Cirrosis

HGZ No. 194 “Lic. Ignacio García Tellez”

CIRROSIS HEPATICA. MIP Masetto Miranda Daniela B. Servicio de Medicina Interna.

Cirrosis: Distorsión irreversible de la arquitectura hepática normal: Lesión hepática Fibrosis Regeneración nodular

Etiología.

Etiología. Cirrosis biliar primaria Cirrosis biliar secundaria Obstrucción del drenaje venoso hepático. Infecciosa: VHB, C, D Toxoplasmosis

Etiología. Enfermedades genéticas: – – – – –

Enfermedad de Wilson Hemocromatosis Deficiencia de a1 antitripsina Síndrome de Fanconi Fibrois quística

Fármacos y venenos: – Alcohol  brotes de hepatitis alcohólica / estimulación directa de la fibrogénesis hepática. – Matreotexato

Diversos: – – – –

Sarcoidosis Enfermedad de injerto vs huésped Enfermedad inflamatoria intestinal Diabetes Mellitus

Patogenia.

Fibrosis. Respuesta inmunitaria  VHB / Esquistosomiasis Cicatrización de heridas  Tetracloruro de carbono / VHA Agentes inductores de fibrogénesis primaria  Etanol / Hierro Células quiescentes. (Almacén de vitamina A)

Células almacenadotas de grasa. Citocinas (Sistema retículo . endotelial)

Producción de MEC

1° Etapa. MEC: Colágena sin enlaces cruzados NO formadora de fibrina.

Reversible.

2° Etapa. Enlaces cruzados en la colágena subendotelial. Proliferación de células mioepiteliales. Distorsión de la arquitectura hepática Nódulos de regeneración.

Cambios funcionales en hepatocitos y lipocitos.

Alcohólica. Deterioro de la síntesis y secreción de proteínas. Lesión mitocondrial Peroxidación de lipidos. Formación de aldehidos e interacciones de éste con las proteínas celulares y con los lípidos de membrana Hipoxia celular ADCC y por Ab’s.

Cirrosis alcohólica. PATOGENIA.

*Esteatosis hepática microvacuolar

Hígado rojizo moteado con áreas teñidas de bilis Tamaño normal a grande Nódulos y fibrosis visibles

Macrovacuolar.

Hepatopatia alcohólica

Tumefacción y necrosis de hepatocitos. Cuerpos de Mallory. Infiltración por neutrófilos. Fibrosis. 1 - 2 años

Hígado pardo amarillento Graso Gran tamaño ( 2kg o +)

Actividad regeneradora de hepatocitos atrapados en <micronódulos> de tamaño uniforme.

Tabiques disecan y rodean a los nódulos

Unen espacios porta entre sí.

Tabiques fibrosos finos. (sinusoides desde las venas centrales a regiones porta)

Bandas ahogan los nódulos: Patrón macro y micronodular

Hígado pardo Sin grasa Retraído Peso < 1kg

Hígado fibroso Pierde grasa  Tamaño

Necrosis isquémica + Obliteración fibrosa  cirrosis de Laënnec (Bandas de cicatrización anchas y pálidas) Sin cuerpos de Mallory

Cirrosis Viral. Patogenia.

Necrosis hepatocitaria lenta

Inflamación limitada a espacios porta.

Necrosis en puentes / Hepatitis de interfaz

Espacios porta.

Depósito fibroso.

Fibrosis periportal.

Fibrosis en puentes.

Pérdida continua de hepatocitos Acumulación de tejido fibroso

Nódulos de hepatocitos regenerativos

Tabiques fibrosos.

CIRROSIS POSNECROTICA. CIRROSIS CRIPTOGENICA.

Nódulos irregulares Cicatrices anchas

Cirrosis biliar primaria. Patogenia.

Cirrosis biliar primaria.

Enfermedad colestásica crónica Obstrucción intrahepática de conductillos  Inflamación  cicatrización portal  cirrosis + IH Destrucción granulomatosa ♀:♂  6:1 Edad media (40-50 años)

Cirrosis biliar primaria.

 FA y colesterol Hiperbilirrubinemia  descompensación Prurito + ictericia Hepatomegalia Xantomas Descompensación hepática

Cirrosis biliar primaria.

Neoexpresión MHC II en epitelio de conductillos Acumulación cels. T autoreactivas Hipergammaglobulinemia policlonal autorreactiva Hipocomplementemia Falta de conversión de IgM en IgG

Enfermedad de Wilson. Patogenia.

Enfermedad de Wilson.

Acumulación tóxica de cobre: Hígado Encéfalo Ojos

Cu  ceruloplasmina  desialización  degradación lisosómica  bilis. Gen ATP7B  ATPasa trasnportadora Cu

Enfermedad de Wilson.

A los 5 años Cu sale a la circulación: Hemolisis Alteración de tejidos  excresión urinaria de cu

6 años de edad: Hepatopatía crónica Psicosis franca

 Ceruloplasmina

Patología.

Biopsia. Dx definitivo Tres hallazgos: Distorsión notable de la citoarquitéctura Cicatrización ( depósitos de colágeno y fibras) Nódulos de regeneración rodeados por tejido cicatrizal.

Cirrosis. Micronodular: Nódulos < 3mm Tamaño uniforme Cirrosis alcohólica

Macronodular: Nódulos > 3mm Tamaño variable

Cuadro clínico.

Signos cutáneos. Arañas vasculares (territorio vena cava superior) Telangiectasias. Eritema palmar (aspecto moteado) Signos ungueales: fragilidad, incurvación en vidrio de reloj, estriación y opacidad Acropaquía. Hipertrofia parotídea y contractura palmar de Dupuytren (cirrosis alcohólica)

Alteraciones endocrinas. Atrofia testicular, disminución de la libido e impotencia. Ginecomastia Mujeres: trastornos del ciclo menstrual  amenorrea. Trastornos de la distribución del vello, con disminución o pérdida en axilas y pubis.

Otras. Hepatoesplenomegalia Ictericia Molestias digestivas vagas  flatulencia, digestiones pesadas y dolor abdominal impreciso. Pérdida de peso. Ascitis Infecciones bacterianas.

Otras. Cirrosis descompensada: Lesiones hemorrágicas (petequias, equimosis, hematomas ante lesiones mínimas, gingivorragias y epistaxis) (EVC/TAC) Foetor hepaticus

Anorexia y astenia Cirróticos alcohólicos: desnutrición

Funcionamiento hepático.

P F H: Bilirrubina:  en sus dos fracciones (no conjugada > conjugada) Transaminasas:  moderada (citólisis acusada) Fosfatasa alcalina (colestasis / hepatocarcinoma) Gammaglutamiltranspeptidasa  (alcohólicos)

P F H: Hipergammaglobulinemia: Paso a la circulación general de antígenos de origen intestinal  estímulos antigénicos masivos a las células del sistema mononuclear fagocítico (SMF) productoras de Ab’s. Protrombina , trastornos de la coagulación Hipoalbuminemia hipocolesterolemia Anemia Leucopenia

Complicaciones. TRATAMIENTO.

Cirrosis.

Vasodilatación arterial sistémica y esplénica

Regeneración hepatocelular

Alteración hepatocelular

Carcinoma

Hipoalbuminemia

Hipertensión portal

Colaterales portosistémicas

Retención de Na y agua

Síndrome hepatopulmonar

Ascitis

Peritonitis bacteriana espontánea Encefalopatía hepática

Síndrome hepatorrenal

Hipertensión portal. Patogenia/Tratamiento

 P venosa portal

 Resistencia a la P del FVP

Distorsión arquitectura Degeneración hidrópica

Redes venosas colaterales. Remanentes de circulación fetal

Radiculares:

Pedículo portocava superior

Varices esofágicas

Pedículo portocava inferior

Pedículo portocavoa posterior

Red colateral abdominal

Cabeza de medusa

Telangiectasias

Venas de Sappey

Varices gástricas

Várices. 4-5 mmHg  12mmHg  ruptura Sonda Sengstaken Blakemore: 250mmHg gástrico – 35 esófago Bloqueadores beta + Mononitratos Propranolol + isosorbide  FS Esplénico  somatostatina o vasopresina IV CTPI  Descompresión portal

Ascitis Patogenia/Tratamiento

Ascitis. Acumulación de líquido en cavidad peritoneal: Gradiente de albúmina > 1.1g/dl

Detectable con >500ml Percusión mate Teorias: Vasodilatación arterial periférica Del hiperaflujo Del subaflujo

Tx. Restricción de sodio Hiponatremia  restricción líquidos Espironolactona (hasta 400,g/día) Furosemide (hasta 160mg/día) Albúmina IV 6-8g/l extraído Complicaciones: Peritonitis bacteriana espontánea (PBE) Síndrome hepatorrenal

PBE Infección del líquido ascítico Fiebre + dolor abdominal + hipersesibilidad PMN 250/mcl  cultivo Cefalosporinas 5-7 días Profilaxis: Norfloxacino 400mg/día Ciprofloxacino 750mg/semana

Sx hepatorrenal. 4% de los descompensados  FG +oligouria + Na urinario < 10mEq/L + creatinina  Mortalidad del 95% Excluir depleción de volumen Admón de expansores de volumen Dosis bajas de vasopresina p/ FSR Transplante hepático.

Encefalopatía hepática. Patogenia/Tratamiento

Encefalopatía hepática

Acumulación de nitrogenados (amonio) Extenso cortocircuito Toxinas: Amonio Gama ácido aminobutírico Mercaptanos Acidos grasos de cadena corta Derivados benzodiacepinícos

Encefalopatía hepática

Alteraciones de funciones superiores Alteraciones neuromusculares: Asterixis Hiperreflexia Mioclonos

Paraplejia progresiva/Sx parkinsoniano Dx diferencial con hipoglucemia

Tx. Identificar y tratar los factores precipitantes Eliminar sustrato de nitrogenados: Restricción proteínica Lavado Intestinal

Reducción de bacterias colónicas Neomicina VO (nefrotoxico)

Prevención de difusión de amonio: Lactulosa, lactilol

Sx Hepatopulmonar

Sx Hepatopulmonar 10-15% de cirróticos Alteraciones de la oxigenación arterial Dilatación IV pulmonar en ausencia de lesión orgánica: Dilatación precapilar Comunicaciones AV Vasos peurales dilatados

Ecocardiografia c/contraste: microburbujas en  izquierdo.

Dx diferencial.

Dx diferencial. Hepatomegalia, alteraciones de las pruebas funcionales hepáticas, ascitis, ictericia, encefalopatía hepática o hipertensión portal. Exploración  estigmas del hábito cirrótico. Biopsia hepática. Diagnóstico etiológico

Pronóstico.

Transplante hepático.

Cirrosis compensada  50% 10 años Cirrosis descompensada: pronóstico malo  30% supervivencia 3 años después de la descompensación Causas más frecuentes de muerte: Insuficiencia hepática Hemorragia digestiva Infecciones

Cáncer primitivo de hígado

¿¿Dudas??

GRACIAS.