Clase Fracturas Mano Y Antebrazo

Lesiones de carpo y mano Traumatologia y ortopedia MIGUEL ANGEL MOLTO PRECIOSO; FEA COT

INTRODUCCIÓN • Traumatologia: – Fracturas y luxaciones del carpo; • Fracturas de escafoides (pseudoartrosis) • Fracturas‐luxaciones carpianas. • Muñeca SLAC ‐ muñeca SNAC

– Fracturas de metacarpianos y falanges; • • • •

Fracturas de la falange distal (>50%) Fracturas falange media y proximal. Fracturas metacarpiano dedos trifalángicos. Fracturas 1er metacarpiano (Bennet y Rolando)

– Fx antebrazo.

Lunes 22 octubre 2007 Martes 31 de octubre 2006

La mano • Organo ejecutor y sensible de una región anatómica  y funcional compleja. • Su tratamiento supone un abordaje multidisciplinar. • Gran frecuencia de lesiones, con elevado coste  socioeconómica y psicológica. • Objetivo de la cirugía de la mano: restituir una mano  útil, sensible y estética. • Grandes avances en microcirugía; reimplantes,  cobertura cutanea, artroplastias,…

Lunes 22 octubre 2007 Martes 31 de octubre 2006

traumatología • Lesiones del carpo: – Fracturas de radio distal. – Fracturas carpianas;  escafoides.  Pseudoartosis. – Fracturas‐luxaciones  carpianas. – Inestabilidades  carpianas.

Lunes 22 octubre 2007 Martes 31 de octubre 2006

Fractura de escafoides. • El escafoides tiene forma de  navecilla; en él se distinguen tres  partes: cuerpo, cuello y base  (tubérculo). • La vascularización procede de la art  radial y existen dos grupos  principales. – Dorsal‐Proximal, penetra a nivel del  cuello (70‐80%). – Volar‐Distal, penetra a nivel del  tubérculo del escafoides (20‐30%) – ¿Polo proximal?, parece que se  vasculariza a traves de lig. Escafolunar

Lunes 22 octubre 2007 Martes 31 de octubre 2006

Fractura de escafoides. • •

El mecanismo lesional es lo caída sobre la mano  con la muñeca en hiperextensión. DIAGNÓSTICO. – Clinica:  dolor y edema en tabaquera  anatómica, dolor a la presión sobre la  columna del pulgar,... – Expl. Compl. • Radiografias: Rx AP, L y oblicuas. • TAC:  Es la expl de elección que debería  realizarse en todas las fx de escafoides,  ya que permite analizar perfectamente  los desplazamientos. • RNM: poco interés. • Gammagrafía:  Si es negativa descarta  toda fx de escafoides. – ¡Sí la clínica es positiva y la radiología  negativa inmovilizar y repetir Rx en 8‐10¡

Lunes 22 octubre 2007 Martes 31 de octubre 2006

Lunes 22 octubre 2007 Martes 31 de octubre 2006 Murcia, lunes 22 octubre 2007

Lunes 22 octubre 2007

Murcia, lunes 22 octubre 2007

Radiografias dinámicas; inclinación radial y cubital

Fractura de escafoides. • Clasificación de Herbert: – A.‐ Fx ESTABLES • A.1‐ Fx del tubérculo • A.2‐ Fx no desplazadas del  cuello

– B.‐ Fx INESTABLES (el resto) • • • • •

B.1 ‐ Fx Oblicua 1/3 Distal B.2 ‐ Fx desplazada del cuello B.3 ‐ Fx polo proximal  B.4 –Fx‐Lux del carpo B.5 ‐ Fx Conminuta

Lunes 22 octubre 2007 Martes 31 de octubre 2006

Fractura de escafoides.

Lunes 22 octubre 2007 Martes 31 de octubre 2006

Fractura de escafoides. • TRATAMIENTO. – Ortopédico: Se emplea en fx tipo A y la mayoría de las fx  de los niños.Yeso braquiopalmar(4 semanas) y  braquiopalmar (resto de tiempo) incluyendo la 1º falange  del pulgar en oposición, muñeca en ligera flexión e  inclinación radial. Inmovilización durante 8‐12 semanas,  limitandose a 6 semanas en fx del tubérculo. – Quirúrgico: Se emplea en fx tipo B. Agujas o tornillo tipo  Herbert

Lunes 22 octubre 2007 Martes 31 de octubre 2006

Lunes 22 octubre 2007 Martes 31 de ocubre 2006 Murcia, lunes 22 octubre 2007

Fractura de escafoides. • Pseudoartrosis – ETIOLOGÍA Y FACTORES PREDISPONENTES • • • • • • • •

Insuficiencia del ttº inicial Diagnóstico tardío ó interrupción precoz de la inmovilización. Desplazamiento, desfase cortical de más de 1mm. Inestabilidad del foco de fx. Vascularización del escafoides Necrosis del polo proximal. Factores topográficos Polo proximal Línea vertical u oblicua

– Si se dejan a su evolución natural desembocan  irremisiblemente en la formación de una artrosis  degenerativa; muñeca SNAC – Para evitarlo hay que lograr, además de la consolidación  del foco de pseudoartrosis, restablecer la anatomía del  escafoides. Lunes 22 octubre 2007

Fractura de escafoides. • Pseudoartrosis; tratamiento – Fx no desplazadas; injerto esponjoso (Matti‐ Russe). – Fx con colapso volar; injerto trapezoidal (Fisk). – Injerto vascularizado. – Técnicas de rescate: • Artrodesis parciales (intracarpianas; 4 esquinas) • Resección 1ª hilera del carpo. • Artrodesis total de muñeca.

Lunes 22 octubre 2007

Murcia, lunes 22 octubre 2007

Fracturas‐luxaciones • Son las lesiones más graves del complejo articular del  carpo; mecanismo lesional violento (varones  jóvenes). • Los patrones de fractura se distribuyen alrededor del  semilunar (lux perilunares). – Luxación pura (rara); la reducción puede dar una falsa  imagen de normalidad (lesiones ligamentosas). – Fx‐lux transescafosemilunares. – Lesiones asociadas; fx estiloides radio, fx carpo. – Enucleación del semilunar; necrosis avascular 100%. Lunes 22 octubre 2007

Fracturas‐luxaciones • Las lesiones ligamentosas, en especial del  complejo escafosemilunar, las hacen  quirúrgicas casi siempre. • Tto ortopédico; fx‐lux transescafoperilunares completamente reducidas • Posibilidad de lesión del  n. mediano

Lunes 22 octubre 2007

inestabilidades • Lesiones ligamentosas → inestabilidad →  artrosis: – Muñeca SNAC (pseudoartrosis escafoides) – Muñeca SLAC (inestabilidad escafolunar)

Lunes 22 octubre 2007

inestabilidades • Perdida de las relaciones anatómicas de 2 huesos, o  2 grupos de ellos. • Clasificación: – – – –

Estaticas; visibles en estudio Rx simple. Dinámicas; visibles en rx dinámicas, cineRx o artroscópia. Disociativas; se expresan por separación. No disociativas; mediocarpiana y radiocarpiana  (reumáticos)

• La más frecuente es la escafolunar. • Tto; reparaciones o reconstrucciones ligamentosas,  artrodesis parciales. Lunes 22 octubre 2007

traumatología Fracturas de la mano: – Fracturas de la falange distal (>50%) – Fracturas falange media y proximal. – Fracturas metacarpiano dedos trifalángicos. – Fracturas 1er metacarpiano (Bennet y Rolando) – Luxaciones y esguinces.

Lunes 22 octubre 2007

Fracturas de la mano • Objetivo. Mayor recuperación funcional en menor  tiempo posible. • Indispensable la reducción y estabilización precoz para  permitir movilización . Evita edema, rigidez y  adherencias. • Reducción lo más exacta posible. Pequeñas  angulaciones en plano sagital tolerables, las rotaciones  provocan serias alteraciones funcionales. • El 85% de las fracturas son tratadas ortopédicamente.   Osteosíntesis → reducción estable → movilización  activa precoz.  • Las rigideces son la complicación más frecuente. Lunes 22 octubre 2007

Fracturas de la mano • El 2º y 3º MTC son fijos  y 1º, 4º y 5º son  móviles. Los MTC fijos  no toleran  deformidades.  • Las cadenas digitales  largas aparentemente  paralelas en extensión,  convergen hacia el  tubérculo del escafoides  en flexión. Lunes 22 octubre 2007

Fracturas de la mano Deformidades: • Fracturas de MTC – La acción de los flexores e interóseos produce flexión del fragmento  distal. – El poder de contracción de los interóseos acorta las fx. – El ascenso del 1º MTC hacia arriba y atrás es constante en la fx‐lux de Bennet, deformidad similar en la fx‐lux de la base del 5º MTC.

Lunes 22 octubre 2007 Martes 31 de octubre 2006

Fracturas de la mano Deformidades: •

Fracturas de falange: – 1º falange; Por acción de los interóseos flexión del fragmento  proximal, y por acción de las cintillas laterales extensión del distal.  “RECURVATUM con seno dorsal”. – 2º falange; • En fx proximales a inserción del flexor superficial el fragmento  proximal se coloca en extensión por la cintilla media del ap extensor, y el fragmento distal se flexiona  • En fx distales a inserción del flexor superficial éste flexiona el  fragmento proximal y el ap extensor extiende el distal.

Lunes 22 octubre 2007

Fracturas de la mano

Lunes 22 octubre 2007

Fracturas de las falanges Tratamiento ortopédico. – En fx estables no desplazadas la  sindactilia es la mejor ortesis dinámica.  La inmovilización con férula en  posición funcional es el método más  empleado. Se usa en fx estables no  desplazadas y  aquellas estables tras  reducción.  – La consolidación no se hace patente en  Rx hasta las 6‐7 semanas, esto no es  obstáculo para permitir la movilización  protegida del dedo a partir de la 3º  semana.

Lunes 22 octubre 2007

Fracturas de las falanges Tratamiento quirúrgico: – Intramedular percutaneo. – Reducción abierta y fijación interna (tornillos,  placas); fracturas intrarticulares. – Fijación externa; fracturas abiertas o con extensa  lesión de partes blandas.

Lunes 22 octubre 2007

Fracturas de las falanges

Lunes 22 octubre 2007

Fracturas de las falanges

Lunes 22 octubre 2007

Fracturas de metacarpianos • Tratamiento ortopédico. – En fx no desplazadas ó fx estables tras reducción. • Inmovilización con yeso u  ortesis 3‐4 semanas con  muñeca en 40º de extensión,  MCF entre 60‐80º de flexión  y las IF casi en extensión. • Tratamiento funcional.

– En las fx del cuello de los  MTC se emplea la maniobra  de reducción de JAHSS.  Puede aceptarse  angulaciones residuales de  30º en 4º y 5º MTC; sin  embargo  2ºy 3º son fijos,  ser más exigentes. – Las desviaciones laterales ó  rotaciones deben corregirse  con exactitud,  quirúrgicamente si es  preciso. Lunes 22 octubre 2007

Fracturas de metacarpianos • Tto quirúrgico; fracturas inestables o  deformidades residuales en rotación o  desviación lateral: – Osteosíntesis percutánea: la más empleada. Exige  técnica cuidadosa. – Osteosíntesis a cielo abierto, y fijación con agujas,  placas o tornillos interfragmentarios. – Fijación externa; fx abiertas o lesiones de partes  blandas Lunes 22 octubre 2007

Martes 31 de octubre 2006

Murcia, lunes 22 octubre 2007

Martes 31 de octubre 2006 Murcia, lunes 22 octubre 2007

Fracturas de metacarpianos • Fracturas del 1º mtc. – Fractura‐luxacion de Bennet. • Pequeño fragmento cúbito palmar unido al trapecio,  resto de MTC se desplaza hacia arriba y atrás.  • La reducción se realiza mediante tracción y abducción  máxima con presión directa sobre el dorso de la base  del pulgar, suele ser inestable y precisar estabilización  quirúrgica.

– Fractura de Rolando. • El fragmento basal está dividido en dos partes. Lo ideal  es la osteosíntesis con placa.

Lunes 22 octubre 2007

Fracturas de metacarpianos

Tornillo interfragmentario

Lunes 22 octubre 2007

Método de Iselin

Clavija axial, Wiggins

Esguinces y luxaciones Son posibles en todas las articulaciones: Luxación IFD (raras; dedo martillo) Luxación IFP (la más frec; acc deportivos). Luxación MCF (poco frec, dificiles de reducir). Luxaciones carpometacarpianas (raras, y generalmente  asocian fx base metacarpianos). – Luxaciones carpianas (perilunares). – Luxaciones radiocarpianas (excepcionales).

– – – –

Lunes 22 octubre 2007

Esguinces y luxaciones Art. Metacarpofalángica. Las fx‐arrancamientos de la inserción de los  ligamentos colaterales precisan reducción y  estabilización quirúrgica. Esguince del LLI de la art MTF del pulgar. Frecuentes en traumas deportivos ( ski, ...),  se producen por hiperabducción violenta. El problema esencial es la ausencia de  cicatrización espontánea en caso de ruptura  completa. Pulgar del esquiador ó Guardabosques La dificultad principal es el diagnóstico de la  gravedad. El examen clínico (bilateral y  comparativo) investiga la laxitud realizando  valgo forzado en flexión, si existe desviación  superior a 30º en relación al otro lado se  confirma la ruptura del ligamento. En las Rx se aprecia si existe arrancamiento óseo.  En caso de esguince benigno, sin laxitud ni  arrancamiento óseo el ttº será ortopédico. En caso de esguince grave el ttº es  quirúrgico:

Lunes 22 octubre 2007

Fx antebrazo • Fracturas diafisarias con consideraciones  especiales; pareja de huesos. • Recuperación funcional: – Restablecimiento de acortamientos, rotaciones y  alineación axial. – Conservación del Balance Articular de codo y  muñeca. – Recuperación de la fuerza de prensión.

• El antebrazo posiciona la mano en el espacio. Lunes 22 octubre 2007

Fx antebrazo • Mecanismo causal: caidas sobre la mano o  traumatismos directos; la fx aislada de cúbito suele ser  una lesión defensiva. • Lesión asociada con frecuencia a politraumatismos. • Posibilidad de lesiones asociadas: – Vasculonerviosas: • N. mediano, radial y cubital. • Síndrome compartimental (secuelas terribles).

– Musculoesqueléticas: • Fractura de diáfisis humeral (codo flotante). • Lesiones de articulaciones radiocubitales: – Proximal: fx‐lux Monteggia. – distal: fx‐lux Galeazzi.

Lunes 22 octubre 2007

Fx antebrazo • Clasificación:  – – – –

Localización fractura (1/3 prox, medio o distal). Trazo y/o conminución (tallo verde) Desplazamiento. Lesiones musculoesqueléticas asociadas : • Fractura de diáfisis humeral (codo flotante); mayor tasa de  pseudoartrosis, consolidación viciosa e infección. • Lesiones de articulaciones radiocubitales: – fx‐lux Monteggia; fx de diáfisis cúbito y luxación de la cabeza  radial (o fx cuello/cabeza radio). – fx‐lux Galeazzi; fx diáfisis radial y luxación radiocubital distal  (y/oo fx epífisis distal del cúbito)

Lunes 22 octubre 2007

Fx antebrazo • Diagnóstico: – Mecanismo causal (ac. Deportivos o escolares). – Exploración física: • Deformidad. • Expl neurovascular distal (Sd compartimental).

– Radiología: • Imprescidibles 2 proyecciones ortogonales (AP y lat). • Incluir codo, antebrazo y muñeca (despistaje lesiones  asociadas).

Lunes 22 octubre 2007

Fx antebrazo

Lunes 22 octubre 2007

Fx antebrazo • Diagnóstico: – Mecanismo causal (ac. Deportivos o escolares). – Exploración física: • Deformidad. • Expl neurovascular distal (Sd compartimental).

– Radiología: • Imprescidibles 2 proyecciones ortogonales (AP y lat). • Incluir codo, antebrazo y muñeca (despistaje lesiones  asociadas).

Lunes 22 octubre 2007

Fx antebrazo

Lunes 22 octubre 2007

Fx antebrazo

Nightstick fractures Lunes 22 octubre 2007

Greenstick fracture

Fx antebrazo

Fx‐ luxación Monteggia Lunes 22 octubre 2007

Fx‐ luxación Monteggia

Fx antebrazo • Tratamiento:  – reducción anatómica; corrección deformidades  (acortamiento, angulación y rotación). – Fijación estable. – Movilización precoz. – Opciones: • Ortopédico; fx no/mínimamente desplazadas de ambos  huesos en niños, o del cúbito en el adulto. • Fijación externa: fracturas abiertas grado III Gustilo, o  cualquier grado de >24h evolución. • Fijación intramedular: niños o politraumatismo (técnica  rápida) • Reducción abierta y fijación con placas atornilladas: Lunes 22 octubre 2007

Fx antebrazo • Tratamiento:  – reducción anatómica; corrección deformidades  (acortamiento, angulación y rotación). – Fijación estable. – Movilización precoz. • Reducción abierta y fijación con placas atornilladas: – Fx doble o aislada de radio en el adulto. – Fx abierta grados I y II de Gustilo si <24h evolución. – Lesiones asociadas (húmero, Monteggia, Galeazzi, Sd compartimental) – Refracturas y pseudoartrosis. Lunes 22 octubre 2007

Fx antebrazo

Lunes 22 octubre 2007

Fx antebrazo • Complicaciones: Infección; fx abiertas, osteosíntesis (poco frec). Síndrome compartimental. Lesión neurológica iatrogénica (n. radial). Psedoartrosis; lesiones asociadas graves, mala  técnica,… →osteosíntesis con placa – Consolidación viciosa; tto ortopédico, agujas  intramedulares, mala técnica osteosíntesis. – Sinostosis radiocubital; gravedad trauma, lesión  membrana interósea, retraso cirugía,…→ resección. – Refracturas; tallo verde, EMO placas (localización más  frecuente). Ortesis protección 6 meses.  – – – –

Lunes 22 octubre 2007