Citopatologia 5lesioni Borderline

M. Paola Cariaggi

Carcinoma della Cervice Uterina rappresentazione grafica della classificazione “BETHESDA SYSTEM” 1991

ASCUS NEG

BCC

LSIL HSIL AGUS

CA.

ASCUS CELLULE SQUAMOSE ATIPICHE DI INCERTO SIGNIFICATO

Anomalie cellulari più marcate di quelle riferibili ad un processo reattivo, ma quantitativamente e qualitativamente non sufficienti per una diagnosi di SIL

Sistema Bethesda 1991

Cellule squamose atipiche di incerto significato  Di probabile origine reattiva  Possibile SIL

ASCUS Modificazioni citologiche chiaramente anormali, ma non abbastanza significative da poter fare diagnosi di SIL:  Nuclei ingranditi (2-3 volte quello delle cellule

intermedie), normocromatici o lievemente ipercromatici, con minime irregolarità del contorno  Binucleazioni  Citoplasma abbondante o scarso

ASCUS Non è una singola entità ma uno spettro di cambiamenti cellulari legati ad una varietà di processi patologici

Metaplasia atipica Riparazione atipica Atrofia atipica Discheratosi Segni lievi di HPV

Metaplasia atipica

Riparazione atipica

Paracheratosi atipica

Atrofia atipica

Segni lievi da HPV

ASCUS CATEGORIE CHE RISCHIANO DI DIVENTARE IL CALDERONE DELLE INDECISIONI

Problemi oggettivi dovuti alle caratteristiche del materiale cellulare Insicurezza

Ascus Agus

Inesperienza Comoda soluzione per evitare complicazioni medico-legali

Tuttavia, pur essendo considerata una categoria equivoca, la decisione di mantenerla è stata dettata dalle evidenze della letteratura, dalla quale risulta che:

10 - 20% di ASC risultano HSIL 1 per 1000 di ASC risultano CA.

L’eliminazione di questa categoria avrebbe comportato una consistente diminuzione della sensibilità dello screening

Sistema Bethesda 2001 Cellule squamose atipiche (ASC)

 di significato indeterminato (ASC-US)  non possibile escludere HSIL (ASC-H)

ASC Modificazioni citologiche chiaramente anormali, ma non abbastanza significative da poter fare diagnosi di SIL: ASC-US: Nuclei ingranditi, ipercromatici; rapporto N/C moderatamente aumentato; binucleazioni; citoplasma abbondante. ASC-H: Nuclei lievemente ingranditi, marcatamente ipercromatici; rapporto N/C spiccatamente naumentato; citoplasma spesso scarso.

Nuovo inquadramento della categoria ASCUS ASC-US Alterazioni cellulari reperibili su cellule degli strati superficiali ASC-H Alterazioni cellulari reperibili su cellule degli strati più profondi

Bethesda 1991

Bethesda 2001 Neg.

ASCUS vs reattivo ASC-US

Probabile LSIL

ASC-H

Probabile HSIL

ASCUS vs SIL

ASCUS vs reattivo

Negativo

ASCUS vs SIL

ASC-US

ASCUS vs SIL

ASC-H

Negat.

HSIL

Negat.

HSIL

HSIL

NEG

HSIL

HSIL

CA

HSIL

CELLULE GHIANDOLARI ATIPICHE DI INCERTO SIGNIFICATO ( AGUS )

Cellule endocervicali con atipie nucleari più marcate rispetto ad un semplice processo reattivo o riparativo, mancano comunque gli aspetti inequivocabili di una malignità

Bethesda 1991 Cellule ghiandolari Cellule endometriali benigne in post menopausa Cellule ghiandolari atipiche di incerto significato AGUS*  di probabile origine reattiva  di probabile natura maligna * Specificare se sono endocervicali o endometriali

AGUS  Lembi epiteliali con affollamento cellulare, piccoli nastri di cellule con lieve sovrapposizione nucleare  Nuclei talvolta ingranditi (3-5 volte), lievemente ipercromatici con cromatina uniforme  Presenza di micronucleoli  Citoplasma relativamente abbondante con contorni ben definiti

Sistema Bethesda 2001 Cellule Ghiandolari  Cellule ghiandolari atipiche (AGC) • cellule endocervicali (NOS o specificare ...) • cellule endometriali (NOS or specificare ...) • cellule ghiandolari (NOS or specificare ...)  Cellule ghiandolari atipiche (AGC) • cellule endocervicali, vs. neoplastiche • cellule ghiandolari, vs. neoplastiche  Adenocarcinoma endocervicale in situ (AIS) endocervicale/endometriale/extrauterino/NOS

AIS

AIS

Negat.

AIS

HSIL

Negat.

Atipie di significato indeterminato Il loro inquadramento lascia molto spazio all’interpretazione individuale e quindi questa categoria ha una scarsa riproducibilità

Screening del carcinoma cervicale Regione Toscana Distribuzione dei risultati citologici (%)– Anno 2002 Cancro

HSIL

LSIL

ASCUS/ AGUS

Neg.

Inadeg.

ASL 2 Lucca

0,00

0.1

0.5

0.0

98.8

0.6

100

ASL 3 Pistoia

0,01

0.2

0.6

0.8

96.7

1.8

100

ASL 4 Prato

0,00

0.1

0.1

0.5

98.5

0.8

100

ASL 5 Pisa

0,00

0.2

0.7

1.0

93.7

4.4

100

ASL 6 Livorno

0,00

0.2

0.3

1.6

91.2

6.6

100

ASL 7 Siena

0,01

0.1

0.8

0.5

91.6

7.1

100

ASL 8 Arezzo

0,01

0.1

0.2

2.3

95.6

1.8

100

ASL 9 Grosseto

0,00

0.1

0.9

0.0

98.8

0.2

100

ASL 10 Firenze

0,02

0.2

0.4

2.1

95.7

1.5

100

ASL 11 Empoli

0,02

0.2

2.4

5.5

90.3

1.6

100

ASL 12 Versilia

0,02

0.2

1.0

93.8

4.1

2.9

Toscana

0,01

0.2

0.7

0.8 1.7

94.4

2.9

100

Anno 2002 - % Invio in Colposcopia per tutte le classi citologiche VPP di CIN II + per citologia ASCUS + (R. T.) 35

33,3 31,4

30

25

23,1 20,7

19,6

19,4

20

17,5 16,7 14,9

15

3,7

VPP ASCUS +

1,9

Versilia

1,8 Empoli

Firenze

1 Arezzo

1,3 Siena

Livorno

2,1

Grosseto

% invio in colposcopia

2

Pisa

1,2 Pistoia

Lucca

0,3

2,3

Prato

5

0

8,1

7,1

2,5

Toscana

10

14 %

Dati Gisci 2001

Ogni barretta rappresenta un programma

12 citologia:altro citologia:ASCUS 10

citologia:LSIL citologia:HSIL+

Proporzione di donne inviate in colposcopia (referral rate) per qualsiasi causa.. Distribuzione tra i programmi

8

6

4

12 %

2

0

10

citologia: Ascus citologia:LSIL 8 citologia:HSIL+

6

VPP di CIN II + per una citologia ASCUS + Distribuzione tra i programmi

4

2

0

Vista la variabilità dei risultati, quali sono i pap test anomali e quindi degni di approfondimento? Ogni laboratorio dovrebbe periodicamente valutare le proprie predittività e stabilire i protocolli di approfondimento in funzione dei risultati.

CSPO: attività di screening 2002 VPP per CIN I + e per CIN II + VPP Citologia

CIN I +

CIN II +

Ca.

100 %

100 %

HSIL

89,5 %

83,8 %

LSIL

44,3 %

19,0 %

ASCUS/AGUS

24,8 %

5,2 %

Ogni invio in Colposcopia

35,2 %

17,0 %

Screening cervico-carcinoma Firenze e Provincia Aspetti organizzativi BASSO VALORE PREDITTIVO CONTROLLO CITOLOGICO ALTO VALORE PREDITTIVO COLPOSCOPIA

SCREENING PER IL CERVICO-CARCINOMA PROTOCOLLO NEGATIVO e BCC

NEGATIVO

C.S.P.O. 2003 ASCUS / reattivo

PAP TEST ( 6 MESI)

ASCUS /reattivo + PAP-TEST ( 3 ANNI )

COLPOSCOPIA

SCREENING PER IL CERVICO-CARCINOMA PROTOCOLLO

C.S.P.O. 2003

ASC-US ASC-H

SI L /C A.

Test HPV

HPV +

AGC

Colposcopia