Coccidioidomicosis Formosa

COCCIDIOIDOMICOSIS Micosis sistémica endémica sólo americana Agentes causales: Coccidioides immitis y Coccidioides posadasii Fuentes de infección: tierra y cultivos de forma micelial (bioterrorismo?) Areas endémicas: zonas con clima tipo Sonora inferior, veranos prolongados y secos, inviernos cortos y lluviosos, suelo arenoso o arcilloso, pH alcalino, vegetación xerófila. Distribución geográfica: S.O. de USA, Norte de México, Valles de Comayagua y Motagua en Centroamérica, Estados de Lara, Falcón y Zulia en Venezuela, península Goajira en Colombia, Estados de Ceará, Piauí y Maranhao en Brasil, Pampa occidental seca y precordillera central en la Argentina.

COCCIDIOIDOMICOSIS  Vías de infección: inhalatoria, raras veces cutánea.  Animales susceptibles a la infección: roedores, perros, monos, armadillo de nueve cintas (Dasypus novencinctus) y otras especies de animales de sangre caliente, incluyendo mamíferos marinos. Criterio para reconocer un área endémica:  Pruebas cutáneas con coccidioidina, % de reacciones positivas en pobladores del área.  Reconocimiento de casos clínicos humanos.  Diagnóstico de la infección en animales domésticos o silvestres.  Aislamiento de Coccidioides de muestras de tierra.

COCCIDIOIDOMICOSIS Infección primaria  Vía inhalatoria: > 60 % asintomática; el resto síntomas respiratorios de gravedad variable, proporcional a la carga infectante, semejante a un catarro o a una neumonía aguda de la comunidad.  Rasgos especiales: eosinofilia (10 a 20 %), eritema nudoso, eritema multiforme, artritis serosa migratriz, pleuresía o pericarditis serofibrinosa, afecta al 6 a 10 % de los casos sintomáticos.  Vía cutánea (excepcional) síndrome chancriforme (semejante a la esporotricosis).  Secuelas: coccidioidoma, cavidad pulmonar de aspecto quístico y bronquiectasias.  Evolución: benigna, cura espontáneamente en 4 a 6 semanas.  Predisposición racial a la progresión: negros, indígenas, filipinos.

COCCIDIOIDOMICOSIS LESIONES PULMONARES POST-INFECCION PRIMARIA  Cavidad de aspecto quístico, solitaria y sin infiltración pericavitaria. Asintomática, hemoptisis, infección o apertura hacia la pleura.  Coccidioidoma.  Neumonía persistente: evolución crónica, por años, produce cavidades y fibrosis, ~ a la tuberculosis fibrocaseosa.  Intersticiopatía retículonodulillar, con fiebre, eosinofilia, elevación de la fosfatasa alcalina. Forma de mal pronóstico, se presenta en pacientes inmunodeficientes y tiene alta tasa de mortalidad.

COCCIDIOIDOMICOSIS MANIFESTACIONES CLINICAS EXTRAPULMONARES

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Se producen en las formas progresivas de la infección como consecuencia de la diseminación hematógena. Cutáneas: pápulas, tubérculos, nódulos, gomas, abscesos, escrofuloderma, úlceras. Óseas: osteomielitis crónicas, compromiso articular y de partes blandas vecinas, fistulización hacia la piel. Ganglionares: adenitis caseosa, evoluciona a escrofuloderma. Compromiso del SNC: meningitis crónica, LCR claro, pleocitosis linfocitaria, hiperalbúminorraquia, hipoclorurorraquia e hipoglucorraquia. Evolución crónica, hidrocefalia, demencia. Suprarrenales: síndrome de Addison.

COCCIDIOIDOMICOSIS Procedimientos diagnósticos

 Examen micológico de muestras clínicas: estudio microscópico directo al estado fresco, visualización de esferas; cultivos en medios comunes, incubados a 28º C y 37º C, sólo se obtiene la forma micelial (requiere confirmación); inoculación a animales, determinación de exoantígenos y pruebas de ADN (Gen probe).  Histopatología: observación del granuloma y de las esferas (quísticas o de proliferación).  Serología: formas agudas: ELISA, IgM e IDPT (con coccidioidina termoestable); formas crónicas: IDCF (con coccidioidina termolábil) y PFC. Aplicables a LCR y otros fluidos.  Intradermorreacción: sólo diagnóstico infección, no de enfermedad evolutiva.

TRATAMIENTO DE LA COCCIDIOIDOMICOSIS POR COCCIDIOIDES POSADASII. I FORMAS CLINICAS a) Primo-infección sintomática. b) Cavidad de aspecto quístico. c) Neumonía persistente. d) Forma diseminada crónica. e) Compromiso meningoencefálico. f) Forma diseminada aguda.

TRATAMIENTO DE LA COCCIDIOIDOMICOSIS POR C. POSADASII. II a) Primo-infección sintomática:  Habitualmente no requiere tratamiento.  Se tratan: pacientes infectados con gran inóculo, Inmunodeprimidos en general Embarazo Neumonías muy extensas. Fluconazol o itraconazol 400 mg/día durante 3 meses. En mujeres grávidas : Anfotericina B 0,7 mg/kg/día hasta 600 u 800 mg.  Las reacciones de hipersensibilidad (eritema nudoso o multiforme, artritis, pleuresía) usar AINES más triazoles.  Coccidioidoma sólo extirpar en caso de duda no requiere tratamiento post-quirúrgico.

TRATAMIENTO DE LA COCCIDIOIDOMICOSIS POR C. POSADASII. III b) Cavidad de aspecto quístico:  No se trata salvo: 1) cuando persiste después de 2 años 2) produce hemoptisis o aumenta de diámetro o presenta un nivel líquido o está muy vecina a la pleura.  Tratamiento de elección: resección quirúrgica, precedida y seguida de itraconazol 400 mg/día, por un lapso total de 10 a 12 meses.

TRATAMIENTO DE LA C OCCIDIOIDOMICOSIS POR C. POSADASII. IV

c) Neumonía persistente o forma fibrocavitaria ~ a TBC excavada:  Itraconazol 400 mg/día durante 12 meses, Fluconazol en igual dosis y lapso (algo menos eficaz).  Anfotericina B: sólo en caso de fracaso o intolerancia a azólicos, o por posibles interacciones medicamentosas, hasta completar 40 mg/kg peso.  Recidivas frecuentes.

TRATAMIENTO DE LA COCCIDIOIDOMICOSIS POR C. POSADASII. IV

 d) Forma diseminada crónica sin compromiso del SNC: Itraconazol fue superior al fluconazol en las lesiones óseas, produjo menos recidivas y mejorías más rápidas. Eficacia ~ al 65 %. Dosis diaria y lapso de aplicación igual a la forma pulmonar crónica excavada.

TRATAMIENTO DE LA COCCIDIOIDOMICOSIS POR C. POSADASII e) Compromiso meningoencefálico: Alta tasa de mortalidad 90 % en 1 año y 100 % en 2 años, sin tratamiento. * Indicar fluconazol 800 mg/día hasta remisión de la sintomatología + anfotericina B intratecal en solución de dextrosa al 10 %, dosis inicial 0,05 mg aumentar hasta 0,5 mg por aplicación + 20 mg de hidrocortisona en la misma jeringa, colocar al paciente en Trendelenburg por 30 minutos. Puede administrarse por vía ventricular con reservorio subcutáneo o por vía cisternal. Duración 6 meses, frecuencia 1 ó 2 veces por semana. Para evitar recidivas mantener fluconazol 400 mg/día durante toda la vida y aplicar AMB intratecal 1 vez cada 15 ó 30 días. * Posibles alternativas AMB-L 3 a 4 mg/kg/día o voriconazol 400 mg/día (escasa experiencia y alto costo).

TRATAMIENTO DE LA COCCIDIOIDOMICOSIS POR C. POSADASII f) Forma diseminada aguda:  Iniciar siempre con anfotericina B IV, 0,7 mg/kg/día hasta completar 2 a 3 gramos como dosis total.  En pacientes HIV-positivos hacer profilaxis secundaria con itraconazol 400 mg/día, hasta comprobar 2 recuentos de células CD4 > 200/µL como resultado de la TARGA. En otros enfermos inmunodeficientes puede usarse el mismo esquema aunque no hay trabajos aleatorizados. En caso de intolerancia a itraconazol o fluconazol indicar anfotericina B 50 mg 2 veces por semana en hospital de día.  Otras drogas útiles: voriconazol y posaconazol, casos aislados tratados con éxito y acetato de caspofungina fue activo en animales (sólo por vía intravenosa).