Pb Formosa 2

Paracoccidioidomicosis Hospital F.J.Muñiz

Paracoccidioidomicosi s  Micosis endémica, sudamericana, sistémica, granulomatosa, supurativa.  Evolución subaguda o crónica  Pronóstico: grave  Agente etiológico: Paracoccidioides brasiliensis

Paracoccidioidomicosi s Historia

 Descubierta por Adolfo Lutz en Sao Paulo (1908)  Splendore (1911-1913)

Primeras descripciones y diferenciación del Coccidioides immitis de Alejandro Posadas (Zymonema brasiliensis)

 Vianna y Pereira (1911): forma séptico-piohémica  Dias da Silva y Souza Campos (1914-1918): forma hepatosplenoganglionar

 Heberfeld (1919) granulomas ganglionares malignos  Almeida (1930): creador del género Paracoccidioides

Paracoccidioidomicosi s  Endémica en una amplia zona tropical y subtropical boscosa y húmeda de América latina (Centro de México hasta el paralelo 32º de latitud sud en Argentina y Uruguay).  La endemia es intensa en Brasil, Argentina, Venezuela, Colombia y Paraguay.  Áreas con veranos húmedos y calurosos e inviernos templados y secos (boscosos y con flora autóctona) con Tº anual 20-24ºC  Promedio de lluvias anuales de 800-1500 mm  Suelos de PH ácido: Aptos para cultivo de algodón, café, yerba etc.

Paracoccidioidomicosi s  Argentina: Chaco , Misiones, Corrientes, Formosa, norte de Santa Fé, norte de Entre Ríos.  Presencia de casos en Tucumán, norte de Salta, este de Jujuy y Santiago del Estero  Positividad de las pruebas cutáneas en área endémica es aprox. 50 % (Infecciones asintomáticas)

Agente etiológico  Paracoccidioides brasiliensis  Hongo dimorfo.  Fase parasitaria: células esféricas de 10-40 um de diámetro, membrana gruesa y refringente, rodeada de una corona de elementos brotantes (rueda de timón)  Cultiva tanto a temperatura ambiente como a 37 º C agar-miel, agar-glucosado de Sabouraud o agar caldo- glucosado

Paracoccidioidomicosi s  Fuente de infección es el suelo  Infección por vía inhalatoria  La enfermedad es más frecuente entre los 35 y los 60 años de edad  El sexo masculino es más afectado (40 a 1)(9 a1)  Trabajadores rurales, aunque existen casos urbanos y periurbanos.  Factores predisponentes: etilismo, tabaquismo, desnutrición, diabetes  Falla inmunológica genética?

Paracoccidioidomicosi s Patogenia  La principal vía de infección es inhalatoria.

 Período de incubación de hasta 40-50 años .  Diseminación por vía linfática y hemática

(puede localizarse en sitios con mínimos traumatismos)

Paracoccidioidomicosis Formas clínicas  Micosis infección: afectación pulmonar asintomática o leve (autolimitada).  Micosis enfermedad : reactivación o progresión de primoinfección (alto inóculo/alteraciones de la inmunidad).  Forma infanto-juvenil: hepatosplenganglionar  Adulto: unífocal (pulmonar crónica)  Multifocal: (diseminada crónica)

Paracoccidioidomicosi s Forma unifocal  Comienzo insidioso pulmonar:

Expectoración mucopurulenta Ocasionalmente hemoptisis Astenia, anorexia, adelgazamiento, sudores nocturnos RX: imágenes nodulares, infiltrados mixtos, a veces cavidades, infiltrados neumónico, formas seudotumorales  No hay localizaciones extrapulmonares    

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Puede permanecer pura, o diseminarse por vía linfo-hemática y presentar lesiones en piel, mucosas y ganglios linfáticos

Paracoccidioidomicosi s Forma multifocal  Forma más frecuente de observación en clínica

 Comienza con manifestaciones pulmonares o compromiso cutáneo-mucoso  Diseminación hematógena con afectación de piel, ganglios, pulmón, hígado, bazo, glándulas suprarrenales y SNC

Paracoccidioidomicosis Forma multifocal

Alteraciones tegumentarias I  Mayormente comprometen mucosa bucofaríngea: odontalgias, parestesias, halitosis, sialorrea hasta disfonía disfagia y disnea obstructiva  Exulceraciones planas de bordes mal limitados algo elevados violáceos, infiltración perilesional de consistencia cartilaginosa, con fondo granulomatoso tachonado de microabscesos blanco amarillentos y dilataciones vasculares de aspecto rojizo ( estomatitis moriforme)  Granuloma hipertrófico de los labios o la mucosa yugal (labio trombiforme o facies tapiroide).

Paracoccidioidomicosis Forma multifocal

Alteraciones tegumentarias II  Compromiso amigdalino: vegetante y de aspecto frambuesiforme  Lesiones laríngeas: en general, supraglóticas (similares a las bucales)  En epiglotis el proceso es invasor: necrosis del cartílago  Nariz: lesión de semi-mucosa del tabique nasal y los límites cutáneo-mucosos en las narinas.  Las lesiones cutáneas más frecuentes son pápulas o tubérculos o nódulos rojo-violáceos duros, circunscriptos, que supuran y más tarde se ulceran, presentan un fondo moriforme y se cubren con costras sero-hemáticas..

Paracoccidioidomicosis Histopatología

 Coexistencia de fenómenos productivos granulomatosos y procesos exudativo-necróticos  Granulomas epitelioides mixtos, con una parte central exudativa con infiltrados que contienen polimorfonucleares neutrófilos o piocitos. Una zona media con células epitelioides y células gigantes  Manto linfocitario en la zona externa.  En los casos de evolución crónica el granuloma es rodeado por una fibrosis colágena que puede ser muy intensa.

Paracoccidioidomicosis Forma multifocal

Alteraciones tegumentarias III  Adenopatías supuradas con producción secundaria de escrofulodermatitis con ulceraciones y fístulas (símil TBC) en axilas y cuello  En formas septico-piohémicas: abscesos fríos en TCS con drenaje de material purulento rico en microorganismos  Raramente: lesiones psoriasiformes, tipo sarcoide y acneiformes. Las pápulas acneiformes son comunes en las formas subagudas y en los casos asociados al sida.

Formas diseminadas Abcesos cerebrales

Paracoccidioidomicosis Manifestaciones pulmonares  70-90 % de las formas diseminadas.  Fiebre irregular, curso insidioso adelgazamiento, astenia, tos productiva mucopurulenta o hemoptoica, disnea de grado variable.  Escasa correlación clínica con los hallazgos radiológicos.

Paracoccidioidomicosis Manifestaciones radiológicas I  Nódulos, infiltrados, cavidades (raras)  Ninguna lesión es patognomónica:  Características más frecuentes de las lesiones: Bilaterales Simétricas Localización preferencial en campos medios y bases pulmonares De aspecto lineal, intersticial y con irradiación desde los hilios a las partes periféricas de ambos pulmones. Nódulos intersticiales con tendencia a agruparse ( Siembra miliar agrupada).  Ausencia de : compromiso de vértices y de cavernas y presencia de adenopatías hiliares    

Paracoccidioidomicosi s Compromiso de órganos abdominales

 Frecuente: granulomas, ulceraciones y procesos inflamatorios crónicos en relación al compromiso de las placas de Payer (diarreas, cólicos, pérdida de peso y seudo-tumor intestinal).  En la forma infanto-juvenil o séptico-piohémica,se observan: masas ganglionares palpables en cavidad abdominal y retroperitoneales, con compresión de vasos y vísceras y cuadros semejantes al abdomen agudo  Mayor compromiso en íleon terminal, colon ascendente, ciego y recto.  Compromiso de glándulas suprarrenales, con o sin síndrome de Addison.

Paracoccidioidomicosis Otras localizaciones

 Sistema nervioso central: Meningoencefalitis a líquido claro, granulomas abscedados.

 Osteoarticular: lesiones múltiples, en zonas

irrigadas (metáfisis de huesos largos y esponjosa) lesiones líticas, por lo general fistulizan hacia la piel

 Testículos, epidídimo, placenta, miocardio y ojos.

Paracoccidioidomicosi s  Cura con intensa fibrosis (ESTENOSIS TRAQUEALES, LARíNGEAS Y BUCALES CON FIBROENFISEMA DE GRADO VARIABLE)  La secuela más importante es una insuficiencia respiratoria con patrón de tipo restrictivo o mixto, que puede originar insuficiencia cardiaca derecha.

PRONÓSTICO •BUENA RESPUESTA TERAPÉUTICA •CURACIÓN CON INTENSA FIBROSIS

Trabajador rural de Paraná con intensa cicatrización de comisuras labiales

Paracoccidioidomicosi s Forma infanto-juvenil 

Niños y adultos jóvenes hasta 30 años

  

Compromiso del sistema monocítico-histiocitario. Evolución aguda o subaguda, muy invalidante en corto tiempo. Adenopatías en todos los territorios, hépatosplenomegalia, anemia, disproteinemia, eosinofilia, adelgazamiento extremo.



frecuente compromiso articular y óseo, con afectación del cartílago de crecimiento

Lesión Osteolítica Humero

Forma infantojuvenil

Diagnostico  Toma de Muestra: LBA, esputo, biopsias, escarificaciones cutáneas o mucosas, punción ganglionar (RUEDA DE TIMON)

 Diagnostico en Fresco: Levadura multibrotante 30-60 µ diam. Pared gruesa y refringente  Pruebas cutáneas( no tienen valor diagnóstico de enfermedad, pueden demostrar fallas de la IMC).  Serología

Giemsa

Grocott

Gram-Weighert

Fresco

Tratamiento Bases

 Formas clínicas  Estado inmunológico del paciente (intradermo-reacciones, serología)  Estadío de la enfermedad

Tratamiento  Forma infanto-juvenil: Problemas: Absorción: Presencia de numerosas adenopatías mesentéricas, con bloqueo linfático de la absorción del itraconazol (extremadamente liposoluble) Esteatorrea Distribución: Alterada por la Hipoalbuminemia provocada por la desnutrición (unión a proteínas plasmáticas 99.8%)

Tratamiento Forma aguda tipo juvenil:  Si tiene bloqueo de la absorción intestinal por adenopatías, indicar anfotericina B a razón de 0,7 mg/kg/día y luego seguir con cotrimoxazol 800 mg/160 mg cada 12 horas.  Sin bloqueo de la absorción intestinal y sin diarrea, indicar itraconazol 100 mg/día ó 3 mg/kg/día. En niños de < 30 kg de peso usar la solución oral de itraconazol (muy cara).  Duración del tratamiento: con cotrimoxazol como mínimo 2 años, con itraconazol 1 año.

Tratamiento Forma crónica tipo adulto: Itraconazol 100 mg/día durante 6 meses. Situaciones especiales:  Compromiso del SNC: cotrimoxazol 800 mg/160 mg cada 12 horas, durante 2 años.  Infección concomitante con TBC: cotrimoxazol 800 mg/160 mg cada 12 horas, durante 2 años.  Insuficiencia suprarrenal: agregar al tratamiento antifúngico 30 mg/día de hidrocortisona.  Compromiso óseo: el itraconazol tiene buena concentración en el tejido óseo, prolongar el tratamiento 1 año.

Tratamiento  Seguimiento:  RX y TAC de alta resolución de inicio, a los 6 meses y al año (evaluar el grado de fibrosis pulmonar/cor pulmonale)  Gasometría/ECG  Repetición de pruebas cutáneas y serológicas control estrecho de pacientes en riesgo de estenosis de la vía aérea.(colocación de prótesis y/o dilatación endoscópica etc)  Evitar las infecciones respiratorias, vacunas anti gripal y anti neumónica.

Tratamiento  Ketoconazol: fue muy eficaz, no ofrece ventajas sobre el itraconazol, más tóxica, menor precio.  Fluconazol: menos activo que el itraconazol, mayor concentración en LCR y orina.  Voriconazol: muy activo, escasa experiencia, alto precio.  Posaconazol: sólo utilizado en pacientes que no respondieron al itraconazol, buenos resultados.  AMB-L: su uso no se justifica en general.