Contoh Form Fmea Dan Rca.docx

ROOT CAUSE ANALYSIS I. Analisis terhadap KTD Pasien mengalami koma Selama 2 Minggu di RSUD setelah mengalami kesalahan minum Obat yang diberikan oleh Petugas Apotek Puskesmas. Pasien adalah penderita Rhinitas alergika diberikan obat DM II. Tim RCA Ketua Tim RCA Anggota (pastikan semua area terkait terwakili)

Petugas pencatat (notulis)

M. Nurzen 1 Sari Nangin, S.Si, Ap.t 2. Ns. Mainul Purnama Hajar, S.Kep 3. Ns. Sri Andala, S.Kep, M.Kep 4. Ns. Amiruddin, S.Kep 5. Husniati, AMK 6. Safrida, AMd.Kep 7. Zulfikar, AMK 8. Riswani, AM.Keb 9.Tini Agustina Karmila

III. Diskripsi singkat kejadian: Ny. Ani Sutrisna, usia 65 tahun mengalami koma selama dua mimggu dan terpaksa dirawat di ICU sebuah rumah sakit akibat kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari dari Puskesmas X

IV. Faktor yang menjadi pencetus/mengawali kejadian (trigger): 1. Banyaknya pasien yang berobat pada hari kamis saat ada acara pasaran di kecamatan 2. Pada hari tersebut ada empat orang bernama Ani yang berobat ke Puskesmas X 3. Anak perempuan pasien berulang kali menanyakan kapan obat untuk ibunya diberikan 4. Resep obat tidak dituliskan dengan menggunakan nama lengkap oleh dokter 5. Pelayanan obat tidak dilakukan oleh petugas farmasi, melainkan petugas cleaning service yang belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat 6. Puskesmas X sedang dalam proses akreditasi sehingga belum semua kebijakan maupun pedoman dan prosedur pelayanan telah disusun dan disahkan 7. Banyaknya

V. Kronologi kejadian: Ny Ani Sutrisna adalah Pasien rujukan balik dari dokter spesialis THT kepuskesmas X, yang berobat pada hari Kamis, tanggal 19 April 2018 yang lalu. Wanita tersebut diperiksa oleh dokter Slamet yang bertugas Saat Itu. Sesuai dengan rujukan balik dari dokter spesialis, dr. Slamet meresepkan obat prednisolone 5 mg tiga kali sehari sehubungan dengan rhinitis alergi yang diderita oleh Ny.Ani Sutrisna. Hari Kamis merupakan hari pasaran di Kecamatan X, sehingga pasien pada hari Kamis biasanya lebih dari 200 pasien sehari. Pada hari tersebut tercatat ada 235 pasien yang dilayani, dan Ny Ani Sutrisna merupakan pasien dengan antrian di apotik nomor 211. Pada hari tersebut ada empat orang dengan nama Ani yang berobat ke Puskesmas X, salah satu pasien yang juga bernama Ani, yaitu Ny. Ani Saputra. Ny. Ani Saputra adalah pasien penderita diabetes yang sudah cukup lama dengan usia 70 tahun, dengan antrian di apotik nomor 205. Ny. Ani Sutrisna diantar oleh anak perempuannya yang berulang kali menanyakan kapan obat untuk ibunya akan diberikan, karena ia harus segera masuk kerja pada jam 13.00 di sebuah pabrik garment di Kecamatan tsb. Ternyata terjadi resep yang tertukar antara resep yang diberikan kepada Ny Ani Sutrisna dan Ny.Ani Saputra, yang kebetulan kedua pasien tersebut adalah pasien yang diperiksa oleh Dr. Slamet. Ketika kedua resep tersebut diteliti, ternyata kedua resep tersebut tertuliskan Nama: Ny. Ani. S. (tidak dituliskan dengan nama lengkap). Di tempat pelayanan obat Puskesmas pada hari itu dilayani oleh seorang Apoteker, dibantu oleh seorang tenaga tehnis kefarmasian, dan dua orang petugas cleaning service: Sulastri dan Retno, yang diminta untuk membantu karena banyaknya pasien pada hari tersebut. Petugas cleaning service tersebut belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat. Obat yang diberikan kepada Ny Ani Sutrisna ternyata disiapkan dan diserahkan oleh Retno, karena tenaga tehnis kefarmasian sibuk melayani obat-obat racikan yang banyak diresepkan pada hari tersebut. Kejadian tersebut terjadi sekitar pukul 12.15 siang, dan pada saat tersebut terjadi kejadian seorang anak balita terpeleset jatuh di kamar mandi, meskipun tidak mengalami cedera, sehingga Sulastri diminta oleh salah satu perawat untuk membersihkan kamar mandi yang licin.

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung: 

Manusia : 1. Dokter Slamet tidak menuliskan dengan lengkap nama pasien pada kertas resep 2. Pelayanan obat tidak dilakukan oleh petugas farmasi, melainkan oleh petugas cleaning service yang bernama Retno belum pernah mendapat pelatihan penyediaan obat 3. Petugas Apoteker tidak melakukan pengawasan kepada petugas yang membantu melayani obat



Lingkungan : 1. Terdapat empat orang pasien bernama Ani yang berobat ke puskesmas pada hari tersebut



Methode : 1. Belum adanya SOP pelayanan obat dan SOP penulisan resep



Sarana : 1. Format identitas pasien pada kertas resep tidak lengkap

b. Faktor-faktor yang menunjang/berkontribusi terhadap terjadinya kejadian: 

Manusia :

1.

Anak perempuan Ny. Ani berulang kali menanyakan kapan obat untuk ibunya akan diberikan karena sedang terburu-buru untuk bekerja.



Lingkungan :

1.

Pada saat hari kejadian merupakan hari pasaran di Kecamatan X, sehingga jumlah pasien yang berobat pada hari tersebut lebih banyak dari hari biasa. Pada saat kejadian juga terjadi insiden anak balita yang jatuh terpleset di kamar mandi yang licin, sehingga petugas cleaning service lain yang seharusnya juga membantu sedang membersihkan kamar mandi.

2.

VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah) ANALISA PENYEBAB MASALAH

MANUSIA

Penderita Anak pr Ny Ani berulang kali menanyakan resep ibunya

METODE Petugas Dokter Slamet tidak menuliskan dengan lengkap nama pasien pada kertas resep Pemberian obat dilakukan cs

Belum adanya SOP petugas tentang pemberian resep obat

Kebijakan dan SOP masih dalam bentuk draf Anak Pr Ny Ani buru2 mau bekerja

Petugas apotik tidak melakukan pengawasan SOP blm ada legalitas

Kurangnya informasi tentang PIO

Kesalahan minum obat

Jumlah petugas apotik tidak sesuai dengan jlh pasien & kurangnya petugas yang kompeten

Kesalahan minum obat Identitas Pasien tidak lengkap

Hari pasaran shg pasien berkunjung Lebih banyak dari biasanya Ada 4 orang Pasien bernama Ani berobat pada Hari yang sama Balita jatuh dikamar mandi

Kesalahan menerima resep

Resep tertukar Petugas CS membersihkan kamar mandi

SARANA

LINGKUNGAN

VIII. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut: Akar masalah/ penyebab masalah Kebijakan, Pedoman Yg tidak jelas

Tindakan

1. Menyusun kembali dan mensosialisasikan Kebijakan, Pedoman dan Prosedur pelayanan obat dan penulisan resep ke petugas pelayanan medic

Tingkat pelaksana

Penanggu ng jawab

Waktu

Ka PKM, Mutu, UKP & Admen

Ka PKM

1 mgg

Sumber daya yang dibutuhk an Regulasi

Bukti Penyelesa ian SOP yg sudah dilegalkan

Pa raf

Penulisan resep tidak lengkap

2. Melakukan pembinaan terhadap dokter Slamet mengenai SOP penulisan resep

Penulisan resep tidak lengkap

3. Melakukan Tim Audit monitoring internal kepatuhan pelaksanaan SOP pelayanan obat dan SOP penulisan resep

Kurangnya tenaga yg kompeten

4. Mengajukan penambahan tenaga petugas pelayanan obat

Ka. Unit & Ka. PKM Tim kredensia l

Petugas yang tidak kompeten

5. Melakukan pelatihan penyediaan obat kepada tenaga pelayanan obat yang tidak sesuai dengan kompetensinya

Tim Mutu & Instansi terkait

Ka. PKM & Paling Dinas lamba Kesehatan t bulan des 2018

Identitas pasien tidak lengkap

6. Melengkapi format identitas pasien pada resep obat di Puskesmas dengan umur dan alamat pasien.

Ka. Unit

Ka. PKM & 1 mgg Mutu

Format kertas resep lengkap

Penulisan identitas pasien lengkap

Ka. PKM Tim Mutu

Adanya petugas PIO

Petugas melakuka n PIO dan Buku register lengkap

Ka. Unit

Tidak ada PIO 7. Meningkatkan Ka. Unit komunikasi antara pasien dengan petugas tentang informasi obat yang diberikan

Ka. PKM

segera SOP penulisa n resep

Penulisan Nama di Resep ditulis dgn lengkap tidak disingkat

Ka. PKM Sek Mutu

Per triwul an

Regulasi seperti SOP dll

Penulisan resep sesuai SOP

1 mgg

Petugas yg kompete n

1 bln

Ada penambah an petugas yg kompeten Pendidik Petugas an & sesuai Pelatihan kompeten si

IX. Hasil dan Pelaporan: Yang Melaporkan Ketua Tim RCA M. Nurzen Laporan ini bersifat rahasia (confidential), hanya dilaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan Komisi Keselamatan Pasien. Laporan ini tidak boleh di foto copy.

FMEA I. Unit kerja:

II. Tim FMEA: Ketua Tim FMEA Anggota (pastikan semua area terkait terwakili) Petugas pencatat (notulis)

........................................................................................................ 1...................................................................................................... 2...................................................................................................... 3...................................................................................................... 4...................................................................................................... 5.dst. .........................................................................................................

III. Peran masing-masing ketua dan anggota Tim FMEA Ketua Anggota

Peran

IV. Jadual kegiatan tim: No

Kegiatan

V. Alur proses yang sekarang:

Waktu

Keterangan

VI. Identifikasi Failure modes: Contoh: pelayanan obat di Puskesmas No 1

Tahapan kegiatan pada alur proses Menerima resep

2

Membaca resep

3

Telaah resep

4

Menyiapkan obat

VII. Matriks FMEA:

Failure modes Salah identitas Resep tertukar Resep tidak dapat dibaca Salah membaca resep Salah identitas Salah menghitung umur Salah menganalisis internaksi obat Dst Salah mengambil obat

N o

Failure modes

Penyeb Akibat ab

O (occu rrenc e)

S (sev erity )

D RPN (dete (OxSx ctabili D) ty)

Solusi

Indikat or untuk validas i

VIII. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

IX. Rencana Kegiatan dan Pelaksanaan: No

Kegiatan

Waktu Pelaksanaan

Penanggung Hasil jawab

Keterangan

X. Alur proses yang baru:

XI. Monitoring, validasi (bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi, dan pelaporan