terpisah Gunakan peralatan untuk pasien suspect, probable dan terkonfirmasi masing-masing secara terpisah Desinfeksi alat medik / keperawatan (reuseable) setelah digunakan sesuai prosedur dan yang disposable alat makan, APD disposable pada kantong sampah medis untuk dibakar (incinerator) Ukur tanda-tanda vital : suhu, nadi, tekanan darah, pernapasan Observasi daerah kanulasi invasif adanya tanda-tanda infeksi Gunakan prinsip minimal handling dalam melakukan prosedur keperawatan Lakukan dekontaminasi ruang rawat isolasi setelah dipergunakan pasien Intervensi Kolaborasi : Penggantian alat invasif bila ada indikasi dan pemeriksaan laboratorium yang diperlukan (leukosit).

2. B. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan ventilasi mekanik sebagai berikut : · Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya benda asing pada jalan napas · Gangguan pertukaran gas : hiperkapnea berhubungan dengan hipoventilasi alveolar · Gangguan pertukaran gas : hipoksemia berhubungan dengan perubahan ventilasi – difusi, peningkatan permeabilitas membran alveoli kapiler · Pola napas tidak efektif / ketidakmampuan bernapas spontan berhubungan dengan otot pernapasan fatique · Risti penurunan kardiak output berhubungan dengan gangguan fungsi : ejeksi · Risti kekurangan volume cairan berhubungan dengan hipertermia · Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan O2 yang tersedia dengan O2 yang dibutuhkan · Risti tidak efektifnya respon penyapihan dari ventilasi mekanik (weaning) berhubungan dengan ketergantungan ventilasi mekanik / malnutrisi, kelemahan, ketidaknyamanan dan lingkungan tidak mendukung. · Ketidakmampuan merawat diri berhubungan dengan kelemahan fisik · Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan terpasangnya ventilasi mekanik

·

Risti infeksi sekunder saluran napas : ventilasi associate pneumonia berhubungan dengan terpasangnya ventilasi mekanik · Kurang pengetahuan pasien / keluarga akan program perawatan berhubungan dengan belum mendapat informasi akan program keperawatan Berikut uraian intervensi keperawatan, antara lain : a) Diagnosa keperawatan : bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan adanya benda asing pada jalan napas (ETT) Tujuan : bersihan jalan napas efektif Kriteria hasil · Tidak terlihat adanya sekret pada sirkuit ETT · Suara napas paru kanan dan kiri bersih · Peak Airway Pressure (PAP) ≥ 40 CmH2O · Sekret encer dan mudah di suction Intervensi keperawatan · Evaluasi kepatenan jalan napas · Evaluasi gerakan dada, auskultasi bunyi napas kanan / kiri setiap 2-3 jam · Pertahankan kepatenan ETT dengan cara melihat angka pada ETT di batas garis bibir / hidung · Monitor batuk yang berlebihan, peningkatan RR, bunyi alarm, tekanan pada ventilasi mekanik, sekret yang terlihat pada ETT · Suctioning jika dibutuhkan, pilih kateter suction dengan ukuran 1/3 dari lumen ETT, bila memungkinkan lakukan dengan teknik close suction. · Jika secret kental digunakan NaCI steril, lakukan hiperventilasi dengan Bagging (FiO2 100%) dan suction ulang (suctioning tidak boleh lebih dari 15 detik) · Ubah posisi secara periodik minimal setiap 4 jam sekali jika tidak ada kontra indikasi · Hidrasi yang cukup (intake cairan 40-50 cc/kg/BB/24 jam) · Perahankan humidifikasi baik (isi cairan humidifikasi sesuai standar dan set suhu 36-37°C/ 95-100°F. Intervensi Kolaborasi : Pemberian obat-obatan : bronkodilator, mukolitik b) Ketidakseimbangan pertukaran gas : hiperkapnea dan hipoksemia berhubungan dengan hipoventilasi alveolar, perubahan ventilasi-difusi, peningkatan permeabilitas membran alveoli kapiler. Tujuan : pertukaran gas efektif Kriteria hasil : · Tidak ada gelisah · Tidak ada dyspnea · Sianosis · Nilai AGD dalam rentang normal : pH 7, 35-7, 45, pAco2 65-45 mmHg, PaO2 ≥ 80 mmHg, Sa O2 ≥ 90 %, BE -2,5 - + 2,5 dengan FiO2 50%

·

Nadi 60-100 x/menit, TD 90/60-140/90 mmHg, RR sesuai yang diset di ventilasi mekanik (total support)

· ·

Intervensi Keperawatan Berikan posisi semi Fowler untuk memaksimalkan ventilasi dan perfusi Monitor tanda-tanda hipoksia, hiperkapnea : perubahan status mental, takikarda, iritabilitas dan bunyi nafas yang abnormal Monitor tanda vital, gambaran EKG, dan saturasi oksigen setiap 1-2 jam Pastikan modus ventilasi mekanik sesuai intervensi kolaborasi

· · ·

Intervensi Kolaborasi : Pemberian terapi oksigen invasif : modifikasi modus ventilasi mekanik Pemeriksaan laboratorium : Hb, Ht, AGD dan elektrolit Pemberian obat sedasi dan muscle relaxan, bronkodilator, ekspektoran dan antibiotik

· ·

c) Diagnosa keperawatan : pola napas tidak efektif / ketidakefektifan bernapas spontan berhubungan dengan otot pernapasan fatique. Tujuan : pola napas efektif melalui ventilasi mekanik Kriteria hasil : · Dyspnea berkurang · Penggunaan otot bantu napas tidak ada · Nadi 60-100 x/menit, TD 90/60-140/90 mmHg, RR sesuai yang diset di ventilasi mekanik · Analisa gas darah (pH 7,35 -7,45, PaCO2 35-45 mmHg, PaO2 ≥ 80 mmHg, Sa O2 ≥ 90%, BE -2,5 - +2,5) dengan FiO2 : 50 % · Tidak ditemukan arythmia · Tidal volume perlahan-lahan meningkat

· · · · · · ·

· · ·

Intervensi keperawatan : Kaji ulang penyebab gagal napas Monitor pola napas, usaha napas dan bandingkan dengan data pada patient display Pastikan pernapasan sesuai ventilator tidak ada penolakan / fighting Monitor simetrisitas pengembangan dada kanan dan kiri Isi balon pipa trachea sesuai kebutuhan sehingga tidak bocor Cek sirkuit ventilator adanya obstruksi / akumulasi air dan bebaskan bila ada yang terlipat atau air Siapkan alat resusitasi dekat dengan tempat tidur dan lakukan ventilasi manual (bagging) bila perlu Intervensi Kolaborasi : Setting ventilator Tidal volume 6-8cc/kg BB Penggunaan sedasi dan muscle relaxan

· Hasil pemantauan PAP, hasil AGD d) Diagnosa keperawatan : penurunan kardiak output berhubungan dengan gangguan fungsi pompa jantung (efection) Tujuan : kardiak output optimal Kriteria hasil : · Sistolik 90-100 mmHg dan Diastolik 60-90 mmHg · HR 60-100 x/menit · RR 16-24 x/menit · Pengisian kapiler < 2 detik dan tidak ada sianosis · Urin output 0,5 – 1 cc / kg / BB

· · ·

Intervensi Keperawatan Berikan posisi tidur dengan kepala lebih tinggi, maksimal 30° Monitor HR / denyut nadi, tekanan darah, RR, suhu, pengisian kapiler setiap 2-4 jam dan adanya keringat dingin setiap 2-4 jam Monitor akan adanya sianosis setiap 2-4 jam Ukur balans cairan / urin output setiap 1-2 jam Dukung pasien / keluarga untuk mengurangi kecemasan

· · · · ·

Intervensi kolaborasi : Terapi oksigen Terapi cairan Pemasangan CVP dan kateter urin Obat-obat inotropic, digitalis, diuretic Pemeriksaan AGD dan elektrolit : Na, K, CI

· ·

e) Diagnosa keperawatan : Risti tidak efektifnya respon proses weaning berhubungan dengan ketergantungan akan ventilasi mekanik / malnutrisi / takut Tujuan : pasien dapat mentoleransi akan program weaning / penyerapihan dari ventilasi mekanik Kriteria hasil : · Hopmodinamik stabil : (TD 90/60 mmHg – 140/90 mmHg, suhu 36°X-37°C, nadi : 60-100 x/menit, respirasi 16-20 x/menit) · Tidak ditemukan arytmia · Ada usaha napas · Inspiratory pressure tidak lebih dari -2,5 Intervensi keperawatan · Beri penjelasan pada pasien tentang tujuan, cara weaning dan monitor respon pasien baik secara kognitif dan afektif, apakah ada rasa takut/kuatir terhadap rencanaweaning. · Berikan nutrisi sesuai program · Kontrak dengan pasien akan dimulainya weaning

·

· ·

Sebelum weaning dimulai pastikan kesadaran pasien composmentis, hemodinamik stabil, kebutuhan cairan adekuat, asam basa dan elektrolit dalam batas normal, volume tidal pasien (6-8cc / kg/ BB), Peak Airway Pressure (PAP) < 30 cmH20, ada usaha napas, tidak ditemukan arytmia, PaO2 > 60 mmHg dengan FiO2 < 50 , PEEP < 5 Cm H2O. Intervensi Kolaborasi Modus ventilator (SIMV + pressure Support, CPAP atau T, Piece) Waktu dimulai, durasi dan tahap-tahap weaning

Pendidikan kesehatan pada pasien yang menggunakan ventilasi mekanik: 1. Program weaning dengan CPAP · Jelaskan program weaning ini adalah program penyapihan dari ventilasi mekanik dimana pasien hendaknya bernapas seperti biasa 18-20 x/menit, mesin akan memberikan aliran udara secara terus menerus · Diskusikan dengan pasien keuntungan program penyapihan untuk menguatkan otot pernapasan pasien sehingga perlahan-lahan tidak akan tergantung dengan ventilasi mekanik 2. Program weaning dimulai dengan “SIMV 10 x + PS 10 cmH2O” dilanjutkan bertahap sesuai dengan kemampuan pasien · Yakinkan pasien bernafas spontan · Jelaskan program weaning, program weaning adalah program penyapihan dari ventilasi mekanik. Pasien hendaknya mengikuti pada napas mesin, kalau dirasa ada bantuan jangan dilawan. “Ventilator dengan modus SIMV akan memberi bantuan ketika usaha napas spontan memicu (men-trigger) mesin ventilator. Tetapi jika usaha napas tidak sanggup memicu ventilator maka mesin akan tetap memberikan bantuan sesuai dengan jumlah frekuensi napas (RR) yang sudah diatur. Untuk SIMV 10 X/menit setiap 6 detik 1 kali bantuan. Sedangkan bantuan tekanan (pressure support akan bekerja membantu tekanan inspirasi pasien, masuk pada saat pasien usaha napas) sehingga akan mengurangi energi untuk usaha napas, hal ini akan membuat pasien merasa nyaman”. · Diskusikan dengan pasien keuntungan program penyapihan untuk menguatkan otot pernapasan, sehingga perlahan-lahan tidak akan tergantung dengan ventilasi mekanik. f) Diagnosa keperawatan : gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan adanya ETT, kelamahan neuromuskuler. Tujuan : terpenuhinya kebutuhan komunikasi pasien-tenaga kesehatan, pasien-keluarga. Kriteria hasil : · Pasien dapat mengungkapkan keinginannya / keluhannya · Hubungan terapeutik perawat-pasien, pasien-keluarga dan tim kesehatan lain tetap terjaga · Pasien kooperatif pada program perawatan Intervensi Keperawatan : · Kaji / evaluasi kemampuan komunikasi pasien untuk pola komunikasi pengganti · Kembangkan komunikasi yang mudah dimengerti misalnya kontak mata, pertanyaan ya / tidak, kertas dan spidol, pensil warna, daftar abjad atau bahasa isyarat / gerakan

·

Pertimbangkan lokasi pemasangan intra vena jika ekstemitas tersebut digunakan untuk komunikasi non verbal · Berikan bel yang dapat diraih pasien dan pastikan pasien dapat menggunakannya (lampu / bunyi) · Beri tanda bahwa pasien mengalami gangguan komunikasi verbal · Berikan informasi / penjelasan pada pasien tentang alat-alat yang dipakai dan lingkungan ICU · Beri waktu pada keluarga / orang yang dekat dengan pasien untuk beradaptasi dengan cara-cara komunikasi yang sudah dipahami pasien. Anjurkan pada keluarga untuk mendukung pasien · Beri reinforcement (dukungan) atas kemajuan / keberhasilan pasien g) Diagnosa keperawatan : risti infeksi saluran napas : Ventilator Associated Pneumonia (VAP) Tujuan : Tidak terjadi infeksi pneumonia Kriteria hasil : · Tidak ada perubahan warna sekret pernapasan · Tanda-tanda vital normal : (suhu 36-37°C, Dnadi : 60-100 x/menit, pernapasan 16-22 x/menit, tekanan darah 90/60-140/90 mmHg) · Kolaborasi pemeriksaan laboratorium : (Leukosit 5000-10.000 UI, kultur sekret pernapasan)

· · · · ·

· · · · · · ·

· ·

Intervensi Keperawatan : Cuci tangan dengan benar sebelum dan sesudah kontak dengan pasien Gunakan alat pelindung diri sesuai standar prosedur operasional (SPO) Tinggikan tempat tidur bagian kepala 30°-45° Lakukan oral hygiene minimal sekali sehari Lakukan pengisapan sekret pernapasan dengan prinsip aseptik dimulai dari ETT, selanjutnya mulai mulut, bila menggunakan sistem pengisapan terbuka gunakan kateter steril sekali pakai Tidak direkomendasikan untuk penggantian sirkuit ventilasi mekanik, kecuali ada tandatanda infeksi (sekret berubah warna, suhu meningkat) Keluarkan air kondensat dalam sirkuit secara periodik guna mencegah tidak mengalir ke inspirasi pasien Pertahankan posisi sirkuit lebih rendah dari ETT Gunakan cairan / air steril untuk mengisi wick humidifier Monitoring letak, posisi proximal NGT lebih tinggi dan bising usus Monitoring suhu, nadi pernafasan dan tekanan darah setiap 2-4 jam Lakukan dekontaminasi sirkuit ventilasi mekanik dengan desinfeksi tingkat tinggi dan peralatan yang digunakan untuk terapi pemasangan pernapasan sebelum digunakan pada pasien lain. Pemberian antibiotik Pemeriksaan kultur darah dan sekret pernapasan

h) Perencanaan Pulang / Discharge Planning : kurang pengetahuan akan perawatan berhubungan dengan kurang informasi akan program perawatan. Tujuan : pengetahuan tentang program perawatan meningkat Kriteria hasil : · Setelah diberikan penjelasan, diskusi / tanya jawab dengan leaflet / booklet tentang “perencanaan pulang” pasien / keluarga dapat menjelaskan kembali · Masalah keperawatan yang masih ada / belum teratasi · Perilaku hidup sehat sehari-hari

· · ·

Intervensi Keperawatan Mengulangi kontrak yang sudah disepakati dan tujuan “pendidikan kesehatan perencanaan pulang” dan jika memungkinkan kumpulkan keluarga pasien Menggali sejauh mana pemahaman / pengetahuan pasien dan keluarga tentang flu burung Diskusikan tentang perilaku hidup bersih dan sehat