Cirrosis

Cirrosis Hepática

Medicina-Lanari

Cirrosis Hepática: Definición ❏

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Anátomo patológica: Nodularidad difusa del hígado, acompañada de fibrosis Morfológica: Proceso difuso caracterizado por fibrosis y alteración de la histoarquitectura hepática, reemplazada por nódulos anormales. Los nódulos no tienen organización lobular.

Cirrosis Hepática: Clasificación morfológica Cirrosis micronodular ❐ ❐ ❐ ❐

Nódulos < de 3mm de diámetro tamaño regular uniformemente rodeados de septos fibrosos frecuentemente se ven en etapas tempranas de la enfermedad

Cirrosis macronodular ❐ ❐ ❐

Nódulos > de 3mm diámetro Algunos contienen lóbulos normales Facilmente reconocidos macroscópicamente, histológicamente difíciles de reconocer

Cirrosis mixta ❐

Contiene macro y micro nódulos en igual proporción

Hígado sano: imágen macroscópica

Cirrosis micronodular

Cirrosis macronodular

Cirrosis Hepática: Clasificación etiológica Etiología conocida 1-Alcohol 2-Hepatitis virales (B,C,D) 3-Desórdenes metabólicos (hemocromatosis, Enf. Wilson, deficit de α 1 anti-tripsina, fibrosis quística, enf. por depósito de glucógeno, galactosemia, porfiria, tirosinemia hereditaria, abetalipoproteinemia) 4-Enfermedades biliares (Obstrucción extrahepática, obstrucción intrahepática: Cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante) 5-Obstrucción del flujo venoso (enf. veno-oclusiva, enf. Budd-Chiari, falla cardiaca) 6-Drogas y toxinas 7-Sarcoidosis 8-Sífilis

Cirrosis Hepática: Clasificación etiológica 9-Autoinmunidad 10-Esquistosomiasis 11-Malnutrición 12-Obesidad 14-Diabetes mellitus

Etiología desconocida 1-Cirrosis criptogénica

Cirrosis Hepática: Manifestaciones clínicas Cirrosis descompensada: Manifestaciones clínicas ❏ ❏ ❏ ❏

Ascitis Ictericia Encefalopatía Hemorragia digestiva

Cirrosis Hepática: Manifestaciones clínicas Ascitis ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

Ascitis + edemas miembros inferiores Hernia umbilical 5-10 % de los casos: derrame pleural derecho Diagnóstico: clínico, ecográfico, pasacentesis Líquido: proteínas + recuento de celular + bacteriológico

Cirrosis Hepática: Manifestaciones clínicas

Ascitis

Cirrosis Hepática: Manifestaciones clínicas Ictericia ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

falla primaria hepática mixta (conjugada + no conjugada) coluria bilirrubinuiria causas: falla hepática hiperhemólisis sindrome hepatorrenal infección bacteriana con colestasis

Cirrosis Hepática: Manifestaciones clínicas Encefalopatía hepática ❏

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Factores precipitantes: hemorragia digestiva infección bacteriana diuréticos disturbios electrolíticos psicofarmacos (benzodiazepinas) Manifestaciones clínicas: asterixis confusión estupor o coma

Cirrosis Hepática: Manifestaciones clínicas Hemorragia digestiva ❏ ❏ ❏

Consecuencia de ruptura de varices esofagicas o gástricas Diagnóstico: endoscópico Causa: hipertensión portal

Cirrosis Hepática: Manifestaciones clínicas

Cirrosis Hepática: Manifestaciones clínicas

Hipertensión portal: la vena porta

Hipertensión portal: circulación colateral

Hipertensión portal: medición

Cirrosis Hepática: otras manifestaciones clínicas ❏

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Deterioro general: anorexia, pérdida de peso, fatiga, perdida de masa muscular Fiebre: infecciones más frecuentes: urinaria, peritonitis bacteriana espontánea, pulmonar y ginecológica Complicaciones hematológicas: Anemia: causas: deficiencia de folatos hiperesplenismo fragilidad membrana eritrocitos Alteraciones de la coagulación: deficit de sintesis de factores fibrinólisis trombocitopenia

Cirrosis Hepática: otras manifestaciones clínicas ❏

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Complicaciones endocrinas: falla hepatica en conjugar o metabolizar hormonas Feminización: ginecomastia (conversión incrmentada de androgenos a estrogenos en tejidos periféricos y/o uso de espironolactona) Dermatológicas: spider o angioma en arana, eritema palmar Hipogonadismo: atrifia testicular, perdida de la libido, impotencia, infertilidad, oligomenorrea en mujeres Diabetes: hiperinsulinemia (disminución del catabolismo hepatico de la insulina) e hiperglucagonemia Complicaciones pulmonares: disnea (derrame pleural o ascitis), hipertensión pulmonar (1%) Complicaciones cardiacas: estado de circulación hiperdinámica (30-60 %) : taquicardia, hipotensión arterial.

Cirrosis Hepática: otras manifestaciones clínicas HEPATOCARCINOMA ❏ 10 -25 % de los pacientes

Cirrosis Hepática: Diagnóstico ❏ ❏ ❏ ❏

Clínico Laboratorio Anatomo-patológico Diagnóstico por imágenes

Cirrosis Hepática: Diagnóstico Clínico Angioma en araña ❏

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Localización: territorio de vena cava superior: cara, miembros superiores, manos, torax Arteriola central rodeada de vasos perifericos en forma de patas de arana Diametro: 1-10 mm Presión en arteriola central: desaparece la lesión desaparecen con la mejoría de la función hepática Causa: hormonal (metabolismo de los estrógenos)?

Cirrosis Hepática: manifestaciones clínicas

spider o angioma en araña

Cirrosis Hepática: Diagnóstico de Laboratorio Estadíos de Child Pugh Mediciones Bioquímicas/Clínicas

Puntos del Score

1 Encefalopatía Ascitis Bilirrubina (mg/100 ml)

2

No

grado 1-2

Ausente 1-2 mg

Albúmina (g/l)

>35 g/l

Protrombina (prolongado)

1-4’

Leve 2-3mg 28-35g/l 4-6’

3 grado 3-4 Moderada >3mg <28g/l >6’

N Engl J Med 1966;274:473

Cirrosis Hepática: Diagnóstico Clínico Estadíos de Child Pugh ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

Score de Child Pugh: 5-15 Score total 5-6: grado A score total 7-8-9: grado B Score total 10-15: grado C Util para evaluar pronóstico y severidad de la enfermedad hepática

Cirrosis Hepática: Diagnóstico Clínico Estadíos de la encefalopatía hepática ❏ ❏

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Grado 0: sin anormalidades Grado 1: perdida trivial de la atención, euforia o ansiedad. Alteración en realizar operaciones matemáticas Grado 2: Letargo o apatía, desorientación en tiempo, cambios de personalidad, transtornos de conducta. Grado 3: somnolencia y/o estupor, respuesta a estímulos conservada. Desorientación. Grado 4: Coma.

Cirrosis Hepática: Diagnóstico de Laboratorio ❏ ❏

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Bilirrubina sérica (Dir-Ind) Transaminasas (elevadas < de 5 veces el valor normal) 90 % casos. AST/ALT > 1 Fosfatasa alalina (elevada < de 3 veces el valor normal) 70 % de los casos) GGT (el marcador mas sensible) Proteinograma electroforético: albúmima sérica: disminuída, globulinas: elevadas (policlonal, gammaglobulinas) Tiempo de protrombina (disminuído) Alfa fetoproteína

Cirrosis Hepática: Diagnóstico Anatomopatológico

Hígado sano: imágen microscópica

Cirrosis Hepática: Diagnóstico Anatomopatológico

Cirrosis hepática

Cirrosis Hepática: Diagnóstico por imágenes Ecografía abdominal: ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏

Detección precoz de hepatocarcinoma Detecta tumores > de 2 cm de diametro Detecta trombosis de la vena porta Evaluación del tamaño hepático, forma Detección de ascitis Detecta hipertensión portal: -aumento del diámetro de la vena porta > 15 mm, presencia de venas colaterales, esplenomegalia

Cirrosis Hepática: Diagnóstico por imágenes

Nodulos displásicos: imágen ecográfica

Cirrosis Hepática: Diagnóstico por imágenes Tomografía abdominal: ❏

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Util en la confirmación de hepatocarcinoma, cuando se realiza en forma dinámica: visualizar vascularización Permite evaluar la extensión tumoral

Cirrosis Hepática: Diagnóstico por imágenes

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Superficie irregular del hígado

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Lesión nodular

Cirrosis Hepática: Diagnóstico por imágenes Arteriografía: ❏

Util en el diagnóstico de hepatocarcinoma

Endoscopía esofago-gastroduodenal: ❏ ❏

Diagnóstico de várices esofagicas Exámen del estomago y duodeno : gastropatía hipertensiva

Cirrosis Hepática: Tratamiento

Cirrosis Hepática: Tratamiento

Cirrosis Hepática: Tratamiento

Cirrosis Hepática: Tratamiento ✔

La bipedestación se asocia a activación del sistema renina-anglotensinaaldosterona y consiguiente retencion de sal.

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Por lo tanto se recomienda el reposo en cama .

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Restriccíón de sodio (sal) Reduccíón del aporte de sodio de la dieta a 40-60 mEq/día.

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Una restricción más severa no es aconsejable por la hiponatremia que se puede producir.

Cirrosis Hepática: Tratamiento Diuréticos ✔

Los más utilizados son los de asa (furosemída), y los distales (espironolactona )

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La espironolactona tiene una potencia inferior a la furosemida, pero es el fármaco de elección en la ascitis del cirrótico sobre todo si la asociamos a un diuretico de asa.

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Iniciar el tratamiento con 40 mg día de furosemida mas 100 mg día de espironolactona.

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Ajustar la dosis cada 6 dias segun el peso corporal y la diuresis

Cirrosis Hepática: Tratamiento Diuréticos ✔

La no respuesta se considera ascitis refractaria .

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Controlar urea, creatinina e iones (potasio) para prevenir la insuficiencia renal funcional (Sindrome hepato-renal) .

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Los pacientes con edemas pueden ser tratados con de forma más agresiva ya que tienen menos tendencia a desarrollar insuficiencia renal.

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Otras complicaciones del tratamiento diurético son: hiponatremia , hipopotasemia , hiperpotasemía y/o la acidosis metabólica , encefalopatía hepática, ginecomastia .