Contoh Fmea

FORM FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS Unit Kerja

Puskesmas ...........

Proses yang dianalisis

Pelayanan obat

Tim FMEA

Nama

Ketua Anggota

Petugas pencatat (notulis)

Peran

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

II. Identifikasi failure modes: No 1

Tahapan Proses Menerima resep

Failure Modes Salah identitas Resep tertukar Pengisian data resep tidak lengkap Salah membaca resep Salah identitas Salah menghitung umur Salah menganalisis interaksi obat Salah dosis obat Tulisan tidak jelas

2

Membaca resep

3

Telaah resep

4

Menyiapkan obat

Salah mengambil obat Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten Salah labelling obat Obat kadaluarsa/rusak (Penyimpanan obat tidak fifo/fefo) Obat tidak dilabel LASA

5

Menyerahkan obat

Salah/keliru memberikan informasi obat Tidak memberikan informasi obat Tidak melakukan identifikasi sebelum menyerahkan obat/tidak sesuai sop

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Memperbaiki sistim pelayanan di kamar obat serta meminimalkan terjadinya kesalahan/resiko di kamar obat

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode: No Tahapan Proses 1 Menerima resep

Failure Modes Salah identitas Resep tertukar Pengisian data resep tidak lengkap

Akibat Salah penerima obat Salah obat dan penerima obat Salah penerima obat

Salah membaca resep Salah identitas Salah menghitung umur Ada internaksi obat Salah dosis obat Tulisan tidak jelas

Salah obat Salah pemberian obat Salah identifikasi orang dan dosis obat Keracunaan obat, pingsan, coma Keracunaan obat, pingsan, coma Salah baca obat

2 Membaca resep

3 Telaah resep

4 Menyiapkan obat

Salah mengambil obat Keracunan obat Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten Salah labelling, salah pemberian informasi obat, Salah labelling obat Salah pemberian obat Obat kadaluarsa/rusak (Penyimpanan obat Keracunan obat, muntah tidak fifo/fefo) Obat tidak dilabel LASA Salah memberi obat yang bentuknya sama

5 Menyerahkan obat

Salah/keliru memberikan informasi obat Tidak memberikan informasi obat Tidak melakukan identifikasi sebelum menyerahkan obat/tidak sesuai SOP

Salah menyimpan dan minum obat Pasien bingung, Salah pemberian obat

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengata No

Tahapan Proses

1 Menerima resep

2 Membaca Resep

3 Telaah resep

4 Menyiapkan obat

Failure Modes

Akibat

Salah identitas

Salah penerima obat

Resep tertukar

Salah obat dan penerima obat

Penyebab Nama salah dan tdk dilakukan pengecekan Nama yang disingkat

Pengisian data resep tidak lengkap Salah penerima obat

Petugas kurang & pasien banyak

Salah membaca resep

Salah obat

Terlalu banyak pasien, tulisan tidak jelas, terburu2, bukan tenaga yang kompeten

Salah identitas

Salah pemberian obat

Tulisan resep jelek & tdk terbaca singkatan nama, salah penulisan nama

Ada interaksi obat

Keracunan obat, alergi,pingsan, coma

Tidak ada pemantauan efek samping obat, SOP tdk ada, tdk ada pencatatan efek samping obat dalam rekam medis

Salah dosis obat

Keracunaan obat, pingsan, coma

Kompetensi petugas kurang

Tulisan tidak jelas

Salah baca obat

Pasien terlalu banyak

Salah memasukkan umur

Salah identifikasi orang dan dosis obat

Petugas pendaftaran salah menghitung umur pasien

Salah mengambil obat

Keracunan obat

Pasien terlalu banyak, penataan obat kurang baik (aturan LASA)

Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten

Salah labelling, salah pemberian informasi obat,

tenaga tidak terlatih

5 Menyerahkan obat

Salah labelling obat

Salah pemberian obat

Tidak ada SOP pelabelan dan tenaga tidak terlatih

Obat kadaluarsa/rusak (Penyimpanan obat tidak fifo/fefo)

Keracunan obat, muntah

Penataan dan pemantauan obat kurang baik

Obat tidak dilabel LASA

Salah memberi obat yang bentuknya sama

Petugas tidak paham, tempat terbatas

Salah/keliru memberikan informasi Salah menyimpan dan minum obat Tidak paham PIO obat Tidak memberikan informasi obat

Pasien bingung,

Pasien banyak

Tidak melakukan identifikasi sebelum menyerahkan obat/tidak sesuai sop

Salah pemberian obat

Petugas tidak tahu SOP penyerahan obat

da) untuk mengatasi failure mode: Upaya yang telah dilakukan Penyusunan & Sosialisasi SOP Pembuatan SOP penulisan resep Anallisa kebutuhan tenaga Kajian kebutuhan tenaga dan membuat usulan penambahan tenaga Pembuatan SOP penulisan resep

Membuat SOP pencatatan efek samping obat

Sosialisasai KMK 514/2016, tingkatkan kompetensi Memberitahukan ke petugas medis dan paramedis untuk memperbaiki penulisan resep Crosscheck dg pasien Memperbaiki penyimpanan obat tingkatkan kompetensi

Membuat SOP pelabelan dan implementasikan Monitoring ED obat, Penataan obat FIFO/FEFO Membuat SOP penyimpanan obat , memperbaiki pengelolaan obat LASA, perbaiki sarana Sosialisasi PIO dan pelatihan pelayanan kefarmasian untuk petugas kamar obat Monitoring dan evaluasi PIO Membuat dan mensosialisasikan SOP penyerahan obat

VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan mengguna kan matriks sebagai berikut: Tahapan Proses Menerima resep

Membaca Resep

Telaah resep

Failure Modes

Akibat

S (Severty)

Salah identitas

Salah penerima obat

7

Nama salah dan tdk dilakukan pengecekan

Resep tertukar

Salah obat dan penerima obat

9

Nama yang disingkat

Pengisian data Salah penerima obat resep tidak lengkap

9

Petugas banyak

Salah membaca resep

Salah obat

9

Terlalu banyak pasien, tulisan tidak jelas, terburu2, bukan tenaga yang kompeten

4

Salah identitas

Salah pemberian obat

9

Tulisan resep jelek & tdk terbaca singkatan nama, salah penulisan nama

5

9

Tidak ada pemantauan efek samping obat SOP tdk ada, tdk ada pencatatan efek samping obat dalam rekam medis

5

9

Kompetensi petugas kurang

5

Keracunan obat, Ada interaksi obat alergi,pingsan, coma

Salah dosis obat

Keracunaan obat, pingsan, coma

Kemungkinan sebab

kurang

&

O (Occurrence) 4 (3 bulan sekali) 4

pasien

10

Menyiapkan obat

Tulisan tidak jelas Salah baca obat

9

Pasien terlalu banyak

6

Salah Salah identifikasi memasukkan umur orang dan dosis obat

5

Petugas pendaftaran salah menghitung umur pasien

2

Salah mengambil obat

Keracunan obat

9

Pasien terlalu banyak, penataan obat kurang baik (aturan LASA)

2

Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten

Salah labelling, salah pemberian informasi obat,

9

tenaga tidak terlatih

10

9

Tidak ada SOP pelabelan dan tenaga tidak terlatih

5

9

Penataan dan obat kurang baik

2

Salah memberi obat Obat tidak dilabel yang bentuknya LASA sama

9

Petugas tidak paham, tempat terbatas

2

Salah/keliru memberikan informasi obat

5

Tidak paham PIO

8

Salah labelling Salah pemberian obat obat Obat kadaluarsa/rusak Keracunan obat, (Penyimpanan obat muntah tidak fifo/fefo)

Menyerahkan obat

Salah menyimpan dan minum obat

pemantauan

Tidak memberikan Pasien bingung, informasi obat

5

Pasien banyak

Tidak melakukan identifikasi sebelum Salah menyerahkan obat obat/tidak sesuai SOP

9

Petugas tidak penyerahan obat

KET : RPN = S X O X D

pemberian

8

tahu

SOP

4

Upaya kendali yg sdh dilakukan D (Detectability)

RPN (Risk Priority Number)

Penyusunan & Sosialisasi SOP

2

56

Pembuatan SOP penulisan resep

8

288

Anallisa kebutuhan tenaga

2

180

Kajian kebutuhan tenaga dan membuat usulan penambahan tenaga

2

72

Pembuatan SOP penulisan resep

2

90

Membuat SOP pencatatan efek samping obat

8

360

Sosialisasai KMK 514/2016, tingkatkan kompetensi

7

315

Memberitahukan ke petugas medis dan paramedis untuk memperbaiki penulisan resep

2

108

Crosscheck dg pasien

2

20

Memperbaiki penyimpanan obat

3

54

tingkatkan kompetensi

8

720

Membuat SOP pelabelan dan implementasikan

8

360

Monitoring ED obat, Penataan obat FIFO/FEFO

2

36

Membuat SOP penyimpanan obat , memperbaiki pengelolaan obat LASA, perbaiki sarana

8

144

Sosialisasi PIO dan pelatihan pelayanan kefarmasian untuk petugas kamar obat

8

320

Monitoring dan evaluasi PIO

2

80

Membuat mensosialisasikan penyerahan obat

2

72

dan SOP

VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan diselesaikan.

(Gunakan Diagram Pareto) Failure modes: No

(urutkan dari RPN tertinggi ke terendah)

RPN

KumulatiF

Persentase kumulatif

1 2 3 4 5 6

Tenaga yang menyiapkan tidak kompeten Salah labelling obat Ada interaksi obat Salah/keliru memberikan informasi obat Salah dosis obat Resep tertukar

720 360 360 320 315 288

720 1080 1440 1760 2075 2363

22.88% 34.31% 45.75% 55.93% 65.94% 75.09%

7

Pengisian data resep tidak lengkap

180

2543

80.81%

8 9 10 11

Obat tidak dilabel LASA Tulisan tidak jelas Salah identitas Tidak memberikan informasi obat Tidak melakukan identifikasi sebelum menyerahkan obat/tidak sesuai sop Salah identitas Salah mengambil obat Obat kadaluarsa/rusak (Penyimpanan obat tidak fifo/fefo) Salah memasukkan umur

144 108 90 80

2687 2795 2885 2965

85.38% 88.81% 91.67% 94.21%

72

3037

96.50%

56 54 36 20

3093 3147 3183 3203

98.28% 100%

12 13 14 15 16

apa saja yang akan diselesaikan.

Keterangan

Titik potong pada persentase kumulatif 80 %

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggungjaw

Tahapan Proses

Menerima resep

Failure Modes

Akibat

S

Kemungkinan sebab

Salah identitas

Salah penerima obat

7

Resep tertukar

Salah obat dan penerima obat

9 Nama yang disingkat

O

Upaya kendali yg sdh dilakukan

D

Nama salah dan tdk dilakukan 4 (3 bln Monitoring resep obat 2 pengecekan sekali) kelengkapan pengisian

4

Melakukan 2 identifikasi

macam

8

Penyusunan SOP indentifikasi penerima obat

Pengisian resep lengkap

Membaca Resep

data Salah tidak obat

Salah membaca resep

penerima

Salah obat

Petugas 9 banyak

kurang

&

pasien

Terlalu banyak pasien, tulisan 9 tidak jelas, terburu2, bukan tenaga yang kompeten

10

Memberikan penjelasan pentingnya 2 menuliskan lengkap

4

Konfirmasi kpd dokter 2 jika tulisan tdk jelas

Menempatkan tenaga 1 org as`Apoteker Tulisan resep jelek & tdk 9 terbaca singkatan nama, salah penulisan nama

5

Konfirmasi min. 2 identitas pasien

2

Tidak ada pemantauan efek samping obat SOP tdk ada, 9 tdk ada pencatatan efek samping obat dalam rekam medis

5

Catatan efek samping obat dalam rekam medik

8

9 Kompetensi petugas kurang

5

Pengecekan dosis

7

Tulisan tidak jelas Salah baca obat

9 Pasien terlalu banyak

6

Konfirmasi pd pembuat 2 resep

Salah identifikasi Salah orang dan dosis memasukkan umur obat

5

2

Crosscheck dg pasien

2

Salah mengambil obat

Pasien terlalu banyak, 9 penataan obat kurang baik ( aturan LASA)

2

SOP penyimpanan obat termasuk pengaturan obat LASA

3

Salah identitas

Telaah resep

Keracunan obat, Ada interaksi obat alergi,pingsan, coma

Salah dosis obat

Menyiapkan obat

Salah pemberian obat

Keracunaan obat, pingsan, coma

Keracunan obat

Petugas pendaftaran salah menghitung umur pasien

Tenaga yang Salah labelling, menyiapkan tidak salah pemberian kompeten informasi obat,

9 Tenaga tidak terlatih

Salah labelling obat

9

Salah pemberian obat

Tidak ada SOP pelabelan dan tenaga tidak terlatih

10

Sdh membuat usulan permohonan tenaga ke 8 Dinkes kab/kota

5

Sdh ada pelabelan obat Sudah usulan tenaga

Obat kadaluarsa/rusak Keracunan obat, (Penyimpanan muntah obat tidak fifo/fefo)

9

Penataan dan pemantauan obat kurang baik

2

Salah/keliru Menyerahkan memberikan obat informasi obat

Salah menyimpan 5 Tidak paham PIO dan minum obat

Tidak memberikan Pasien bingung, informasi obat

5 Pasien banyak

8

dibuatkan permohonan

Sdh dibuatkan kartu 2 stok obat

Sdh ada Pemantuan kadaluarsa Salah memberi Obat tidak dilabel Petugas tidak paham, tempat obat yang 9 LASA terbatas bentuknya sama

SOP

SOP obat

2

Pelabelan obat LASA

8

8

Sdh dibuatkan SK dan 8 SOP ttg PIO

8

Sdh ada SOP PIO dan sdh diSosialisasikan

2

Tidak melakukan identifikasi sebelum Salah menyerahkan obat obat / tidak sesuai sop

pemberian

9

Petugas tidak tahu penyerahan obat

SOP

4

Sosialisasikan SOP 2 penyerahan obat

but, tetapkan penanggungjawab dan kapan akan dilakukan: RPN (Risk Priority Number)

Kegiatan yg direkomendasikan

Penyusunan SK & Sosialisasi SOP kelengkapan pengisian resep obat, 56 petugas farmasi melakukan pengecekan identitas setiap kali menerima resep

penanggung jawab

KTM

Perbaikan dan resosialisasi SOP 288 identifikasi penerima obat dan PJ kamar obat implementasikan monitoring pelaksanaan SOP konfirmasi kepada pemberi resep jika diketemukan nama pasien yang disingkat

180

Pembuatan SK dan SOP penulisan resep à telaah resep. Jika resep tidak lengkap, maka petugas UKP melakukan konfirmasi kepada dokter untuk melengkapi data yang tidak lengkap Kajian kebutuhan tenaga dan 72 membuat usulan penambahan tenaga

waktu

1 minggu

1 hari

90 Perbaikan SOP penulisan resep Kajian kebutuhan membuat usulan tenaga

tenaga dan penambahan

360

Membuat SOP pencatatan efek samping obat dan implementasikan

315

Sosialisasai KMK 514/2016, tingkatkan kompetensi

Memberitahukan ke petugas medis 108 dan paramedis untuk memperbaiki penulisan resep 20

Pembuatan SK dan SOP penulisan identitas pada rekam medis

Memperbaiki SOP penyimpanan 54 obat termasuk pengaturan obat LASA dan implementasikan

Tingkatkan kompetensi Tenaga yg 720 ada sambil mnunggu feed back dr dinkes 360

Memperbaiki SOP pelabelan implementasikan

dan

Tingkatkan kompetensi Tenaga yg ada sambil mnunggu feed back dr dinkes

36

Perbaiki SOP yg sdh ada dan implementasikan

Monitoring ED obat, Penataan obat FIFO/FEFO 144

Membuat SOP penyimpanan obat , memperbaiki pengelolaan obat LASA, perbaiki sarana

320

resosialisasi implementasikan pelaksanaan 80

SOP PIO, dan monitoring

Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PIO

Memperbaiki SOP penyerahan obat, 72 implemaentasikan dan monev pelaksanaannya

IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi: Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Proses

Menerima resep

Failure Modes

Salah identitas

Akibat

Salah obat

penerima

S

7

Kemungkinan sebab

O

Upaya kendali yg sdh dilakukan

Monitoring resep Nama salah dan tdk 4 (3 bln obat kelengkapan dilakukan pengecekan sekali) pengisian

D

RPN (Risk Priority Number)

2

56

8

288

2

180

2

72

Melakukan 2 macam identifikasi Resep tertukar

Salah obat dan penerima obat

Pengisian data Salah resep tidak obat lengkap

Membaca Resep

penerima

Salah membaca Salah obat resep

9 Nama yang disingkat

4 Penyusunan SOP indentifikasi penerima obat

9

Petugas kurang pasien banyak

&

Terlalu banyak pasien, tulisan tidak jelas, 9 terburu2, bukan tenaga yang kompeten

10

4

Memberikan penjelasan pentingnya menuliskan lengkap Konfirmasi kpd dokter jika tulisan tdk jelas Menempatkan tenaga 1 org as`Apoteker

Telaah resep

Salah pemberian Salah identitas obat

Tulisan resep jelek & tdk 9 terbaca singkatan nama, salah penulisan nama

Keracunan obat, interaksi alergi,pingsan, coma

Tidak ada pemantauan efek samping obat SOP tdk ada, tdk ada 9 pencatatan efek samping obat dalam rekam medis

Ada obat

Salah obat

dosis Keracunaan obat, pingsan, coma

Tulisan jelas

tidak

Salah memasukkan umur

9

Kompetensi kurang

petugas

5

Konfirmasi min. 2 identitas pasien

2

90

5

Catatan samping dalam medik

8

360

5

Pengecekan dosis

7

315

efek obat rekam

Salah baca obat

9 Pasien terlalu banyak

6

Konfirmasi pd pembuat resep

2

108

Salah identifikasi orang dan dosis obat

Petugas pendaftaran 5 salah menghitung umur pasien

2

Crosscheck pasien

2

20

dg

Salah Menyiapkan obat Keracunan obat mengambil obat

Tenaga yang Salah labelling, menyiapkan salah pemberian tidak kompeten informasi obat,

Salah obat

labelling Salah pemberian obat

Obat kadaluarsa /rusak Keracunan (Penyimpanan muntah obat tidak fifo/fefo)

obat,

Pasien terlalu banyak, 9 penataan obat kurang baik ( aturan LASA)

9 Tenaga tidak terlatih

Tidak ada SOP 9 pelabelan dan tenaga tidak terlatih

Penataan 9 pemantauan kurang baik

dan obat

Salah memberi Obat tidak Petugas tidak paham, obat yang 9 dilabel LASA tempat terbatas bentuknya sama

2

SOP penyimpanan obat termasuk pengaturan obat LASA

3

54

10

Sdh membuat usulan permohonan tenaga ke Dinkes kab/kota

8

720

8

360

2

36

8

144

Sdh ada SOP pelabelan obat 5

Sudah dibuatkan usulan permohonan tenaga Sdh dibuatkan kartu stok obat

2

2

Sdh ada Pemantuan kadaluarsa

SOP obat

Pelabelan LASA

obat

Salah/keliru Menyerahkan obat memberikan informasi obat

Salah menyimpan dan minum obat

Tidak memberikan informasi obat

Pasien bingung,

Tidak melakukan identifikasi sebelum menyerahkan obat/tidak sesuai sop

Salah pemberian obat

5 Tidak paham PIO

5 Pasien banyak

Petugas tidak tahu SOP penyerahan obat

8

Sdh dibuatkan SK dan SOP ttg PIO

8

320

8

Sdh ada SOP PIO dan sdh diSosialisasikan

2

80

Sosialisasikan SOP penyerahan obat

Kegiatan yg direkomendasikan

penanggung jawab

Kegiatan yang dilakukan

S

O

D

RPN

S

4 (3 bln sekali)

2

56

PJ kamar obat

7

4

8

288

UKP

9

10

2

180

9

4

2

72

Penyusunan SK & Sosialisasi SOP kelengkapan pengisian KTM resep obat

Perbaikan dan resosialisasi SOP identifikasi penerima obat dan implementasikan

monitoring pelaksanaan SOP

Pembuatan SK penulisan resep

dan

SOP

Kajian kebutuhan tenaga dan membuat usulan penambahan tenaga

Perbaikan resep

SOP

penulisan 9

5

Membuat SOP pencatatan efek samping obat dan implementasikan

9

5

Sosialisasai KMK 514/2016, tingkatkan kompetensi

9

5

Memberitahukan ke petugas medis dan paramedis untuk memperbaiki penulisan resep

9

6

Pembuatan SK dan SOP penulisan identitas pada rekam medis

9

2

Kajian kebutuhan tenaga dan membuat usulan penambahan tenaga

2

90

Memperbaiki SOP penyimpanan obat termasuk pengaturan obat LASA dan implementasikan

5

2

8

360

Tingkatkan kompetensi Tenaga yg ada sambil mnunggu feed back dr dinkes

9

10

7

315

9

5

2

108

9

2

2

20

9

2

3

54

Memperbaiki SOP pelabelan dan implementasikan Tingkatkan kompetensi Tenaga yg ada sambil mnunggu feed back dr dinkes Perbaiki SOP yg sdh ada dan implementasikan Monitoring ED obat, Penataan obat FIFO/FEFO Membuat SOP penyimpanan obat , memperbaiki pengelolaan obat LASA, perbaiki sarana

resosialisasi SOP PIO, implementasikan dan monitoring pelaksanaan

5

8

8

320

Monitoring dan pelaksanaan PIO

5

8

2

80

evaluasi

XI. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:

1. 2. 3. 4.

SK dan SOP penulisan resep SOP Penyerahan obat SOP identifikasi pasien SOP PIO

1. 2. 3. 4. 5.

Petugas farmasi menerima resep Petugas melakukan pengecekan identitas Jika tulisan tidak jelas maka petugas melakukan konfirmasi ke dokter pembuat resep Jika nama pada resep disingkat, petugas melakukan konfirmasi ke dokter Dst.....