Childern Health Immunization.pdf

JLIF&LC SCOPING REVIEW          LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR COMMUNITY AND HEALTH SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014 

 

Joint Learning Initiative on Faith and Local Communities – JLIF&LC      Scoping Review    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR COMMUNITY AND HEALTH SYSTEMS  STRENGTHENING        Version – August 2014      Compiled by Jill Olivier     On behalf of the Joint Learning Initiative on Faith and Local Communities  http://jliflc.com/        Companion pieces:   An  annotated  bibliography  on  local  faith  communities  and  immunization  for  community  and  health  systems strengthening   Companion  scoping  reviews  commissioned  by  the  JLIF&LC  on  ‘Maternal  Health  and  HIV/AIDS’  and  on  ‘Resilience in Humanitarian Contexts’        Acknowledgements:   Many  thanks  for  review  comments  from  the  following  individuals:  Andrew  Tomkins,  Angela  Shen,  Elizabeth  Fox, Jean Duff, Katherine Marshall and Mwayabo Kazadi – and special mention for the review assistance from  John Grabenstein        Report prepared by Jill Olivier (author correspondence: [email protected])    Suggested citation: Olivier, J. 2014. Local faith communities and immunization for community and health  systems strengthening, Scoping review report for the Joint Learning Initiative on Faith and Local Communities,  London.      © Joint Learning Initiative on Faith and Local Communities   August 2014  Contact: Jean Duff, JLIF&LC Coordinator   [email protected]  

0   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

  Executive Summary  Immunization has often been viewed as the leading light of public health intervention, and the World Health  Organisation (WHO) notes that the two public health interventions that have had the greatest impact on the  world's child health are clean water and vaccines. Immunization sits at the heart of maternal and child health  (MCH)  activities  as  well  as  primary  health  care  (PHC),  and  is  seen  as  one  of  the  major  public  health  interventions  to  prevent  childhood  morbidity  and  death.  Millions  of  dollars  have  been  spent  globally  on  immunization  campaigns,  and  in  2010,  the  Bill  and  Melinda  Gates  Foundation  called  for  a  ‘Decade  of  Vaccines’, citing the potential of vaccines to save million lives.   However,  alongside  every  success  with  vaccine  development  have  been  equally  frustrating  failures.  In  high‐ income  countries,  within  some  communities  there  is  general  resistance  to  the  idea  of  immunization  (not  necessarily  specific  to  a  particular  disease).  And  in  lower  to  middle  income  countries  (LMIC)  recurring  challenges  over  the  elimination  of  poliomyelitis  despite  massive  campaigns  and  spending  has  demonstrated  the  major  challenges  –  especially  in  vaccine  delivery  and  intervention.  In  many  LMICs,  there  continue  to  be  missed populations and closed communities. And ironically, where the burden of disease is higher, the health  systems are the weakest, making delivery of vaccines a greater challenge in the places they are most needed.  If  immunization  is  one  of  the  leading  stars  of  public  health,  then  religion  is  the  one  of  the  frustrating  complexities. However, the literature and evidence on religion and immunization is highly limited, with little  coherence  and  major  evidence  gaps.  The  literature  is  dominated  by  grey  literature  and  news  articles  which  tend  to  present  highly  polarized  views  of  religion  and  religious  leaders.  However,  there  is  still  a  strong  suggestion  that  ‘religion’  is  important  to  immunization  –  in  its  many  forms  and  guises.  It  might  influence  communities  to  refuse  vaccines;  or  religious  leaders  might  be  essential  partners  in  communicating  immunization  messages;  local  faith  communities  might  be  involved  in  immunization  outreach;  local  faith‐ based  health  providers  might  be  providing  routine  immunization  to  hard  to  reach  communities;  or  international  faith‐based  development  agencies  might  be  intervening  with  communities  for  improved  immunization as part of child health packages.   We report on a broad scoping review here which set out to map and understand the available literature on  ‘religion and immunization’ – in search of relevant information on how immunization impacts with religion (or  ‘faith’),  religious  institutions  and  communities.  The  basic  intention  is  to  make  note  of  where  evidence  and  information  can  be  found,  and  what  key  areas  for  further  research,  engagement  and  partnership  can  be  drawn from the existing literature.  This review forms part of the Joint Learning Initiative on Faith and Local Communities (JLIF&LC) which aims to  develop  and  communicate  robust,  practical  evidence  on  the  under‐documented  role  of  local  faith  communities (LFCs) for  community systems strengthening. JLIF&LC brings together practitioners, academics,  faith leaders, local community members and other stakeholders in a joint‐learning approach organized around  ‘learning hubs’, each of which has a particular exploratory focus. To date, the JLIF&LC has five learning hubs:  Resilience  in  Humanitarian  and  Disaster  Situations,  Capacity  Building  for  Local  Faith  Communities,  HIV/AIDS  and Maternal Health, Gender‐based Violence, and Immunization, the focus of this report.  This  review  draws  together  diverse  materials  (after  assessment  for  quality  and  relevance)  –  and  has  a  particular  focus  on  LMIC  settings,  although  given  the  paucity  of  materials,  and  the  way  issues  relating  to  immunization  cross  over  migrant  communities,  this  is  not  a  clear  division  (that  is,  information  from  higher  income settings is included where considered highly relevant).    The  materials  are  clustered  and  presented  in  three  main  sections:  the  first  focusing  on  religion  as  a  determinant  of  individual  behavior;  the  second  on  ‘interventions’  which  engage  deliberately  with  religious   

 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

leaders, communities or institutions, with a focus on social mobilization, intervention and local action; and the  third,  the  (extremely  limited)  literature  which  addresses  community‐  or  health  systems  strengthening  in  relation to religion and routine immunization.    Key summary points and recommendations for further joint learning and research:  History shows a number of intersection points between religion and immunization that extend further back  than  the  recent  surge  of  international  interest:  Understanding  these  histories  helps  to  understand  the  current  context  and  the  current  discourses  visible  in  the  different  intersection  points  (from  religious  authorities  opposing  state  control,  to  the  effects  of  colonial  systems  on  health  systems  and  communities’  perceptions about public health interventions). It should be useful for historical reflection to be undertaken on  specific contexts, and for those seeking to intervene with LFCs in relation to immunization to put serious effort  into  understanding  local  histories  and  contexts,  otherwise  it  has  been  shown  how  this  can  become  a  major  obstacle.  There is a high level of interest in ‘missed populations and closed communities’: There is a particular interest  on how religion ‘closes’ such communities to outside immunization attempts – ranging from concerns about  gender  empowerment,  to  fear  and  suspicion,  to  communities  literally  not  opening  the  door.  As  a  corollary,  religion can therefore also open doors – for example, religious leaders or groups acting as intermediaries into  such communities, or communication utilizing particular religious lenses. Engagement on this issue would feed  well into current research and policy interests.  Traditional  and  ‘other’  religions  still  missing  from  mobilization:  Traditional  (religious)  and  non‐mainstream  religious groups remain conspicuously absent from published reports on religion and immunization. We would  suggest that an urgent area for further research is considerations of mixed health and religious modalities, and  how  they  impact  on  immunization  uptake  or  refusal.  Furthermore,  certain  un‐networked  religious  groups  require  significantly  more  attention  (including  groups  that  are  growing  massively  in  development  contexts,  such as charismatic and Pentecostal Christians – but who remain less popular and less visible at the policy and  intervention levels).  Further  deliberate  attention  on  ‘missed’  countries  is  required:  The  current  literature  and  international  attention is massively focused on a small handful of countries, such as India, Pakistan and Nigeria – it would  seem  driven  in  part  by  the  resourcing  of  the  global  polio  initiative  and  the  general  focus  on  polio  in  these  contexts. We would suggest that attention is needed on less highly profiled countries and contexts – in which  the intersection of religion and immunization would be just as valid although perhaps less spectacular. There  is a particular literature gap on South America, Asia‐Pacific, and Eastern Europe.  Considerations of context and complexity are important – especially working with local faith communities:  Much  of  the  argument  above  suggests  that  generalizing  about  immunization  and  ‘religion’  on  broad  international  scales  raises  certain  challenges.  For  example,  considering  how  religious  behaviors  and  perceptions; interventions with LFCs; and routine immunization systems intersect and interact highlights the  complexity of the issue, especially when local context is taken into account. Complexity should not however  prevent engagement. That is, while an understanding of local context is required for social mobilization, for  health systems strengthening, and indeed for any work seeking to really understand the impact of religion or  considering how to engage with local faith communities – at the same time there are key cross‐over themes,  such as communication lessons, trust‐building and systems strengthening through human resource motivation  that can be shared.  ‘Religion’ is a challenging variable and is closely related to other social/cultural/political/economic factors:  any  cross‐sectional  and  econometric  studies  demonstrate  that  ‘religion’  is  significant  in  relation  to  immunization.  However,  such  studies  are  limited  in  their  ability  to  interrogate  the  meaning  of  the   

 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

demonstrated  variations  that  are  found.  Many  of  the  studies  looking  at  religious  beliefs  and  immunization  uptake argue that although vaccine refusal may be articulated in overt religious terms, other determinants are  closely linked, such as gender, education, or literacy. This may require broad‐scope engagement which seeks  to understand multiple influencers and effects.  Getting to grip with the complex world of religion and vaccine resistance is key: Vaccine resistance is often  articulated  in  religious  terms,  but  it  has  been  widely  demonstrated  that  other  social/cultural/political/  economic/historical  factors  are  usually  intertwined  –  sometimes  inseparably.  Some  immunization  campaign  planners might be resistant to dealing with the ‘messiness’ of multiple causal factors and the elusiveness of  ‘religion’. We would argue that  unpacking and  dealing with this complexity is necessary and important. Not  only to move beyond the (potentially dangerous) game of blaming ‘backwards religious clerics’ but also so that  we can understand the real root causes of resistance and act appropriately.  The need for interdisciplinary and multi‐sectoral and engagement on religion and immunization: The broad  scope  of  this  review  demonstrates  the  need  for  interdisciplinary  and  multi‐sectoral  engagement  on  religion  and immunization. Single‐focus interrogation is unlikely to have much success in relation to this fairly complex  range  of  issues.  There  is  a  need  to  deliberately  integrate  epidemiological,  public  health,  social  science,  and  theological perspectives – with those of practitioners, health professionals, program planners, policy makers,  religious and community leaders. This is necessary, but will require intent – and we would suggest a deliberate  process of practice‐research engagement.  The  need  for  cross‐over  interdisciplinary  studies  and  actions,  which  draw  lessons  from  different  areas  of  engagement: We would strongly suggest that interdisciplinary efforts are required to engage on religion and  immunization, as narrow or single lens views are not able to adequately unpack this complexity (for example  with multiple causal explanations). At the same time, there is likely to be great potential in drawing from other  areas of existing research and engagement. For example, massive effort has gone into understanding how to  engage with LFCs in relation to HIV/AIDS, and while delivery mechanisms are often different, there are many  similarities too (for example, touching on issues of individual behavior and belief, community engagement and  health  systems  functioning).  We  would  suggest  that  there  are  important  lessons  that  could  be  transferred  from areas such as ‘religion and HIV/AIDS’ into the investigation on ‘religion and immunization’ (whereas at  the moment there is a complete disconnect). For example, lessons on mechanisms for social mobilization with  LFCs  and  religious  leaders  can  be  drawn  from  HIV/AIDS  initiatives,  and  existing  trusting  relationships  and  communication  networks  built  around  HIV/AIDS  response  could  be  leveraged  for  immunization.  In  reverse,  the emergence of HPV vaccine implementation in development contexts has the potential to lead the way for  a  future  HIV  vaccine  –  given  the  similar  religious  elements  that  emerge  around  risk  perception  and  uptake.  These  examples  demonstrate  the  need  to  build  stronger  bridges  across  ‘sectors’  –  especially  to  prevent  wasting hard‐earned lessons and resources.  Working  with  local  theologies  is  required  –  but  there  is  only  limited  engagement  of  religious  studies  scholars  and  theologians  in  immunization  response:  Given  the  need  for  understanding  of  religious  perceptions around vaccine uptake, and the need for information about local (religious) context for targeted  response  –  it  is  astounding  how  little  immunization  is  being  taken  up  by  religious  studies  scholars  and  theologians (the outlier being Muslim scholars, and certain Catholic groupings such as the Vatican’s Pontifical  Academy for Life). Although studies with a public health focus have demonstrated that religious doctrine or  reasoning is applied to justify vaccine refusal (such as God heals not vaccines), as well as vaccine uptake (as a  gift of God to be used in gratitude) ‐ immunization is barely present in the academic theological literature, and  certainly  not  with  the  attention  given  so  enthusiastically  to  HIV/AIDS.  It  may  be  a  useful  practice  to  more  strategically  engage  religious  academics  or  theologians  to  support  further  unpacking  of  the  complexities  of  local  (practical)  theologies,  as  well  as  to  evaluate  the  targeted  social  mobilization  currently  underway  with  religious leaders and LFCs.   

 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

The need for religiously‐competent program staff and health workers: In all areas of engagement, there is a  high  level  of  demand  for  program  staff,  policy  makers  and  health  workers  that  are  sensitive  to  different  religious  practices  and  beliefs  in  their  specific  context.  There  therefore  needs  to  be  some  further  consideration  for  what  this  means  for  engagement,  intervention  and  training.  Many  studies  conclude  by  calling for ‘training’ in intercultural and religious competence – however, there is limited description of exactly  what  this  training  should  entail  or  who  should  undertake  it.  This  is  an  important  area  for  possible  joint  engagement  (including academic as well as practitioner partners). Similarly, more and improved ‘guidelines’  for field‐staff should be developed by intervention and funding institutions – for example, the key points to  consider  when  engaging  with  religious  leaders  and  local  faith  communities  when  undertaking  a  vaccination  program.  Engaging religious leaders in genuine social mobilization and advocacy: There has been a massive interest in  religious  leaders,  both  as  barriers  to  and  as  advocates  for  vaccine  uptake.  However,  increased  quantity  of  engagement does not necessarily equal improved quality of engagement ‐ or actual behavior change. Several  studies  in  this  review  demonstrate  that  half‐hearted  engagement  with  religious  leaders  can  be  counter‐ productive or even damaging. The actual impact of religious leader mobilization is not well understood, with  conflicting reports on their actual effectiveness. Understanding the quality and nature of social mobilization  with religious leaders better would be hugely useful – not only for immunization intervention but also other  public health and development actions with  community participation and  mobilization  elements. (Note that  Muslim clerics from Nigeria and Pakistan dominate the literature and media at present. Care should be taken  that other varieties of religious leader be considered and included).  Unpacking best and ‘could be better’ practices for social mobilization with religious leaders and LFCS: There  is already encouraging analysis of some of the targeted social mobilization put into place with religious leaders  and LFCs (such as the work connected to UNICEF and the Polio Communication Initiative). However, there is  significant  room  for  further  learning  and  investigation.  For  example,  understanding  how  responses  to  ‘pragmatic’  or  ‘activist’  approaches  differ  with  LFCs  would  be  valuable.  As  would  knowing  what  specific  mechanisms have been developed for engagement (beyond ‘meetings with religious leaders’). Good practice  models for encouraging ‘genuine’ participation of religious leaders should be encouraged. Useful approaches  of connecting to LFCs besides religious leaders need to be profiled (for example, efforts through women’s or  youth groups, faith‐based schools or choirs). Practitioners and implementation partners (agencies, NGOs and  FBOs) should consider pooling best practices for engagement  with religious leaders and LFCs. A ‘safe space’  should be created for implementation partners to share ‘poor’ practice as well – such as ‘failed’ attempts at  engagement or unexpected consequences of intervention. At this time, practitioners are strongly oriented to  only  reporting  on  engagement  for  promotional  reasons  which  we  argue  will  not  improve  practice  or  understanding as well as sharing important lessons on what was learnt and adapted.  Improving communication strategies (interpersonal, local, national and international) with and through LFCs  should  be  considered:  It  could  be  valuable  to  consider  and  assess  different  communication  mechanisms  utilized  by  LFCs  –  from  ‘religious  folk  methods’  such  as  loudspeakers  to  social  media  on  the  internet.  The  impact  of  broad  anti‐vaccination  movements  that  ‘reside’  on  the  internet  but  impact  on  local  communities  (such  as  the  bioethics  discourse)  is  not  well  understood.  It  has  been  noted  that  religious  communities  have  particular transnational ties, and this has implications not only for communication of information and beliefs –  but also the communication of disease (as the Dutch and Israeli examples attest). Also, there is nothing that  we  can  see  on  how  televised  media  from  one  country  impacts  on  others  in  development  contexts  (for  example, in many parts of Africa, American televangelism is widely watched, even in remote areas). While the  importance of interpersonal communication has been noted – there is not a significant amount of information  on  what  this  means  in  practice  in  relation  to  engagement  with  LFCs,  messaging  or  vaccine  promotion.  Communication  might  well  be  an  important  area  for  engagement  (existing  groups  such  as  the  Polio  Communication Initiative might be asked how they engage with these issues).   

 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

There is a huge gap in evidence on the specific nature and extent of routine immunization services provided  by  faith‐based  health  providers:  There  is  a  massive  evidence  gap  on  the  unique  characteristics  and  contributions  of  FBHPs  to  routine  immunization.  Many  questions  were  raised  in  the  previous  chapter.  For  example:  to  what  extent  do  FBHPs  participate  in  and  contribute  to  national  immunization  programs  and  targets;  what  quality  of  routine  immunization  services  are  provided;  how  are  supply  or  cold  chains  maintained;  are  FBHPs  providing  access  to  poor  or  rural  communities  that  otherwise  do  not  have  access  to  immunization;  are  health  worker  practices  different  in  FBHPs,  e.g.  do  they  spend  more  time  explaining  immunization to clients; are health workers more motivated and does this impact on routine immunization;  are FBHPs generally more or less trusted by the communities in which they operate (and does this relate to  immunization  services  or  uptake);  do  FBHPs  have  different  access  to  the  communities  in  which  they  are  operating to public services; are primary health care services and outreach activities any more or less effective  – and the list could go on. This is an obviously important general area for possible study and engagement.  We  need  to  understand  the  resilience  of  health  systems  and  FBHPs  providing  immunization  services  in  fragile  and  post‐conflict  contexts  better:  he  case  example  from  the  DRC  demonstrates  that  particular  attention is needed on the activities of religious leaders, LFCs and FBHPs in fragile and post‐conflict contexts.  Their  formations,  partnerships  and  innovative  service  delivery  solutions  in  challenging  circumstances  all  require more attention.  Does  immunization  impact  on  or  strengthen  the  health  systems  that  FBHPs  are  a  part  of?:  Very  little  is  known  about  how  immunization  or  health  systems  strengthening  interventions  impact  on  FBHPs.  Or  what  health  systems  strengthening  interventions  are  being  carried  out  with  FBHPs  that  might  strengthen  routine  immunization. This is a massive area for further engagement.  We need to investigate ‘trust’ at all levels: The importance of trust to this issue (the intersection of religion  and immunization) cannot be understated. Trust appears as a central factor, in relation to vaccine refusal or  uptake,  in  relation  to  public  trust,  in  relation  to  influencers,  social  mobilization,  communication  and  engagement  with  LFCs.  Trust  also  appears  strongly  when  looking  at  immunization  from  a  health  systems  perspective, for example in relation to patient‐provider trust and community accountability. There is a strong  (un‐evidenced) suggestion that LFCs, religious leaders, FBOs and FBHPs have certain intrinsic ‘valued‐added’  components, and the most frequently cited is ‘trust’. There is an urgent need to explore and unpack ‘trust’ in a  thorough and evidence‐based manner. In addition, engagement over ‘trust’ can be utilized as the bridge over  these diverse areas of interest, and as a tracer issue around which joint learning could be initiated. 

 

 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

  Contents  Executive Summary 

 

Contents 

 

Acronyms 

 

1. INTRODUCTION AND APPROACH 

   

1

 

1.1. Review Method and Approach 

4

 

1.2. Approach of the JLIF&LC 

4

2. RELIGIOUS DETERMINANTS, REFUSALS AND MISSED POPULATIONS 

10

 

2.1. Main Themes: Individual Religiosity and Uptake 

10

 

2.2. Challenges Separating out ‘Religion’ 

18

 

2.3. Transnational and Local Relgio‐Cultural‐Politics 

24

 

Table 1: Primary Studies Reporting on Religion as a Determinant  

32

3. INTERVENTION, SOCIAL MOBILIZATION, SUPPORT AND COMMUNICATION 

38

 

3.1. Social Mobilization 

38

 

3.2. Building Trust with Religious Leaders and Local Faith Communities 

45

 

3.3. Religion, Immunization and Communication 

49

 

Table 2: Interventions and Support Services with/though LFCs and RLs 

55

4. HEALTH  AND COMMUNITY SYSTEMS STRENGTHENING 

60

 

4.1. Why Health Systems Strengthening for Immunization? 

62

 

4.2. Access to Services and Primary health Care 

66

 

Table 4: Faith‐based Health Providers and Routine Immunization 

78

5. CONCLUSION 

81

 

5.1. Summary Points 

81

 

 

References 

86

   

 

 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

Acronyms  ADRA  Adventist Development and Relief Agency  AFP  Acute Flaccid Paralysis  AFRO  Africa Regional office of WHO  AIDS  Acquired Immune Deficiency Syndrome  AIIMS  All India Institute of Medical Sciences  ARISE   Africa Routine Immunization System Essentials   ART  Anti‐retroviral therapy/treatment  BCG   Bacillus Calmette‐Guerin vaccine   BMGF   Bill & Melinda Gates Foundation   CBO  Community‐based Organisation  CCRDA  Consortium of Christian Relief & Development Assocs  CDC   U. S. Centers for Disease Control and Prevention   CDD  Community Driven Development  CGPP  CORE Group Polio Project; CORE Group Polio Partners  CHA  Christian Health Association  CHAG   Christian Health Association of Ghana   CHS  Catholic Health Services  CHW   Community health worker   CMC  Community Mobilization Coordinators  CMO  Chief Medical Officer  CORDAID Catholic Organisation for Relief and Development  CRS  Catholic Relief Service  CSS  Community systems strengthening  CVI  Children’s Vaccine Initiative  CVSFP  Community Volunteer Surveillance Focal Point  DHMT  District Health Management Team  DHS  District Health Service  DRC  Democratic Republic of Congo  DTP  Diphtheria, Tetanus, and Pertussis  DTP3    Diphtheria‐tetanus‐pertussis vaccine, third dose   EAA  Ecumenical Advocacy Alliance  EPI   Expanded Programme on Immunization   FBO   Faith‐based organization   FGD  Focus Group Discussion  FIC   Fully immunized child   FP  Family planning  GAVI   Global Alliance for Vaccines and Immunization   GPEI  Global Polio Eradication Initiative  HBC  Home‐based care  HepB   Hepatitis B vaccine   HEW  Health Extension Worker  HiB   Haemophilus influenzae type b   HIPCI  Heavily Indebted Poor Countries Initiative  HIV  Human Immuno‐deficiency virus  HPSR  Health Policy and Systems Research  HR  Human resources  HRH  Human Resources for Health  HSS  Health systems strengthening  IAC   Immunization Action Coalition   ICC  Interagency Coordinating Committee  IDSR  Integrate Disease Surveillance and Response   

    IEC  IFFm   IIP   IMCI  IMF  IP  IPPI  JLILFC  LFC  M&E  MCH  MDG  MMR  MO  MoH  MOU  NGO  NID  NPO  NPSP  NSS  OPV  OVC  PE  PEI  PFP  PHC  PNFP  PPI  PPP  PVO  RAP  RI  SAP  SIA  SM Net  SM  SMO  TB  TSA  UNAIDS  UNFPA  UNICEF  UP  USAID  VCT  VVM  WB  WFDD  WHO 

Information, Education and Communication  International Finance Facility for Immunization   Immunization in practice  Integrated Management of Childhood Illness  International Monetary Fund  Immunization Post  Intensive Pulse Polio Immunization  Joint Learning Initiative on Local Faith Communities  Local faith community  Monitoring and Evaluation  Mother and child health  Millennium Development Goal  measles‐mumps‐rubella  Medical Officer  Ministry of Health  Memorandum of Understanding  Non‐governmental Organization  National Immunization Day  National Professional Officer  National Polio Surveillance Project  National Service Scheme  Oral Polio Vaccine  Orphans and vulnerable children  polio eradication  Polio Eradication Initiative  Private for Profit  Primary Health Centre  Private not for Profit  Pulse Polio Immunization  Public‐Private Partnership  Private Voluntary Organization  Rapid Assessment Procedures  Routine Immunization  Structural Adjustment Programs  Supplemental Immunization Activity  Social Mobilization Network  Social Mobilization  Surveillance Medical Officer  Tuberculosis  The Salvation Army  United Nations Joint Programme on HIV/AIDS  United Nations Population Fund  United Nations Children’s Fund  Uttar Pradesh  United States Agency for International Development   Voluntary Counseling and Testing  Vaccine Vial Monitor  World Bank  World Faiths Development Dialogue  World Health Organisation 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

1. INTRODUCTION AND APPROACH  Immunization  has  often  been  viewed  as  the  leading  light  of  public  health  intervention  –  the  ‘magic  bullet’  providing a seemingly straightforward solution to some of our most complex disease problems. The World Health  Organisation  (WHO)  notes  that  the  two  public  health  interventions  that  have  had  the  greatest  impact  on  the  world's  child  health  are  clean  water  and  vaccines  (see  Andre  et  al  2008).  Immunization  sits  at  the  heart  of  maternal and child health (MCH) activities as well as primary health care (PHC), and is seen as one of the major  public  health  interventions  to  prevent  childhood  morbidity  and  death.  This  can  be  seen,  for  example,  in  the  worldwide  momentum  behind  the  Expanded  Program  on  Immunization  (EPI)  which  was  launched  in  1974  (see  Streefland et al 1999). Immunization is seen as a core component of achieving the Millennium Development Goals  –  in  particular  MDG  4,  the  reduction  of  the  number  of  deaths  of  children  under  age  5  by  two‐thirds  by  2015.  Millions of dollars have been spent globally on immunization campaigns, and in 2010, the Bill and Melinda Gates  Foundation called for a ‘Decade of Vaccines’, citing the potential of vaccines to save 8 million lives by 2020.   However,  alongside  every  success,  has  come  some  equally  frustrating  failures.  In  high‐income  countries,  within  some communities there is general resistance to the idea of immunization (not necessarily specific to a particular  disease). And in lower to middle income countries (LMIC) or development contexts, recurring challenges over the  elimination  of  poliomyelitis  despite  massive  campaigns  and  spending  has  demonstrated  the  challenges.  These  challenges include the high level of politicization of the polio vaccine (and humanitarian and global health efforts  in general) in such areas. And nothing reminds of this as much as the recurring reports of polio‐vaccinators being  shot in the streets of Pakistan or Nigeria (see WHO 2013).  Not  only  is  the  global  health  community  now  focusing  on  immunization  in  development  contexts  –  but  more  specifically on ‘missed populations’ and closed communities. However, where the burden of disease is higher, so  too are the health systems weaker, making delivery of vaccines a greater challenge in the places they are most  needed. So while new vaccines might be more needed in LMIC settings, they are more common in higher income  countries (see Aylward 2012).  If immunization is one of the leading stars of public health, then religion is the one of the frustrating complexities.  Speaking in general terms, religious communities and institutions have often been ignored by the worlds of public  health or development. In the broader literature on faith and public health, there has been a significant argument  made  that  because  of  the  effects  of  secularization,  public  health  and  development  actors  became  significantly  ‘religion‐blind’. What this meant was that religion was not included in many studies on determinants of health or  illness, and religious institutions similarly ‘disappeared’ off the health systems radar for several decades, even in  countries where they continued to contribute significantly to health services and programs. However, there has  been something of a resurgence of interest in religion and public health over the last few years, and broad‐scale  attempts have been made at a number of levels to bring faith‐based institutions ‘back to the table’ and to ‘map’  them  more  effectively.  Under  the  uncomfortable  realization  that  the  world  is  as  religious  as  ever,  especially  in  development contexts, religion has slowly come back onto the agenda of global agencies and collaborative tables.  This  has  been  particularly  driven  by  the  forces  of  the  HIV/AIDS  pandemic  and  response,  which  resulted  in  an  exponential increase in interest in and publications on religion and public health from around 2000 (see Olivier  and Wodon 2012e).   However,  what  this  review  demonstrates  is  that  in  comparison  with  many  other  public  health  issues,  the  intersection  of religion and immunization is one area that has not suffered from inattention as greatly as some  others.   It has been recently re‐emphasized that there have been links between religion and vaccination since its earliest  records – for example, the practice of the variolation technique has been credited to an 11th century Buddhist nun  1   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

in China (see Fenner et al 1988, Grabenstein 2013). In an early 1988 WHO report on smallpox eradication, the role  of  ‘Gods,  Goddesses  and  Saints  Associated  with  smallpox’  are  highlighted.  For  example,  T'ou‐Shen  Niang‐Niang  was a goddess of smallpox in China – and during the mid‐19th century she was one of the most popular objects of  worship among the people at large across all religious affiliations. In Europe, St Nicaise, the Bishop of Rheims, who  was killed by the Huns in 452, became the patron saint of smallpox (just before being killed, he had just recovered  from an attack of smallpox), and was revered during the Middle Ages. Sitafii (Shitafa) Mata appears to have been  an  Indian  folk  goddess  from  early  times,  who  had  a  later  association  with  smallpox  from  the  18th  century  onwards. In Africa, worship of Sopona, a smallpox deity, existed among the Yorubas and some of their neighbors  in south‐west Nigeria, Benin and Togo, introduced from the north at the beginning of the 18th century. Worship  of  Sopona  was  controlled  by  Jticheurs,  who  were  in  charge  of  the  shrines  and  also  carried  out  variolation  (see  Fenner et al 1988, Hopkins 1983)  As this review will show, there are many such connection points in history between religion and immunization.  For  example,  in  the  nineteenth‐century  Europe  and  its  colonies,  the  state  established  itself  as  accountable  for  public health. Streefland (1999) notes how smallpox vaccination and sanitary measures were wielded as one of  the  major  instruments  of  the  colonial  mechanism.  Streefland  also  points  out  that  the  introduction  of  smallpox  vaccination  resulted  in  resistance,  most  often  from  religious  groups,  and  that  this  resistance  was  tied  up  with  resistance against state control of individual liberties and the colonies (see Streefland 2001). This brief example  gives some hint at the complexities with individual perceptions about immunization overlapping with contextual  issues of religion, culture, power and politics.  And  nothing  shows  this  complex  overlapping  of  issues  as  well  as  the  massively  publicized  rejection  of  polio  immunization  that  occurred  in  Northern  Nigeria  in  2003,  vocalized  by  local  Muslim  clerics,  but  driven  by  interweaving social, political, economic and religious concerns (see case explanation of this below). The rejection  of the polio vaccine spread like wild‐fire through the country and beyond, resulting in renewed outbreaks of polio  in many  countries  in  the  region which had  previously been declared  polio‐free,  and resultantly  leading to high‐ level political blaming‐and‐shaming.   The Nigerian example also resulted in a flurry of publications about religion and immunization – with even high  level  journals  such  as  The  Lancet  publishing  commentaries  on  this  episode  (a  journal  which  has  only  rarely  accepted publications on ‘religious’ issues to date). Generally, there has been a shift of interest which is visible in  the literature – a greater sensitivity towards ‘religion’ which has not been previously seen. As we will see in this  review, the current literature is overwhelmingly focused on religion as a determinant of individual immunization  resistance  or  risk  perception.  However,  there  are  now  also  hints  of  increased  attention  towards  strategies  and  approaches for working with religious communities. International agencies such as The United Nation’s Children’s  Fund (UNICEF) has led an amazingly ‘religious‐sensitive’ engagement through social mobilization in many different  countries and has been regularly publishing case examples of engagement with religious communities since the  turn of the century (see UNICEF 2001, 2004, 2013).   Enthusiasm for engaging with religion and religious leaders on immunization is currently running high. UNICEF has  established a ‘Brain Trust’ to develop innovative communication solutions in Pakistan, Afghanistan, and Nigeria,  which now includes an Islamic Advisory Group, saying “while not relevant everywhere, in many of the places polio  still  circulates  evidence‐based  religious  messaging  through  Islamic  fatwas  is  a  powerful  tool  against  misinformation about the polio vaccine. And rather than solely defend polio vaccination, Muslim clerics have gone  a step further in describing vaccination as a duty for Muslim parents” (IMB 2013).   The Global Polio Eradication Initiative (GPEI) also released a new strategy in 2013, and its overarching framework  has five items, one of which is ‘Religious leaders advocacy’ and is described as the intention to “markedly step up  2   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

advocacy by international, national and local Islamic leaders to build ownership and solidarity for polio eradication  across the Islamic world, including for the protection of children against polio, the sanctity of health workers and  the neutrality of health services” (WHO 2013).   The  Global  Alliance  for  Vaccines  and  Immunization  (GAVI)  has  also  recently  begun  looking  toward  religious  communities  with  increased  curiosity  ‐  commissioning  a  report  on  religion  and  immunization  from  the  World  Faiths  Development  Dialogue  (WFDD,  see  Aylward  2012),  and  beginning  new  faith‐focused  interest  groups  at  GAVI meetings in 2013.  However, as with the literature on religion and public health, the literature on religion and immunization is highly  limited,  with  little  coherence  and  massive  evidence  gaps.  The  literature  is  dominated  by  grey  literature  –  and  electronic  news  articles  are  frequently  utilized  to  support  arguments  in  this  field.  Such  media  articles  are  abundant,  but  tend  to  present  a  highly  polarized  view,  with  religion  (and  particularly  religious  leaders)  often  portrayed  in  extreme  stereotype.  On  the  one  hand,  religiously  motivated  individuals  or  communities  are  frequently described as illogical or ‘backwards’ obstacles to the advances of science and the humanitarian goals of  global health targets. And on the other hand, religious leaders and communities are also described as potentially  key  facilitators  for  immunization  interventions  (sometimes  even  in  the  same  community,  after  being  swayed  through consultation), and as the primary drivers of successful immunization campaigns.     This scoping review ‐ outline  This  scoping  review  therefore  sets  out  to  scope  a  fairly  broad  range  of  literature  –  spanning  several  different  disciplinary and practice areas – in search of relevant information on how immunization impacts with religion (or  ‘faith’),  religious  institutions  and  communities.  The  basic  intention  is  to  make  note  of  where  evidence  and  information can be found, and what key areas for further research, engagement and partnership can be drawn  from the existing literature.  We  have  arranged  the  diverse  literature  roughly  in  three  main  chapter  sections  –  based  on  the  nature  of  the  uncovered literature. These divisions are somewhat artificial, and there is a significant amount of overlap that can  be  expected.  There  is  also  an  over‐balancing  of  attention  on  some  issues  and  areas,  such  as  the  polio  event  in  Nigeria, as a result of the over‐emphasis of published literature on these particular aspects as opposed to others  such  as  everyday  immunization  practices  within  health  systems  (for  which  there  is  barely  any  systematic  or  empirical material, see below).  In  chapter  two,  we  focus  on  religion  as  a  determinant  of  individual  behavior,  which  is  where  the  bulk  of  the  currently available literature is focused. In this section we consider how religious views and identification impact  positively or negatively on uptake of immunization or vaccines.  In  chapter  three,  we  shift  to  ‘interventions’  which  engage  deliberately  with  religious  leaders,  communities  or  institutions, with a focus on social mobilization, intervention and local action.  In  chapter  four,  we  review  the  (extremely  limited)  literature  which  addresses  community‐  or  health  systems  strengthening in relation to religion and routine immunization.  Finally,  in  chapter  five,  we  briefly  raise  some  potential  areas  for  further  engagement  that  emerge  from  this  review.   

3   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

1.1. Review Method and Approach  This  scoping  review  forms  part  of  the  Joint  Learning  Initiative  on  Faith  and  Local  Communities  (JLIF&LC)  which  aims  to  develop  and  communicate  robust,  practical  evidence  on  the  under‐documented  role  of  local  faith  communities (LFCs) for community systems strengthening. JLIF&LC brings together practitioners, academics, faith  leaders,  local  community  members  and  other  stakeholders  in  a  joint‐learning  approach  organized  around  ‘learning  hubs’,  each  of  which  has  a  particular  exploratory  focus.  To  date,  the  JLIF&LC  has  five  learning  hubs:  Resilience in Humanitarian and Disaster Situations, Capacity Building for Local Faith Communities, HIV/AIDS and  Maternal  Health,  Gender‐based  Violence,  and  Box 1: Joint Learning Initiative on Faith and Local  Immunization, the focus of this report.  Communities 

The JLIF&LC was formed in 2011, and start‐up funds and in‐ kind support were provided by the participating institutions  (including  development  organizations,  UN  agencies,  academic institutions and religious bodies1). This group was  drawn together by a shared conviction that there is a need  to more effectively partner with the local faith communities  to tackle poverty and injustice all over the world – but that  robust  evidence  for  activities,  and  contributions  of  faith  groups,  as  well  as  for  effective  collaborative  models,  is  required in order to scale‐up lasting partnerships.  

GOALS:  

The  overarching  goal  of  the  JLIF&LC  is  to  provide  participating  and  other  practitioners,  policy  makers,  and  donors  with  robust  evidence  and  actionable  policy  and  programmatic recommendations that will, in turn, influence  policy, praxis, and funding decisions, improving the quality,  effectiveness, and impact of partnerships between LFCs and  other development and public health actors.  

 

Interested  stakeholders  work  together  in  joint  learning  communities  to  explore  the  broad  question:  What  is  the  influence  and  impact,  both  positive  and  negative,  of  local  faith communities on community mobilization and systems?  More  specifically,  each  Learning  Hub  asks:  What  do  we  already  know—what  evidence  exists?  How  can  we  better  communicate  that  evidence  to  policy  makers  and  practitioners? And, what new research is required to fill key  information gaps?      1.2. Approach of the Learning Hub on Immunization  Each  learning  hub  has  followed  a  similar  overarching  approach  combining  stakeholder  consultation  with  documentary  review,  to  identify  key  actors  and  issues 

1. To build an improved evidence base providing insight into  the  impact  of  local  faith  communities  (LFCs)  in  addressing their health and well‐being;  2. To  provide  actionable  recommendations  for  potential  partners,  including  governments,  donors  and  practitioners,  who  work  with  faith  assets  and  LFCs  for  improved  partnership  at  local  levels,  as  well  as  broader  national and international level strategies;  3. To develop the capacity of researchers, practitioners and  community  members  and  their  affiliated  networks  and  institutions  through  shared  language  tools,  knowledge‐  resources and network building.  Joint learning is framed in a two‐phase process  Phase  1:  Mapping  Existing  Knowledge  and  Evidence  ‐  including  systematic  and  scoping  reviews  of  available  evidence.  This  phase  will  also  include  consultation  with  academics,  researchers  and  practitioners  to  enhance  the  scope and quality of the review work, as well as to establish  relationships and engagement for the possible future work.  Review  work  will  therefore  not  only  include  published  materials,  but  also  seek  out  ‘grey  literature’  –  including  practitioner accounts and field experiences where possible.  Recognizing  the  extensive  work  already  in  place,  the  JLI  F&LC  Surveys  will  also  build  on  the  existing  literature  reviews  and  mapping  efforts  if  at  all  possible.  Preliminary  findings  from  this  initial  phase  will  highlight  key  evidence  gaps, partners and data sources for future work.   Phase  2:  Agenda  Setting,  Resource  Allocation,  Primary  Research & Joint Learning  The scoping review in Phase One will provide guidance on  the  value  of  further  engagement  on  these  particular  topic  clusters.  It  will  also  act as the basis  for  setting  a research‐ engagement  agenda  and  provide  justification  for  the  allocation of key resources to further primary research and  joint  learning.  If  a  decision  is  taken  to  continue  to  the  second  phase,  clusters  of  practitioners  and  researchers  would  be  formed  around  key  issues  for  further  research  and  joint  learning  –  ultimately  leading  to  improved  knowledge  translation,  and  better  evidence‐informed  policy and decision making in relation to LFCs. 

                                                                         1  The JLI F&LC has received seed funding from a variety of partner organizations, including: CAFOD, McKinsey, Christian Aid, The MacLellan  Foundation, Tearfund, World Vision, Samaritan’s Purse, and UNFPA.   4   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

requiring further research and engagement in order to explore the given thematic area.   However,  given  the  technical  nature  of  the  immunization  focus,  and  the  limited  number  of  stakeholders  and  previous reviews on this issue, a slightly altered process was undertaken with the immunization hub.2 The process  was broken into four main parts:  1. Initial consultation and semi‐structured interviews with (6) immunization specialists: to define areas of focus  and sources of data  2. Scoping review of published literature: Scoping review over an eight‐month period of published grey and peer‐ reviewed literature (of which this report is the main product)  3. Second  round  of  comment  and  contribution  by  stakeholders:  Invitation  for  review  of  draft  scoping  review  report, including invitation for addition of internal institutional (grey) literature  4. Systematic  review  of  identified  themes:  A  parallel  systematic  review  ‐  focused  on  key  themes  (with  more  rigorous selection criteria; running over a longer 12‐month period as is standard for systematic reviews)  5. Finalization  of  scoping  report  and  stakeholder  face‐to‐face  consultation:  After  finalization  of  the  scoping  review  (and  related  publications),  further  consultation  will  be  held  to  draw  out  key  areas  for  further  engagement, and decide on the value of pursuing this line of joint‐learning    The  aim  of  this  joint‐learning  and  review  activity  is  to  assess  interest,  the  availability  of  evidence,  and  key  knowledge  gaps  (possibly)  leading  to  further  primary  research  and  engagement,  should  that  be  considered  substantively relevant and viable.    Method of this scoping review  This broad scoping review aims to address three exploratory questions:   1. What  evidence  exists  on  religion  and  immunization,  where  is  this  situated,  and  how  are  related  issues  approached?  2. What  are  the  key  evidence‐gaps  in  relation  to  engagement  with  local  faith  communities  in  relation  to  immunization?  3. Is further joint‐learning useful on this specific issue, and who are the potential partners in such a process?  The study began with searches of digital platforms (MedLine, EBSCO, GoogleScholar, etc), utilizing the following  search terms:  

‘religion’:  including  variations  such  as:  faith,  religious,  orthodox,  religious  ethics,  traditional  religion,  congregation, faith communities, faith‐based organization, faith‐inspired institution, clerics, Muslim, Christian,  church, mission, Islam, Bahá’í, Buddhism, Confucianism, Daoism, Hinduism, Jainism, Judaism, Shinto, Sikhism,  Catholic,  Amish,  Anglican,  Baptist,  Church  of  Christ  (Scientist),  Church  of  Jesus  Christ  of  Latter‐day  Saints,  Mormon,  Dutch  Reformed,  Episcopalian,  Jehovah’s  Witnesses,  Lutheran,  Methodist,  Pentecostal,  Presbyterian, Seventh‐Day Adventist… 



‘immunization/immunisation’:  including  variations  such  as:  outbreak,  poliomyelitis,  polio,  vaccination,  vaccine,  exemption,  non‐acceptors,  vaccine  safety,  risk  perceptions,  social  mobilization,  community 

                                                                         2  The main difference being that the other hubs conducted earlier face‐to‐face consultation, and did not conduct systematic reviews.  5   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

influencers,  noncompliance,  expanded  programme  on  immunization,  utilization,  non‐utilization,  influencers,  routine  immunization,  child  survival,  HPV  (human  papillomavirus,  cervical),  pneumococcal,  rotavirus,  diphtheria,  Haemophilus  influenzae  type  b,  hepatitis  A,  measles,  mumps,  pertussis,  poliomyelitis,  rubella,  tetanus, immunization systems, health systems…  All  documents  identified  were  assessed.  For  the  GoogleScholar  searches,  at  least  the  top  50  entries  for  each  individual search were evaluated, more when the search results delivered relevant documents. After each search,  reference lists were scanned to identify other relevant documents. Using this method, over 500 documents were  collected  in  a  database.3  Researchers  then  went  through  each  item  (main  text,  abstract  and  reference  list)  to  assess relevance. From that process, 206 articles were selected as relevant and included in the analysis for review  and in the annotated bibliography (note that the references listed at the end of this report also include additional  resources that were needed for the broader argument).  We understand this extended report to be a ‘working document’ in the sense that we invite further contribution  of grey and other materials. While we will be publishing more concise articles from this large document, we will  also continue to update this bibliography and scoping review should that prove to be a  useful activity as part of  the joint learning process.4 The companion bibliography provides some indication of relevance of documents to  this  topic.  Those  documents  that  are  marked  as  ‘minor  relevance’  have  only  a  small  mention  of  ‘religion’  in  relation to ‘immunization’ – whereas those marked as ‘main relevance’ are either entirely or substantially focused  on this issue (relevance is therefore not a value judgment on the quality of that resource).    This scoping study is limited and defined by the following criteria:  

This  study  focused  mainly  on  materials  published  in  the  last  ten  years  (2004‐2014)  although  key  earlier  publications are included when they are traced back and considered important. 



As determined by the limitations of the research team and time, this review is focused primarily on English  publications (a rapid survey was conducted of French and Portuguese materials and only a few limited texts  were uncovered). 



As determined by the limitations of the available literature, there is an unfortunate overwhelming focus on  ‘mainstream’ religions, and in particular Muslim or Islamic practices. Other diverse Christian perspectives and  other  religious  or  philosophical  views  such  as  Buddhism,  Confucianism  or  Traditional  religions  are  unfortunately barely represented. There is a particular lack of evidence on ‘local’ Christianities – for example  charismatic and Pentecostal groups that are not networked into religious hierarchies. This are multitude and  influential, but there has been little work on their relation to immunization or vaccination uptake. 



As determined by the limitation of the available literature, despite the stated aim of focusing on community‐ level perspectives, very little is written about this ‘congregational’ level or the mechanisms which connect to  this level. 

                                                                         3  This figure increases to over 800 if news articles are included. Note that we attempt not to utilize such news reports as far as possible in  this review. This is something of a challenge, however, as a lot of the peer‐reviewed academic literature utilizes news reports as their main  source. A rapid analysis of the collected news reports shows two current issues holding attention: 1) religious leaders (usually evangelical  Christian  or  Muslim)  leading  their  congregants  into  vaccine  refusal  on  religious  grounds,  and  2)  the  religious  connotations  of  polio‐ vaccinators (community health workers) attacked in Pakistan.  4

 Note that this scoping review is following a more flexible and consultative process than the parallel systematic review, and is therefore  more inclusive of ‘grey’ literature and internal institutional documentation – whereas the systematic review only includes peer‐reviewed  publications.  6   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   



Academic  publications  were  prioritized,  although  grey  literature  was  included  when  of  particular  relevance  (including institutional reports, policy papers, technical reports and meeting records) – in particular those who  showed evidence of internal peer‐review. 



News articles (which are abundant on this topic) were not included, although were collected. 



Further unpublished institutional documentation (such as evaluation reports) will be sought out as part of the  consultation process of this review, since these were not immediately picked up on through scoping review  methods. 



The  literature  is  geographically  unbalanced,  with  certain  countries,  such  as  Nigeria,  India,  Pakistan,  Afghanistan, The Netherlands, the United Kingdom and the USA dominating the literature. This review began  with an intention to focus on development or LMIC contexts – however, as displayed below, where there is  barely  any  information  relating  to  LMICs,  information  on  other  higher  income  settings  then  provides  important insight (this is particularly apparent in relation to this particular topic, for example, when diseases  spread between closed communities in LMIC and HIC settings). 



As noted above, there is a strong imbalance towards literature relating to polio in studies of lower to middle  income  countries  (LMIC).  This  imbalance  affects  this  review  –  and  is  created  by  the  massive  weighting  of  literature and empirical research relating to polio in the West African region. 



This  is  a  broad  review  which  is  intended  to  scope  the  field  of  potential  engagement  –  there  is  a  need  for  targeted  systematic  review  on  specific  issues,  such  as  religion  as  a  determinant  of  immunization  refusal  or  specific implementation strategies through targeted faith communities. 



There has been a significant increase in relevant publications during 2012 and late 2013. This review had to be  finalized  in  accordance  with  the  needs  of  the  JLIF&LC.  However,  it  should  be  noted  that  there  are  several  relevant  publications  emerging  at  the  same  time  as  this  report,  which  will  still  need  to  be  included  as  they  become  available.  It  is  important  to  note  that  in  this  rapidly  emerging  area,  an  ongoing  review  process  or  project would therefore be of use. 



This  review  did  not  set  out  to  focus  on  individual  determinants  of  uptake  or  refusal  –  however,  we  find  it  necessary to represent this body of literature (in the next chapter), as this represents the bulk of the available  evidence, and establishes the argument for why further engagement with faith communities is necessary. We  deliberately  rapidly  skim  over  some  of  the  more  reactionary  issues  such  as  the  engagement  through  a  bioethics lens – which require intensive review in their own right, but are not directly relevant to this study  (we suggest those interested look at the new review by Grabenstein 2013, which begins to engage with issues  such as different religious views on cell cultures and bioethics in relation to vaccine production.5) 



This  review  does  not  include  material  on  how  religious  belief  might  impact  on  internal  immune  status  (or  psychosomatic effects of religion), on which there has been some significant publication. For example Woods  et  al  (1999)  looks  at  how  religiosity  is  associated  with  affective  and  immune  status  in  symptomatic  HIV‐ infected gay men. Or Levin (1996) who seeks to revitalize social epidemiology by surveying the ‘epidemiology  of religion’, looking at how religion influences morbidity and health and discussing how a “protective religious  effect  on  morbidity  is  examined  in  terms  of  three  important  epidemiologic  concepts:  the  natural  history  of  disease,  salutogenesis  and  host  resistance”,  arguing  that  the  behaviours  of  certain  religious  denominations  (e.g.  Mormons  and  Seventh‐day  Adventists)  have  favourable  epidemiologic  profiles  which  demonstrate  the 

                                                                         5   For  example,  see  articles  such  as:  Pontifical  Academy  for  Life.  2005.  "Moral  reflections  on  vaccines  prepared  from  cells  derived  from  aborted human fetuses." Natl Cathol Bioeth Q 6(Autumn): 541‐550.  7   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

role  of  ‘behavioural  immunogens’.  Koenig  has  also  famously  engaged  on  these  more  internal  connections  between  religiosity  and  individual  health,  for  example,  Koenig  et  al  (1997)  look  at  whether  attendance  at  religious services impact on immune function (see also Koenig and Cohen 2002).  It should be noted that there is one further significant weakness in this reviewed literature – and that regards the  literature which provides ‘cases’ or ‘examples’ of engagement with religious traditions or faith communities. Said  differently, while the studies on religiosity as a determinant of immunization uptake or refusal are fairly robust,  with  several  cross‐sectional  studies  as  well  as  a  smattering  of  qualitative  studies,  the  literature  that  addresses  interventions  or  activities  of  local  faith  communities  is  in  contrast  fairly  weak.  Most  of  these  are  descriptions  found  in  institutional  reports  or  newsletters,  and  it  is  difficult  to  assess  how  this  information  was  gathered.  Furthermore, many of these reports reference news articles as their main source (whose evidential quality is near  to impossible to assess). The descriptions that come from NGOs (faith‐based or not) are also difficult to assess, as  they are usually intended as promotional tools. For example, few if any reports from the NGO sector reflect on  failed attempts at engagement in immunization or vaccination. It is also difficult for the external reader to assess  whether  ‘engagement  with  religious  leaders’  represents  a  genuine  and  sustained  engagement  or  a  single  consultative  meeting.  In  Table  2  we  have  listed  a  series  of  such  examples  as  they  are  found  in  the  published  literature. It would be a valuable undertaking to continue (with more rigorous primary research) to examine such  cases  in  a  more  intensive  manner,  and  for  NGOs  and  other  institutions  to  be  encouraged  to  be  engaged  in  discussion  and  research  on  what  works,  as  well  as  what  does  not  work  when  engaging  with  local  faith  communities on these issues.  There is in any case something of a disconnect between different forms of evidence relating to ‘religion’ and those  relating  to  ‘immunization’.  Evidence  on  immunization  tends  to  be  highly  technical  and  based  in  a  positivist  framework (with the randomized control trial as the gold standard of quality research), while studies on ‘religion’  tend  to  be  qualitative,  emerging  from  a  constructivist  paradigm,  and  are  often  highly  descriptive.  We  will  not  resolve this tension here, but the reader should be made aware that there are different and sometimes contesting  forms of knowledge and ‘evidence’ when considering the intersection of religion and immunization.    The conflicting terminologies of ‘religion’, ‘faith’ and the ‘faith‐based organizations’  As  may  have  already  been  observed  in  this  introduction,  there  is  some  tension  around  the  terminologies  of  ‘religion’ or ‘faith’. Indeed, one of the main constraints of this study is the lack of reliable frameworks for defining  a  particular  lens  on  this  issue.  Please  note  that  the  nomenclature  around  ‘religion’  is  hugely  complex  and  sometimes  impossible  to  resolve.  We  will  not  go  in‐depth  into  this  discussion  here,  which  has  been  covered  in  detail some elsewhere (for a description of some of the more intense battles around the nomenclature of ‘FBOs’,  see Olivier 2011, Olivier & Wodon 2012e). Suffice it to say that there is no single agreed definition or framework,  and  it  is  increasingly  problematic  to  name  any  institution  that  has  a  religious  element  as  a  ‘faith‐based  organization’ (FBO), whether it is an international development agency or a local grassroots women’s group.   Indeed,  many  individuals  do  not  classify  themselves  as  religious  (such  as  Bhuddist  or  traditionalist)  and  many  organizations  that  might  be  classified  as  community‐based  organizations  (CBOs)  or  NGOs  by  the  outside  world,  might be deeply driven by religious motivations. An international organization that labels itself as an ‘FBO’ might  be indistinguishable from an international NGO (for example in relation to organizational governance, or whether  they  engage  with  faith  communities  or  not).  A  faith‐based  hospital  might  operate  as  a  district  hospital  in  the  public health system in many countries. These few examples demonstrate how difficult it is to name something as  distinctly  ‘religious’  or  ‘secular’  in  nature.  (An  issue  that  is  raised  repeatedly  in  the  report  below,  especially  in  relation to immunization ‘refusals’ which are often overtly described as religious, but which are covertly a mixture  8   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

of different influencing factors.) These tensions are not resolved in this broad scoping report. At the most basic  level, a caution can be made that care is needed in any publication or interaction when defining what element or  kind of ‘religion’ is being examined in relation to immunization or vaccines.    In this report we have kept to the following descriptions where possible – although in direct quotes we have left  the author’s descriptor unchanged:  

religion  (as  inclusive  of  ‘faith’  and  ‘spirituality’):  for  an  overarching  term,  and  in  relation  to  motivational  factors, for example religion as a determinant of immunization refusal or uptake 



religious leader: as individual community leaders such as an Imam, priest or pastor who might operate at a  local/national/international level 



local  faith  community  (LFC):  as  a  local  level  formation  held  together  by  a  shared  religion  or  faith,  whose  members  reside  in  relatively  close  proximity,  such  that  they  can  regularly  meet  together  for  religious  purposes,  often  in  a  dedicated  physical  venue,  such  as  a  congregations,  mosques,  temples  or  other  such  ‘faith‐forming entities’ and their offshoot activities 



faith‐based  organization:  such  as  faith‐inspired  institutions,  faith‐based  non‐governmental  organisations  or  overarching religious bodies and networks 



faith‐based  health  provider:  institutions  whose  primary  purpose  is  the  provision  of  health  (such  as  Christian/mission/church/Islamic health facilities and their overarching umbrella organizations) 

 

9   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

2. RELIGIOUS DETERMINANTS, REFUSALS AND MISSED POPULATIONS  In this section, we review literature that addresses religious beliefs and affiliations that impact on behaviours  relating to vaccine refusal or acceptance  This review did not set out to focus on individual determinants of uptake or refusal – rather, our intention was  (and is) to focus on how immunization intersects with the actions of local faith communities, especially those in  development contexts. However, through the review process, we found that the majority of available literature  and evidence is strongly focused on religion as a determinant of individual behavior in relation to immunization. In  particular  coming  from  epidemiological  and  econometric  perspectives,  and  mainly  cross‐sectional  studies  on  whether religiosity is an indicator of immunization refusal. Table 1 at the end of this chapter summarizes the key  features of these studies, and the discussion that follows draws out key focus areas, findings and complexities.  It is worth noting that Grabenstein (2013) has recently published a useful companion review of the intersection of  the  world’s  six  major  religions  with  immunization  –  in  particular  their  scriptural,  canonical  basis  for  main  interpretations and passages that support immunization (of Hinduism, Buddhism, Jainism,  Judaism, Christianity,  and  Islam).  Grabenstein’s  review  is  primarily  focused  on  aspects  of  religious  teaching  that  impact  on  the  acceptability of vaccines  and immune  globulins, so has significant  relevance to this chapter. It  more thoroughly  addresses higher‐income countries (HIC) than lower to middle income (LMIC) or developmental contexts.6    2.1. Themes Emerging from the Literature: Individual Religiosity and Uptake  ‘Religion’ appears in a variety of ways in the literature – but, as we will see, most dominantly as a determinant of  immunization  refusal,  and  in  particular  in  relation  to  orthodox  or  immigrant  communities  in  high  vaccination  contexts  (such  as  The  Netherlands,  the  USA  or  the  United  Kingdom).  However,  since  a  series  of  high  profile  boycotts rose against immunization campaigns in development contexts, this particular approach has increasingly  been applied to development contexts in the last few years – most particularly to Nigeria and India.    Religion as a determinant of broad‐scale anti‐vaccination movements  One  of  the  most  widely  publicized  and  yet  under‐researched  areas  is  the  engagement  of  religious  groups  and  individuals  in  broad‐scale  anti‐vaccination  movements,  most  visible  on  the  internet  through  news  reports  or  online commentaries. We do not set out here to analyse this substantial grey literature, but this can nevertheless  be  clustered  in  particular  discourse  areas  –  such  as  discussions  on  whether  certain  vaccines  are  potentially  harmful  and  have  religiously‐unauthorized  ingredients,  or  discourse  that  is  clustered  around  issues  such  as  bioethics and the remote fetal origins of cell‐culture media (see below and Grabenstein 2013).   However,  there  are  few  empirical  studies  on  these  broad‐scale  movements  and  their  religious  character  or  drivers. Blume (2006) tracks the anti‐vaccine activities that have developed globally over the last three decades,  and  argues  that  anti‐vaccination  inclinations  (in  the  UK  and  The  Netherlands)  are  not  necessarily  religious  in  nature, and that such sentiments emerge from multiple sources and arguments.  

                                                                         6  As noted above, this JLIF&LC review strives to maintain a focus on LMIC settings – although this is not always possible given the dearth of  relevant literature in those contexts.  10   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

UNICEF  (2013b)  has  also  recently  published  an  interesting  report  which  shows  the  results  of  tracking  anti‐vaccination  sentiment  in  Eastern  European  social  media  networks.  This  report  shows  significant  differences  in  relation  to  language  and  gender  –  but  found  that  while  religious  or  ethical  beliefs  were  significant drivers  in Russian‐language  anti‐vaccination  discussions;  Polish  and  Romanian  anti‐vaccination  discussions  were  mainly  driven  by  arguments  about  side  effects  and  toxins  in  vaccines.  “Religious  and  ethical discussions are especially active in discussion in  Russian,  with  96%  of  all  anti‐vaccination  discussions  focused on that issue. In English discussions, 32% of all  anti‐vaccination  discussion  use  religious  and  ethical  arguments.  The  arguments  are  less  relevant  in  Polish  (5%)  and  Romanian  (0%)  speaking  antivaccination  discussions” (UNICEF 2013b).  

Box 2: Grabenstein 2013 ‐ Review of literature on the world’s  major religions intersection with immunization  Finds over 60 reports of vaccine‐preventable infectious‐disease  outbreaks  within  religious  communities  or  that  spread  from  them to broader communities. 

However,  there  is  little  analysis  (in  this  report  or  elsewhere)  of  how  religious  beliefs  or  doctrines  feed  into  large‐scale  or  transnational  anti‐vaccination  discourse  or  movements.  As  will  be  discussed  below,  studies  that  engage  with  religion  tend  to  do  so  in  relation  to  a  specific  national  context  or  individual  belief,  rather  than  how  it  is  communicated  on  the  internet.7 

Found  few  instances  of  personal  objections  that  are  properly  theological in nature – most would more accurately be defined  as philosophical or personal choice. For several religious groups,  declination of immunization is more traditional or social than an  essential religious precept. 

  Interpretation  of  religious  doctrine  or  ‘rules’  that  create opposition to vaccines  Grabenstein  (2013)  finds  few  canonical  bases  for  declining  immunization  (with  the  Christian  Scientists  the  notable  exception),  especially  since  most  texts  were established before vaccines arose. As a result, he  argues, current religious interpretations are varied and  are also therefore critically important to understand. In  the  broader literature,  there are multiple examples  of  individual’s  interpretations  of  religious  text  and  laws  resulting  in  vaccine  refusal  (Table  1).  Refusals  are  commonly articulated on the grounds that the content  of the vaccines have not been approved, around blood  products, porcine or bovine pharmaceutical excipients,  or  the  remote  fetal  origins  of  cell‐culture  media  and 

Different  sects  within  a  faith  tradition  interpret  the  same  scriptural  passages  differently.  As  vaccines  did  not  exist  when  the foundational texts were written, subsequent interpretations  are fundamental.  Did not identify any canonical doctrine that has led to religious  objection  to  vaccines  or  immune  globulins  for  Bahá’í  Faith,  Confucianism,  Daoism,  Shinto,  or  Sikhism.  Revealed  few  canonical  bases  for  declining  immunization,  with  Christian  Scientists a notable exception.  Most objections to immunization attributable to religious belief  fell  into  three  categories:  (a)  violation  of  prohibitions  against  taking life, (b) violation of dietary laws, or (c) interference with  natural order by not letting events take their course.  Identified  multiple  religious  doctrines  or  imperatives  that  call  for  preservation  of  life,  caring  for  others,  and  duty  to  community. 

Summary of key points from main religions:  Jainism,  Buddhism,  Hinduism:  Respect  for  all  life,  favoring  nonviolence;  Recognize  the  need  to  sustain  human  life;  Acceptance of cooking food, boiling water, using antibiotics and  vaccines.   Judaism:  Imperative  for  Pikuakh  nefesh,  acting  to  save  one’s  own  or  another’s  life;  Consider  the  duty  to  protect  one’s  children  and  one’s  neighbors;  do  not  stand  idly  by;  Dietary  kosher  limitations  on  medications  with  porcine  components  apply  to  oral  administration,  but  not  to  injection.  Consider  the  importance of medicine in preserving life.  Christianity: Vaccines with remote fetal implications are morally  acceptable  (with  a  duty  to  protect  children),  unless  alternative  products are available; Jehovah’s Witnesses may accept certain  blood  derivatives,  including  immune  globulins,  interferons,  coagulation  factors,  erythropoietin,  and  others;  Concern  that  ‘the  body  is  a  temple  not  to  be  defiled’  contrasts  with  other  Scripture passages and modern quality‐control requirements for  vaccines.  Islam:  Consider  the  law  to  protect  life,  the  principle  of  preventing harm (izalat aldharar), and the principle of the public  interest (maslahat al‐ummah); Transforming haram components  may  generate  halal  products  (e.g.,  wine  to  vinegar);  Extensive  dilution  of  components  of  concern  may  result  in  minute  quantities  per  dose;  Vaccines  are  intended  for  important  medicinal  purpose,  not  diet;  Vaccines  help  protect  others;  Consider the law of necessity, whether alternative vaccines are 

                                                                         7  This section is considering what are called ‘anti‐vaccine movements’ in the literature – we address the physical movement of particular  vaccine‐preventable diseases across national borders below.  11   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

rubella strains. Individuals might raise concerns that vaccines are not halal or kosher, or might contain forbidden  ingredients (see Grabenstein 2013, Khowaja et al 2012).8    Interpretations of ‘God’s will’, for or against vaccination  There  are  varieties  of  interpretations  of  ‘God’s  will’  visible  in  the  current  literature,  where  vaccine  refusal  is  frequently articulated as fear of opposing a  divine  plan or ‘God’s will’. For example,  Spier  (2002)  addresses the  ‘fear of damnation’ that drives risk perception in relation to vaccine adverse effects. Spier notes that even in the  earliest accounts of smallpox vaccination in the 18th century, there were concerns that this process represented a  thwarting of God’s will. For example, in 1761, Kirkpatrick says there was opposition from theological authorities to  the practice “…and these Reflections may deserve the Attention of those mistaken Theologists, who terming the  Small Pocks the Flagellum Dei, make the very Success of Inoculation (instead of observing the divine Admonition  of judging of the Tree by its Fruit) an Objection to the Use of it; as it is endeavoring, they say, to elude the divine  Scourge” (Kirkpatrick in Spier 2002). In a rare theological interpretation of early public health interventions, Spier  continues to examine which biblical resources were relied on in the 18th century to argue against vaccination, one  argument being that “…as a proportion (however small) of people who took the inoculation died of the smallpox,  to  voluntarily  expose  one’s  self  to  this  risk  was  to  court  a  personal  suicide.  This  was  against  God’s  will  and  therefore forbidden” (Spier 2002).   Several  studies  also  demonstrate  that  immunization  is  sometimes  refused  on  religious  grounds  because  of  the  perception that ‘God heals, not medicine’. For example in ultraorthodox Jewish communities in Israel, Muhsen et  al  (2012)  found  current  anti‐vaccination  reasoning  based  on  religious  beliefs  such  as  ‘God  will  protect  children;  there is no need to vaccinate them’, ‘To save your soul, avoid a doctor without faith’, and ‘Diseases occur due to  disrespect to God and not due to under‐vaccination.’9   However,  it  should  be  noted,  that  while  there  are  references  to  religious  interpretations  of  vaccine  refusal  or  uptake,  there  is  barely  any  theological  work  being  done  on  these  issues.  That  is,  while  cross‐sectional  studies  might be demonstrating these issues to be important, theologians have barely engaged (apart from the bioethics  discussion as mentioned above). This might be a result of the generally poor engagement between religion and  public health – however, in the context of HIV/AIDS theologians of all flavors have dived into interpretations of  religious perceptions relating to HIV/AIDS, resulting in thousands of articles in theological journals on ‘religion and  HIV/AIDS’. The same cannot be said for immunization or vaccination – where theologians have not crossed over in  great  numbers  into  what  may  be  seen  as  the  home  territory  of  epidemiologists  and  public  health  specialists  –  despite articulations as demonstrated above.  Of  course,  perceptions  around  vaccine  uptake  or  refusal  might  place  those  with  religious  beliefs  in  direct  opposition  to  immunization  specialists.  This  often  embodies  a  clash  of  belief  systems  –  with  immunization  specialists often operating from an epidemiological or medical positivist perspective, which comes into opposition  against  a  more  constructivist  or  descriptive  perspective  often  employed  by  theologians  or  religiously‐steeped  individuals (see Olivier 2014). This arena of competing belief systems can be seen in the age‐old battles between                                                                           8   Making  an  interesting  observation,  Gatrad  (1994)  notes  that  religious  customs  carry  particular  risks  ‐  looking  at  Muslim  customs  surrounding death, bereavement, postmortem examinations, and organ transplants. Gatrad notes that as Muslims are always buried, never  cremated, and  it  is a  religious requirement  that  the  body  be ritually washed  and draped before  burial  (as  soon after  death as  possible),  those who carry out these duties should be properly immunized against hepatitis B (and be aware of the hazards of AIDS).  9

 One of the most interesting, but unexplored interpretations, can be seen in a study by Arora (2000), while evaluating Pulse Polio  intervention (PPI) in India, that the majority of the community members believed that the disease had decreased in New Delhi after five  years of the PPI program, but that others “…attributed this decreasing trend to ‘God’s will’.”  12   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

‘science’ and ‘religion’ – a tension that is still strongly visible in relation to religion and immunization. This is not  simply a philosophical debate, but might have a direct impact on current belief and practice. For example, in work  on religion and public health, it has been broadly noted that in the context of HIV/AIDS, religious or faith‐healing  practices have been strengthened in the last decades because science has failed to develop a solution or vaccine.  Edelheit  (2004)  argues  that  in  the  context  of  HIV/AIDS  the  ongoing  conversation  between  religion  and  science  comes  to  a  critical  juncture:  “The  global  community  has  not  yet  found  a  vaccine  or  cure  for  this  virulent  virus…there is a common prophetic religious imperative among Western faith communities that urgently requires  both  science  and  religion  to  respond.”  These  ideas  hint  at  a  complex  inter‐relationship  between  religion  and  immunization, however such is as yet poorly explored.    The interweaving of ‘traditional’ practices and beliefs  In  a  related  argument,  one  of  the  most  difficult  issues  to  disentangle  are  those  that  are  sometimes  labeled  as  ‘traditional’ practices and beliefs – which are sometimes considered ‘religious’ and at other times ‘cultural’. The  cross‐sectional studies  in  Table 1 demonstrate the  difficulties  of  picking  up  on  traditional  beliefs through large‐ scale survey methods, which usually ask the respondent to give a primary religious identity or affiliation. In most  development contexts, traditional practices are intertwined with other religious identities and practices. This can  also  be  seen  in  pluralistic  health‐seeking  behaviors,  when  individuals  might  access  ‘modern’,  ‘religious’  and  ‘traditional’ healing modalities at the same time. However, while there has been some significant anthropological  work  done  on  pluralistic  health‐seeking  behaviors,  this  has  not  been  properly  connected  to  immunization  or  vaccine‐uptake,  especially  not  adding  other  religions  into  the  mix  at  the  same  time.  In  the  broader  literature,  there are some hints that this might be significant in development contexts. For example, as a landscaping study  on religion and public health in Mali, Schmid et al (2008) observe:   “In all regions of Mali, there are  traditional religions which persist or syncretically adapt to mainstream  faiths such as Christianity or Islam. Traditional healers and health systems therefore are part of the Malian  health system, as plural health‐seeking behavior shows, e.g. mothers in Mali’s Dogon country will seek out  traditional  amulets  from  Islamic  teachers;  give  their  babies  a  traditional  enema  every  day  to  prevent  illness;  and  simultaneously  use  ante‐natal  and  immunization  services  if  there  is  a  health  clinic  nearby”  (Schmid et al 2008).   Or as a traditional healer from Zambia noted in another study, “Although we are traditional healers, we are also  Christians…when a person is sick or has died, we pray for that person. When a person is in hospital we go to visit  them, take them food parcels and such” (ARHAP 2006). In the same study, a community member from a different  region in Zambia argued, “…with traditional healing, the medicine comes from the roots, and we all use the same  [modern] medicine, so when someone goes to a traditional healer it doesn’t mean that they don’t trust in God, it  is  the  God  who  created  these  things  and  gave  wisdom  to  a  traditional  healers  to  use  those  roots…and  to  that  person who was given the wisdom to make the drugs from those roots…all the medicines comes from the roots”  (ARHAP  2006).  Such  observations  demonstrate  the  complex  weaving  of  interpretations  that  lead  to  belief  and  practice at a local level (indeed, it is mainly those operating in academia and policy who become stressed while  they struggle to classify or explain different determinants and effects.)  However,  the  studies  on  religion  and  immunization  (as  shown  in  Table  1)  rarely  take  traditional  or  pluralistic  religious  perspectives  into  account.  Again,  there  are  some  hints:  Gyima  et  al  (2006)  includes  the  category  ‘traditionalists’ in their survey of maternal health in Ghana and observe that traditionalists are (22%) less likely to  receive tetanus immunizations during pregnancy than mainstream Catholic women. Antai et al (2009) who look at  polio vaccination refusal related to religion that affect child morbidity and mortality in Nigeria, have results that  13   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

show that mother's affiliation to traditional indigenous religion is associated with increased under‐five mortality.  Muula et al (2009) find that mother's use of traditional healer services was negatively associated with vaccination  of  Haitian  children  –  but  add  that  “it  is  possible  for  people  in  Haiti  to  belong  to  a  mission  religion  such  as  Catholicism  or  Protestant  Christianity  but  still  practice  Vodou”,  noting  that  this  limits  the  findings  and  interpretation. From a refreshingly different angle, Jolles and Jolles (2000) look at Zulu rituals and immunization in  South  Africa,  examining  both  ‘traditional  immunization  practices’  (that  are  ritualistic),  and  the  interaction  between  traditional  healers  and  modern  hepatitis  immunization.  On  the  whole,  however,  there  is  a  paucity  of  studies  on  pluralistic  health‐seeking  behaviors  and  the  related  ‘traditional’  beliefs  that  might  influence  immunization uptake.10     Legal exemption from vaccination on religious grounds  There is a particular cluster of literature addressing legal exception from public health vaccination policies. This is  most visible in the USA, where most states allow for exemption on religious grounds, in particular exemption from  vaccination before school entry.11‐12  Most of the literature focuses on the legal ramifications of religious liberty  versus the good of the public in relation to public health interventions (See Curran 1971, Ross & Aspinwall 1997).  However several of the studies indicate that religious exemption or ‘personal belief exemptions’ are often used as  a  cover  for  other  reasoning  –  such  as  objections  to  government  control  or  personal  concerns  of  the  risks  of  vaccines (see Gaudino & Robison 2012, Salmon & Siegel 2001, Salmon et al 2005). Streefland (2001) argues that  this merging of religious and socio‐cultural reasoning dates back to the earliest times of vaccination. For example,  to understand resistance to vaccination in the 19th century, you need to understand debates on the role of the  state and of state control, and about the limits of individual liberties, and ongoing discussion between religious  groups and the state that relate to this. “Religious claims on exemption would be based on arguments pertaining  to illness  and its outcome  being the will  of God  in which  man  should not  interfere.  But,  as  was the  case in the  Netherlands,  religious  and  philosophical  arguments  could  also  serve  to  defend  people’s  rights  to  refuse  school  education  and  public  health  interventions  imposed  by  the  state  by  declaring  the  state  out  of  bounds  when  interfering with such important matters as bodily integrity and becoming God‐fearing adults” (Streefland 2001).  Knight (2004) questions what a bona fide religious exemption actually is in North Carolina, raising the following  case:   “The mother of a child about to enter kindergarten in a North Carolina public school asks her pediatrician  to  certify  that  her  child  should  receive  a  medical  exemption  from  North  Carolina’s  childhood  immunization  requirement.  He  refuses  because  he  determines  that  immunization  is  not  medically  contraindicated.  She  asks  another  doctor  to  certify  her  exemption  request.  He  also  refuses.  Two  days  later,  she  walks  into  the  school  office  and  requests  a  religious  exemption  from  the  immunization  requirement.  The  mother  of  another  new  kindergartner  requests  a  religious  exemption  from  the  immunization  requirement.  The  school  nurse  knows  that  the  child’s  older  sibling  has  been  immunized”  (Knight 2004).                                                                            10   There  is  a  disturbing  discourse  in  the  grey  literature  which  describes  the  religious  or  traditional  communities  that  refuse  vaccines  as  ‘backwards’. This is particularly problematic in relation to the rational‐science versus irrational‐religion discourse and would benefit from  closer examination (see Arora et al 2000, Sensarma et al 2012).  11

 There are some differences over this, 48 states allow exemptions to immunizations for medical, religious, or philosophical reasons, but  legal definitions and enforcement differ. For example, in Oregon ‘religious’ exemptions are allowed for any system of beliefs, practices, and  ethical values (see Gaudino & Robison 2012). 

12

 Note that this review is primarily focused on LMIC contexts however, issues such as legal exemption and orthodox minority communities  (below) have significant relevance given the transnational concerns within immunization circles. It is also important (as noted in the text  below) that in our global contexts, there are often vulnerable migrant ‘LMIC’ communities situated in HIC settings.  14 

 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

This  argument  demonstrates  the  cross‐over  between  religious  and  other  beliefs  and  determinants  for  vaccine  uptake (which is a continuous theme in this review).    Religious orthodox communities as pockets of refusal in contexts with otherwise high‐vaccination and  high level of access to health services  A  substantial  section  of  the  current  literature  focuses  on  conservative  or  orthodox  religious  communities  as  ‘pockets’ of anti‐vaccinating and missed communities within contexts of otherwise high vaccination coverage. In  the literature there also seems to be an underlying assumption that ‘religious orthodoxy’ equals non‐vaccination  in these contexts. This is demonstrated in the way some epidemiological or clinic studies deliberately draw their  samples from religiously orthodox communities in order to have an un‐vaccinated sample (with the study actually  having little to do with religion).13 We outline some of the themes within this cluster of literature:  The  orthodox  Reformed  Protestants  in  the  Netherlands:14  The  most  widely  studied  communities  are  orthodox (Reformed) Protestant communities in the Netherlands – a country with a strong national promotive  vaccination  regime.  However,  the  Netherlands  also  has  a  history  of  opposition  to  vaccination,  such  as  the  Bond  ter  Bestrijding  van  Vaccinedwang  (Association  to  Oppose  Compulsory  Vaccination)  which  was  established  in  1881  with  many  clerics  among  its  membership.  During  a  notable  polio  outbreak  of  1978  orthodox Protestant religious objections were also noted (see Ruijs et al 2012). Today, there are two clusters  of  resistance  to  vaccination  in  the  Netherlands:  anthroposophy  and  New  Age  followers  (usually  highly  educated parents), who especially resist the combination measles‐mumps‐rubella (MMR) vaccination; and the  minority clusters of orthodox Protestants who base their resistance on religious convictions. Of about 250,000  orthodox Protestants nationally, about 40% are found not to be vaccinated at all – and several epidemics of  vaccine‐preventable  diseases  have  been  experienced,  mainly  confined  to  this  minority  community.  For  example,  Knol  et  al  (2013)  have  just  published  on  a  large  measles  outbreak  in  this  orthodox  Protestant  community that has been ongoing since May 2013.   It should be noted, this literature mainly presents survey results, showing reported perceptions. For example,  it is not possible from these studies to understand whether it really was ‘religious’ theology which prevented  parents from utilizing an MMR vaccination – or whether it was other concerns (such as the controversy raised  around MMR vaccination and the claims made about its possible linked to autism), which are then reported  through a religious lens or language.  There  appears  to  be  a  particular  concern  in  this  literature  about  epidemics  of  polio,  measles,  rubella,  and  mumps  which  have  broken  out  among  this  group  and  spread  to  their  relatives  in  other  countries.  For  example, in 2008 a particular strain of the mumps virus spread from a Dutch orthodox Protestant community  to a Canadian orthodox Protestant community, presumably through family ties (see Wielders et al 2009).   Interestingly, Ruijs et al (2012) have found that within this group, both vaccinating as well as non‐vaccinating  parents  predominantly  used  religious  arguments  to  justify  their  decision  –  that  is,  orthodox  Protestant  objections  to  vaccination  focus  on  trust  in  divine  providence,  and  at  the  same  time  biblical  arguments  are  made for vaccination (as a gift of God to be used in gratitude).                                                                              13   See  for  example  Bersen  et  al  (2006)  who  study  the  relationship  between  diphtheria  tetanus  pertussis  (DTP)  vaccination  and  atopic  disorders – and choose a population of children attending Orthodox Reformed (Protestant) primary schools in the Netherlands. The focus  of the study is not on their religiosity or refusal, but selects this population to find an unvaccinated (or blind) population.  14

 This summary is drawn from a cluster of similar materials – see Bersen et al 2006, Hahne et al 2009, Knol et al 2013, Oostvogel et al 1994,  Ruijs  et al 2011a,  Ruijs  et al 2012a, Ruijs  et al 2012b, Ruijs  et al 2012c, Streefland et al 1999, Van den Hof et al 2002, Veenman and  Jansma 1992, Wielders et al 2011  15   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

Ultra‐orthodox  Jewish  communities  in  Israel  (and  globally):15  Several  other  studies  look  at  the  low  vaccination uptake of the closed ultraorthodox Jewish communities in Israel – where access to health care is  otherwise high, and the population vaccination coverage is reported to be over 90% at the age of two years.  Muhsen et al (2012) find that factors that were significantly associated with vaccines underutilization in Bnei  Brak  were  large  families  and  mothers  with  academic  education,  as  well  as parental  religious  beliefs  against  vaccination,  perceived  risk  of  vaccine  preventable  diseases  as  low,  and  mistrust  in  the  Ministry  of  Health  (MOH). Similarly, in Jerusalem, religious beliefs against vaccination (and related perceived low risk) increased  the likelihood of under‐immunization.   Similar to the Netherlands, not only has this population experienced large outbreaks of vaccine‐preventable  diseases, but these have also been communicated to other Jewish communities in Israel, Europe and in the  United States.   There are also related studies on orthodox Jewish communities in other countries. For example, Gordon et al  (2011) showed that Jewish mothers were less likely to vaccinate against human papillomavirus (HPV) – usually  since religiosity was perceived as resulting in lower risk (see below for more on HPV). In contrast, Cuninghame  et al (1994) looked at immunization uptake and parental perceptions in a strictly orthodox Jewish community  in  north‐east  London,  and  found  no  significantly  difference  in  uptake  of  the  strictly  orthodox  Jewish  community  from  that  of  the  surrounding  health  district.  The  authors  ask  whether  health  professionals’  preconceptions  about  religion  should  not  be  challenged:  “Responding  parents  had  positive  attitudes  to  the  value and safety of immunizations but wished better access to services. Health professionals need to question  their perceptions so that efforts to improve uptake amongst ethnic minority groups are based on facts and are  responsive to identified needs.”    Non‐vaccinating  Amish  communities  in  the  USA:  There  are  also  similar  studies  on  non‐vaccinating  Amish  communities in the USA – communities who have a preference for folk and alternative medicine. However,  Crawford  et  al  (2009)  note  that  Old  Order  Amish  are  a  religious  group  that  values  health  and  actively  participates  in its health care  decisions. They argue  that the observed  Amish  are “…open to the use of  folk  medicine,  complementary  and  alternative  medicine,  and  conventional  care  when  deemed  necessary…care  should be given to avoid stereotyping patients because Amish rules and customs differ across districts.”  Religious minority migrant communities that settle in countries with high vaccination rates: Similar to the  studies of orthodox communities – some studies look at minority and migrant communities, which are often  identified by their religious affiliation as well as their national or cultural origins. For example, in 1988, Bhopal  and Samin looked at immunization uptake of Glasgow Asian children, and closely examined religious affiliation  in  relation  to  cultural  identification:  “Asian children  were  identified  by  a  names  analysis  and  categorized  as  Muslim, Hindu or Sikh…Sikhs had the highest immunization rates (90% or more) for DPT, measles and polio.  Muslims and Hindus had higher uptake of pertussis vaccination but were on a par with their controls for other  immunization.” Brooke and Omeri (1999) considered beliefs about childhood immunization among Lebanese  Muslim immigrants in Australia, and found “…significant care themes for Lebanese Muslim informants based  on their cultural values, beliefs, and practices related to health and immunization.” Bray and Keating (2012)  examine  immunization  and  informed  decision‐making  among  Islamic  primary  school  parents  and  staff  in  Australia – and among other things, found concerns about the halal nature of vaccines.  This only samples the broader literature on orthodox or ‘closed’ communities with a strong religious identity. One  cross‐over theme is the consideration that in an increasingly globalized world, with transnational communication                                                                           15  This summary is drawn from a cluster of similar materials: see Anis et al 2013, Cuninghame et al 1994, Gordon et al 2011, Lernout 2009,  Muhsen et al 2011, Muhsen et al 2012, Stein‐Zamir et al 2008, Stewart‐Freedman et al 2007  16   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

of  diseases  –  otherwise  ‘closed’  local  faith  communities  can  pose  a  significant  risk,  not  only  to  themselves,  but  also to the communities around them and the broader international community at large. This means that while  orthodox  religious  communities  may  often  be  a  small  minority  in  their  country‐context,  they  still  remain  a  key  public health consideration.    Risk perception with human papillomavirus (HPV) vaccination16  HPV vaccination is being introduced to girls and women mainly to reduce incidence of cervical cancer,17 and raises  interesting dynamics in relation to religiously motivated vaccination choices and risk perception. Several studies  have examined whether religious perceptions create a barrier to HPV vaccination uptake (see footnote below). A  key  question  seems  to  be  whether  those  with  a  strong  religious  identity  have  a  different  perception  of  risk  in  relation to HPV. For example, whether religiosity is related to sexual activity delay which in turn relates to lower  risk of cervical cancer – actual or perceived. Most of these studies find similar concerns relating to HPV in religious  communities as to other vaccines, for example, fears of whether the ‘new’ vaccine has been properly tested or of  side‐effects.  Several  studies  do  find  low  HPV  vaccine  uptake  among  those  with  a  strong  religious  affiliation  or  identification  –  which  is  in  turn  linked  to  low  risk  perception.  Mothers  from  religious  communities  which  demonstrated  strong  beliefs  about  sex  before  marriage,  often  had  a  low  perceived  susceptibility  to  cervical  cancer,  and  saw  this  as  a  reason  not  to  vaccinate  (see  Brabin  et  al  2006,  Gordon  et  al  2011,  Katz  et  al  2009,  Marlowe et al 2009).   Gordon et al (2011) explored attitudes to HPV vaccination and reasons for accepting or declining the vaccine in a  British Jewish community and showed many mothers who thought HPV vaccination was a good idea in general,  but did not perceive it as necessary for their daughters, citing Jewish religious laws governing family purity and  abstinence  until  marriage  as  reasons  for  daughter’s  low  susceptibility.  Mothers  in  this  study  felt  that  their  attitudes were more reflective of their religion than their ethnicity. Interestingly, the study participants noted that  this was the first vaccination for which their religious opinions had entered the decision‐making process. That is,  they perceived that religious beliefs had not contributed to previous vaccine decisions. In contrast, some of the  participants  also  gave  religious  reasons  for  taking  the  HPV  vaccination,  quoting  a  Jewish  obligation  to  save  life.  Gordon et al (2011) therefore suggest that HPV might therefore be more acceptable when offered at a later age in  religious schools.  Marlow et al (2009) looked at ethnic minorities in the UK and found that in a subsample of mothers, ethnicity and  religion were strongly associated with acceptability of HPV vaccination. Those from non‐Christian religions were  also  less  accepting  of  the  vaccine,  and  religion  was  associated  with  awareness  and  acceptability,  with  fewer  ‘acceptors’ among Hindus and Muslims compared with those with no religion. Again, ‘religious reasons’ were one  of the main reasons cited for declining the vaccine, related to a strong belief in sexual abstinence until marriage.  McCaffery et al (2003) also look at minority groups in the UK, and note that Indian and Pakistani women perceived  testing  to  reflect  nontraditional  cultural  or  religious  practices  concerning  sex  and  monogamy,  and  that  some  Pakistani women  described Muslim beliefs that were prohibitive of screening.  However, others felt that  Islamic  beliefs would support HPV screening as good for women’s health, and family health. Natan et al (2009) also found  that Israeli mothers who scored highly on religiosity were less likely to vaccinate their daughters against HPV.                                                                            16  This summary is drawn from a cluster of literature: see see Brabin et al 2006, Cuninghame et al 1994, Gordon et al 2011, Katz et al 2009,  Marlow et al 2009, McCaffery et al 2003, Natan et al 2009, Remes et al 2012, Wong 2009, Zimmerman 2006  17

 In men, an HPV vaccine might be intended to prevent genital warts, penile or anal cancer – however, the bulk of the literature in relation  to HPV and religion is focusing on HPV and women.  17   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

Gordon et al (2011) point out that Jewish women have historically had a very low risk of cervical cancer – which  has been attributed to factors such as circumcision and abstinence until marriage. From this perspective, a Jewish  mother’s perception of lower susceptibility may well be based on this.  While most of the material on HPV has emerged in higher‐income settings, now that the vaccine price has come  down,  there  are  a  few  emerging  studies  looking  at  HPV  vaccine  acceptability  in  development  contexts.  For  example,  Wong  (2009)  looks  at  HPV  vaccine  delivery  in  Malaysia,  noting  that  Malay  Muslim  physicians  have  a  higher  level  of  cultural  and  religious  sensitivity  when  recommending  HPV  vaccines.  Remes  et  al  (2012)  looks  at  HPV  vaccine  acceptability  among  health  workers,  teachers,  parents,  female  pupils,  and  religious  leaders  in  northwest Tanzania – noting that the religious leaders interviewed knew little about cervical cancer or the HPV  vaccine,  and  that  the  study  was  the  first  time  that  staff  from  a  health  program  had  come  to  discuss  a  health  intervention with them. The religious leaders in this study then said they would discuss cervical cancer and HPV  vaccination  with  their  congregations.  Unfortunately,  not  many  other  studies  in  development  contexts  consider  religion as a significant factor in relation to HPV uptake, and this might be an important area for further study.18‐19     Linking to religiosity and behaviors in HIV/AIDS  As discussed above, there is a significant body of literature on religion and religious behaviors in the context of  HIV/AIDS (see Olivier et al 2013). Given the current absence of an HIV vaccine, there is not an obvious connection  between  this  available  literature  and  the  focus  of  this  review.  However,  there  are  several  interesting  parallels  between HPV and HIV which might be explored further. For example, both HPV and HIV are linked (primarily) to  sexual activity, and therefore perceptions about religion and risk are important and possibly similar. There is some  literature  on  the  ‘social  and  cultural’  dimensions  of  introducing  an  HIV  vaccine  in  development  contexts,  for  example, Streefland (2003) raises the need to understand ‘local vaccination cultures’, the socio‐cultural aspects of  the  introductory  process,  and  tailoring  health  education  and  social  marketing  to  local  conditions  and  local  interpretations of globally provided information. However, at this time, there is very little consideration of religion  or  LFCs  in  this  literature  –  even  with  the  lessons  on  acceptors  and  non‐acceptance  by  religious  world‐views  as  above. Doupe and Kurian (2006) noted that in the context of HIV/AIDS, churches and their health care institutions  need  to  play  a  major  role  in  promoting  the  acceptance  of  new  technologies  such  as  medicine  adherence,  microbicides and vaccines. We would argue that it is potentially useful to draw from the extensive literature on  religion and HIV/AIDS, and apply this to other areas such as HPV vaccination. This might provide an advantage in  understanding  the  complex  interaction  of  religious,  cultural  and  other  factors.  And  vice  versa,  the  experiences  from  HPV  vaccination  in  LMIC  settings  might  prove  to  be  a  partial  precursor  to  HIV  vaccination  –  at  least  in  relation to religious influences on risk perception and uptake.    2.2. The Challenges in Separating out Religion  One  of  the  greatest  challenges  found  across  all  of  this  literature,  is  unpacking  the  complexity  of  ‘religion’  as  a  determinant  or  causal  factor  of  immunization‐related  beliefs  and  behaviors.  For  example,  if  a  study  finds  that  fewer  Muslims  in  a  particular  community  are  less  likely  to  immunize  their  children,  this  seems  important.  However, what could the underlying reasons for this be? Is this because Islamic doctrine around halal ingredients                                                                           18   For  example, Coleman  et al  (2011)  look at  HPV vaccine acceptability  in Ghana,  but  while the table  indicates  that  46% of  respondents  believed that the HPV vaccine would be against their religious beliefs, the authors do not pick up on this in their analysis or discussion.  19

 Slightly unrelated, but worth noting is work by Zimmerman (2006) which addresses religious ethics in relation to HPV vaccination – taking  note of the religious positions for and against HPV from a theoretical perspective.  18 

 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

causes  hesitancy?  Because  Muslims  in  that  area  tend  to  be  poorer  and  have  less  access  to  health  services  anyway?  Because  of  religiously‐related  gender  dynamics,  such  as  son‐preference  or  Muslim  women  not  being  allowed to see male health workers outside their home? Because of international and historical politico‐religious  dynamics  in  that  region?  Did  the  overt  response  actually  reflect  the  covert  reasoning  going  on?  Any  of  these  suggestions could have relevance. We unpack some of the explanations currently provided, and note some of the  trends in this particular cluster of literature on religion and immunization‐related behaviors and beliefs.  It  is  important  to  note  however,  that  within  the  substantial  body  of  media  reports  there  is  a  tendency  to  stereotype religion and religious behaviors. As noted above, while such media reports attribute vaccine refusals to  directly to religion, there are often many other underlying factors at play. For example, Blume (2006) notes that  the Orthodox Protestants in the Netherlands refusal of vaccination was attributed in the media wholly to religious  views, however,  “…interviews showed  that other  motives and considerations  were also involved.” Similarly,  we  seek  to  understand  the  more  complex  and  covert  connections  between  religion  and  immunization‐related  behaviors and beliefs.    Cross‐sectional studies on religiosity and vaccine uptake: challenges in unpacking religious belief  Studies  that  ask  simple  questions  about  immunization  uptake  can  result  in  highly  complex  answers.  Several  studies  now  note  that  overt  religious  reasons  given  for  immunization  refusal  often  mask  a  variety  of  covert  reasons,  which  are  either  not  picked  up  on  by  survey  study  design,  or  are  hidden  intentionally.  As  Grabenstein  (2013)  finds  in  his  review  of  over  60  reports  of  vaccine‐preventable  infectious‐disease  outbreaks  that  occurred  within  religious  communities,  “in  multiple  cases,  ostensibly  religious  reasons  to  decline  immunization  actually  reflected concerns about vaccine safety or personal beliefs among a social network of people organized around a  faith community, rather than theologically based objections per se.”   Looking  at  the  sample  of  studies  in  Table  1  below,  it  is  possible  to  see  how  religiosity  (as  usually  measured  in  cross‐sectional studies) is mostly found to be a critically important factor, both in terms of statistical significance  and  how  it  ties  to  other  determinants  ‐  with  only  a  very  few  studies  finding  religion  not  to  be  statistically  significant. Indeed, there is a trend  for such studies  to  conclude  in their  final paragraphs that religion, religious  leaders and religious‐contextual factors need to be taken into account (see Box 3 below), although little detail is  given on ‘how’ this should best be done.  As can be seen in Boxes 3‐6, several studies find ‘religion’ to be statistically significant in relation to immunization  acceptance or refusal, but shy away from unpacking what this significance means, or how it relates to the other  findings (see Antai 2009, Gyimah et al 2006, and below).     Box 3: Samples of Conclusions Arguing for the Importance of Religion in Primary Studies  On HPV vaccine uptake in Jewish communities in the UK, Gordon et al (2011) conclude: “Attitudes to HPV vaccine in religious communities  may lead to reduced vaccine coverage. The development of community‐specific information about the importance of the vaccine may help  address concerns.”  On ethnic minority groups in the UK, Marlow et al (2009) conclude: “The importance of religion appears to come from a strong belief in  sexual abstinence until marriage, and this is a barrier that will be a challenge to overcome. Liaising with religious groups about the best  ways to communicate HPV information may help to make HPV vaccination more acceptable.”  On religious subgroups influencing vaccination coverage in the Dutch Bible belt, Ruijs et al (2011) conclude: “Municipal vaccination coverage  in the Dutch Bible belt is largely dependent on the membership ratios of the various orthodox Protestant denominations. Control of vaccine  preventable diseases should therefore be focused on these religious risk groups.” 

19   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

On  ultraorthodox  Jewish  communities  in  Israel,  Muhsen  et  al  (2012)  conclude:  “The  risk  factors  of  under‐immunization  are  in  part  modifiable, by means of health education…and by improving the trust in the MOH. The leaders of the ultraorthodox communities could  play an important role in such interventions.”  On vaccination uptake in Haiti, Muula et al (2009) conclude: “Findings underscore the potential to enlist the support of traditional healers  in promoting child health by educating, mentoring them in supporting vaccination efforts.”  On immunization coverage in Burkino Faso, Sanou et al (2009) conclude that children in Muslim families in rural areas having lower rates,  suggesting  that interventions  “…can  neither  neglect  religious  considerations  nor  the  particular  learning  environments  of  specific  groups.  Health intervention planners should…consider the distribution and involvement of religious groups…while comprehensive communication  may improve understanding about immunization, it is necessary that local interventions also take into account religious specificities and  critical economic periods.”  On  immunization  in  Kolkata  India,  Sensarma  et  al  (2012)  conclude:  “The  current  national  immunization  program  should  focus  on  the  children from the Muslim community and those belonging to scheduled castes, tribes and other backward classes…”  On immunization in Lucknow, India, Nath et al (2007) conclude: “The intervention programs need to be tailored specifically for the Muslim   community and those belonging to the low socioeconomic status…” 

  One  consideration  might  be  that  ‘religion’  as  a  determinant  is  not  seen  as  something  that  can  be  shifted  or  targeted  itself.  For example, Weiss et al (2013) look  at polio eradication efforts in India  and found  religion and  mother’s educational status to be significant determinants of routine immunization outcomes. They conclude: “To  address  these  two  determinants,  programs  need  to  tailor  their  strategies  such  as  promoting  immunization  through  religious  leaders  or  use  IEC  materials  better  suited  for  illiterate  populations.”  They  come  to  this  conclusion because “…religion is not a target of change, and improving education status on a population level will  require  a  long‐term  effort.”  We  do  not  have  the  space  here  to  engage  on  this  in  more  detail,  however,  it  is  interesting that religion is seen as ‘untouchable’. This has a direct impact on the lack of precise suggestions for  further  engagement  (beyond  ‘involving  religious  leaders’,  or  utilizing  ‘religiously‐appropriate  materials’).  It  also  explains  why  so  much  attention  is  placed  on  the  correlates  of  religion  in  these  studies,  as  they  might  seem  as  greater opportunities for engagement.  Indeed,  one  of  the  key  challenges  appears  to  be  whether  ‘religion’  can  be  taken  as  a  determinant  itself,  or  whether it is a place‐holder or indicator of a range of other factors that coincide with religion, such as poverty,  lower education, poor communication, or unequal  gender relations. Oluwadare (2009) argues that “the greater  explanatory factor is not religion itself, but religiously fuelled social tendencies of poor education, low economic  status  and  isolated  livelihood,  which  predict  low  uptake  of  immunization.”  We  outline  some  of  the  key  explanations  that are  provided  ‐  reasons for missed  populations,  higher risk  and lower vaccine acceptance  that  relate to ‘religiosity’ in these studies:  Region of residence: A common starting point is to consider whether area or region of residence impacts  on vaccine uptake. For example in the Netherlands, the clusters of Orthodox Protestants tend to live in  the same geographic region. There are multiple such arguments about distribution of different religious  groups  and  immunization  uptake  in  India  and  Nigeria.  For  example,  Antai  (2009)  looks  at  regional  distribution of vaccination acceptance in Nigeria and argues that the higher risks associated with children  may be related to the widespread distribution of adherents of Islam (see Box inserts on India and Nigeria  below). And of course, distinguishing between urban and rural populations is the first step of such cross‐ sectional studies.  When religion impacts on access of immunization health workers to closed communities: Others argue  that  religious  communities  are  often  missed  because  they  are  physically  inaccessible  or  ‘closed’  to  immunization campaigns and systems, and that this is strongly influenced by religious and cultural beliefs  and practices. For example, because women and children stay inside the family home or compound for  religious reasons, or will not open doors to male immunizers – or because immunization campaigns take  20   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

place at the same time as periods of religious festivals or  observance  (see  Antai  2009,  Arora  2000,  Bababola  2011).  UNICEF  (2011b)  notes  that  in  Afghanistan,  approximately  50%  of  children  are  missed  due  to  ‘child  not  available’.  They  note  this  data  still  needs  to  be  unpacked  further,  but  still  conclude  that  vaccination  in  madrasas or religious schools should be explored.  Religiously‐supported  gender  inequities  such  as  son  preference  and  low  female  literacy:  An  area  of  high  interest  is  the  connection  between  religiosity  and  gender  equity  or  empowerment.  Several  studies  that  demonstrate  a  strong  connection  between  religiosity  and  immunization  refusal,  attempt  to  connect  this  to  gender  dynamics  found  within  religious  groups.  Antai  (2009)  notes  that  in  Nigeria,  Muslim  women  are  generally  discriminated  against  in  their  access  to  education,  and  that  the  “associated  decrease  in  women’s  empowerment  results  in  increased  risks  for  these  children  not  being  immunized.”  Ghatak  (2006)  observes  a  strong  son‐preference  in  south  Asian  (Muslim)  communities  and  that  this  impacts  on  polio  immunization.  Ghatak  observes  that  problems  arose  in  West  Bhengal  when  “large  numbers  of  Muslim  men  forbade  their  wives  from  taking  children  to  immunization  clinics.”  Bababola  (2011)  similarly  found  that  in  northern  Nigeria  many  children  were  not  immunized because their fathers opposed immunization  and  would  not  give  permission  for  the  children  to  be  immunised.  Bababola  goes  on  to  argue  that  engaging  with  men  is  clearly  important,  saying,  “While  the  motives for husband’s opposition to immunization were  not  explored  in  this  study…religious  and  community  leaders  (who  are  typically  men)  should  play  an  important  role  in  all  efforts  to  promote  child  immunization,  in  general,  and  to  reach  men,  in  particular.”  Marlow  et  al  (2009),  looking  at  UK  ethnic  minorities’ acceptance of HPV vaccine, found that ethnic  minority mothers (with a strong religious identity) were  more  likely  to  believe  the  father  would  play  an  important role in the decision to vaccinate against HPV. 

Box 4: Samples of ‘uncertain’ connections  between religion and determinants  Looking  at  Vodou  affiliation  and  vaccination  rate  in  Haiti, Muula et al (2009) note that while Vodou and  Catholicism  were  associated  decreased  vaccination  rates,  they  are  not  clear  on  what  resulted  in  this  figure,  saying  this  “…may  be  an  indication  that  Vodou  practice  may  not  be  favorable  to  vaccinations…  or  that  Vodou  affiliation  may  just  be  an  indicator  of  some  unmeasured  variable  which  may  also  be  associated  with  non‐vaccination  of  children.”   Sahoo  (2012)  looks  at  child  immunization  in  India  and note that “…it is clear that children belonging to  the Muslim community are less likely to go for full as  well  as  partial  immunization  than  their  Hindu  counterparts”…  and  then  go  on  to  speculate  “…[it]  may be that is partly because the utilization of health  care  services  is  lower  among  Muslims”  –  however,  they remain uncertain.   Yadav et al (2004) look at immunization in the Indian  North‐East states and find that religion plays a role in  availing of the health care services to a great extent,  speculating  that  this  “may  be  due  to  the  fact  that  many  other  characteristics  are  influenced  by  religion.”   In  a  study  on  immunization  refusal  in  Nigeria,  UNICEF  finds  that  (2011a)  ‘religious’  and  ‘political’  reasons  for  refusals  appear  much  less  significant  –  however  they  note  that  “A  more  in‐depth  analysis  will  be  required  to  understand  what  this  really  means  and  how  communication  interventions  need  to be adjusted.”   Sanou  et  al  (2009)  assess  factors  associated  with  complete  immunization  coverage  in  children  in  a  district  of  Burkina  Faso,  and  note  that  after  controlling  for  both  locality  (rural/urban),  and  economic  status,  in  rural  areas,  in  the  poorer  three  quartiles,  children  from  Muslim  families  had  lower  immunization  coverage  rates,  but  that  religion  was  not  significantly  related  to  lower  immunization  coverage rate in the urban areas. They continue “In  our  study,  children  of  Muslim  families  (controlling  for economic status) have significantly lower rates of  complete immunization coverage in rural areas…We  suggest,  however,  that  in  Nouna  the  problem  is  more  related  to  access  to  information…In  some  Muslim communities, external informants have only  limited and controlled access to women…Combining  these  findings,  it  appears  that  the  complex  relationships  between  religious  matters  and  health  outcomes must be questioned more deeply.” 

Several  other  studies  consider  how  low  vaccination  uptake  and  religiosity  is  then  linked  to  parental  literacy  rates.  Some  authors  argue  that  certain  religious  groups  tend  to  down‐play  the  education  of  women, and that education is central to understanding immunization interventions and having access to  proper information (see Elliott & Farmer 2006, Ghatak 2006, Sanou et al 2009, Singh et al 1996). However,  21   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

it  should  be  noted  that  in  several  studies  mother’s  education  was  not  significantly  associated  ‐  for  example, Muula et al (2009) note that while Vodou and Catholicism were associated with 54% and 39%  decrease  in  the  odds  of  being  fully  vaccinated  in  Haiti,  “mothers'  education  was  not  significantly  associated with child vaccination.” Similarly, in several of the studies on orthodox religious communities  in high‐vaccination contexts, in some cases, more highly educated mothers were less likely to vaccinate  (see  Muhsen  2012)  –  showing  the  complex  relationship  of  determinants  such  as  religion  to  decision‐ making around immunization.  Social hierarchies related to religion: Another interesting connection is between social status or class and  religion. For example, Bonu et al (2003) note that female and Muslim children are significantly less likely  to  be  immunized  than  male  and  Hindu  children  (especially  in  North  India).  They  argue  that  these  significant  disparities  in  immunization  coverage  by  caste  are  “…the  basis  of  hierarchical  organization  of  Hindu  religion.”  In  effect,  arguing  that  the  caste  system  in  India  is  driven  by  the  Hindu  religion  –  and  demonstrating the complex weaving of culture‐religion‐society.  Vaccination full courses and large family sizes: Another example of a correlation being made is the link  between typically large‐family sizes found in some religious groups – arguing that they are less likely to  get  their  full  course  of  immunization  as  a  result.  For  example,  Khairkar  (2013)  notes  that  in  Hyderabad  India,  the  rate  of  coverage  for  non‐Muslim  and  Muslim  children  under  primary  vaccination  was  initially  the same but it dropped significantly by the fourth and the fifth dose. Khairkar argues that this shows that  parents are not opposed to the idea of vaccinations and other reasons for non‐completion needs to be  considered such as access to health facilities or large family sizes causing interruption (see more in Ch 4).    Unpacking these correlations is complex  Ojikutu  (2012),  looking  at  pediatric  vaccination  in  Lagos  State  Nigeria  notes  that  marital  status,  education  and  religion significantly influence vaccination uptake, and conclude that “…culture and beliefs of the Yoruba in Lagos  State  is  too  complex  to  be  ignored  in  any  public  health  plan.”  However,  it  should  be  noted  that  unpacking  this  complexity and these correlations remains a challenge (see Box 4 for examples of some of these frustrations).   Gyima et al (2006) directly tackle this complexity, asking whether there is a relationship between religion and the  use of MCH  services,  and whether such an association  is mediated  through  other  socioeconomic, socio‐cultural  and demographic factors. They conclude that in their cohort the groups “mainly reflect differential access to social  and human capital rather than religion per se…religious affiliation masks other characteristics which are known to  associate  with  health‐related  behavior.”  However,  they  do  conclude  that  although  religion  partly  affects  MH  service  utilization  through  other  factors,  it  is  still  epidemiologically  important  and  these  results  “challenge  the  notion that religious differences in MH service utilization mainly reflect socio‐economic disparities.”  One of the main issues in such cross‐sectional studies is how the analysis is done, and what kind of association can  be  made  with  religiosity.  Gyimah  (2007)  engages  with  the  complexities  in  this  method  of  analysis  noting  that  “although  previous  child  mortality  studies  often  include  religion  as  a  control  variable,  there  has  been  little  theoretical  articulation  of  the  pathways  through  which  this  happens.”  Gyimah  (2007)  looks  at  the  Ghana  Demographic  and  Health  Surveys,  and  notes  that  “at  the  bivariate  level,  children  whose  mothers  identified  as  Muslim and Traditional were found to have a significantly higher risk of death compared with their counterparts  whose mothers identified as Christians. However, in the multivariate models the religious differences disappeared  after the mediating and confounding influence of socioeconomic factors were controlled.” Gyimah concludes that 

22   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

these  findings  support  the  “selectivity  hypothesis,  which  is  based  on  the  notion  that  religious  variations  mainly  reflect differential access to social and human capital rather than religious theology…”  Chaturvedi  et  al  (2011)  question  whether  we  are  generally  reluctant  to  address  cultural  and  religious  determinants,  arguing  that  “epidemiologists  and  public  health  managers  generally  harbor  a  belief  that  cultural  determinants of health would be suitably taken care of if the broader domain of social causations is addressed.”  They  argue  that  several  of  the  social  determinants  currently  under  use  may  be  mere  proxies  of  deeper,  and  probably  causal,  cultural  determinants.  They  use  the  example  of  community  based  systematic  resistance  to  supplementary  immunization  activities  of  polio  eradication  campaign  witnessed  in  several  pockets  in  India,  Pakistan, Afghanistan and Nigeria which “…cannot be totally explained as behavior of economically disadvantaged  communities. There has been little recognition of the component of cultural resistance behind this phenomenon,  and sometimes the imperatives of political correctness smothers such enquiries.”  While many studies note that this is a confounding variable, Antai (2007) is one of the few who wrestle directly  with  this  complexity  in  relation  to  religion  and  immunization.  Looking  at  data  on  Nigeria,  Antai  compares  a  particularized  theology  hypothesis  and  a  characteristics  hypothesis.  The  characteristics  hypothesis  (like  the  selectivity hypothesis above), “…posits that religious affiliation per se has little or no independent influence but  rather it is  the  difference in  the demographic, social and  economic  composition of religious groups  that  largely  accounts for observed differences in child survival.” In contrast, the particularized theology hypothesis “…asserts  that  differences  in  child  survival  within  religious  groups  are  a  result  of  specific  doctrines  of  a  religion,  i.e.  the  presence or absence of specific religious tenets directly pertaining to child health, and the influence of beliefs and  values of the various religious groups that influence child health and survival. The prescription or proscription of  certain lifestyles as well as the regulation of health‐related behaviours of its adherents may lead to the adoption  of health‐damaging or health‐promoting behaviours and thereby impact child health and survival” (Antai 2007).  Antai finds that both of these hypotheses are present in relation to immunization and religion in Nigeria:   “Despite  the  identification  of  multiple  factors  as  contributing  to  the  low  immunization  coverage  in  Nigeria,  such  as  inadequate  vaccine  supply  and  distribution,  poor  understanding  of  immunization,  suspicions,  myths  and  rumors,  it  is  the  role  of  religion  in  the  risk  of  living  children  12  years  of  age  and  older  not  being  immunized  that  is  the  most  disturbing…the  results  of  this  study  indicate  that  religion  (Islam)  has  played  a  role  in  the  risks  of  non‐immunization  of  children  in  Nigeria,  which  supports  the  particularized hypothesis that posits that the religious differences in the risks of children 12 years of age  and older not being immunized are largely due to the specific doctrines, beliefs and values associated with  religion. The results further indicate that religion (Islam or Traditional) was not associated with the risks of  children  12  years  of  age  and  older  receiving  partial  immunization,  supporting  the  characteristics  hypothesis that posits that the observed religious differences in the risks of children being immunized are  largely due to the differences in demographic, social and economic composition of the religious groups”  (Antai 2009)  One of the best examples of this complexity in practice can be seen in relation to vaccination uptake in India. As  this case (in Box 5 below) demonstrates, religion as a determinant at a broad national scale is found to be of only  limited value for understanding the associated behaviors. Looking at the characteristics of specific communities  and targeting interventions directly to them would seem to be of greater value and effectiveness.        23   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

Box 5: India – religiosity in a multi‐religious context  One of the most fascinating examples of mixed determinants must be the multi‐cultural and multi‐religious context of India. Most of these  studies  observe  that  Muslim  children  in  India  are  significantly  less  likely  to  be  immunized  than  Hindu  children  –  although  the  degree  of  significance changes by region and tends to intensify in North India (see Bonu et al 2003, Elliott & Farmer 2006, Yadav & Singh 2004)  For example, Borooah (2004) noted that Dalit and Muslim parents have, relative to Hindus, had a lower propensity to fully immunize their  children – and that they embedded a gender bias into this lower propensity. Borooah notes that a distinct disadvantage stemmed from the  communities (defined in terms of caste/religion) to which the children belonged: the likelihood of Hindu children being fully vaccinated was  20 percentage points higher than that for Muslim children.  However, they argue that all children in India suffered more severe, but less  publicized, forms of disadvantage than that engendered solely by religion and gender.  Kumar et al (2010) found that religion was a significant factor in their study of immunization status of children admitted to a tertiary‐care  hospital  of  north  India  –  and  that  a  low  coverage  of  complete  immunization  among  Muslim  patients  was  observed.  However,  in  the  qualitative section of this study, religion was never given as a reason for partial or non‐immunization.  Sahoo (2012) examines coverage of child immunization in India and say “it is clear that children belonging to the Muslim community are  less likely to go for full as well as partial immunization than their Hindu counterparts, maybe that is partly because the utilization of health  care services is lower among Muslims.” Yadav et al (2004) note that religion played a role in availing of the health care services to a great  extent, which “may be due to the fact that many other characteristics are influenced by religion”.   Bhalotra et al (2009, 2010) calls it a puzzle that Muslim children in India face a substantially lower mortality risk than Hindu children – as  one would expect the opposite, given that Muslims have, on average, lower socio‐economic status, higher fertility, shorter birth‐spacing,  are a minority group in India that may be expected to live in areas that have relatively poor public provision – and have lower vaccination  rates  than  Hindu  children.  Bhalotra  et  al  (2009)  examine  a  range  of  different  possible  factors,  such  as  mother’s  BMI  (which  is  higher  in  Muslim women), consumption of meat (Hindu women are usually vegetarian), Muslim mothers are less likely to work than Hindu mothers,  and a possibly greater son preference amongst Hindus – all of which might explain the ‘Muslim advantage’.     It has been noted that India has long been considered one of the toughest places in the world to eradicate endemic polio (Murphy 2012) –  this confluence of social, cultural and religious determinants have been one of the challenges. Interestingly, Bonu et al (2003) notes that  the polio campaign was successful, to some extent, in reducing gender‐, caste‐ and wealth‐based inequities, but had no impact on religion‐  or residence‐based inequities.           (See Arora 2000, Bhalotra et al 2009, Bhalotra et al 2010, Bonu et al 2003, Elliott & Farmer 2006, Khairkar 2013, Kumar et al 2010, Nath et  al 2007, Singh et al 1996, Yadav & Singh 2004) 

  2.3. Transnational and Local Religio‐cultural‐politics  There  are  multiple  examples  of  religious  leaders  or  LFCs  rejecting  vaccines  and  immunization  campaigns  –  but  authors are increasingly arguing that while their rejection might be labeled as ‘religious’, it is often underpinned  by  social  and  political  concerns.  Das  et  al  (2000)  point  out  that  “public  health  officials  and  political  parties  in  power  tended  to  respond  to  a  health  crisis  by  mapping  out  a  geography  of  blame…when  a  number  of  deaths  occurred in a Muslim‐dominated area following the administration of measles vaccine in one case and polio drops  in another, the community was blamed for being superstitious…Emphasis is placed on their religion or ethnicity  rather than their poverty or lack of education.” In fact, religion is frequently placed at the forefront of blame in  relation to refusals which are arguably just as influenced by hugely complex, social, political and cultural factors.  For example, the following account from UNICEF (2011a) on refusals in the DRC is worth reading in its entirety as  it provides a useful account of this complexity:  “Refusals in DRC are high, at a national average of 16%, with extremely high rates of up to 29% in Kinshasa.  Religious beliefs frequently contribute to refusal, but politically fuelled rumours have been on the rise since  February, and can lead to dramatic spikes in refusals. Religious beliefs are often cited as a reason for refusal in  DRC.  On  the  surface,  concerns  seem  to  be  about  fears  of  multiple  doses  weakening  children,  OPV  causing  sterilization,  or  a  general  belief  that  only  God‐not‐vaccine  can  protect  children  from  disease.  But  deeper  analysis  is  required  to  understand  the  true  reasons  behind  refusals  in  some  communities.  While  religious  beliefs undoubtedly play  a prominent role in some caregiver’s refusal to vaccinate, rumours are sometimes  fuelled  by  religious  leaders  who  have  other  motives  for  discrediting  the  vaccine.  In  Katanga,  for  example  ‐  24   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

where  refusals  are  consistently  above  10%  ‐  the  district  of  Kalemi  has  had  persistent  clusters  of  refusal  for  several rounds. Here, religious leaders and clusters of households banded together to resist polio vaccination,  citing  various  different  reasons.  Deeper  probing  revealed  that  refusals  were  organized  as  a  collective  demonstration of dissatisfaction with political and social developments in the region” (UNICEF 2011a).  One  of  the  most  challenging  areas  to  disentangle  is  where  religion,  politics  and  personal  agendas  collide,  with  immunization frequently caught in the cross‐fire. A dominant example of this in the literature is the example of  the Nigerian polio boycott of 2003 (see Box 8 insert below). However, there are many other such examples which  merit  attention  mentioned  in  the  literature.  Nishtar  (2010)  looks  at  Pakistan,  and  discusses  the  conflation  of  religious,  political  and  cultural  issues  which  results  in  resistance  to  vaccination.  Nishtar  looks  at  the  Federally  Administrated  Tribal  Areas  in  Pakistan  which  are  currently  conflict  zones.  Not  only  does  this  make  it  generally  impossible to deliver  services  to  war‐ridden  populations, but  “‘Talibanization’…and  misinterpretation of religion  has  led  more  than  90%  of  the  clergy  in  conflict‐ridden  zones  to  campaign  against  polio  vaccination  on  a  wide  scale, causing parents to refuse vaccination for their children on the mistaken grounds that it is haram (forbidden  by  the  religion)”  (Nishtar  2010).  Nishtar  goes  on  to  argue  that  with  ‘talibanization’  resistance  to  vaccination  is  likely to spread across the country as well. Nishtar (2010) concludes that through the creative use of quotes from  the Quran, “polio eradication can be presented as a ‘right to life’ issue. Improved understanding of the religion  may  assist  in  negotiating  access  in  areas  where  refusal  is  an  issue  and  soliciting  a  ceasefire  for  vaccination  campaigns. For all we know, this could be a step towards peace in Pakistan’s war‐riddled zones.”   However,  Pakistan  demonstrates  that  transnational  politics  are  just  as  significant  a  factor.  While  not  widely  reported  in  the  scholarly  literature  as  yet,  there  are  multiple  news  reports  alleging  to  a  vaccination  campaign  organized by the United States Central Intelligence Agency – which was primarily intended as a mechanism to try  to track down Osama Bin Laden. Khowaja et al (2012) note that the CIA allegedly were “…surreptitiously obtaining  blood  samples  from  his  family  members  for  deoxyribonucleic  acid  (DNA)  testing.  The  campaign  was  run  by  a  Pashtun  government  physician  from  the  tribal  area  of  Khyber  Agency  who  had  worked  in  polio  vaccine  campaigns.” Khowaja et al noted related distrust of government‐run programs in their study, given as the reason  for having refused to get their children vaccinated. They argue, “The publicity surrounding the bogus vaccination  campaign is probably not the only reason for people’s  Box 6: Polio resistance in Kenya  mistrust  of  the  polio  vaccine,  since  vaccine  refusals  In  1997,  a  Catholic  bishop  and  priests  in  the  Central  Province  had  been  documented  in  the  Pashtun  population  region  of  Kenya  (apparently  acting  on  their  own  auspices),  even  before  the  incident.  However,  reports  of  the  spoke out against government‐run polio National Immunization  Days (NIDs). There was nominally a religious basis, in that it was  incident  may  have  reinforced  or  perpetuated  rumored  that  the  polio  vaccine  was  laced  with  contraceptives.  negative  perceptions.  The  long‐term  impact  of  this  However, in retrospect, the clergy’s warnings seemed fed by the  incident  on  polio  eradication  efforts  in  Pakistan  fact  that  Central  Province  was  the  heartland  of  the  political  opposition and the timing of some of the NIDs was in the run‐up  remains to be determined.”  to a presidential election.  

One  of  the  most  troubling  effects  of  the  religio‐ political  collision  with  immunization  is  the  endangerment  and  assault  of  community  health  workers.  There  has  as  yet  not  been  any  significant  publication  on  this  phenomenon  in  the  academic  literature,  but  again,  the  media  is  full  of  reports  of  health  workers  being  attacked  for  engaging  in  immunization  work,  and  its  seeming  connection  to  higher political (and religious) issues. 

Later  it  was  observed  that  the  bishop  was  not  acting  on  theological  concerns  per  se,  but  rather  out  of  a  sense  of  protecting  his  flock.  Notably,  the  rumors  had  no  perceptible  effect  on  the  routine  immunization  program;  generally  vaccination  opposition  tends  to  emerge  more  around  campaigns  or  NIDs,  rather  than  around  routine  programs.  The  Kenyan  government  and  partners  took  action,  and  by  2001,  a  prominent  opposition  politician  appeared  with  government  staff,  administering  the  polio  vaccine  on  camera,  at  a  Catholic  church in the Central District.  (Aylward 2012, direct extract, original source unclear) 

25   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

We  do  not  seek  to  conduct  an  in‐depth  analysis  of  socio‐political  influences  on  immunization  in  this  scoping  review (for that would be an entire project unto itself). Teasing out the connections between politics and religion  in contexts such as Pakistan requires significantly more attention than we can provide. However, we do pull out a  few clusters or issues which are related most strongly to religion in the current literature:  Resistance to state control: In the introduction we mentioned the historical resistance to vaccines which were  embedded  in  resistance  to  state  control.  For  example,  the  Dutch  Association  to  Oppose  Compulsory  Vaccination (established in 1881) – with clerics among its membership “…opposed compulsory vaccination on  the  grounds  it  represented  an  infringement  of  individual  liberty.  The  Association  argued  that  objections  to  vaccination out of religious conviction had to be respected ‐ a view that was finally accepted, with exemption  allowed on religious grounds, in the early years of the 20th century” (Blume 2006). Such resistance to state  control (in the form of public health intervention) continues to be strongly visible across the literature and the  media. As mentioned above, religious groups are often the associational bodies around which such resistance  to state control are organized.  Rumours  and  resistance  to  ‘Western’  control:  There  are  a  multitude  of  examples  of  transnational  politics  influencing vaccination and immunization. For example, resistance to immunization is frequently articulated  as  part of  an anti‐western sentiment  (in  Africa and  beyond). In the colonial context, Streefland et al (1999)  note  how  resistance  to  smallpox  vaccination  in  British  colonies  (which  involved  religious  leaders)  was  intrinsically  political  –  as  a  statement  of  resistance  to  Box 7: Resistance to Tetanus Toxoid  Vaccination in the  colonial rule. “The introduction of smallpox vaccination  Philippines  as  a  routine  public  health  measure  did  not  always  In the Philippines, where the Roman Catholic Church has a  very  strong  position,  fertility  regulation  is  an  important  proceed  smoothly,  however.  Resistance  came  from  subject.  There  is  a  sharp  social  and  political  divide  in  various  sources:  effective  traditional  ways  of  society between ‘pro‐lifers’, supported by the Church and a  preventing  smallpox  by  way  of  variolation,  religious  significant  part of  the  popular press,  and those  who  want  to allow contraception.   objections,  and  disapproval  of  the  leading  role  of  the  In  1995,  an  international  pro‐life  organization,  supported  state” (Streefland et al 1999).   The  most  publicized  example  of  this  is  the  Nigerian  polio  boycott  example  –  which  is  unpacked  in  detail  below. However, it is worth noting that in the broader  literature there is an increased attention being paid to  ‘rumours’  which  influence  vaccine  refusal.  A  common  theme  for  anti‐vaccination  ‘rumour’  emerges  from  anti‐Western sentiment. For example, the rumour that  a particular vaccine has been infected with anti‐fertility  medication  or  HIV/AIDS  as  an  attempt  to  de‐populate  Africa  or  non‐Western  societies  (see  Antai  2009  and  below).  Rumours  of  western  plots  have  been  significantly  tied  to  HIV/AIDS  as  well  as  other  development  response  initiatives.  Kaler  (2009)  points  out  the  persistence  of  rumour  such  as  sterility  stories  across  African  public  health  campaigns  –  extending  well  beyond  the  particular  issue  of  immunization.  There  is  also  an  interesting  religious  dynamic,  as  anti‐ Western  sentiment  emerges  in  relation  to  some  rumours  articulating  the  ‘West’  as  Christian  in 

by  spread  rumors  via the internet that the tetanus toxoid  vaccine  (TT)  intentionally  contained  a  contraceptive  hormone  so  that  women  in  Mexico  and  the  Philippines  were  supposedly  unknowingly  receiving  anti‐fertility  vaccinations  under  the  guise  of  being  inoculated  against  tetanus. The rumors that TT vaccinations were being used  for family planning purposes were picked up and expanded  in  The  Philippines,  where  local  ‘pro‐lifers’  began  to  claim  that  the  Department  of  Health  used  TT  vaccinations  as  aborticants  or  even  to  sterilize  women.  They  obtained  a  court  order  which  forbade  the  Department  to  continue  giving the vaccination. Substantial claims were made in the  press of conspiracy between the WHO and the MOH. Such  resistance  was  strongly  supported  by  the  Roman  Catholic  Church.    The  situation  was  resolved  when  (supported  by  the  WHO)  six  independent  laboratories  in  five  countries  ran tests on TT and determined that it did not contain the  suspected substance.   Several  years  later,  the  same  rumor  about  TT  re‐emerged  in  Tanzania,  when  a  Catholic  nun  there  who  had  read  about  the  Philippines  incident  raised  concerns,  leading  to  strong  localized  vaccination  opposition  –  which  was  eventually resolved through dialogue.  (Aylward 2012, Ramos‐Jimenez et al 1999, Streefland 2001,  Tan 1995)  26 

 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

character, and therefore distrusting development or health initiatives that originate in the West, based on the  belief  that,  “Christian  countries’  concern  to  export  biomedicine  to  all  parts  of  Africa  is  not  as  charitable  gesture but as self‐ interested and dangerous” (Last 2005).  Religious vaccine refusals linked to transnational movements: Perhaps not as clear as the political examples  above, there are examples of how local religious vaccination refusals are linked to transnational sources. See,  for  example  the  Philippines  example  in  the  box  insert  (above),  in  which  international  pro‐lifer  institutions  influenced local Pilipino sentiments towards polio, which in turn had support from local religious leaders, got  caught  up  in  transnational  public  health  politics  with  the  WHO,  and  was  then  picked  up  later  in  Tanzania.  Similar examples can be seen across the literature. We discuss transnational rumours in more detail below,  but  it  is  worth  noting  here  that  ‘rumours’  and  those  who  promote  them  are  fluid  and  cross  regional  boundaries.  The  WHO  (2013)  evaluation  report  on  the  Global  Polio  Eradication  Initiative  (GPEI)  notes  that  “religious communities in particular extend beyond the local” which argues for a particular need to consider  LFCs in relation to rumours and communication, and not too tightly bounded by geographic framing.    Religious leadership as trusted key influencers  One  of  the  most  common  observations  across  the  literature  is  the  role  and  potential  of  religious  leadership  in  influencing  individual behaviours  or  decision‐making. There are  numerous examples in  the literature where the  explanation  for  polio  campaign  failure  is  ascribed  to  ‘Muslim  clerics’  who  influenced  community  belief  and  resulted  in  rejection  and  resistance  to  the  immunization  campaign.  These  statements  usually  demonstrate  a  complex  weaving  of  religious,  cultural  and  political  beliefs.  For  example,  the  statement  that  ‘religious  leaders  supported the belief that a particular vaccine was a US plot to depopulate Muslim lands by causing sterility and  spreading AIDS’ – depict a messy weaving of influencing factors. As demonstrated above, religious leaders are also  influenced by the social and political contexts in which they are based – so the fact that they are religious leaders  does not necessarily mean that religious considerations are their primary influence. In addition, in the literature,  several studies name ‘Muslim community leaders’ – yet it is nearly impossible to unpack whether their primary  function  is  religious  leadership  (for  example,  a  priest  or  cleric),  or  whether  they  were  some  other  kind  of  community leader, who happens to be a Muslim. We will unpack the issue of religious leaders as influencers in  relation  to  immunization  interventions  in  more  detail  in  the  chapter  that  follows  –  however,  it  is  important  to  note  here  that  religious  leaders  are  often  described  as  a  main  source  of  vaccine  resistance  in  the  current  literature, and that is based on an assumption of their influence in the communities in which they are based.   It is perhaps necessary to point out that clearly not all resistance to vaccines is driven by Muslim clerics. Because  the bulk of the literature on rejection of immunization by religious leaders and communities is focused on Islamic  countries, and Nigeria in particular, care needs to be taken that this does not dominate analysis or response (said  differently,  lest  we  begin to believe that religion is  only relevant  in relation to vaccine  rejection  among  Muslim  clerics in northern Nigeria). Rejection of vaccines is not always religious, nor is it limited to Islamic communities.  And of course, as we will see in the next chapter, many Islamic scholars and leaders have utilized their influence to  promote vaccines (the most obvious example being the compulsory vaccination of travellers to the Hajj in Mecca,  see below).    ‘Religious’ vaccine refusals in the context of ongoing local and social conflict  Streefland (1999) looks at vaccine non‐acceptance in Bangladesh, Ethiopia, India, Malawi, the Netherlands and the  Philippines  –  and  argues  that  context  affects  acceptance  of  vaccinations,  and  that  collective  resistance  to  27   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

vaccination  must  be  understood  “in  the  specific  context  of  ongoing  social  conflicts.”  The  bulk  of  the  literature  which relates to this focuses on the Nigerian polio boycott20 – where what has been widely reported as a refusal  driven by extremist Muslim clerics in fact seems to demonstrate persistent socio‐political concerns.     Box 8: The Case of the Nigerian Polio Boycott  The  story  so  far:  There  are  a  mass  of  news  accounts  and  commentaries  on  the  Nigerian  polio  immunization  boycott  of  2003‐2004.  We    amalgamate the available published accounts and relate the following story:   In the middle of 2003, the UN‐backed campaign to kick polio out of Africa was gathering pace. At a global level, the Global Polio Eradication  Initiative (GPEI) had spent more than US$3 billion and involved some 20 million volunteers over a period of 16 years, and it was widely felt  that polio eradication was in sight. Nigeria was targeted to be free of polio by the end of 2004.   Then, seemingly out the blue (although in hindsight there were several warning signs), some Muslim clerics or Islamic community leaders  from the North of Nigeria argued that OPV vaccines needed to be checked for safety – claiming they rendered children sterile, might be  cancer‐causing,  or  contaminated  with  HIV/AIDS.  Obadare  (2005)  notes  that  the  Supreme  Council  for  Islamic  Affairs  (SCIA),  who  is  the  putative umbrella body for Nigerian Muslims, claimed to have learned from the internet “that the oral polio vaccine championed by the  WHO and UNICEF had been deliberately contaminated with carcinogenic, anti‐fertility and AIDS‐inducing agents” (Obadare 2005). SCIA and  others such as the Supreme Council for Sharia in Nigeria (SCSN) immediately embarked on a campaign to stop immunization in the north of  Nigeria,  which  is  predominantly  Muslim,  pending  an  official  investigation  and  assurance  that  the  vaccines  were  free  of  the  alleged  contaminants.  Datti  Ahmed,  a  doctor  and  president  of  Nigeria’s  SCIA  stated,  “There  were  strong  reasons  to  believe  that  the  polio  immunization vaccines  was  contaminated with anti‐fertility drugs,  contaminated  with certain  viruses  that  cause  HIV/AIDS,  contaminated  with  Simian  virus  that  are  likely  to  cause  cancer”  (in  Chen  2004).  All  this  led  to  widespread  boycotting  of  OPV  in  many  of  the  Islamic  majority northern states of Nigeria, with the cessation of OPV vaccination lasting a full year in the state of Kano which was at the center of  the boycott (with the Kano governor endorsing the cessation until July 2004). Further rumors circulated in the region: for example, that the  contamination was a US plot to limit Nigeria’s population by spreading AIDS and increasing infertility in the populous Nigerian region.   Extensive  effort was  put into lifting  the boycott,  which included  immediate pressure from  the WHO, UNICEF,  international  agencies and  other African countries. The SCSN and the Nigerian state reached a compromise by agreeing to procure vaccines only from an Indonesian  company (with Indonesia trusted as a Muslim country) ‐ and vaccines were duly tested for the presence of contraceptives and other toxins  in trusted laboratories in Muslim nations. Tests were carried out at the National Hospital Abuja and the Ahmadu Bello University Teaching  Hospital, witnessed by state health officials, representatives of the WHO and religious leaders. Obadare (2005) reports that a committee  set up by the federal government released results declaring the vaccine safe, but that this report did little assuage concerns. Obadare says  the situation did not change until another committee, this time set up by the Jama’atul Nasril Islam (JNI) under the leadership of the Sultan  of Sokoto, the spiritual leader of Nigerian Muslims declared the vaccine safe.   However,  by  then,  the  boycott  had  left  large  populations  of  unvaccinated  zero‐dose  children  in  Nigeria,  in  whom  poliomyelitis  rapidly  reestablished itself. Numbers of children paralyzed with poliovirus went from 56 in 2001 to 355 in 2003, and by the end of 2004, Nigeria  accounted for 70% of global cases of polio (Agbeyegbe 2007). This was followed by virus exportation and re‐infection of many previously  polio‐free countries across Africa and the Middle East – up to 20 countries, including Ethiopia, Sudan, Yemen, and Indonesia (Indonesia, for  example,  had  seen  their  last  case  in  1995,  Clements  et  al  2006).  As  Kaufmann  and  Feldbaum  (2009)  note,  “The  suspension  in  Northern  Nigeria, particularly in Kano State, led to a global outbreak of polio; the disease spread into countries across Africa, the Middle East, and  Southeast Asia and caused 80 percent of the world’s cases of paralytic poliomyelitis during the stoppage. The vaccine boycott eventually  led to costs of more than US$500 million to control the polio outbreak, and it essentially ended hopes of eradicating polio in this decade.”  This in turn turned into a substantial international controversy. As Obadare (2005) says, “the controversy over the safety of the vaccines  snowballed into a heated political drama, with northern political and religious leaders and federal government and WHO spokespersons  passionately trading accusations.”  In the aftermath, Nigeria and religious leadership in Nigeria came under intense international scrutiny. In the decade since, there has been  intensive engagement at national and local  levels – including education campaigns, national and subnational immunization days, and the  increased involvement of political and religious leaders, which Giwa et al (2012) argue has led to a decline in the number of polio cases  since 2006. There was another unfortunate incident when polio vaccination was hampered again in 2007 when the vaccine was found to  have induced polio in 69 children (see Kaler 2009). However, extensive social mobilization has continued, seeking to restore community  confidence in OPV and immunization more generally.   Unless  otherwise  referenced,  this section is  drawn  from  the  following  sources: Antai  2009,  Aylward  &  Tangerman 2011, Babalola & Aina  2004, Chen 2004, Clements et al 2006, Giwa et al 2012, Jegede 2007, Kaler 2009, Kaufmann and Feldbaum 2009, Murphy 2012, Obadare  2005, Oluwadare 2009, Ozohu‐Suleiman 2009, Renne 2006 2009 2010 2012, Tomori 2011, UNICEF 2003, Yahya 2006                                                                           20  So much has been written about the Nigeria polio ‘incident’ that easily a third of all the literature on religion and immunization is about  Nigeria and polio in the twenty‐first century.  28   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

The Nigeria polio boycott: explanations and discussion  Before the boycott there was only limited publication of the intersection between religion and immunization in  Nigeria.  Oluwadare  (2009)  also  points  out  that  while  in  Nigeria  “…the  greatest  challenge  to  the  acceptance  of  immunization is religiously entrenched, especially among the Northern Nigeria Muslims” ‐ at the national level the  2003  Nigeria  Development  and  Health  Survey  did  not  have  religion  as  a  factor  for  analysis.  As  a  result  of  this  boycott, religion became significantly more visible in academic literature, policy and the media. Religious factors  were also discussed for the first time in serious academic publications such as the Lancet and the British Medical  Journal (see Kapp 2003, Rafu 2004).   However, in the public media, ‘religion’ and Muslim leaders in particular initially took most of the blame for this  extensive  outbreak  which  came  as  such  a  shock  to  international  polio  campaigns  and  targets.  However,  more  recently,  there  has  been  an  increase  in  explanations  that  extend  beyond  ‘religion’,  which  mirror  the  thematic  areas described in this chapter so far. Renne (2006) notes that, “the difficulties in eradicating polio in Nigeria have  been widely reported in the Nigerian and Western  press. While the Western  media has, with some exceptions,  tended  to  attribute  resistance  to  the  polio  campaign  in  Nigeria  to  Muslim  leaders,  recent  analyses  of  the  polio  campaign  in  Northern  Nigeria  have  discussed  the  problems  of  this  intervention  in  a  broader  sociocultural  and  political context.”  However, in the same way as the above, recent studies struggle to unpack religion from other determinants or  influencing  factors  such  as  socio‐economic  determinants,  cultural  or  political  factors.  Several  authors  have  pointed to the interconnection of other explanatory factors for the Nigerian immunization boycott – noting that  religion  was  not  the  only  driving  force  behind  the  boycott  –  so  too  were  issues  such  as  (sometimes  religiously  fuelled)  poor education and  poverty (see Antai  2009,  Antai et al 2009,  Bababola 2011, Oluwadare 2009.  At the  same time, arguing that there are other underlying factors does not negate the importance of looking at religion.  For example, in the Antai (2009) study the analysis indicates that religion (in particular Islam) plays a role in the  risk  of  non‐immunization,  “indicating  that  there  is  a  significant  relationship  between  Islam  and  the  risk  of  non‐ immunization, that cannot be explained away by socioeconomic and women’s empowerment indicators.”  Several  authors  point  out  that  in  this  particular  case,  rumors  were  also  underpinned  by  local  politico‐religious  tensions. As Renne (2006) says, the questioning of the polio eradication initiative “…was compounded by north– south political dynamics associated with ethnicity and religion within Nigeria itself. Northern Nigerians’ sense that  their  interests  were  being  ignored  by  President  Olusegun  Obasanjo  (who  is  Yoruba,  Christian,  and  from  Southwestern  Nigeria)  contributed  to  their  belief  that  Northern  Hausa‐Fulani  politicians  and  Muslim  religious  leaders  who  criticized  Western  medicine  were  genuinely  trying  to  protect  them”  (see  Obadare  2005).  Indeed,  local politics were unavoidable, as Kaler (2009) points out that “the agency leading the protests was the Supreme  Council  for  Sharia  in  Nigeria,  an  organization  which  had  also  fought  for  political  autonomy  from  the  Christian‐ dominated  south,  and  against  the  implementation  of  legal  codes  based  on  secular  rather  than  religious  principles.” A source in the Nigerian polio program said, “This was one of the clearest examples of a public health  issue being hijacked for political reasons” (in Kaufman & Feldbaum 2009).  Several studies reflect that the boycott  was fuelled by general resentment of the South and its political dominance of the country, and a general lack of  government  ‘control’  over  its  population.  Jegede  (2007)  points  out  that  the  rumor  about  contraceptives  being  placed in the polio vaccine was as a result of lack of public trust in the government, and tied to prior population  control attempts in the 1980s, when President Babangida’s administration adopted a population policy that set a  limit  of  four  children  per  woman.  As  Jegede  (2007)  says,  “some  people  connected  this  population  control  campaign  with  immunization,  believing  that  vaccination  was  one  way  the  government  might  be  reducing  the  population.”  29   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

Clements et al (2006) remind us that without considering this historical context, the behavior of Nigerian Muslim  clerics and those who followed this might seem extreme and ‘backwards’. They point out that during the Spanish  Flu pandemic of 1918:   “The Muslim population generally ignored what British colonial medical assistance there was during the  epidemic. In the north, they attempted different treatments…While Europeans inhaled eucalyptus vapors,  Muslims  drank  water  that  contained  slips  of  paper  inscribed  with  prayers  and  extracts  from  the  Koran.  The Muslim population of the Northern states also did not go to the colonial hospitals in as large numbers  as other ethnic groups. The Muslim villagers mainly kept to their houses and did not interact with British  medical officers as they passed through their districts…British sanitary officers noted the increasing levels  of  tension  and  unrest  they  experienced...The  influenza  epidemic  in  Nigeria  …highlighted  the  tensions  already present between Nigerians and the British colonial regime…” Clements et al (2006).   Renne (2012) reminds us that lameness associated with polio has been known in Nigeria for a long time, but that  during  the  colonial  period  immunization  efforts  focused  mainly  on  expatriates,  indicating  a  health  system  not  oriented towards these communities in the north. Indeed, Jegede (2007) is convinced that another key factor that  drove the boycott was “general distrust of aggressive, mass immunization programs in a country where access to  basic health care is not easily available” (see Ch 4 for more).  Chen  (2004)  says  the  troubled  historical  relationship  between  Africa  and  the  West  “has  created  a  lasting  resentment of the Western world and may call into question the underlying motives of Western actions on the  continent. Humanitarian agencies may be seen as the vehicles through which Western countries seek to impose  their  policies  on  non‐Western  countries  resulting  in  increased  level  of  distrust  of  these  organizations.”  Indeed,  rumors  of  Western  plots  to  sterilize  populations  in  development  contexts  were  not  new  to  Nigeria  in  2003  –  similar rumors linked to HIV/AIDS and antiretroviral therapy (ART) have been observed for decades. As described  above, in Muslim‐majority Northern Nigeria, such rumors gain a further impetus as global health interventions are  sometimes perceived as Western‐Christian plots against a Muslim world (see Ozohu‐Suleiman 2009). Chen (2004)  argues that “the lack of trust of the humanitarian agencies, directly reflecting a distrust of the Western countries,  by the Nigerian communities was a major factor in the extent to which the rebellion gained momentum…The fact  that the claims of the leaders had such a sweeping effect across the country illustrates that trust of humanitarian  agencies was low to begin with.” Jegede (2007) notes that anti‐Western sentiment was particularly acute at the  time of the boycott, as a result of the aftermath of the September 11th, 2001, attacks on the United States and the  resultant ripples of military action in the Middle East.  In addition,  many Northern  Nigerians  remembered the trial antibiotic, trovafloxacin  (distributed  in Kano)  which  Achebe  (2004)  argues  reinforced  a  distrust  of  Western  pharmaceutical  companies  and  Western  biomedicine.  Renne (2006) says this in turn led to some Northern Nigerians questioning the government’s advocacy of the polio  eradication initiative (Renne 2006, see Obadare 2005, Olusanya 2004). The Nigerian case also demonstrates the  global dynamics inherent in immunization campaigns. For example, Obadare (2005) says that the “disagreement  over  the  safety  of  the  oral  polio  vaccine  pitted  ordinary  citizens  and  community  leaders  in  the  predominantly  Muslim north of Nigeria against the World Health Organization, the United Nations Children's Fund and Nigeria's  federal  authorities.”  Yahya  (2006)  quotes  as  Nigerian  doctor  saying,  ‘‘we  all  know  that  the  WHO  is  just  an  extension of the US government; we also know that the US feel they can control the rest of the world. At least the  Sharia states [such as Kano] are telling the Americans they can’t just do what they like.”   The  tensions  between  the  local  and  global  were  intensified  when  polio  spread  into  neighboring  countries  and  beyond.  Nigerian  political  leaders  were  placed  in  a  hugely  uncomfortable  position  of  having  to  apologize  to  an  angry international community, many of whom had thought that the fight against polio was almost over. As Cheng  30   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

(2006) notes, “The rest of Africa is growing very impatient with  Nigeria, which now bears the bulk, 91%, of the  continent’s  poliomyelitis  cases…Not  only  is  Nigeria  struggling  to  contain  its  poliomyelitis  outbreak,  it  is  now  exporting  the  virus  across  its  porous  borders.”  Raufu  (2004)  published  an  article  in  the  BMJ  which  noted  that  “Nigeria has apologized for exporting wild polio virus to its six West African neighbors, Togo, Niger, Benin, Chad,  Cameroon, and Burkina Faso. Nigeria’s health minister, Professor Eyitayo Lambo, blamed the spread of the virus  on  the  controversy  over  the  efficacy  of  polio  vaccines…saying  ‘I  formally  tender  my  apology  on  behalf  of  the  Nigerian government for this development and at the same time pledge to work harder to make polio a history by  the  end  of  this  year.”  Jegede  (2007)  also  points  out  that  many  Islamic  leaders  were  equally  embarrassed  and  uncomfortable  by  the  actions  of  the  Northern  religious  leaders,  for  example,  Sheikh  Qaradawi  is  said  to  have  blamed the SCSN for creating a negative image of Islam: “They distort the image of Islam and make it appear as if  it contradicts science and medical progress” (in Jegede 2007).  Either way, a key theme that is demonstrated in this case example is the power of local religious leaders as key  influencers in relation to immunization. Antai (2009) argues that religious leaders play a significant role in forming  societal  norms  and  individual  attitudes  and  behaviors  in  Nigeria  –  and  while  there  is  a  wave  of  Pentecostalism  associated with promises of miracles in the south of the country, the north is experiencing a rise in Islamic Sharia  law advocacy, which suggests an even greater influence by religious leaders.   Another key theme in the literature on the Nigerian polio boycott is ‘trust’. Jegede (2007) does an extensive study  of  ‘public  trust’  in  relation  to  the  Nigerian  polio  boycott.  He  argues  that  public  trust  plays  an  essential  role  in  promoting  compliance  with  vaccination  programs,  which  target  mainly  healthy  people  “Where  public  trust  is  eroded, rumors can spread and this can lead to rejection of health interventions” (Jegede 2007). Trust appears in  relation to several different issues, such as trust of vaccines, trust of key influencers, trust of religion and religious  leaders, trust of ‘Western’ global health interventions, or trust within and between countries (the trusting of the  Muslim  Indonesian  pharmaceutical  supplier  being  a  particularly  interesting  point).  Obdare  (2005)  describes  the  entire  polio  boycott  as  a  ‘crisis  of  trust’.  In  the  aftermath,  the  key  conclusions  seem  to  be  that  ‘religion’  was  a  main  vehicle  for  the  boycott,  but  not  its  only  explanatory  factor;  that  in  hindsight  this  could  have  been  anticipated;  that  very  local  issues  can  become  massively  global  problems;  that  local  religious  leaders  are  significant influencers in relation to vaccine refusal  and are also powerful potential advocates for immunization  acceptance.  Little  surprise  then  that  scholars,  policy  makers  and  global  health  actors  quickly  began  to  demand  renewed  investigation  of  the  relationship  between  religion  and  immunization  –  and  that  the  ‘involvement’  of  religious leaders and local faith communities would seem to be an important factor in such contexts.    Leading into the chapters that follow  In  this  chapter  we  set  out  to  review  literature  that  addresses  religious  beliefs  and  affiliations  that  impact  on  behaviours that relate to immunization refusal or acceptance. The Nigerian case described above demonstrates  the complexity involved in the interaction of ‘religion’ interacts with immunization. It also has a large part of this  story  still  missing.  Firstly,  the  aftermath  of  the  Nigerian  boycott  is  almost  more  interesting  than  the  initial  incident. The interventions at local, national and international levels all took the question of religion on‐board in a  serious manner, and resulted in a series of religiously‐sensitive interventions. In addition, several commentators  on  the  Nigerian  boycott  note  that  another  key  factor  underlying  the  response  is  one  of  health  systems  strengthening  –  and  in  particular  the  lack  of  access  to  basic  health  care  (which  increased  resentment  on  the  targeted polio campaign). We will move on to such considerations in Chapter 4. In Table 1 below, we outline the  key  studies  with  primary  content  that  contain  elements  relating  to  religion  as  a  determinant  of  immunization  uptake or refusal (this draws from but does not entirely represent an ongoing systematic review of these issues).  31   

JLIF&LC SCOPING REVIEW          LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR COMMUNITY AND HEALTH SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014 

 

Table 1: Sample of studies with elements relating to religion as a determinant of immunization  Author‐year 

Focus, Religion, Region 

Method 

Finding relating to Religion & Immunization 

1988   Bhopal &  Samin 

Immunization uptake of   Glasgow Asian children [UK] 

Cross‐sectional study  ‐  matched controls using a  retrospective cohort study  

Asian children were identified by a names analysis and categorized as Muslim, Hindu or Sikh. Sikhs had the highest  immunization rates for DPT, measles and polio. Muslims and Hindus had higher uptake of pertussis vaccination  but were on a par with their controls for other immunization. 

1994  Cuninghame  et al   

Immunization uptake and  parental perceptions in  orthodox Jewish community  [UK] 

Questionnaire‐based  enquiry to parents of (100)  orthodox Jewish children –  from random sample of 575 

For all immunizations, uptake in the orthodox Jewish community is not significantly different from that of the  district. Responding parents had positive attitudes to the value and safety of immunizations but wished better  access to services. Health professionals need to question their perceptions so that efforts to improve uptake  amongst ethnic minority groups are based on facts and are responsive to identified needs. 

1996  Singh et al 

Pulse polio immunization in  Delhi, India 

Coverage evaluation survey  of PPI using modified cluster  sampling and pre‐structured  proforma (609 children) 

Coverage levels for male and female children were similar. Parental literacy was seen as a definite factor, positively  affecting the coverage levels. Television and health workers were found to be the main sources of awareness  about PPI. The percentage of ‘non‐acceptors’ was significantly higher in Muslims in the studied sample as  compared to the Hindus. This difference is statistically significant. 

1999  Brooke &  Omeri 

Analysis of beliefs about  childhood immunization  among Lebanese Muslim  immigrants in, Australia 

Qualitative ethnonursing  study – using observation‐ participation‐reflection, and  in‐depth interviews 

The findings revealed significant care themes for Lebanese Muslim informants based on their cultural values,  beliefs, and practices related to health and immunization. 

2003  Bonu et al 

Impact of the national polio  immunization campaigns on  levels and equity in  immunization coverage in  four North Indian states 

Female and Muslim children are significantly less likely to be immunized than male and Hindu children are.  Significant disparities in immunization coverage also seen by caste. Compared to Hindu children, Muslim children  had a significantly lower likelihood of being immunized for all four immunization indicators. The polio campaign  was successful in reducing gender‐, caste‐ and wealth‐based inequities, but had no impact on religion‐ or  residence‐based inequities. Persistent inequities in coverage by caste and religion may impede PPI from achieving  its ultimate goal as lower castes and Muslims tend to live in clusters in rural India. 

2003  McCaffery et  al 

Attitudes and beliefs  towards HPV testing among   women in four ethnic groups  in the UK 

Before‐and‐after study  design using representative  samples from rural areas.  Pooled data from the  National Family Health  Surveys I&II as pre‐ and  post‐intervention data  Qualitative study from  purposively selected sample  of women from four ethnic  groups (white British,  African Caribbean, Pakistani  and Indian) ‐ using focus  group discussion 

Although some women welcomed the introduction of HPV testing, they were not fully aware of the sexually  transmitted nature of cervical cancer. For Indian and Pakistani women, testing was perceived to reflect  nontraditional cultural or religious practices concerning sex and monogamy. Muslim beliefs were described by  some of the Pakistani women as potentially prohibitive of screening, with Shari’a law identified as particularly  restrictive. Others felt that Islamic beliefs would support HPV screening as good for women’s health, and hence  family health. Among the white British women, taboos surrounding sex within Catholic families were raised as  potentially restrictive to women participating in HPV testing. 

2004  Borooah 

The likelihood of Indian  children being immunized  against disease and  receiving a nutritious diet 

Econometric analysis of data  for a sample of over 4000  children (1‐2 age).     

Girls are 5% less likely than boys to be fully vaccinated, and their likelihood to receive a nutritious diet depended  on whether or not their mothers were literate. The likelihood of Hindu children being fully vaccinated was 20%  higher than that for Muslim children. Dalit and Muslim parents have, relative to Hindus, a lower propensity to fully  immunize their children, and also embed a gender bias into this. 

2004  Yadav &  Singh 

Immunization of children  and mothers in North‐ Eastern Indian states  

The proportion of fully immunized children and mothers was lower among illiterate mothers and those living in  inaccessible villages. Religion played a role in availing of health care services maybe due to the way other  characteristics are influenced by religion. 64.6% of Hindu to 39.7% of Muslim children were fully immunized. 

2006  Brabin et al 

Parental attitudes towards  future acceptance of 

WHO30‐cluster survey of  1400 children (1‐2 yrs) and  mothers from a district in  each NE state  Population‐based survey.  Random sample of parents 

Results suggest that in socially and ethnically mixed populations an HPV vaccine uptake rate of 80% may be  achievable if the vaccine is perceived to be safe and effective. However, most parents lack knowledge about HPV  32   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

Author‐year 

Focus, Religion, Region  adolescent HPV vaccination  in Manchester [UK] 

Method  of 11–12yr old  pupils (from  sample of 1300 ‐1900) of 8  secondary schools (including  voluntary schools linked to  Catholic / Anglican bodies) 

Finding relating to Religion & Immunization  and some are concerned about sexual health issues that would arise. Although not reaching statistical significance,  the data suggests a lower potential uptake among some ethnic and religious minority groups. Moral risks  associated with vaccination may be perceived to outweigh its benefits. These issues need further exploration  because cultural and religious beliefs that influence family structure, sexual behavior and parental control are not  best characterized by race/ethnicity. 

2006  Elliott &  Farmer 

Immunization status of  children under 7 years in  Vikas Nagar area [North  India], to assess vaccination  rates and potential socio‐ cultural, economic and  religious influences on  vaccine uptake 

Observational study in 10  villages around Herbertpur  Christian Hospital ‐  470  families visited and details of  immunization status of the  oldest child under 7 years in  each household taken 

A lower immunization rate was found in Muslim families (65.4%) compared with Hindu (85.2%). A comparison  revealed a higher rate for all three vaccinations in the Hindu population. Parental literacy had a beneficial effect.  The direct relationship between religion and literacy was examined, and showed a significantly higher literacy level  in the Hindus (51.9%) of this study population than the Muslims (17.9%). These results suggest a link between  literacy and religion. There was little difference between male and female vaccination rates.  Results showed that  social, cultural and religious factors had an important effect on immunization, in particular religion. Methods to  improve vaccination uptake would be best focused upon general education and literacy including healthcare  issues. Targeting specific populations, in particular illiterate and Muslim families would be of most value. 

2007  Nath et al 

Determinants of  immunization coverage  among 12–23 months old  children in urban slums of  Lucknow [India]  Status and performance in  1980‐2004 of the child  immunization program in  India ‐ immunization  coverage in Uttar Pradesh  and Uttarakhand [India] 

WHO 30‐cluster sampling..  Mother, father or relative of  510 children with 17  children per cluster were  interviewed   Cross‐sectional study ‐ data  sources are secondary data  from the National Family  Health Surveys and RCH  Surveys 

44% of the children studied were fully immunized. An illiterate mother, Muslim religion, scheduled caste or tribes  and higher birth order were significant independent predictors of the partial immunized status of the child; Those  associated with the unimmunized status of the child were low socioeconomic status, Muslim religion, higher birth  order, home delivery and belonging to a joint family. Children belonging to Muslim families are less likely to get  fully immunized compared with children from Hindu or other religions.  A large number of children who have contact with services providers are missed out of subsequent services.  Among other indicators, Hindu children are much more likely (47%) than Muslim children (36%) to have received  each of the recommended vaccinations. A significantly higher proportion of Hindus (75%) retained their  vaccination card compared to Muslims (32%). Recommendation to revitalize and strengthen routine immunization  services with particular reference to urban areas, Muslims, illiterate parents, populations residing in the plains, and  population groups or areas hitherto not reached. 

2008  Subedi 

Knowledge and practices  related to immunization  schedule and demand side  barriers associated with low  immunization coverage in  Terai [Nepal] 

Household survey from  three central Terai districts  of Nepal – sample from 450  married women with at least  one child aged 12‐23 months  from 30 clusters 

Muslims and girls tend to have lower immunization coverage compared to their corresponding counterparts. Key  demand side barriers to full immunization coverage are lack of knowledge and misconception about immunization,  lack of access to services such as service centers, heavy household work and carelessness including culture/family  barriers. The study concludes that full immunization coverage is still beyond in case of DPT1 and measles – and this  holds especially for Muslims and girl children. Cultural barriers such as no permission from family to visit the health  facility to the young mothers, caste and gender discrimination warrant more complex interventions.  

2009  Antai   

The role of religion in  childhood immunization in  Nigeria 

Cross‐sectional survey  analysis – using data from  DHS 2003 data, with logistic  regression analysis 

2009  Bhalotra et  al 

Examines why Muslim  children in India face  substantially lower mortality  risks than Hindu children –  despite expectations [Uttar 

Analysis of data controlling  for covariates and mother  and village level unobserved  heterogeneity 

Religion was not associated with the risk of partial immunization ‐ however, religion was significantly associated  with the reduced risk of full immunization. For non‐immunization, analysis showed that children of Muslim and  Traditionalist mothers had a 3 times higher risk of not being immunized than children of Christian mothers.  Controlling for demographic variables reduces the risk to 2 times for children of Muslim mothers, and on  controlling for socioeconomic and women’s empowerment indicators the risk was reduced to about 42% indicating  that there is a significant relationship between Islam and the risk of non‐immunization, that cannot be explained  away by socioeconomic and women’s empowerment indicators.  Muslim children in India face substantially lower mortality risks than Hindu children. This is surprising because  Muslims have lower socio‐economic status, higher fertility, shorter birth‐spacing, and are a minority group in India  that may be expected to live in areas that have poor public provision. Muslim women have better short term  health as measured by BMI – which may be due to religious rules. Hindus may be less careful about their  daughter’s health than Muslims, and Hindu boys are more likely to die than Muslim boys. The analysis confirms the  existence of differences in education, and fertility characteristics that are unfavorable to the survival of Muslim  33 

2007  Sharma 

 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

Author‐year 

Focus, Religion, Region  Pradesh, India] 

Method 

Finding relating to Religion & Immunization  compared to Hindu children. Hindu women appear to have better antenatal care and child immunization rates. 

2009  Marlow et al 

Ethnic differences in HPV  awareness and vaccine  acceptability in the UK 

2009  Murhekar et  al 

Immunization coverage and  immunity to diphtheria and  tetanus among children in  Hyderabad [India] 

A cross‐sectional study  ‐  participants recruited using  quota sampling of ethnic  minorities (Indian, Pakistani,  Bangladeshi, Caribbean,  African and Chinese women  n=750) with comparison  sample of white British  women (n=200)  Sero‐survey among (2419)  children in randomly  selected schools. Tested sera  for antibodies against  diphtheria and tetanus.  Information collected on  religion and reasons 

Awareness of HPV was lower among ethnic minority women than among white women. In a subsample of  mothers, ethnicity and religion were strongly associated with acceptability of HPV vaccination. Those from non‐ Christian religions were less accepting of the vaccine (17–34%). Fewer Muslim (10%) and more Christian women  (27%) were aware of HPV than women with no religion (18%). Religion was associated with acceptability, with  fewer acceptors among Hindus (34%) and Muslims (18%) compared with those with no religion (64%). In  multivariate analyses, which included SEC, only ethnicity and religion remained significant. ‘Religious reasons’ were  one of the main reasons cited for declining the vaccine. The importance of religion appears to come from a strong  belief in sexual abstinence until marriage, and this is a barrier that will be a challenge to overcome. Liaising with  religious groups about the best ways to communicate HPV information may help acceptance  Immunity to diphtheria and tetanus was significantly lower among Muslim and female children. Compared with  others, Muslims had a coverage that did not differ for primary vaccination. However, the coverage among Muslims  was significantly lower for the fourth and fifth dose. Coverage of booster doses as well as the immunity against  these diseases was significantly lower among Muslims. This lower booster coverage among Muslim children could  either be related to a poor offer of vaccine by the health services or to a poor demand of vaccine in the  community. There is a need to improve the coverage for boosters especially among Muslims and females. The  awareness of mothers about the importance of booster doses must be improved. 

2009  Muula et al 

Association between  maternal use of traditional  healer services and child  vaccination coverage in  Ponte‐Sonde [Haiti]   

Questionnaire‐based survey  to 691 mothers (from 720  stratified sample) ‐ bivariate  and multivariate logistic  regression 

Vodou and Catholicism were associated with 54% and 39% decrease in the odds of being fully vaccinated.  The use  of traditional healers was negatively associated with vaccination. For those children whose mothers often or  always used the services of traditional healers, a 53% decrease in the odds of vaccination (vs children whose  mothers never used traditional healers). There were negative associations between practice of Vodou and  vaccination and distance from the nearest health care service facility. Findings underscore the potential to enlist  the support of traditional healers in supporting vaccination efforts. 

2009  Oluwadare 

The social determinants of  routine immunization in Ekiti  State [Nigeria] 

2009  Sanou et al 

Assessment of factors  associated with complete  immunization coverage in  children aged 12‐23 months  in Nounda [Burkina Faso] 

Qualitative study of key  ‘influencers’ relating to up‐ take of immunization. Key  informant interviews, focus  group discussions and  secondary data of state and  national surveys  Cross‐sectional study (41  rural communities, 1semi‐ urban). Data on 476 children  aged 12‐23 months (from  sample of 489), drawn from  the Nouna Demographic  Surveillance System (DSS)  database 

Key local influencers included: Religious leaders (Muslim and Christian); Local political leaders; Women leaders;  Patent medicine hawker/provider; Faith‐ based maternity center staff (Anglican, Christ Apostolic Church and  Catholic faithfuls); Director PHC‐MOH; the WHO representative; and traditional leaders. Some communities of  Muslim settlers from north central Nigeria had little or no knowledge of immunization. The main source of  information is the health clinic in all the local government areas. Health authorities work through town criers,  churches and mosques to get information to the people. There are no specific cultural, social or religious barriers  to routine immunization – with the main barriers from the supply‐side.  After controlling for both locality (rural/urban), and economic status, in rural areas in the poorer three quartiles,  children from Muslim families had lower immunization coverage rates (48.86%) compared to others (51.2%).  Children of polygamous fathers were more likely to have an incomplete vaccination status in rural areas. Marital  status and religion were not significantly related to lower immunization coverage rate in the urban area. Good  communication about immunization and the importance of availability of immunization booklets, as well as  economic and religious factors appear to positively affect children’s immunization status. Comprehensive  communication may improve understanding about immunization, but it is necessary that local interventions also  take into account religious specificities and critical economic periods. 

2009  Wong 

Physicians’ experiences with  HPV vaccine delivery in  multiethnic population of  Malaysia 

Mailed questionnaire to  physicians 

Malaysia is a moderate Islamic country with the majority of Muslim Malays and other ethnicities living together.  Issues dealing with sex and STIs are seen as taboo and sensitive. The Muslim Malay physicians showed a  heightened sensitivity to recommendation of an STI vaccine. Strong religious beliefs and stringent cultural norms  among the Muslim Malays may play an important role.  34 

 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

Author‐year  2010  Kumar et al 

Focus, Religion, Region  Immunization status of  children admitted to a  pediatric ward of a tertiary‐ care hospital in Delhi [North  India] 

Method  Parents of 325  consecutively‐admitted  children aged 12‐60 months  interviewed using a semi‐ structured questionnaire.  

Finding relating to Religion & Immunization  Immunization status varied significantly with sex, education of parents, urban/rural background, route and place of  delivery. On logistic regression, place of delivery, maternal education, and religion were significant. When the  characteristics of the group with complete immunization were compared with the combined non‐immunized or  partially‐immunized group, significant effect seen on education of fathers and mothers, place of delivery, and  religion. A low coverage of complete immunization among Muslim patients was observed. 

2011  Bababola 

Maternal reasons for non‐ Immunization and partial  immunization in Northern  Nigeria   

A 2007 questionnaire  survey. with open‐ended  questions. Statistical analysis  of the differences in reasons  for non‐immunization and  partial immunization. 

2011  Gordon et al   

Acceptance or declining HPV  vaccination among mothers  in the British Jewish  community  [UK] 

Qualitative interviews with  (20) mothers of girls offered  HPV vaccination purposively  sampled through Jewish  secondary schools 

2011  Natan et al 

Attitude of Israeli mothers  towards vaccination of their  daughters against HPV  [Israel]  Report on internal UNICEF  data relating to polio  communications – including  statistics on ‘reasons for  refusal’ from various  countries and districts [DRC  & Nigeria] 

Questionnaires distributed  among convenience sample  of 103 mothers of daughters  18 years and younger.  [Method not provided] 

Reasons for non‐immunization have to do with ideational and normative factors. In contrast, supply‐side factors  are the reasons most often advanced for partial immunization. About one‐tenth of the women gave reasons  related to maternal availability, including sickness, travel and time constraints. A few women mentioned that they  normally stayed inside the family compound for cultural/religious reasons. Increasing knowledge about  immunization, changing negative attitudes about immunization, debunking myths and rumors about  immunization, and addressing religious, ethnic and political bases for resistance to immunization are necessary to  encourage parents to initiate child immunization.  Although mothers thought HPV vaccination was a good idea, many did not perceive it as necessary for their  daughter, citing Jewish religious laws governing family purity and abstinence until marriage as reasons for  daughter’s low susceptibility. Mothers who accepted the vaccine generally did so to protect their daughters health  and because they felt unable to predict their daughters future behavior. Many mothers expressed a wish to wait  until their daughter was older and the vaccine more established. Attitudes to HPV vaccine in religious communities  may lead to reduced vaccine coverage. The development of community‐specific information about the importance  of the vaccine may help address concerns.  Behavioral beliefs, normative beliefs, and level of knowledge had a significant positive effect on mothers' intention  to vaccinate their daughters. High levels of religiosity were found to negatively affect mothers' intention to  vaccinate their daughters. The TRA combined with level of knowledge and level of religiosity succeeds in predicting  mothers' behavioral intentions regarding vaccinating daughters.  Nigeria: The main reasons for non‐compliance are ‘no reason’ (23%), ‘no felt need’ (23%), and ‘too many rounds’  (12%). When combined with ‘no caregiver consent’ (13%), it accounts for another quarter. ‘Religious’ (9%) and  ‘political’ (5%) reasons for refusals appear less significant. 60% of missed children are reported to be due to ‘child  absent’, of which a proportion may be a reflection of covert refusal. Refusals are largely based on safety concerns  about OPV, combined with anti‐Western sentiments and religious beliefs.  DRC: Refusals in DRC are high at a national average of 16% (and up to 29% in Kinshasa). Religious beliefs frequently  contribute to refusal, but politically fuelled rumors have been on the rise and can lead to dramatic spikes in  refusals. Religious beliefs are often cited as a reason for refusal. On the surface, concerns seem to be about fears  of multiple doses weakening children, OPV causing sterilization, or a general belief that only God‐not‐vaccine can  protect children from disease. Deeper analysis is required to understand the true reasons behind refusals. While  religious beliefs undoubtedly play a prominent role in some refusals, rumors are sometimes fuelled by religious  leaders who have other motives for discrediting the vaccine.  

Report on internal UNICEF  data relating to polio  communications – including  statistics on ‘reasons for  refusal’ from various  countries and districts [DRC] 

‘Rapid analysis’ of  independent monitoring  data from 20 high risk  Health Zones with highest  numbers of refusals 

2011a  UNICEF 

2011b  UNICEF 

DRC: Most refusals (27%) are from parents who don’t trust the vaccine, 25% percent cited religious beliefs (usually  stating a belief that only God can protect their children). A further 21% said they refused vaccination because the  main decision‐maker was not at home during the visit; and 9% said that their child was sick and could not take the  vaccine. Such reasons vary significantly by province. e.g. In the northern part of Katanga, where 31% of all missed  children are due to refusals, 44% are due to religious beliefs. These differences highlight the importance of  collecting and analyzing social data at local levels to ensure that communication, engagement, and operational  strategies are tailored to the specific needs of particular communities.  35 

 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

Author‐year  2012  Bray &  Keating  2012  Muhsen et al 

2012  Ojikutu 

2012  Remes et al 

Focus, Religion, Region  Immunization and informed  decision‐making amongst  Islamic primary school  parents and staff in Australia   Risk factors of  underutilization of childhood  immunizations in  ultraorthodox Jewish  communities despite high  access to health care  services [Israel]  Beliefs, knowledge and  perception of parents to  pediatric vaccination in  Lagos State [Nigeria]    HPV vaccine acceptability  among health workers,  teachers, parents, female  pupils, and religious leaders  in Northwest Tanzania   

Method  Qualitative study of parents  and staff at an Islamic  primary school, recruited  through survey forms   Study of 430 children from  ultraorthodox Jewish  communities in the Bnei  Brak city and Jerusalem  district – analysis of medical  records and parental  interviews  Questionnaires distributed  to a sample of 1000 parents  and a general literature  review on immunization  coverage in Nigeria 

Finding relating to Religion & Immunization  Qualitative responses reflected concerns associated with side effects and the halal nature of vaccines. By taking  the time to communicate material risks to Muslim parents, health professionals ensure confident, informed  decision‐making and consent.  The factors that were significantly associated with vaccines underutilization in Bnei Brak were having >6 siblings,  maternal academic education, parental religious beliefs against vaccination, perceived risk of vaccine preventable  diseases as low, and mistrust in the Ministry of Health. Similarly, in Jerusalem, religious beliefs against vaccination,  and the perceived low risk of vaccine preventable diseases significantly increased the likelihood of under‐ immunization. The risk factors of under‐immunization are in part modifiable, by means of health education on the  risks of vaccine preventable diseases and by improving the trust in the MOH. The leaders of the ultraorthodox  communities could play an important role in such interventions.  The result shows that although, many parents have knowledge about the efficacy of vaccination for their children,  culture overrides such knowledge in some cases. Gender of parents does not significantly affect their belief about  immunization or their willingness to present children for routine immunization. Marital status, education and  religion significantly influence such belief. Culture and beliefs of the Yoruba in Lagos State is too complex to be  ignored in any public health plan. 

Qualitative study prior to a  cluster‐randomized phase IV  trial of HPV vaccination  delivery strategies. Semi‐ structured interviews (31)  and group discussions (12)  were conducted with a total  of 169 respondents 

Most respondents had no knowledge of cervical cancer or HPV vaccines – and the majority stated that they would  support HPV vaccination of their daughter. Religious leaders interviewed knew about cancer in general but nothing  of cervical cancer, HPV, or the HPV vaccine.  The five male teachers who opposed vaccination also commented that  the vaccine might give girls a license to start sexual activity. A few religious representatives also echoed this  concern but most found the vaccine a ‘good thing’ because it would protect adolescent girls. Some religious  representatives asked what could be offered to their wives and adult sisters. Religious leaders reported that this  was the first time that staff from a health program had come to discuss a health intervention with them, and that  they would discuss cervical cancer and HPV vaccination with their congregations. Adequate sensitization, through  school and/or community meetings and mass media, of all relevant populations will be essential for the success of  a national HPV vaccination campaign in Tanzania. 

2012  Ruijs et al 

Measuring vaccination  coverage orthodox  Protestant communities in  The Netherlands 

Integration of two sub‐ studies: 1) An online survey  of (1778) orthodox  Protestant youngsters,  invited via media, and 2) A  national sample study on  vaccination 

Estimated vaccination coverage among the orthodox Protestant minority and its various subgroups  (denominations)  looking at overall vaccination coverage and vaccination coverage per denomination.  Overall  vaccination coverage was estimated to be at minimum 60%. In both sub‐studies three clusters of denominations  could be identified, with high (>85%), intermediate (50–75%) and low (<25%) vaccination coverage. Based on these  results, we recommend to focus prevention and control of vaccine‐preventable diseases on the orthodox  Protestant subgroups with intermediate and low vaccination coverage. 

2012  Sahoo 

Coverage of child  immunization and its  determinants in India 

Cross‐sectional study, data  from DLHS‐RCH (2002–04),  bi‐variate and multivariate  analysis 

Muslim children (33%) are less likely to be fully immunized than Hindu (45%) and other religious groups (42%).  With respect to religion, it is clear that children belonging to the Muslim community are less likely to go for full as  well as partial immunization than their Hindu counterparts, which may be because the utilization of health care  services is lower among Muslims. 

2012  Sensarma et  al 

Immunization status and its  predictors among children of  HIV‐infected people in  Kolkata [India] 

Cross‐sectional survey with  pre‐structured interview  schedule. 256 caregivers of  children from the Bengal  Network of HIV+ people 

The significant predictors for complete immunization among the children of the people living with HIV are:  mothers having received antenatal care, mothers having postprimary education, children of Hindu and Christian  religion, children not belonging to scheduled castes, tribes and ‘other backward classes’. The current national  immunization program should focus on the children from the Muslim community and those belonging to  scheduled castes, tribes and other backward classes to improve coverage  36 

 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

Author‐year  2013  Weiss et al 

Focus, Religion, Region  Determinants of routine  immunization coverage  within the context of polio  eradication activities in Uttar  Pradesh [India]   

Method  Secondary analysis of the   2011 project household  immunization survey,  comparing this to past  surveys in the program area 

Finding relating to Religion & Immunization  Routine immunization coverage has increased between the first survey (2005‐2008) and the latest (2011). A  mothers’ exposure to specific communication materials, her religion and education were associated with whether  or not her children receive one or more doses of DPT. However, religion is not a target of change, and improving  education status on a population level will require a long‐term effort. To address these two determinants,  programs need to tailor their strategies such as promoting immunization through religious leaders or use IEC  materials better suited for illiterate populations. 

Source: Author’s compilation – drawing on a selection of studies from the systematic review  Note: We continue to invite further contributions ‐ providing the original source material when possible:  [email protected]  

37   

JLIF&LC SCOPING REVIEW          LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR COMMUNITY AND HEALTH SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014 

 

3: INTERVENTION, SOCIAL MOBILIZATION, SUPPORT AND COMMUNICATION  In this chapter, we look at immunization or vaccine‐related social mobilization, interventions, support services  and responses through religious leaders, local faith communities (LFCs) and faith‐based organizations (FBOs)  Leading  from  the  previous  chapter,  given  that  it  has  been  argued  that  religion  can  be  a  significant  factor  or  determinant in relation to immunization (even if the precise causal links are not yet clear), it is no surprise that  several sectors and agencies have begun to say that religion needs to be properly taken into account in relation to  immunization interventions.   One of the reasons it has become easier to look at religion in a context dominated by clinical and epidemiological  research  has  been  the  confounding  experiences  described  in  the  previous  chapter.  At  a  policy  level,  given  experiences such as the Nigerian polio boycott, there is a visible shift towards implementation at a local level –  and  an  increased  attention  to  social  science  concerns  such  as  beliefs,  attitudes  and  perceptions.21  As  demonstrated,  several  studies  conclude  by  arguing  for  the  necessity  for  engaging  with  immunization  at  a  very  local  and  context‐specific  manner,  and  that  includes  taking  ‘local’  forms  and  interpretations  of  religion  into  account.   Murphy  (2012)  notes,  “Marking  a  shift  from  the  earlier  dominance  of  epidemiological  perspectives,  today  behaviour‐change  communication  ‐  advocacy,  interpersonal  communication,  and  social  mobilization  ‐  is  recognized  internationally  as  the  way  forward  in  this  final  phase  of  polio  eradication.”  This  is  really  where  the  intersection  between  religion  and  immunization  takes  form  and  begins  to  raise  significant  opportunities.  However, it should be noted that from this point on, the available literature becomes much more scattered and  fragmented,  and  the  experiences  often  anecdotal  or  unsubstantiated.  The  main  outlier  to  this  observation  is  UNICEF‐linked  activities,  which  are  by  far  the  most  well‐documented  engagement  experiences  with  religious  leaders  and  LFCs.  In  particular  the  UNICEF‐linked  ‘Polio  Communication  Initiative’  is  worth  a  special  mention,  whose work is demonstrated by Obregón et al (2009) who note that in the context of the GPEI, “…the recent focus  on communication strategies have become increasingly research‐driven and innovative, particularly through the  introduction  of  sustained  interpersonal  communication  and  social  mobilization  approaches  to  reach  unreached  populations.”  As in the previous chapter, we outline some of the key themes that emerge from this literature – and provide a  table at the end of the chapter, in this case, Table 2 lists observations of ‘interventions’ in immunization involving  religious leaders or LFCs grouped by country.    3.1 Social Mobilization  Murphy  (2012)  reports  for  UNICEF  on  social  mobilization  (SM)  in  relation  to  polio  –  providing  lessons  from  the  CORE Group Polio Project in Angola, Ethiopia, and India. Here, SM is described as:  A broad‐scale movement to engage people’s participation in achieving a specific development or health  goal through self‐reliant efforts ‐ those that depend on their own resources and strengths. It involves all  relevant  segments  of  society:  policymakers  and  other  decision‐makers,  opinion  leaders,  the  media,  bureaucrats  and  technical  experts, professional  associations, religious groups, the private  sector,  NGOs,  community members, and individuals. It is a planned decentralized process that seeks to facilitate change  through a range of players engaged in interrelated and complementary efforts. It takes into account the                                                                           21  This is supported by a general re‐orientation in global health and development contexts towards participatory‐community‐driven health  and development (although this has been widely shown to be fairly difficult in practice)  38   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

felt  needs  of  the  people,  embraces  the  critical  principle  of  community  involvement,  and  seeks  to  empower  individuals  and  groups  for  action.  Mobilizing  the  necessary  resources,  disseminating  information  tailored  to  varying  audiences,  generating  intersectoral  support,  and  fostering  cross‐ professional alliances are part of the process.  Several authors have noted that in practice, SM is being interpreted in vastly different ways (see Murphy 2012,  Obregon  &  Waisbord  2010).  Obregon  and  Waisbord  (2010)  identify  three  different  kinds  of  SM  used  in  polio  eradication  efforts:  pragmatic  SM,  activist  SM,  and  a  hybrid  SM  that  combines  both  pragmatic  and  activist  elements. Pragmatic SM can be understood as practical ways in which health programs ‘utilize’ community groups  and leaders to pass along important information to intended beneficiaries and assist the program in performing  other  important  tasks  ‐  involving  community  actors  as  instruments  to  help  achieve  predetermined  (program)  goals.22 Activist SM is characterized by community ownership, where decision‐making power is transferred from  global or national institutions to local communities who identify their own goals and strategies (see Murphy 2012,  Obregon & Waisbord 2010).   We have inserted a significant piece of Obregon and Waisbord’s argument in the following box, believing that it  has significance to how the engagement of LFCs in immunization is understood.     Box 9: Highlights from Obregon and Waisbord (2010)  SM  should  not  be  approached  casually  as  a  top‐down  informational  strategy  to  advance  pre‐established  health  goals,  particularly  in  underserved communities with enormous needs and poor health services:  SM is a complex, open‐ended process. Community participation  is not conflict‐free, consensual mobilization. The unfolding and consequences of SM cannot be predicted precisely because participation  puts in motion uncertain dynamics and demands whose results cannot be established beforehand. Various contextual factors determine  whether communities support or oppose external initiatives. From trust and quality of government health programs to circumstantial local  politics,  a  host  of  factors  shapes  the  evolution  and  characteristics  of  SM.  This  is  why  global  programs  should  not  take  a  cookie‐cutter  approach.   Social  mobilization  is  not  simply  about  relying  on  community  associations;  rather,  it  needs  to  be  informed  by  the  recognition  of  local  distinctiveness,  including  health  needs,  perceptions,  and  attitudes  vis‐a‐vis  health  services,  structures,  and  dynamics  of  local  power  and  participation,  and  the  role  of  local  influencers.  When  local  needs  do  not  match  global  goals,  there  are  greater  chances  of  program  dissonance  with  respect  to  what  different  stakeholders  may  expect  from  program  implementation.  Also,  the  relevance  of  local  context  should be recognized ex ante.  Centralized strategies hardly amount to SM: Bottom‐up micro‐planning and strong local commitment are essential to SM. Without local  empowerment  (the process by which  communities gain  control  over  decisions and believe  that  their actions  are directly relevant  to the  improvement of health conditions) SM is unlikely to be effective or sustainable. Without the devolution of power, SM functions as a top‐ down strategy that aims to capitalize on local resources to maximize external goals.  The experience of polio eradication confirms the insufficiencies of informational approaches to SM and communication:  Local voluntary  associations, the media, religious and political leaders, and informal social networks should not be seen narrowly as channels for raising  awareness about vaccination campaigns, or about changing attitudes about immunization. They are essentially social and political actors  rooted in local contexts. Just as they can relay information that is functional to health programs, they also express community needs, are  immersed in local and national political battles, and pursue various interests and goals. In countries where the quality of health services is  extremely  poor  and  communities  have  a  vast  array  of  demands,  SM  linked  to  global  health  initiatives  may  act  as  opportunities  for  the  expression of local needs and politics rather than smooth information channels in support of pre‐established goals. 

  Given the limited nature of the literature, at this time it is impossible to unpack the specific nature of different  mobilization efforts relating to LFCs – and this is certainly an area which could benefit from further research and  engagement. Table 2 at the end of this chapter demonstrates there have been substantial efforts to be inclusive  of LFCs and religious leaders. However, such descriptions rarely allow for in‐depth analysis, and certainly do not  allow  assessment  of  the  kind  of  social  mobilization  approach  that  has  been  applied  with  religious  leaders  and                                                                           22  It should be noted that several commentators from faith communities and organizations have objected to the way that they and FBOs  are frequently ‘instrumentalized’ by global health and development actors – see Olivier and Patterson 2011  39   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

LFCs. Many of the descriptions in Table 2 appear to be more ‘pragmatic’ than ‘activist’ SM, (a judgment perhaps  unfairly based on a surface reading of the descriptions of how the religious leaders and LFCs were ‘used’ to spread  vaccine‐promoting  messages).  On  the  other  hand,  the  case  description  of  an  intervention  in  the  DRC  (Box  10  below), describes a case of immunization program staff spending months engaging with a single religious leader in  the DRC, allowing him to dictate the terms of the engagement and the nature of the immunization intervention –  suggesting a more activist approach to engagement and behavior change.   Murphy (2012) suggests there are challenges with both pragmatist and activists approaches, noting that “many  pragmatist SM efforts evolved to add activist SM features because pragmatist approaches have limitations: even  though cordial and cooperative liaisons are formed, it is essentially a top‐down process and thus does not usually  benefit  from  the  insights,  suggestions  and  strategies  that  would  emerge  if  community  actors  became  true  partners rather than information conduits.” On the other hand, activist approaches can be considerably costly (in  time  and  finances),  and  “As  desirable  as  the  empowerment  of  communities  to  solve  their  own  problems  may  seem,  purely  activist  SM  is  not  feasible  in  a  global  program  to  eradicate  polio.”  (Not  to  mention  the  initial  resistance  of  the  Muslim  community  in  Northern  Nigeria  to  the  polio  campaign  could  rightly  be  perceived  as  ‘genuine’ activist social mobilization, but certainly was not in line with global goals).  The  social  mobilization  efforts  in  India,  Pakistan,  Nigeria,  Angola,  the  DRC  and  Ethiopia  (see  Table  2)  all  report  being highly inclusive of religious leaders and LFCs, and reportedly have attempted a more ‘bottom‐up’ approach,  resulting  in  significant  success  in  some  areas.  Murphy  (2012)  suggests  that  the  UNICEF‐led  social  mobilization  activities  in  Angola,  India,  and  Ethiopia  are  representative  of  a  hybrid  form  of  social  mobilization  (blending  pragmatic  and  activist  strategies),  and  by  many  accounts  have  been  successful  in  accessing  hard‐to‐reach  populations,  and  resulting  in  these  countries  recently  being  declared  polio‐free  (now  in  the  three‐year  certification period). Obregón et al (2009) looks at the social mobilization around GPEI in India and Pakistan, and  argue that the deliberate engagement with religious leaders and LFCs was highly effective – pointing to data from  2007  which  shows  that  after  involving  religious  leaders  in  polio  eradication  activities,  coverage  of  children  in  families  who  usually  refused  due  to  religious  reasons  had  increased,  and  argues  “When  properly  engaged,  religious and community leaders become strong community allies to eradicate polio.”  Of course, the key words in that sentence  are ‘properly engaged’ – and this remains the significant challenge, to  draw  out  lessons  of  specific  mechanisms  and  approaches  for  ‘genuine’  and  ‘proper’  engagement  with  religious  leaders and LFCs.    Top‐down public health (pragmatic) approaches to immunization  In the midst of all this enthusiasm for social mobilization and community participation, it is perhaps necessary to  be briefly reminded that there is still a strongly prevalent top‐down public health approach that often comes to  the  fore  in  immunization  campaigns.  The  dynamics  of  such  an  approach  are  when  the  good  of  the  public  is  weighed  against  the  good  of  the  individual  (freedom  of  choice  in  public  health  terms);  and  a  strong  power  dynamic  of  national  and  global  health  forces  claiming  authority  and  better  knowledge  over  local  communities.  The historical precedent is discussed above – when religious groups resisted vaccination when it was imposed as a  colonial tool, or perceived to be inappropriate levels of state control over individual liberty in the Netherlands.  With  all  this  discussion  of  community  participation  and  mobilization,  it  should  not  be  forgotten  that  vaccine  ‘promotion’ can have a forceful side to it. For example, Arora (2000), discussing PPI in India, reports on strategies  to overcome resistance, and found wide reports of harsh methods being utilized to ‘motivate’ unwilling parents.  The  examples  provided  have  a  distinct  religious  overtone  (understanding  that  Muslims  are  understood  to  be  a  40   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

target  population  in  that  region).  Arora  (2000)  found  that,  “most  of  the  Muslim  non‐utilizers  complained  that  some force was used to feed these drops to children of their community. According to their description (which  was claimed to have happened in front of their eyes in some instances) children were fed polio drops while they  were  playing  on  the  street  and  even  in  their  own  houses  against  the  wishes  of  their  parents.”  The  following  excerpts are drawn from participants in this study:   ‘In  certain  areas  we  have  to  give  the  drops  forcibly  so  that  they  get  the  message  that  they  cannot  go  without it. Some sort of a battle is going on’ (District Health Official)  ‘Force  is  being  applied  only  on  some  sections  (Muslims)  and  nothing  was  said  about  others…’  (non‐ utilizer)  ‘I have seen it myself that the force was not used on Hindus but when they (health workers) approached  Muslim  houses,  they  used  force  to  give  drops  to  their  children.  These  things  make  people  feel  discriminated’ (non‐utilizer)  ‘Force  (police)  is  being  used.  This  might  have  created  some  doubts  in  the  minds  of  a  few’  (Influencer,  Religious Leader)   We do not have the space here to unpack the religious elements and tensions within these reports. However, it is  a  useful  reminder  that  ‘genuine’  community  participation  in  the  context  of  global  and  national  immunization  campaigns can be elusive – or is at least can be faced with competing priorities within the intervention process  and strategy.   An instrumental and top‐down public health approach is also visible in other ways in the literature. For example, a  well‐known  example  is  the  application  of  compulsory  vaccination  for  visitors  to  Mecca  in  Saudi  Arabia  on  Hajj,  such  as  compulsory  vaccination  against  meningococcal  meningitis  for  all  Hajj  pilgrims  (see  Shafi  et  al  2008).  Clements  et  al  (2006)  suggest  that  there  might  be  a  significant  impact  if  the  “…leadership  from  such  a  highly  respected country within the Islamic world may offer a way out of the current dilemma relating to polio vaccine.”  An  interesting  area  of  study  would  be  a  more  theologically‐focused  work  on  ‘divine’  authority  in  relation  to  immunization  interventions  –  especially  in  view  of  different  top‐down  and  bottom‐up  approaches  (with  ‘God’s  Will’ being one of the most extreme top‐down perspectives in existence).  We do not want to get too caught up in the dynamics of different social mobilization approaches as they relate to  LFCs.  Nevertheless,  such  issues  of  power  and  participation  weave  throughout  the  literature.  We  turn  now  to  looking  at  specific  mechanisms  for  social  mobilization  and  intervention  in  immunization  campaigns  relating  to  LFCs, in particular engagement through religious leaders, LFCs and FBOs.    Social mobilization and advocacy through or with religious leaders  We  do  not  want  to  repeat  what  has  already  been  noted  above  about  religious  leaders  as  influencers  in  the  context of immunization campaigns. However, it is necessary to consider whether there are specific approaches  or ‘mechanisms’ being put forward for engagement and intervention with religious leaders. There are historical  accounts of religious leaders promoting vaccination – such as the Aga Khan III being publicly inoculated in a 1897  bubonic plague epidemic in order to allay fears of vaccination (described in Aylward 2012). Today, on both local  and international levels, there has been a significantly increased effort to involve religious leaders in promoting  immunization (see above and Table 2). Taking the Nigerian polio boycott example further, a key lesson from that  experience for the international community was a reminder of the local power of religious leaders – a power that  held its own against that of the international global health agencies and medical experts. It is little surprise then  41   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

that  the  local  and  global  health  actors  turned  to  religious  leaders  to  lend  influence  and  ‘trust’  in  the  opposite  direction,  by  drawing  communities  back  towards  immunization  (see  Ozohu‐Suleiman  2009).  Kaufman  and  Feldbaum (2009) describe the response, which shows engagement with religious leaders in a number of ways:  “Quietly, with support from the GPEI, the Organization of the Islamic Conference (OIC) secretariat and the  regional director for WHO’s Eastern Mediterranean Regional Organization worked to get religious leaders  to speak out on polio. Ultimately, a number of fatwas, or Islamic religious rulings, were issued on polio  vaccination.23 These were important in countering the argument that the vaccine was a Western plot to  wipe out Muslims. They also gave…‘space and options for the political decision makers to move the issue  from one of religion concern to the political realm, where they could come up with a deal.’ Heymann says  of the outreach to the OIC and to other regional organizations, ‘The most valuable thing was getting the  OIC involved and they were helpful in many, many ways…Plus getting some Islamic interpretation through  the Fiqh [Islamic Academy], which was helpful in understanding…that the vaccine was safe. We had great  help from the Islamic community.”   However, it is important to note that while the influence of religious leaders is unquestioned in this context, the  nature  and  extent  of  such  influence  is  not  yet  well  understood,  and  it  could  certainly  vary  from  situation  to  situation.  In  a  unique  study,  Ozohu‐Suleiman  (2009)  studies  the  extent  to  which  polio  eradication  campaign  resistance and risk perception in northern Nigeria is associated with leadership and personal persuasions. While  the  method  is  not  entirely  clear,  Ozohu‐Suleiman  finds  that  ethnic  and  religious  persuasions  by  traditional  and  religious  leaders  were  actually  of  lesser  significance  than  interpersonal  persuasions  from  husband/wife  and  friends/relations in the campaign acceptance and resistance decisions – and that ethic and religious leaders are  therefore  reported  to  be  of  weak  influence  in  the  polio  eradication  campaign  in  northern  Nigeria.  (Part  of  the  challenge  may  be  the  ill‐defined  ‘religious  leader’  which  generalizes  together  a  wildly  different  group  of  individuals – who have been engaged in immunization campaigns in very different ways and at different levels).    While evaluating the PPI intervention in India, Arora (2000) observes that while religious leaders were involved,  this  involvement  was  sometimes  “limited  to  making  announcements  through  loudspeakers”  and  it  was  unsurprisingly then found that “…the majority of the clients said that people listen only to their own mind and act  according to their own will. Religious leaders were said to have an influence but ‘only when they talked sensibly’.”  Arora (2000) continues, by observing that in a context in which the communities were already suspicious of PPI  activities,  “religious  leaders  (Imams  and  Moulvis)  extended  only  half‐hearted  support  to  this  program.  The  endorsements  obtained  from the  influencers and religious  leaders to the  district level  officials about  the safety  and  efficacy  of  polio  drops  and  credibility  of  the  prevalent  rumors  did  not  percolate  to  the  lower  levels  of  the  society  and  hence  largely  remained  ineffective.”  Arora  (2000)  concludes  that  “half‐hearted  participation  by  key  influencers can also be counter‐productive”, and that key influencers need to be educated and convinced about  program objectives and benefits before obtaining their endorsement. This example demonstrates the challenges  that  extend  way  beyond  bringing  religious  leaders  ‘to  the  table’.  Ensuring  genuine  and  fully  enthusiastic  engagement from religious leaders (as opposed to overt ‘lip‐service’) remains a significant challenge.   Chen (2004) argues that the immunization campaigns prior to the Nigerian boycott in 2003 mainly demonstrated  the WHO’s top‐down approach, which then became part of the problem:   “Although the published literature about polio eradication stresses the inclusion of ‘political, community  and  religious  leaders’,  in  practice  the  WHO  did  not  involve  them  effectively…Local  community                                                                           23  Fatwas on polio vaccination were issued in late 2003 and early 2004 by Dr. Mohamed Sayed Tantawi, Grand Imam of El Azhar Al Sharif;  the Islamic Fiqh Academy (circulated by the OIC);  Abdul Alim, Grand Mufti of Egypt; and, Abdul Aziz Ibn Abdullah Ibn Baaz, Grand Mufti of  Saudi Arabia and president, Committee of Muslim Scholars (see Kaufman and Feldbaum 2009)  42   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

organizations and leaders were not involved in the planning or development of immunization campaigns.  Prior  to  the  rebellion,  the  WHO  met  with  the  Nigerian  Minister  of  Health,  who  declared  the  federal  government’s support of the immunization programs. However, local political and religious leaders who  have a greater influence in their communities were not included. By utilizing a top‐down approach, the  WHO  normally  controls  how  immunization  programs  were  implemented  without  consulting  with  the  community.  Exclusion  of  community  members  and  leaders  translates  to  communities’  lack  of  share  in  ownership  of  the  program.  As  a  result,  questions  of  vaccine  safety  could  take  a  firmer  hold  because  communities  are  not  invested  and  the  program  is  imposed  by  outside  agencies…Local  political  and  religious leaders must be included in the development of programs as well…” (Chen 2004)  As  a  continuation  of  a  classic  development  sector  conundrum,  it  might  not  necessarily  be  the  ‘top‐down’  approach that was or is problematic, but rather that top‐down approaches rarely reach far enough ‘down’.24  Waisbord  (2004)  supports  this,  noting  that  in  Northern  Nigeria  “...advocacy  and  SM  with  political  and  religious  leaders has been sporadic and only carried out recently, as local resistance to the PEI became more visible in the  national  media.”  This  suggests  that  understanding  the  nature  and  quality  of  social  mobilization  might  be  more  important than counting the number of representative religious leaders engaged in immunization programs.    The ‘value‐added’ unique characteristics of religious leaders  In  the  broader  literature,  it  is  argued  that  religious  leaders  have  unique  social  capital,  trust  and  reach  into  communities – resulting in influence that is characteristically different to those of other community leaders. For  example,  Diamenu  and  Eshetu  (2005)  argue  that  religious  leaders  have  unique  ‘comparative  advantages’.  They  describe  the  support  provided  from  the  WHO  for  the  Ghanaian  Reaching  Every  District  (RED)  approach,  which  included  a  strategy  for  ‘utilization’  of  religious  leaders.  This  was  done  because  it  was  observed  that:  “Religious  leaders are recognized as influential individuals, with attributes that can support health care delivery programs if  they are involved. These attributes are: they have very large followings and interact regularly with a cross‐section  of  society,  especially  mothers  and  caregivers;  they  command  respect  among  their  congregation  and  society  at  large;  and  their  advice  and  instructions  are  heeded  by  a  majority  of  the  community  with  little  reservation  or  hesitation.”  UNICEF’s  (2004)  guidebook  ‘Building  Trust  through  Immunization  and  Belief’  has  an  entire  section  relating  to  the  ‘value‐added’  of  religious  leaders  and  religious  groups.  They  provide  the  following  guidance  to  program staff:  Whether  immunizing  children  house‐to‐house  or  providing  services  at  fixed  sites,  the  support  of  the  community is essential in achieving broad coverage. One way of eliciting such support is to gain the trust  and confidence of religious leaders, who often wield tremendous authority at the  grass roots. Religious  leaders not only have the power to shape public opinion, they can also mobilize their constituencies and  improve  the  links  between  communities  and  health  services.  By  approaching  religious  groups  with  an  informed respect for their views, communication  and health officers can often gain the trust needed to  garner  their  support…Allies  among  religious  organizations  can  be  crucial  collaborators  in  reacting  in  an  appropriate and effective way.  The  guidebook  goes  on  to  provide  the  following  reasons  for  why  actors  should  engage  with  religious  leaders:  “Because  they:  wield  considerable  social  and  political  influence;  have  an  established  network  of  people  and  an  organizational  and  physical  infrastructure  that  reaches  from  national  to  district  and  community  levels;  are  a  source  of  credible  information  for  their  followers;  Provide  motivation  to  act  for  the  wider  social  good;  can                                                                           24  We acknowledge John Grabenstein’s review comments in relation to this argument  43   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

sanction  certain  behaviors  or  actions;  can  become  allies  in  dispelling  rumors  and  reducing  resistance;  and  are  often willing to act on their own with minimum support” (USAID 2004). However, we add a cautionary note here,  and point out that the ‘value‐added’ of religious leaders, and the extent and nature of religious assets can be a  contentious issue ‐ while there is a great deal of anecdotal support, it is poorly evidenced (see Olivier & Wodon  2012). This is an issue which could benefit greatly from focused research.    Shifting religious leaders’ behavior  As  described  above,  religious  leaders  can  utilize  their  influence  in  different  ways  –  they  can  be  key  barriers  to  immunization,  or  key  promoters.  This  logically  suggests  that  it  would  be  valuable  to  be  able  to  ‘shift’  religious  leaders  from  the  former  to  the  latter  position.  However,  while  there  are  many  anecdotal  examples  of  how  religious  leaders  were  ‘convinced’  and  became  key  advocates  for  vaccine  interventions,  this  is  poorly  documented.  One  useful  resource  is  the  UNICEF‐linked  Polio  Communication  group  –  which  have  begun  to  address communication interventions more thoroughly. In the box below, we provide one descriptive example of  a  case  of  social  mobilization  (and  possibly  ‘behavior‐change’)  through  long‐term  engagement  with  a  religious  leader in the DRC. This provides a fascinating look at the elements necessary for such intervention.    Box 10: Behavior Change with Religious Leadership in the DRC  UNICEF describes a case example in which the behavior of a single pastor of a Magico‐Christian Group in Katanga Province was shifted –  with broad‐reaching effect  Pastor Paul II, an influential pastor of the Kitawala Filadelphie Sect in DR Congo, used to counsel his thousands of followers to refuse the  polio vaccine. Now, years after the GPEI first approached him in 2009, he has become an ally…The road to acceptance has been neither  short  nor  easy.  Katanga  Province,  where  Pastor  Paul  II’s  followers  live,  had  the  world’s  highest  rate  of  refusal  of  the  polio  vaccine  until  recently…The following lessons were learned in the course of forming an alliance with a religious leader who calls himself the ‘Elephant  King of the World.’  Listen  First:  Pastor  Paul  II  was  first  approached  by  the  DR  Congo’s  Ministry  of  Health  and  UNICEF  communication  staff  in  2009.  He  had  never  before  been  in  contact  with  any  health  authorities.  It  took  many  months  to  gain  his  trust  and  to  understand  his  doctrine  and  its  foundations. The ‘Elephant King’ expressed his beliefs fiercely but was open to dialogue. Over time, he shared more about why the group  was refusing the vaccine. The Kitawalas’ doctrine held a deep mistrust for nearly everything that came from outsiders…The Kitawalas’ fear  was  further  stoked  when  mass  immunization  teams  marked  numbers  on  houses  to  show  how  many  children  had  been  vaccinated.  The  Kitawalas  cited  the  Apocalypse  and  the  marking  of  homes,  which  they  associated  with  ‘the  mark  of  the  beast’.  Equipped  with  a  better  understanding of the Kitawalas’ perspective, the local vaccination team…(began) a long discussion…one that revolved mainly around the  role of divine will in the death of children...  Be Open to Creative Ideas: Pastor Paul II himself was now convinced that his community should be vaccinated against polio. But many of  his followers – who lived in 128 missions spread across five health districts – were people who had for decades, or for their whole lives,  been  guided  by  teachings  that  rejected  almost  everything  from  the  West.  UNICEF‐supported  community  mobilizers  and  health  officials  spent many hours discussing the situation with Pastor Paul II…Together they hit upon an idea…Pastor Paul II agreed to identify three boys  from the mission to receive free training in hygiene and disease prevention…Pastor Paul II expressed his acceptance of the plan as long as  its final objectives remained secret. He sent three of his own children to be trained. Since Pastor Paul II’s power was derived from his father  and he is training one of his sons to succeed him, it is likely that these boys will be among the community’s influential leaders…And during a  vaccination campaign  last October,  Pastor  Paul  II publicly stated to a  surprised crowd, “There are  three important  things in  the  life of  a  human being: prayer, cleanliness and vaccine.”  Adapt Vaccination Strategies to Local Needs: As greater trust was built with the interlocutors, Pastor Paul II became open to bringing the  polio  vaccine  directly  into  the  Kadima  Mission,  where  he  and  a  large  group  of  his  followers  live…Still,  because  of  the  group’s  historical  mistrust  of  western  medicine,  all  stages  of  the  vaccination  process  needed  to  be  negotiated…the  vaccination  team  adapted  its  usual  approach…there would be no finger‐marking with ink…There would be no marking of houses. Very few social mobilizers would be allowed,  and those who were allowed would be among Pastor Paul II’s closest followers. Only the nurse in charge of the local health center, a man  Pastor Paul II knew well and trusted, would be allowed to vaccinate. And finally, the vaccination must be carried out by night. This way, it  would be less likely to attract the attention of those who might not approve. It would also avoid giving the impression to outsiders that  Pastor  Paul  II  had  in  any  way  ’yielded.’…Over  the  course  of  2012,  three  night  vaccinations  were  completed.  More  than  90%  of  children  under age 5 have been vaccinated against polio in a community that had once been impenetrable to vaccinators.             (see UNICEF 2013a) 

  44   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

3.2. Building Trust with Religious Leaders and LFCs for Genuine Engagement  One of the key themes in any kind of social mobilization is trust. This can be seen in the example in DRC above,  where  building  trust  involves  long‐term  engagement  and  careful  appreciation.  UNICEF  place  trust  as  a  central  issue  ‐  even  naming  various  reports  on  ‘trust  and  immunization’  (see  UNICEF  2004a,  UNICEF  2013a).  As  mentioned  briefly  above,  Chen  (2004)  draws  attention  to  the  issue  of  lack  of  trust  in  humanitarian  or  development agencies – which is linked to a lack of trust in Western powers. Chen argues this was a major factor  in  the  extent  of  the  Nigerian  polio  boycott.  “Within  the  context  of  Nigeria,  the  trust  of  humanitarian  agencies  within  the  communities  was  quickly  overcome  by  the  beliefs  of  influential  religious  leaders.  The  fact  that  the  claims of the leaders had such a sweeping effect across the country illustrates that trust of humanitarian agencies  was  low  to  begin  with.”  Larson  et  al  (2011)  discuss  ‘public  trust’,  saying  that  “Public  trust  in  vaccines  is  highly  variable  and  building  trust  depends  on  understanding  perceptions  of  vaccines  and  vaccine  risks,  historical  experiences, religious or political affiliations, and socioeconomic status.” They argue that research is needed, not  just on the individual determinants of public trust, “…but on what mix of factors are most likely to sustain public  trust.  The  vaccine  community  demands  rigorous  evidence  on  vaccine  efficacy  and  safety  and  technical  and  operational  feasibility  when  introducing  a  new  vaccine,  but  has  been  negligent  in  demanding  equally  rigorous  research to understand the psychological, social, and political factors that affect public trust in vaccines.”  In the same vein, it is possible to note that research on trust in relation to religion and immunization or vaccines  has  also  been  greatly  neglected.  While  trust  is  mentioned  frequently  as  a  ‘value‐added’  of  religious  leaders  or  LFCs,  there  is  barely  any  research  on  what  this  actually  means  or  how  such  can  be  leveraged  for  social  mobilization and immunization.   Religious leaders as negotiators in conflict contexts: One of the most powerful examples of religious leadership,  advocacy  and  trust  in  relation  to  immunization  has  to  be  the  anecdotes  that  suggest  a  strong  role  for  trusted  religious leadership in cease‐fire negotiations in conflict contexts (focusing in this review on humanitarian cease‐ fire episodes which are agreed on to allow for the provision of health and humanitarian assistance, in particular  immunization). For example, the WHO has a list of negotiated Humanitarian Cease‐fire episodes, titled ‘Health as  a Bridge for Peace’.25 An example on  this list describes the 1991 formal truce declared in El Salvador, “…during  which  as  many  as  20,000  health  workers  got  250,000  children  immunized  against  polio,  measles,  diphtheria,  whooping cough, tetanus and other diseases. Food and essential medicines were delivered to civilian populations  threatened by famine or ‘food blockade’. The process generally facilitated by ICRC and the Catholic Church, with  the  support  of  Rotary  Club,  UNICEF  and  PAHO/WHO.”  Hanmer  (2010)  says  that  in  this  particular  case,  “the  Catholic  Church  negotiated  a  ceasefire  to  allow  children  on  both  sides  of  the  conflict  to  be  immunized.  Similar  efforts  have been  replicated  in  other  conflict  affected  countries,  such  as  Sri  Lanka  and  Sudan.”  UNICEF  (2004a)  describes  polio  vaccination  in  the  context  of  the  Angolan  conflict  during  the  late  1990s,  engaging  in  social  mobilization which drew religious leaders and volunteers from both sides of the conflict (the Council of Christian  Churches  in  Angola  and  a  Catholic  lay  group,  the  Legion  of  Mary).  And  Nishtar  (2010)  looks  at  Pakistan  immunization in the Federally Administrated Tribal Areas in Pakistan which are currently conflict zones, arguing  that  with  applied  quotes  from  the  Quran,  polio  eradication  can  be  presented  as  a  ‘right  to  life’  issue,  and  that  “improved understanding of the  religion  may assist in negotiating access in  areas where refusal  is an issue and  soliciting a ceasefire for vaccination campaigns. For all we know, this could be a step towards peace in Pakistan’s  war‐riddled zones.” Indeed, a better understanding of the potential role of religion and religious leaders in conflict  management in relation to immunization might be a powerful area for further study.                                                                             25  See http://www.who.int/hac/techguidance/hbp/cease_fires/en/  [Accessed 10 November 2013]  45   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

Engagement  in  collaboration  with  faith‐inspired  universities:  Less  dramatic,  but  nevertheless  interesting,  is  a  trend in the literature and in a number of immunization campaigns that are reaching out to religiously‐affiliated  universities,  possibly  to  tap  into  a  particular  kind  of  authority  (although  this  is  unexplored).  For  some,  the  relationship is direct, such as Aligarh Muslim University and Jamia Milla Islamia engaged in GPEI (with UNICEF) in  India (see Hussain 2012, Obregón et al 2009). In Pakistan, the Prime Minister’s Polio Monitoring and Coordination  Cell’s  progress  report  describes  meetings  with  the  Vice  President  of  International  Islamic  University  Islamabad  “…to  discuss  the  more  proactive  and  positive  role  of  religious  leaders  in  Polio  Eradication  Initiative”,  as  well  as  collaboration with International Islamic University Islamabad (Nisar and Kanwal 2012). For others, the relationship  is less overt, for example Khan et al (2006) from Agha Khan University and Muula et al (2009) from Loma Linda  (Adventist)  University  are  conducting  research  on  immunization  (although  the  ‘religious’  connection  is  not  as  apparent with the latter two examples).  Engagement  in  collaboration  with  local  faith  communities:26  As  can  be  seen  in  Table  2,  while  there  are  many  suggestions  for  engagement  with  religious  leaders,  strategies  for  direct  engagement  with  LFCs  (such  as  congregations,  churches,  mosques  or  women’s  groups)  is  significantly  less  developed  in  the  literature.  That  is,  while there are many observations that this is important, or that a certain social mobilization campaign worked  with  ‘religious  groups’,  there  is  barely  any  description  of  specific  mechanisms  or  approaches  for  working  with  LFCs.27 This could be because religious leaders are understood to be the gate‐keepers to LFCs, so the relationship  might  be  inferred;  however,  it  does  mean  that  there  is  only  limited  description  of  engagement  with  other  potential assets and avenues which are distinct from ‘dialogue with religious leaders’.  However,  it  has  been  broadly  noted  in  the  literature  that  LFCs  (like  religious  leaders)  potentially  have  inherent  ‘value‐added’  characteristics  that  other  civil  society  institutions  might  not  have.  For  example,  access  to  community,  reach,  trust,  or  communicative  capacity,  especially  for  reaching  missed  populations.  However,  few  studies engage directly on these issues in a substantive way – and especially not in relation to immunization.  As  mentioned  previously,  there  are  several  mentions  made  of  engagement  (or  the  presumed  potential  of  engagement)  through  religious  schools  –  Christian,  Muslim  (madrasas)  or  other.  For  example,  the  literature  discussed  in  Chapter  2  notes  the  importance  of  engaging  with  orthodox  communities  through  religious  schools  (such as the issue of HPV intervention age differences in religious schools, or engagement through immunization  at madrasas, see Arora 2000).  A handful of studies assess US‐based congregations and their willingness to engage in vaccination. For example,  Bond et al (2013) look at the resources and interest among faith‐based organizations for influenzae vaccination  programs  in  the  USA,  looking  at  Project  VIVA  which  “mobilized  community  members  and  organizations  to  implement  an  influenzae  vaccination  program  in  Harlem  by  administering  vaccines  in  ‘non‐traditional’  venues,  such  as  community‐based  organizations,  pharmacies,  and  faith‐based  organizations”  (FBOs  here  being  congregations).  Bond  et  al  continue,  “FBOs  have  been  recognized  as  important  venues  for  health  promotion  initiatives  within  medically  underserved  communities…Most  FBOs  expressed  interest  in  common  health  promotions  programs;  60%  expressed  interest  in  providing  on‐site  influenzae  vaccination  programs  within  their  organization.  Health  programs  within  FBOs  can  be  a  point  of  access  that  may  improve  the  health  of  their                                                                           26  Note that we address this again in the chapter that follows, but there focus more on mention of actual (and routine) vaccination within  the LFC (rather than related or supportive activities such as promotion) – however the distinction is somewhat fuzzy given the lack of detail  in the literature being reviewed.  27

  Oluwadare  (2009  addresses  Christian  resistance  to  immunization  in  Nigeria  –  mainly  among  the  charismatic  sect,  the  Christ  Apostolic  Church,  and  suggest  that  while  adherents  hold  to  the  doctrine  of  refusing  drugs  (preferring  prayer  and  fasting),  this  doctrine  has  been  rapidly giving way due to the persistent advocacy and sensitisation led by the community leaders (we mention this as it is something of an  outlier in the material on engagement with Muslim LFCs).  46   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

congregants as well as the larger community.” They argue that the main finding of this survey was the untapped  potential  of  FBOs  to  be  avenues  for  health  promotion  “Interest  in  health‐related  topics  was  high,  yet  the  proportion  of  FBOs  with  health‐related  programs  and  staffing  or  contact  with  the  local  health  department  was  relatively low” (Bond et al 2013).  Box 11: "UNICEF taps religious leaders in vaccination push"  And  UNICEF  (2011b)  recently  reported  that  in  the  Sokoto  State of Northern Nigeria, “…the program is piloting several  ‘bottom‐up’  approaches  to  mobilization.  This  will  complement  the  ‘top‐down’  messaging  from  religious  leaders that has been successful, but insufficient for building  lasting  social  commitment…MODIBO  is  a  faith‐based  women’s  association  in  Sokoto  state  whose  members  conduct  sensitization  and  compound  meetings  with  women  during  social  events,  such  as  naming  and  wedding  ceremonies.”  This  demonstrates  the  intention  to  seek  avenues  beyond  (usually)  male  religious  leaders  for  intervention  on  immunization.  The  example  of  woman’s  groups  has  been  argued  elsewhere  to  be  a  particularly  powerful  formation  within  LFCs  for  engagement  on  health  and  development  issues.  Again,  this  could  be  a  potentially  important area for further exploration and research.  Engagement  in  collaboration  through  or  with  FBOs:  Interestingly, there is also only limited material available on  intervention  through  faith‐based  non‐governmental  organizations,  or  ‘FBOs’.28  Of  course,  ‘FBO’  is  an  indistinct  classification,  which  covers  local  or  grassroots  community‐ based  organizations  (CBOs)  as  well  as  massive  international  non‐governmental organizations (INGOs).   Murphy (2012) argues that “After many years of experience  in polio eradication, a consensus has emerged that reaching  high‐risk  and  unconvinced  populations  calls  for  intense  and  varied social mobilization efforts and that the role of NGOs,  largely ignored in earlier days of GPEI, is critically important.  Underserved  communities  are  more  likely  to  respond  positively to grassroots NGOs because they have a history of  serving community needs, their outreach workers come from  the  communities  they  serve,  and  they  engage  highly  respected  community  leaders  as  integral  parts  of  social  mobilization  efforts.  The  accomplishment  of  India,  Angola,  and  Ethiopia  in  being  free  of  polio  cases  for  more  than  a  year…is  largely  attributed  to  successful  social  mobilization  efforts of NGOs in reaching underserved populations.”  

Extract from commentary in The Lancet:   The  participation  of  religious  leaders  in  mobilizing  families  and communities is crucial to the successful implementation  of  vaccination  programs  and  in  reaching  the  31  million  children in Africa and Asia that have no access to vaccines,  says UNICEF.   “There  are  many  communities  without  schools,  health  facilities,  or  sanitation  but  there  is  hardly  any  community  without  a  place  of  worship”,  said  UNICEF  chief  Carol  Bellamy at a meeting in Geneva (May 13) to address the role  of  religious  groups  in  immunization.  More  than  50  public‐ health  and  religious  community  insiders  attended  the  conference.   We need the support of communities and families and they  should  be  convinced  that  vaccination  is  good  for  children,  said  Rima  Salah,  UNICEF  regional  director  for  West  and  Central Africa. “To solicit this we need to gain the trust and  confidence of the religious leaders and groups”, she added.   To coincide with the conference, UNICEF launched a guide ‐  Building  trust  in  immunization  ‐  which  describes  how  to  develop  and  maintain  strong  working  relationships  with  religious leaders and groups, and approaches that should be  avoided. The guide, which includes case studies, also urges  program officers and immunization partners to “take care to  show respect for the beliefs and values with whom you are  working”.   James  Cairnes,  director  of  the  program  on  children  at  the  World  Conference  on  Religions  for  Peace,  says  the  world’s  major religions are deeply concerned about the wellbeing of  children  and  families.  “So  there  is  deep  ground  for  partnership  [with  UNICEF]  because  we  believe  in  the  same  things.”   In Sierra Leone, a 2‐year collaboration between UNICEF and  Muslim  and  Christian  leaders  increased  immunization  coverage  of  children  under  1  year  of  age  from  6%  to  75%.  Similarly, Muslim leaders in India in the state of Bihar and its  neighbor Uttar Pradesh are working with UNICEF to counter  resistance  to  polio  vaccination  fuelled  by  misperceptions  about the vaccine’s safety…The promotion of vaccination by  Imams  during  their  sermons  and  in  discussions  with  congregation members has increased the coverage of polio  vaccination.   Because  religious  leaders  have  great  authority,  are  respected by their communities, and are credible sources of  information  for  their  followers,  Salah  added,  they  can  be  instrumental in dispelling rumors and reducing resistance.  (Zarocostas 2004) 

                                                                         28  In contrast, the literature on religion and HIV/AIDS is dominated by reports on the ‘religious response to HIV/AIDS through FBOs’ – see  Olivier et al 2013  47   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

UNICEF (2012b) describes the Rapid Response Outreach Model that  was  developed  in  India  that  ‘utilizes’  NGOs  already  on  the  ground.  These NGOs  in turn mobilize religious leaders (as  practiced in  India  and  Angola).  Neither  of  these  examples  indicates  whether  these  local grassroots NGOs are faith‐based or not, so it is not possible to  assess whether FBOs might have been  given preference for dealing  with faith‐inspired communities.29 

Box 12: CORE Group in‐country partners   CORE Group Partners in India   Project Concern International   Adventist Development and Relief Agency   Catholic Relief Services    (and 11 in‐country NGO partners)    CORE Group Partners in Angola 

In fact, Ghatak (2006) addresses some of the challenges and rewards  of two ‘secular’ NGOs engaging on the issue of religion and health in  India, arguing that it requires sensitivity to religion from the program  and staff, but was often easier to not be a religious institution when  engaging with religiously sensitive issues:   “…(by) ensuring that people understand that the work they  do is not founded on any political or religious mandate...One  of the most important strategies used to work towards this  goal  is  to  ensure  open  communication  channels  with  religious leaders…As Ghosh says, ‘Religion cannot be ignored  in a devout  community,  but we need to see  that  religion is  not used as a tool to justify ignorance and the oppression of  women’…Despite  being  secular  in  their  remits,  both  organizations are staffed mainly by people from the majority  Hindu  community,  with  their  own  prejudices  and  misconceptions around those from other faiths. Staff of both  organizations  therefore  need  to  enhance  their  understanding and knowledge of Islamic tenets and practice  and to work on deeply held apprehensions about the ‘other’.  The organizations are aware that partnerships with the most  marginalized  will  require  them  to  transform  themselves  from  within.  It  is  this  internal  transformation  that  will  provide  the  strength  to  work  with  communities  who  are  embarking on a difficult voyage” (Ghatak 2006). 

 Africare   Catholic Relief Services   Salvation Army   World Vision   (formerly also included Save the Children & CARE  Int)     CORE Group Partners in Ethiopia    Host:    Consortium of Christian Relief and Development  Association (CCRDA)      International partners:   American Medical Research Foundation   CARE   ChildFund International (formerly Christian  Children’s Fund)   International Rescue Committee   PLAN   Save the Children   World Vision      Local partners   Alemtena Catholic Church   Harerghe Catholic Secretariat   Ethiopian Evangelical Church Mekane Yesus    Pastoralist Concern Association of Ethiopia   (Murphy 2012) 

In relation to internationally‐based FBOs, it is interesting to note the strong presence of FBOs in the CORE Group  local partners (Box 12 above). Without conducting an extensive review of faith‐based INGO’s websites, this review  does  not  as  yet  pick  up  on  other  significant  examples  of  FBO  engagement  in  immunization  ‘interventions’  and  support (we will address ‘FBO’ provision of routine immunization in Chapter 4 below). However, we acknowledge  that this form of scoping review within these set criteria might not be picking up on what we suspect is a more  substantial level of engagement of FBOs in local intervention than is described here, possibly even with specific  strategies and mechanisms for engagement with and through LFCs. We therefore anticipate that this review might  give  impetus  for  such  FBOs  to  share  their  project  information  more  openly  (not  only  program  promotional  material, but also program experiences and lessons learnt).                                                                           29  It should be noted that while there is limited specification of engagement through FBOs – there is even less on non‐Christian FBOs. Weiss  (2007)  talks about the rapid expansion of Muslim NGOs in Ghana in the last few decades, especially since the 1990s which tend to have  supportive transnational links to foreign Muslim governments and institutions.   48   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

3.3. Religion, Immunization and Communication  We have indirectly addressed communication in some detail already. Social mobilization is fundamentally based  on ‘authentic’ communication and there has been a recent intensification of interest in communication strategies,  channels  and  communicative  interventions.  Obregón  et  al  (2009)  describe  the  successes  towards  global  polio  eradication  as  being  partly  because  of  such  communication  interventions:  “Mass  media  and  information  dissemination  approaches  used  in  immunization  efforts  worldwide  have  contributed  to  this  success.  However,  reaching the hardest‐to‐reach, the poorest, the most marginalized and those without access to health services has  been  challenging.  In  the  last  push  to eradicate  polio, Polio Eradication Initiative  communication strategies have  become  increasingly  research‐driven  and  innovative,  particularly  through  the  introduction  of  sustained  interpersonal communication and social mobilization approaches to reach unreached populations.” We raise here  a  few  key  themes  that  emerge  from  the  existing  literature  in  relation  to  religion,  immunization  and  communication:    Religious leaders and LFCs as communicative channels and actors for intervention  Much of the literature, although not strong, suggests that one of the key ‘value‐added’ aspects of working with  religious  leaders,  LFCs  or  FBOs  is  because  they  have  existing  and  extensive  communication  channels  which  are  trusted, reach vulnerable populations, and can or could be utilized to pass ‘correct’ information to affected and  missed  communities  (often  reflecting  a  more  pragmatic  approach,  when  seeking  to  ‘utilize’  these  channels  for  immunization‐campaign communication). There are a variety of ways religious leaders and LFCs are addressed in  the literature:  It’s about gaining access into otherwise ‘closed’ communities: As discussed in chapter 2, studies which point to  missed populations and ‘closed’ religious communities tend to suggest working with religious leaders as a solution  to gain access to these communities and improve information flows. The issue of literacy is raised here again, as it  has been argued that some religious groups are against the empowerment of women, which means they would  have a lower literacy rate. The  dynamics  of  this  are not  well  articulated  in the  existing literature, but  this does  raise  some  interesting  suggestions  about  the  appropriateness  of  utilizing  mostly  male  religious  leaders  to  communicate to mostly female missed populations. Obregon and Waisbord (2010) address some of these issues  in  Pakistan,  noting  that  they  found  that  male  door‐to‐door  teams  were  not  effective  due  to  the  custom  of  not  permitting unrelated males to enter homes. “As a result, female vaccinator teams, who could reach female child  caretakers  with  the  youngest  children  under  their  care,  were  formed  and  trained  to  visit  families  unwilling  to  vaccinate newborns…[and] in India, community meetings and dialogues also created space for women to engage  in discussion and dialogue about polio and other local issues.” They relate that a ‘Itjema’ (a religious gathering of  Muslim  women  which  is  preached  by  a  female  religious  leader)  was  created,  led  by  ‘Maulanai’  who  are  highly  respected  in  Muslim  communities,  “in  critical  pockets  15  Maulanai  were  identified  and  led  ‘Itjema’  at  some  community leader or influencer’s  residence whose house was among  or  in vicinity of refusal  families.  Maulanai  recited ‘Hadees’ (religious message) on health and later on explained how important oral polio vaccination is to 0– 5 year kids’’ (Obregon & Waisbord 2010). Such examples provide a useful example of careful social mobilization  and  communication.  Thankfully  the  group  from  which  these  observations  emerge  have  a  strong  orientation  towards rigorous evidence‐based communication interventions, so there is some hope that more careful analysis  of such activities will emerge.  Getting  the  ‘right’  information  across,  and  counteracting  harmful  rumors:  As  the  example  above  also  demonstrates,  there  has  been  increasing  attention  paid  to  the  utilization  of  communicative  opportunities  presented  by  religious  leaders  and  LFCs,  to  counteract  harmful  rumors  and  improve  the  content  and  quality  of  49   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

information being communicated. For example, incorrect beliefs such as ‘you only need one dose of OPV to be  immune  to  all  diseases’  might  be  a  non‐sensitive  issue  that  could  be  communicated  more  effectively  in  an  instrumental fashion through religious leaders and into LFCs.   Significantly  more  attention  has  been  given  to  involving  religious  leaders  in  counteracting  rumors,  as  described  above.  It  is  interesting  to  note  that  even  in  2001,  UNICEF  was  publishing  on  approaches  to  combat  anti‐ vaccination  rumors  (a  report  that  pays  significant  attention  to  religious  leaders  and  groups).  One  of  the  great  challenges  to  this  is  the  increasing  access  to  the  internet  and  social  media,  where  anti‐vaccine  rumors  can  be  easily ‘substantiated’ from such resources. Rumors also cross over national borders in this way (as seen in the box  examples on The Philippines and Nigeria in Ch2). Several authors are now engaging on rumors and how to counter  them, all of whom mention religion to some degree (see Arora 2000, Chaturvedi et al 2009). What is interesting is  that  in  Arora’s  account  of  the  work  necessary  for  countering  anti‐vaccine  rumors,  we  are  reminded  that  anti‐ vaccine communication is  not only limited  to ‘word of mouth’ casual conversation,  but  in  some  contexts  might  involve  opposing  ‘communication  campaigns’  using  print  media  and  the  like.  This  lengthy  extract  from  Arora  (2000) describes this kind of intervention in an Indian context:  “It  was  apparent  that  such  rumours  were  mostly  prevalent  among  some  minority  sections,  socio‐ economically  backward  sections  of  all  religions,  who  were  generally  illiterate  as  well.  Though  it  was  almost  impossible  to  find  the  source  of  rumours  and  misinformation,  indications  were  that  some  influential  persons  like  religious  leaders,  local  private  practitioners  who  specialized  in  treating  and  are  dependent  on  polio  cases  (“jhola  doctors”)  …were  behind  it  all.  Word  of  mouth  was  the  channel  most  effective in such situations and had been used very effectively to spread the misinformation…However,  according to some providers as well as clients, pamphlets and announcement through a mike mounted on  a cycle rickshaw a day before National Immunization Days (NID) were also used at some places to spread  misinformation…The  team  came  across  a  news  item  in  Medical  Darpan  published  from  Bulandshehar  which  printed this misinformation…The newspaper was found at one of the booths on NID in a Muslim  dominated  area…Remedial  measures  to  negate  the  ill/adverse  effects…were  taken.  Assembling  village  pradhans (who were mostly Muslims) addressed by Shahi Imam of Moradabad, printing pamphlets with  the Imams appeal to the community, printing posters depicting the Imam giving polio drops to children  and pasting them all over the town, opening immunization posts at all madarsas, medical officers visiting  the troubled areas and explaining to the parents, SDM and DM using force (the Police) to give polio drops  to all children in the problematic villages were some of the strategies adopted…   “Spreading  rumors  very  systematically  is  the  ‘gupt  mission’  (secret  mission)  of  these  religious  leaders’  (District Health Officer)  “Village Pradhans are basically Muslims and they appear convinced during meetings but after going back  to the village from the meeting they don’t show the enthusiasm” (District Official)  Chaturvedi et al (2009) also look at rumors in India and report on similar anti‐vaccine campaign strategies, most of  which  had  a  ‘religious’  element.  “The  rumors  were  often  supported  by  one  or  more  of  the  following:  locally  circulating  religious  leaflets  and  magazines,  mostly  disowned  by  the  sources;  locally  restricted  announcements  through  static  and/or  mobile  (rickshaw  bound)  public  address  systems;  address  by  a  religious  leader  inside  a  mosque  after  a  prayer  ceremony;  quasi‐confirmed  religious  edicts,  that  were  often  disowned  by  the  sources…”  (Chaturvedi et al 2009).30                                                                           30  Agbeyegbe (2007) argues that the overlooked factor in the Nigerian polio immunization boycott was ‘risk communication’ and reviews  the question on the safety of the vaccine and the role of religion in the boycott.   50   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

Box 13: The Marklate Social Mobilization Program in Sierra Leone  (Edited extract from UNICEF 2004a)   A  social  mobilization  program  called  Marklate  or  ‘vaccinate’  in  the  local  language  was  begun  –  and  in  a  radical  move,  25%  of  program  resources were dedicated to social mobilization and training. This UNICEF‐supported social mobilization effort  included both Islamic and  Christian leaders and groups.  In an initial attempt to involve religious leaders in Marklate, the social mobilization team invited representatives from all religions in Sierra  Leone to a leadership workshop. This proved unproductive because participants were more interested in debating the differences in their  beliefs than in finding common ground on how to promote immunization. Six months later, the social mobilization team tried a different  tactic…the  team  organized  a  leadership  workshop  specifically  for  Islamic  leaders.  During  the  three‐day  workshop,  the  team  helped  the  attending religious leaders, Islamic scholars and prominent Muslims from government and business to form a new NGO – the Islamic Action  Group – which became an important vehicle for disseminating the messages. Quotations from the Koran were also identified to support  child survival and other development initiatives. The Islamic Action Group encouraged different Islamic organizations around the country to  use their networks to spread these messages and inspire local leaders. Smaller action groups were established in each of Sierra Leone’s 12  districts.   At that time, a new generation of Islamic scholars was rising to prominence. Many had studied overseas, were open to the ideas of modern  medicine and welcomed working with the UNICEF team. Nevertheless, some religious leaders remained resistant to the idea of vaccination.  They  considered  the  practice  anti‐Islamic  or  were  wary  of  UNICEF’s  motives.  Some  even  suspected  a  secret  family  planning  agenda.  In  response, the social mobilization team organized a series of national and district‐level workshops to win over these leaders. It didn’t take  long  before  the  leaders  that  attended  the  workshops  had  adopted  the  Marklate  campaign  as  their  own.  They  explained  to  their  congregations  that  parents  held  a  duty  to  secure  their  children’s  well‐being.  Imams  included  messages  promoting  child  survival  and  development in their sermons and announced the times and locations of immunization sessions. Sometimes they allowed their mosques to  be used as vaccination sites. A poster in Arabic showing a child polio survivor and suggesting that immunization could have prevented his  disability was a particularly effective communication tool. Even though few people could understand Arabic, the language was associated  with Islam and displayed in mosques, which provided additional credibility among the Muslim population. The poster proved so popular, in  fact, that the social mobilization team used the number of posters displayed in mosques as an indicator of campaign reach.   Islamic women were also important agents for change. The National Council of Muslim Women – an umbrella organization of 96 different  women’s groups – attended leadership workshops and conferences. Some of the leaders then organized their own meetings and special  events to further promote Marklate and enlist the support of their members. The women soon became familiar figures at vaccination sites,  preparing  food  for  vaccination workers,  assisting  in  registration  and  providing  entertainment  by  singing  about  Marklate.  They  also  went  door‐to‐door to find children not being brought for immunization. The women, mostly mothers themselves, were particularly credible as  advocates, winning over reluctant families with arguments in favor of vaccination.   Christians, inspired by the work of the Muslim groups, also wanted to get involved. They approached UNICEF, asking how they could help.  The UNICEF social mobilization team, again in close cooperation with the Ministry of Health, organized a national leadership conference  with the Christian Council of Sierra Leone. Participants formed an NGO similar to the Muslim group, called the Christian Action Group, to  help organize district‐level activities. They selected biblical passages supporting childcare and community development to use as messages.  Pastors  and  priests  shared  information  on  immunization  with  their  parishioners  and  organized  workshops  and  special  events,  such  as  ‘crusades’  in  sports  stadiums  featuring  preaching,  testimonials,  gospel  singing  and  talks  by  health  providers.  Other  awareness‐building  activities included an evening candlelight parade and a thanksgiving parade with floats built by community organizations to promote child  survival and other development themes. Mothers’ Unions, a long‐established women’s network in local churches, played a role similar to  the Islamic women’s groups, going directly to communities to promote and support vaccination. Initially, Christian and Muslim women and  men went separately to the communities. They were so keen to help that soon fierce competition arose for places on the UNICEF bus that  took the Marklate campaign into the districts. Eventually, the group leaders saw the advantages of making field visits together, and a bus  schedule was organized to accommodate both Christians and Muslims on the same trip. By arriving together in a community with the same  objectives  and  activities,  but  targeting  their  own  congregations,  they  sent  a  powerful  message  to  the  community,  thus  increasing  the  impact of their work. The relationship built up between Christian and Muslim women persisted long after the immunization campaign was  successfully concluded.  Working  collaboratively  for  results:  This  collaborative  effort,  led  by  Muslim  and  Christian  leaders,  was  highly  successful  in  increasing  community involvement and demand for vaccination. In 1990, after just two years of activity, the immunization program reached its goal,  moving from 6 per cent to 75 per cent coverage of Sierra Leone’s 135,000 children under one year of age. Churches and mosques – along  with village meeting places – became forums for debate, not only on immunization, but for other ongoing development issues.  (UNICEF 2004a) 

  Increasing the quantity of information by working through LFCs: A lot of the focus has been on increasing the  quantity of information to local communities and missed populations, with a particular focus on communication  through religious leaders to their congregations or communities. For example, Oluwadare (2009) describes how in  Nigeria,  “Health  authorities  work  through  town  criers,  churches  and  mosques  to  get  information  to  the  people  51   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

especially  on  polio  vaccination.”  There  are  several  examples  of  religious  leaders  speaking  over  the  radio  as  an  intervention  method  –  including  large  national  polio  campaign  interventions.  Yahya  (2007)  notes  that  Nigeria  “…can  boast  a  media  campaign  that  saw  influential  political  and  religious  leaders  raising  awareness and encouraging polio immunization” – but goes on to  point out that while the radio is the greatest medium for news in  northern  Nigeria,  it  has  become  a  luxury  in  very  poor  rural  communities.  Unsurprisingly  then,  immunization  programmers  have  sought  to  leverage  the  ‘informal’  communication  mechanisms of LFCs, which are sometimes the only access points  for  information  in  some  communities.  Obregón  et  al  (2009)  prioritize  “involving  religious  leaders  as  spokespersons  and  using  faith‐based  folk  media  (i.e.  mosque  announcements)  to  reach  community members.”  

Box 14: Interpersonal Communication  Interventions: The Christian polio eradication  partnership in Angola  Beginning  in  1998,  UNICEF  created  alliances  with  Angola's  Christian  churches  in  a  communication  initiative to end polio, one household at a time. In  response  to  the  news  that  some  of  Angola's  Catholic clergy,  including bishops and archbishops,  were  preaching  against  polio  vaccination  (saying  that  the  vaccine  being  used  had  been  altered  to  cause  sterilization),  UNICEF  set  out  to  stop  the  rumors as well as to recruit the churches as active  allies in polio elimination.   Through  face‐to‐face  meetings  and  interpersonal  communication  channels,  a  partnership  was  formed  to  help  correct  misunderstandings  about  polio  vaccination  and  to  encourage  parents  to  immunize  their  children  against  the  crippling  disease.   In 

essence, 

UNICEF 

Angola's 

program 

However, we do not yet have sufficient information to know how  communication  team  sought  to  dispel  growing  effective such interventions have been. Murphy (2012) points out  misconceptions and rumors about vaccination, and  to  engage  church  organizations  to  participate  in  that previous approaches used to treat local media in a pragmatic  social  mobilization  training  and  other  activities.  way:  “Initial  efforts  had  considered  media  outlets  merely  as  Because  of  the  high  level  of  illiteracy  and  poor  information  channels  and  this  sometimes  had  unexpected  media  coverage  in  Angola,  interpersonal  communication  channels  were  used  to  take  negative consequences.” Murphy (2012) notes that polio planners  messages  to  hard‐to‐reach  areas  and  isolated  began to realize that media are community actors too with their  populations.  own viewpoints, and needed to be actively engaged. In addition,  (Direct  extract:  The  Communication  Initiative.  2004,  "Christian  polio  eradication  partnership‐Angola".  increasingly  immunization  programmers  are  realizing  “…that  Http://www.comminit.com/en/node/127795/292  interpersonal  communication  is  more  effective  than  mass  media  Accessed 21 May 2009)  in  bringing  about  positive  behavior  change  among  hardly  reached  and  resistant  households  that  have  not  responded positively to more general, mass media messages” (Murphy 2012).  Enhancing  ‘inter‐personal’  communication:  Inter‐personal  communication  sounds  like  an  effective  intervention  approach, however it has some challenges, in particular the amount of effort that is required as opposed to mass  media  communication strategies. However,  nearly all  of the studies in  this  section stress  the necessity  of inter‐ personal communication, in particular in relation to engaging with religious leaders or LFCs. Arora (2000) says, “all  channels of communications are to be used. Interpersonal communication will remain the cornerstone for poor,  backward  and  marginated  communities  who  remain  isolated  and  have  minimal  contact  with  mass  media.”  Interestingly, Waisbord (2004) found that interventions with religious leaders were less effective in rural than in  urban areas (although the actual strategy is difficult to assess). Waisbord (2004) goes on to say note that sources  of  information  are  very  different  in  urban  and  rural  settings:  “…whereas  radio,  television,  and  religious  organizations  (mosques,  churches)  and  leaders  (priests,  imams)  are  effective  means  of  information  in  cities  ‐  interpersonal  communication  between  caretaker  with  local  leaders  and  health  workers  is  crucial  in  towns  and  villages.” 31 

                                                                         31   It  is  interesting  that  although  Waisbord  (2004)  observes  that  a  particularly  hard‐to‐reach  community  are  those  living  on  the  move  (migrants  and  refugees),  they  do  not  suggest  religious  leader  engagement  with  this  community.  This  might  be  an  area  for  further  engagement – as it has been strongly demonstrated elsewhere that migrants and refugees tend to tap into religious community networks  wherever they land (see JLI report on resilience report as well).  52   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

It is strongly motivated in the literature that interpersonal communication relies on a trusting relationship. Social  mobilizers  seek  to  leverage  the  ‘value‐added’  trust  that  religious  leaders  are  supposed  to  have  to  make  the  information  being  communicated  more  authentic  and  effective.  Intervention  examples  (to  play  on  the  trust  of  religious  leaders)  ranges  from:  local  meetings  with  religious  leaders,    congregational  announcements,  vaccine  posters  having  the  image  of  religious  leaders  being  given  the  vaccine,  to  communication  and  public  trust  at  a  national  or  international  scale.  Larson  et  al  (2011)  describe  leveraging  ‘trusted  intermediaries’,  and  gives  the  examples  of  ‘brokers’  who  rebuild  trust  in  the  OPV  vaccine  in  Muslim  constituencies,  or  “…when  fears  spread  through Catholic pro‐life groups that the tetanus vaccine had sterilizing elements, WHO officials requested that  the Vatican choose the laboratory in which the vaccine was tested, because it was a trusted institution for these  groups.”  However, it is important to note that a handful of studies indicate that religious leaders hold considerable trust  and communicative ‘power’ at a very local level. It is suggested that religious leaders engaging in national level  communication interventions are not as effective as local level engagement. Chaturvedi et al (2009) provide an  interesting example of this, describing the mistrust marginalized Muslims have of (Muslim) elites in India – who  “often  appeared  to  have  little  credibility…(the)  level  of  cynicism  was  so  high  in  some  of  the  extremely  marginalized  sections  of  minority  that  they  even  considered  civil  society  as  an  intruder.  Metro‐based  minority  institutions were perceived as the Muslim mask of Western influence. Information, Education and Communication  attempts by Muslim celebrities and metro‐based Islamic institutions were seen with suspicion…”   It’s about  managing (the effects of) transnational information flows: One of the  most  interesting examples of  the power of the internet is described by Larson et al (2011) – who point out that when a single pro‐life Catholic  group, Human Life International, suggested that tetanus vaccines could cause sterilization, this travelled widely on  the  internet,  as  Human  Life  International  communicated  this  to  their  members  in  more  than  60  countries.  This  resulted in vaccine resistance in Mexico, the Philippines, Tanzania, and Nicaragua. (In Nicaragua, Catholic Cardinal  Obando, a member of Pro‐vida, played a substantial part in stopping the tetanus immunization campaign in that  region). UNICEF (2013b) observes that in June of 2012, the Polish Parliament voted to change the existing laws on  vaccinations.   “The  Act  on  Preventing  and  Fighting  Infections  and  Infectious  Diseases  in  Humans  and  in  The  Act  on  National  Sanitary  Inspection  has  created  controversy  among  social  media  users  because  of  it  makes  vaccination  mandatory.  The  anti‐vaccination  advocates  were  sending  petitions  to  the  Polish  President  demanding him to stop the act. The petition received support from some representatives of the Catholic  Church,  but  not  an  official  support  from  the  church  as  whole.  Radio  Maryja,  the  most  powerful  independent Catholic media in the country, also critiqued the act based upon the argument that vaccines  are  made  based  on  cell  lines  derived  from  the  bodies  of  babies  killed  by  abortion;  and  the  notion  of  unethical activities by campaigning teenagers and women to be vaccinated against HPV infection and it is  ‘promoting immoral, and disorderly behavior in the area of sexuality’” (UNICEF 2013b).32  Larson et al (2011) note that “Although the damage caused by these anti‐vaccination campaigns has been largely  mitigated by proactive measures by the Pan American Health Organization ‐ through engagement with the media  and the Vatican ‐ the notion that vaccines contain sterilizing substances periodically resurfaces, most recently in  the polio campaigns in Nigeria and India.” Kata (2010) conducts a study of anti‐vaccination misinformation on the  internet  and  notes  that  (2010)  points  out  that  “the  theme  of  morality,  religion,  and  ideology  was  the  least  common content theme. Only 25% of websites argued against vaccination based on religious.” And as mentioned                                                                           32

 We select this example from a range of others mainly because it is one of the few examples from Eastern Europe.   53 

 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

earlier, UNICEF (2013) conducted an analysis of anti‐vaccination messages in eastern European social media, and  found  that  religious  and  ethical  discussions  were  active  in  Russian  (with  96%  of  all  anti‐vaccination  discussions  focused on this), however, this dropped considerably in other languages such as English, Romanian and Polish.     Leading to the next chapter  As mentioned, as the literature becomes more fragmented and scattered, seeking to present a cohesive argument  becomes  more  challenging.  Some  of  the  observations  made  in  the  sections  above  may  seem  somewhat  contradictory at times. This might be because of the way we have chosen to cluster the material. However, it is  also  because  the  findings  are  themselves  contradictory.  For  example,  on  the  one  hand  are  a  mass  of  brief  mentions  of  social  mobilization  efforts  with  religious  leaders  and  local  faith  communities  (so  we  know  it  is  happening).  However,  there  is  not  really  enough  information  to  judge  the  quality  of  that  engagement,  or  the  precise  approaches  or  mechanisms  that  were  utilized.  The  same  can  be  said  for  communication  activities  –  of  which there are many slightly scattered remarks – from announcements from Mosque loud‐speakers, to guided  interpersonal  communication  between  small  groups  of  women,  to  internet‐based  international  engagement  in  which the Vatican is asked to intervene. Although conflicting in specific intervention impact, these messages all  indicate  that  religious  leaders  have  influence  –  and  that  LFCs  often  have  a  coherent  shared  belief  that  can  be  leveraged for change. ‘Engagement’ with religious leaders and LFCs then becomes essential, and this engagement  also needs to emerge from within a genuine understanding of local contexts and belief.  Key strategies, lessons and intervention experiences (good or bad) still need to be properly recorded. All of this  also  requires  programmatic  staff  and  policy  makers  who  are  trained,  sensitive  and  competent  in  local  religious  dynamics.    With  that  in  mind,  after  providing  Table  2  (which  references  the  various  interventions  as  they  appear  in  the  current  literature),  we  move  on  to  Chapter  4,  which  addresses  religion  and  immunization  in  relation  to  health  systems.   

54   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

Table 2: Interventions and support services with/through LFCs and religious leaders  This table provides a listing of examples available in the literature on interventions and support services with or  through religious leaders, LFCs and FBOs. It is not in any way comprehensive, but rather gives some examples of  practice  (current  and  historical),  arranged  by  country.  In  some  cases,  there  is  duplicate  reporting  on  different  aspects of the same intervention.   INDIA  Several  studies  point  to  the  UNICEF‐linked  polio  strategy  as  being  a  multi‐pronged  intervention  which  engages  religious  leaders  and  communities at several different levels, with a particular focus on the Uttar Pradesh region (we only provide samples here of a massive  literature, see Hussain et al 2012, Murphy 2012, Obregón et al 2009, UNICEF 2004, UNICEF 2012b)  The  Underserved  Strategy:  entails  massive  engagement  of  religious  leaders,  intellectuals,  thinkers,  doctors,  teachers  in  UNICEF 2004  Madrassas  and  undergraduate  students  in  the  monumental  public  health  movement  to  eradicate  polio.  This  includes  UNICEF2012b  partnership  building,  advocacy  and  interpersonal  outreach  targeted  at  certain  segments  of  communities,  including  Weiss et al  Muslims, scheduled caste Hindus, scheduled tribes and the poor.   2011  The Social Mobilization Network made up of over 3,000 community mobilizers, forming an interpersonal communication    channel to reach nearly the entire state. This organizes a collaborative network of partners (ranging from WHO, Rotary,  the  Center  of  Diseases  Control,  the  Government  of  India,  GOI‐WHO  National  Polio  Surveillance  Project,  state  governments, the CORE Group of International NGOs, Rotary India, local NGOs and individuals of stature).  The  Rapid  Response  Model  that  originated  in  India  (West  Bengal,  following  the  Murshidabad  outbreak  in  2011).  “This  model, utilizing NGOs already on the ground, is built upon a principle of rapid response and the opportunities that come  from drawing on local resources already in place…Building on the strength of existing NGOs and civil society organizations,  this model is used in areas of FATA and Balochistan, where workers from the NGO NRDF mobilize religious leaders based  on their extensive social networks and experience with this group.”  Coates et al  SMNet in India: while some religious leaders had previously issued fatwahs condemning participation in child vaccination,  2013  “…after they began meeting with CMCs, they adopted SMNet messages, promoted participation in routine and campaign  immunization services, and announced upcoming campaigns during worship services and meetings.”  Obregón et al  2009 

Social  mobilization  on  polio  is  a  focused  strategy  which  includes  the  engagement  of  “influential  Muslim  training  institutions  (such  as  Aligarh  Muslim  University  and  Jamia  Milla  Islamia)  and  religious  and  community  leaders  were  engaged in building public confidence and credibility in the Polio Eradication Initiative, improving coverage in underserved  communities,  providing  support at  district  and  settlement levels  and  countering resistance  to  polio vaccination  in Uttar  Pradesh. “In 2004, Muslim religious (2697) and community (1892) leaders were asked to participate in the polio campaign,  resulting in 77% and 79%, respectively, of these leaders supporting the program’s efforts to convince resistant caregivers.  They succeeded in 87% of cases in their coverage area, reaching 100% in some districts. This was a critical contribution to  the reduction of the immunity gap among Muslim and Hindu children in Uttar Pradesh’s western region. The number of  Muslim children who had not received at least two polio drops was reduced from 5% in 2002 to nearly 0% in 2004.” 

Obregon  &Waisbord  2010   

In  2004,  UNICEF  and  PEI  contacted  a  total  of  2,697  Muslim  religious  leaders  and  1,892  Muslim  occupational  and  community leaders and asked them to take part in the polio campaign. 2,082 religious leaders (77% of those contacted)  and 1,500 occupational and community leaders (79% of those contacted) participated in the campaign. Muslim influencers  mobilizing  or  supporting  efforts  at  converting  resistant  caregivers  to  vaccinate  their  children  succeeded,  on  average,  in  87% of the houses in their area of operation, reaching 100% in some districts. Government officials in the health sector  also  joined  the alliance  to both  gain  the  trust of  and  help  educate  the  Imams  about  OPV,  followed  by efforts  aimed  at  encouraging  community  members  to  accept  OPV.  Involvement  of  religious  and  community  leaders  and  influencers  contributed  to  the  reduction  of  the  immunity  gap  among  Muslim  and  Hindu  children  in  the  Western  region  of  Uttar  Pradesh.  Muslim  children  in  Uttar  Pradesh  who  had  not  received  at  least  two  polio  drops  went  from  5%  to  nearly  0%  between 2002 and 2004.  UNICEF’s Underserved Strategy and Social Mobilization Network (SMNet) improved communication between the GPEI and  local  communities  by  holding  educational  skits  and  plays  about  polio,  and  recruiting  grassroots  stakeholders  such  as  religious clerics to advocate for vaccination.  Engaging  influencers:  Involving  high‐level  community  leaders  as  champions  for  a  cause  has  been  an  effective  behavior  change strategy throughout the world. CGPP made it central to SM activities.   In  Muslim  neighborhoods  families  have  been  particularly  resistant  to  immunizing  their  children.  They  may  believe  that  Islam is against immunizations or an imam may have spoken out against polio immunization. In such instances, high‐level  Islamic leaders who are involved as community partners have taken action. Although not directly confronting those giving  negative  messages,  they  make positive  statements  about  polio  immunization  from  the  pulpit (minbar)  or  from  mosque  loudspeakers and also give information on when and where children can be vaccinated. In group meetings called Ijtemas,  held separately for men and women, both male and female leaders use exhortations from the Koran and the Haddiths to  stress the obligation of parents to protect the health of their children. CMCs are often invited to speak at these meetings  and are trained to do so. Many Muslim leaders also visit the homes of resistant caregivers to counsel them to immunize  55 

Hussain et al  2012  Murphy 2012 

 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

their  children.  The  authority  of  male  religious  leaders  combined  with  women’s  trust  in  female  CMCs  is  a  powerful  combination. Young women CMCs also have an opportunity to gain influence, respect, and visibility in their communities.  In non‐Muslim areas, CMCs engage with Hindu and Christian religious leaders, who then speak in favor of immunization in  their sermons and in other gatherings. CMCs also involve local political leaders such as members of the panchayat (town  council)  and  other  civil  society  leaders  in  the  fight  against  polio  and  other  vaccine‐preventable  diseases.  These  leaders  then encourage their constituencies to immunize their children and also visit homes of caregivers when necessary. CMCs  and often their supervisors escort religious and other influential persons when they visit resistant homes. Visits from such  influentials  have  been  successful.  In  addition,  Muslim  and  Hindu  religious  leaders  have  become  convinced  of  the  importance of immunization ‐ mosques and temples often offer space to vaccinators to set up booths in their premises.  Arora 2000 

Ghatak 2006 

It is broadly noted that the Pulse Polio Immunization Campaign in India has involved significant engagement with religious  leaders  as  influencers.  “Providers  at  district  level  were  appreciative  of  the  help  rendered  by  religious  leaders  who  accompanied health teams for motivating non acceptors. Influencers were of the opinion that religious bodies (Madarsa  Shahi,  Mufti  Shahi)  can  help  to  counter  the  rumors  prevailing  regarding  the  polio  drops  that  they  cause  sterility  in  children.  District  health  authorities  obtained  endorsement  from  the  Muslim  religious  leaders…’Shahi  Imam  has  lot  of  influence and other imams will listen to him’ ‐ District Health Official”…“As a large section of the population comprised of  Muslims,  efforts  were  made  beforehand  for  an  effective  and  culturally  acceptable  delivery  system.  Imams  (religious  leaders) were invited to take part in public rallies, their appeal was printed on hand bills in Urdu and distributed, several  immunization posts (polio booths) were opened at Madarsas, and to the extent possible women (health workers) were  included in teams going for house to house visits on day 2 and 3 accompanied by the local school teachers.”  Two  ‘secular’  development  organizations,  the  Association  for  Social  and  Health  Advancement  (ASHA),  and  its  partner  organization ActionAid International‐India (AAI‐India), respond to the issue of religion as they work with working women  and  girls  in  a  Muslim  majority  community  in  the  district  of  Murshidabad  in  West  Bengal,  eastern  India.  Religious  and  political tensions were evident from the start of the work in Murshidabad, and trouble began when ASHA teamed up with  the government on the polio campaign, when ASHA’s connection with the government made the community suspicious of  its  motivations  and  allegiances.  “Some  people  in  the  community  were  persuaded  to  refuse  immunization,  and  large  numbers  of  Muslim  men  forbade  their  wives  from  taking  children  to  immunization  clinics.  However,  some  prominent  Muslims, including maulvis or religious leaders, spoke out in favor of immunization. Despite this difficult start, ASHA has  gradually come to be treated with less suspicion and more trust…Plans are going ahead for discussions on these sensitive  issues  with  academics,  religious  leaders  and  women  and  girls  from  the  community.  Both  ASHA  and  AAI  realize  that  religious and cultural practices have to be questioned systematically.”  PAKISTAN 

Several studies point to the UNICEF‐linked polio strategy as being a multi‐pronged intervention which engages religious leaders and  communities at several different levels in Pakistan (see UNICEF 2004, UNICEF 2012b)  Obregón  et  al  “Engagement of religious leaders to counter refusals due to religious reasons or misperceptions has yielded similar results  2009  in Pakistan’s north‐west frontier province. Data from 2007 show that, after involving religious leaders in polio eradication  activities,  coverage  of  children  in  families  refusing  due  to  religious  reasons  increased  from  13%  in  August  to  17%in  October, and coverage of families refusing due to misconceptions increased from 37% to 50% in the same period.”  Obregon  and  “Religious  leaders  also  have  contributed  to  addressing  refusals  and  misperceptions  in  Pakistan’s  North‐West  Frontier  Waisbord 2010  Province (NWFP). Results from 2007 showed a sustained increase in coverage and vaccination of children among families  who  previously  had  refused  OPV…Engagement  of  community  and  religious  leaders  has  shifted  from  enlistment  to  disseminating messages that motivate families to vaccinate their children, to weekly community meetings and targeted  interaction  with  religious  leaders  to  discuss  benefits  of  polio  vaccination  and  address  rumors  and  misperceptions  in  a  more dialogic manner. This process has turned community meetings into broader community dialogues that allow them to  interact with local authorities and address local development issues. In the long run, this component of SM has increased  the motivation of religious leaders and community influencers to support PEI.”   “Male door‐to‐door teams were not effective due to the custom of not permitting unrelated males to enter homes. “As a  result,  female  vaccinator  teams,  who  could  reach  female  child  caretakers  with  the  youngest  children  under  their  care,  were formed and trained to visit families unwilling to vaccinate newborns”  UNICEF 2011a 

UNICEF  describe  a  case  in  2010  in  Urmar  Mera,  Peshawar  district  –  where  “local  Imam  Maulana  Humayun  refused  to  immunize his children. Despite typically high acceptance rates, the entire village followed the Imam’s example and refused  immunization.  A  Jirga,  or  meeting  of  religious  and  tribal  leaders,  was  held  at  which  the  Imam  was  able  to  express  his  concerns.  Attending  Inter‐religious  Council  on  Health  (IRCH)  workers  engaged  the  group  in  dialogue  on  the  value  of  immunization in light of Islamic teaching, and they shared numerous fatwas already issued in favor of vaccination. They  also invited the Imam to inaugurate the next immunization round, to which he agreed, immunizing his daughter before  the entire village. He followed with a speech expressing his satisfaction that the vaccine was both safe and effective. After  the Imam answered further questions, the community took the step of requesting routine immunization services” 

UNICEF 2012 

“FATA, Karachi and the Quetta Block remain the strongholds of mistrust. In addition, lack of access in some areas of FATA  and  Karachi  means  that  the  real  magnitude  of  the  challenge  in  the  most  difficult  areas  is  not  fully  understood.  Deeper  analysis of 2012 Knowledge, Attitudes and Practices (KAP) survey data has shown that FATA parents are 40% more likely  56 

 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

to  refuse  OPV  than  in  any  other  part  of  the  country,  mostly  due  to  beliefs  that  it  leads  to  sterility  and  is  composed  of  ingredients  that  are  not  halal.  Despite  such  sentiments,  refusals have  been on  a consistent  decline…This  data  does not  reflect  the  opposition  to  the  program and  the strong  tendency  to  reject  the  vaccine  in  the  districts  of North  and South  Waziristan,  where  Taliban‐inflicted  polio‐bans  have  prohibited  all  access  since  July.  Against  this  background,  the  stark  decline of refusals in Pakistan’s other high‐risk areas is all the more impressive, particularly because it demonstrates the  power  and  effectiveness  of  social  mobilization  that  engages  all  segments  of  society,  focuses  on  addressing  specific  misconceptions and utilizes multiple communications channels. Progress in FATA is largely due to the concentrated and  rigorous  outreach  to  religious  and  traditional  leaders,  alongside  persistent  mobilization  by  Communications  Network  (COMNet) staff and localized media support.”   UNICEF 2013 

“Almost  5,000  schools  and  madrassas  promote  polio  eradication  on  a  monthly  basis,  and  religious  leaders  have  issued  more than 30 fatawa in support of OPV. Mobilizers and vaccinators promote these fatawa using a fatwa booklet that they  carry with them…”  “…Qari Aqeel. As a teacher at a madrassa in one of Karachi’s poorest areas, Aqeel educates children in  the fundamentals of Islam and the Holy Quran. He also tells students, from his own painful experience, what it is like to  live with polio…As a devout Muslim, Aqeel takes his role as guardian of the children under his care very seriously. He talks  to parents and children about the importance of vaccination from an Islamic perspective and tries to personally ensure  that  every  child  at  the  madrassa  is  vaccinated  against  polio.  Clear  guidelines  are  given,  in  an  Islamic  Hadith,  about  the  personal responsibility of every Muslim to care for others: “All of you are guardians, and all of you will be asked about the  wellbeing of those who you are responsible for.” Pakistan’s government, with support from UNICEF, has begun to shift its  polio communication approach to highlight the risk of the disease and emphasize vaccination as an Islamic responsibility.  As  a  part  of  this  initiative,  Aqeel  has  recently  stepped  further  into  his  role  as  guardian…In  a  video  aired  on  Pakistani  television,  which  aims  to  reach  71  million  Pakistani  households,  Aqeel  takes  the  spotlight  away  from  the  politics  and  misunderstandings that can muddy the dialogue about polio vaccination…” 

Nisar and  Kanwal 2012 

Prime  Minster’s  Polio  Monitoring  &  Coordination  Cell  Progress  report,  shows  a  range  of  religiously‐affiliated  activities,  such  as  meeting  with  Imams  of  Mosques  “A  meeting  of  Imams  of  various  mosques  of  Islamabad  and  Vice  President  of  Islamic  International  University  with  Ms.  Shahnaz  Wazir  Ali  and  Advisor  to  DG  WHO  was  held  in  Jama‐e‐Banoria  on  September 17, 2012. Participants discussed the inclusion of polio and child health in teachings to Imams”; meeting with  the  Vice  President  of  International  Islamic  University  Islamabad  “…to  discuss  the  more  proactive  and  positive  role  of  religious  leaders  in  Polio  Eradication  Initiative”;  collaborating  with  the  International  Islamic  University  Islamabad;  and  meeting with the Mission of Islamic Development Bank” 

Yasmeen 2012  CIFA‐WFDD  2013 

In 2012, the head of the moderate Pakistan Ulema Council, alongside the leader of the largest madrassas in Lahore, said  that  24,000  mosques  and  madrassas  would  preach  against  the  killings  of  health  workers  during  Friday  prayers.  The  response was accompanied by nationwide protests led by Pakistani clerics following a series of shootings of polio vaccine  workers, including the death of five female health workers in Karachi   PHILIPPINES 

O’Keefe in  Aylward2012 

Catholic  Relief  Services  partners  with  local  Muslim  NGO  Kaatuntaya  Foundation  to  provide  EPI  and  pneumonia  and  diarrhea care in Maguindanao, a conflict region in the Philippines   NORTH KOREA 

Aylward2012 

In 2010, Caritas worked with North Korea’s Health Ministry to immunize one million children against Hepatitis B 

Aylward2012 

Buddhists have participated in national immunization days in Cambodia, and through collaboration between Buddhist  monks and UNICEF in the Mekong region, thousands of monks and nuns have educated people about HIV/AIDS, avian  influenza, and other diseases. 

CAMBODIA 

Aylward2012 

TAJIKISTAN  For the polio campaign in in June 2010, UNICEF’s communication and social mobilization effort included distributing  leaflets and posters to mosques  USA 

Bond et al 2013 

Project  VIVA  engages  in  annual  influenza  vaccination  through  CBOs  and  FBOs  –  noting  …  FBOs  in  particular  were  recognized as important for outreach education and possible sites for immunizing the community”  

Hirano 1998 

The Arizona partnership for infant immunization (TAPII) is/was a PPP intended to achieve the year 2000 goal of 90% infant  immunizations.  Created  in  1992  as  a  means  to  develop  a  statewide  approach  to  improving  infant  immunization  rates,  TAPII  is  a  broad‐based  partnership  that  includes  public  health  departments,  managed  care  plans,  professional  organizations, medical organizations, pharmaceutical companies, businesses, the faith community, and many others 

Danielsetal2007  US‐based on‐site adult vaccination program and study involving 15 churches (intervention group) and a control group   EL SALVADOR  Hanmer2010,  UNICEF2012c 

During  the  Civil  War  in  El  Salvador,  the  Catholic  Church  negotiated  a  ceasefire  to  allow  children  on  both  sides  of  the  conflict to be immunized    57 

 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

Flores et al  2011 

GUATAMALA  Since around 2007 thousands of young missionary members of the Church of Jesus Christ of Latterday Saints (Mormons)  went door‐to‐door in Guatemala as part of a social mobilization campaign promoting measles vaccination  HAITI 

Yemen 2010 

Adventist Development and Relief Agency conducts immunization for children as part of maternal health package program  JAMAICA 

Kiser & Michael  1999 

In the early 1970s, the Bethel Baptist Church Ministry began offering over 20 different health services in Jamaica, and as a  result of this program, 90% of teens and young adults used family planning services, there was a documented decrease in  adolescent pregnancies, and the child immunization rate increased to 100% 

EGYPT  UNICEF2012c 

Before  announcing  Egypt  as  polio  free,  UNICEF  Egypt  requested  the  Grand  Mufti  to  issue  an  important  fatwa  that  encouraged and mobilized caregivers during the undertaking of the intensive polio campaigns 

Kaufmann &  Feldbaum2009 

When rumors about the polio vaccine circulated among Coptic Christians in Alexandria Egypt, in 2002, vaccinations were  done in the churches, to counter the rumors  ANGOLA 

UNICEF2004a 

Beginning in 1998, UNICEF created alliances with Angola's Christian churches in a communication initiative to end polio.  Churches were enlisted as social mobilizers. Religious leaders and volunteers from both sides of the conflict—the Council  of Christian Churches in Angola and a Catholic lay group, the Legion of Mary—to gather over 20,000 religious mobilizers in  their respective churches in 10 of the country’s 18 provinces. Volunteers were trained to dispel rumors and link the goal of  saving lives through vaccination to Christian values. 

Murphy 2012  UNICEF2012b 

UNICEF applies the same Rapid Response Model that originated in India in Angola, “where over 10,000 religious leaders  are engaged through NGO networks in and around Luanda”  DRC 

UNICEF2011a 

In response to a sharp increase in refusals, a series of communication interventions were carried out to engage religious  groups in stronghold areas of resistance. Most notable is a social mapping of refusals in the Kalemi district. All religious  groups  were  identified,  together  with  high  risk  populations  living  in  the  area.  In‐depth  meetings  were  held  with  all  the  groups, and their concerns documented and discussed in detail over the course of several weeks. This resulted in 7 of 9  resistant religious groups accepting vaccination, with some even signing ‘petitions of engagement’ that documented their  commitment  to  advocating  for  OPV  vaccination  amongst  their  religious  followers.  Similar  activities  are  now  being  implemented in Bas Congol, Kasai Orientale, Bandundo, Kinshasa and Sud‐Kivu to tackle persistent refusals in these areas.  The  five  big  religious  entities  in  the  country  have  also  established  a  formal  partnership  with  UNICEF,  and  have  enlisted  their leaders to promote polio vaccination. 

UNICEF 2012b 

In Katanga, more than 40% of missed children have remained unvaccinated due to overt refusal during the first quarter of  2012.  Religious  refusals  account  for  an  estimated  3%–4%  of  the  province’s  total  population  of  under‐5  children.  The  reduction of missed children in Katanga can be traced to substantial engagement with religious leaders who oppose OPV.  In  January, communications staff met with  leaders  of  the  country’s  seven  most resistant religious  groups,  including the  Kitawala  Philadelphie, Watch Tower Bible, Postolo,  and  the  Church  of  Blacks  in  Africa  (Église des Noirs en  Afrique).  The  meeting resulted in a breakthrough, with three groups agreeing to comply with vaccination campaigns. Some continued to  refuse actively, while others wished to consult with their communities before making a decision. More work is needed,  but  progress  is being  made  (UNICEF  2012a).  “Local  community  members  from  some  of  the  major  religious  groups  who  refuse  the  vaccine  are  asked  to  participate  in  the  program  by  facilitating  debates  about  vaccination.  In  place  of  more  aggressive, coercive vaccination techniques used in the past, this dialogue has led to excellent results. The project is now  expanding this work to another 240 facilitators in six more health zones in the area”   “UNICEF is working with five of the largest Christian, Muslim, and Traditional religious groups to promote at household  and community levels key child survival practices, such as exclusive breastfeeding, hand washing, immunization, and use  of insecticide‐treated mosquito nets. The five groups were strategically selected based on their credibility and capacity to  promote behavior and social change, as well as their representation of a vast majority of the Congolese people. Together,  their networks have the potential to reach more than half of the estimated 65 million people…” 

Hanmer 2010 

Hanmer 2010  Murphy 2012 

ETHIOPIA  UNICEF  partnered  with  the  Ethiopian  Orthodox  Church  so  that  at  baptisms  caretakers  are  asked  by  priests  about  the  immunization status of the child and encouraged to complete the vaccination schedule within the child’s first year   The Secretariat of the UNICEF‐linked CORE Group project (CGPP) in Ethopia is hosted by the Consortium of Christian Relief  and  Development  Association  (CCRDA).  The  11  CGPP  partners  include  seven  PVOs  with  on‐the‐ground  experience  in  Ethiopia  —  American  Medical  Research  Foundation,  CARE,  ChildFund  International  (formerly  Christian  Children’s  Fund)  International Rescue Committee, PLAN, Save the Children, and World Vision — and four local  NGOs: Alemtena Catholic  Church,  Harerghe  Catholic  Secretariat,  Ethiopian  Evangelical  Church  Mekane  Yesus,  and  the  Pastoralist  Concern  Association of Ethiopia. As part of this suite of activities, volunteers identify leaders in the community and approach them  58 

 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

to solicit their aid in influencing families to immunize their children and participate in surveillance. These include Christian  religious leaders in most communities and Muslim leaders in the predominantly Muslim areas such as the Somali region.  “The religious leaders are true partners and suggest and implement ideas such as including immunization and surveillance  messages in sermons during services and at other meetings of the faithful”  UNAIDS 2007 

UNICEF 2011b 

NIGERIA  “Following initial success in reaching more zero‐dose children through the partnership with Mallams of Koranic schools in  December last year, many States have expanded this initiative. The figures of children being reached are constantly in the  tens of thousands. Of particular example are the efforts of the three high risk States of Kano, Katsina and Jigawa during  the March 2006 round of Immunization Plus Days…Groups like the Federation of Muslim Women Associations (FOMWAN)  visit  households  to  promote  the  benefits  of  polio  and  routine  immunization.  A  primary  outcome  of  their  efforts  is  that  they are able to identify newborns and zero‐dose children and to follow up to ensure that they are immunized during the  campaign or mop‐ups. In addition they conduct advocacy visits to Islamiya schools, often followed by sensitization of the  teachers on the benefits of polio and routine immunization. They also facilitate Tafsirs (religious pronouncements) during  Walimas (community social events) or Islamic gatherings. Cases of non‐compliance are referred to the group Leader (the  Amira) who often works with senior Mallams and the traditional leaders to resolve the situation.”  “UNICEF  works  with  local  partners  such  as  Modibo,  a  local  FII  in  Sokoto  State  of  Northern  Nigeria  ‐  piloting  several  ‘bottom‐up’  approaches  to  mobilization.  MODIBO  is  a  faith‐based  women’s  association…whose  members  conduct  sensitization and compound meetings with women during social events, such as naming and wedding ceremonies”  GHANA 

Diamenu &  Eshetu 2005 

Aylward 2012 

“WHO provided both technical and financial support for 6 districts in 2003 to begin the implementation of the Reaching  Every  District  approach…implementation  process  included:  support  for  low  performing  and  hard‐to‐reach  districts,  involvement  of  private  mid‐wives,  immunizing  on  market  days,  and  use  of  leaders  of  religious  groups  and  traditional  rulers.  Part  of  the  strategy  to  increase  the  communication  network  for  immunization  services  involved  funds  for  four  districts to organize orientation and sensitization workshops for religious leaders (Jasikan, Kpando, Nkoranza and Afram  Plains). Through this initiative, Religious leaders are recognized as influential individuals, with attributes that can support  health care delivery programs if they are involved. More than 300 representatives from various religious groups, including  Muslims, attended workshops in the districts – and it was noted that ‘Church groups will from time to time monitor the  immunization status of children in their congregation and inform health authorities for the appropriate action’”  SUDAN  Tearfund provides EPI in parts of South Sudan where the vaccination coverage rate is as low as 6, percent, coordinating  with the government, UNICEF, and other partners   SIERRA LEONE 

UNICEF 2004a 

Aylward 2012 

Chand &  Patterson 2007   

A social mobilization program called Marklate or ‘vaccinate’ in the local language was begun – and in a radical move, 25%  of  program  resources  were  dedicated  to  social  mobilization  and  training,  involving  all  levels  of  society.  This  UNICEF‐ supported social mobilization effort included Islamic and Christian leaders and groups at all levels.  ZAMBIA  Episcopal Relief & Development, in partnership with the Global Alliance on Vaccines and Immunization (GAVI), Zambia's  ministry for health and the Zambian Anglican Council, began rolling out a pneumonia vaccination program in 2012  MOZAMBIQUE  World Relief’s Care Group Model trains volunteer health promoters in Mozambique: every household in five health  districts learns the truth about hygiene, nutrition, immunizations, diarrhea, malaria control. The project demonstrated  massive increase in immunization uptake as a result.   

Source: compiled by authors (direct quotes paraphrased)  Note: many of these ‘mentions’ are presented anecdotally in the literature, so their sources have not been verified further  Note: still to be added are the activities of institutions known to be engaged in immunization support but for which there is  no  obvious  literature.  In  particular  –  a  quick  survey  of  organizational  websites,  suggests  the  following  organizations  are  engaged  in  routine  and  programmatic  immunization  interventions:  Aga  Khan  Health  Service;  Catholic  Relief  Services;  Consortium  Christian  Relief  and  Development  Assoc  (Ethiopia);  CORDAID;  Catholic  Medical  Mission  Board;  Ecumenical  Pharmaceutical  Network;  Episcopal Relief and Development (who are known to be engaged in immunization support through local faith communities in Bangladesh,  Angola and Zambia); Ethiopian Orthodox Church Development and Inter‐Church Aid Commission (Ethiopia); IMA World Health (working in  Sudan and DRC); Islamic Relief; Map International; Salvation Army; SANRU (Santé Rural, Democratic Republic of Congo); World Vision et al 

Note: We continue to invite further contributions:  [email protected]   59   

JLIF&LC SCOPING REVIEW          LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR COMMUNITY AND HEALTH SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014 

 

4. HEALTH SYSTEMS, COMMUNITY SYSTEMS AND IMMUNIZATION  This  chapter  addresses  issues  of  religion  and  immunization  that  relate  to  health  systems  –  such  as  access,  human resources and in particular, ‘routine’ immunization services  This last chapter is in the unenviable position of being the area that has been least explored in the past and which  might be the most relevant to the questions being raised by the  Box 15: Clarification about FBHPs  JLF&LC  and  others,  but  also  has  by  far  the  least  available  By  ‘FBHP’,  we  include  all  institutions  whose  primary  information.  Data  on  faith‐based  health  providers  (FBHPs)  is  function is the provision of health care – usually Christian  notoriously  fragmented  with  significant  data  gaps.  Although  or Muslim hospitals and clinics, as well as their organizing  many  FBHPs  might  have  been  in  operation  for  decades,  and  umbrella organizations.   might have in fact established modern health systems in many  As  noted  above,  there  is  some  ‘fuzziness’  to  these  classifications. For example, this is inclusive of   countries, they tend to operate ‘under the radar’ – and only a   local  FBHPs  such  as  the  members  of  the  Christian  few years ago were considered ‘invisible’ to the health systems  Health Associations in Africa   large  international  ‘denominations’  that  support  their  in which they operate (see Olivier and Wodon 2012a 2012b).   It  is  interesting  to  consider  that  in  the  colonial  era,  ‘mission  providers’ were often the primary providers for vaccine delivery  in  many  countries.  However,  over  time,  global  health  and  national  health  planners  became  collectively  blind  to  FBHPs.  FBHPs are now most commonly classified as part of the private‐ not‐for‐profit  (PNFP)  sector,  although  this  classification  is  sometimes not entirely comfortable, as FBHPs tend to operate  in support of or as part of the public system in many ways. Said  differently, they are usually more ‘public’ than ‘private’ in their  orientation  towards  providing  quality  health  services  to  the  ‘rural’ poor.  Most  (if  not  all)  FBHPs  would  be  engaged  in  routine  immunization  services  of  some  kind  or  another  –  as  will  be  discussed,  either  as  part  of  routine  maternal  and  child  health  (MCH)  services  (on  which  FBHPs  tend  to  place  a  significant  focus);  in  partnership  with  national  public  vaccination  programs;  or  as  part  of  public  health  ‘outreach’  activities  into  communities.   We will suggest upfront that a valuable area of further research  would  be  to  gather  this  fragmented  information  on  FBHPs’  routine immunization services as a worthwhile research project  in  its  own  right.  Certainly,  the  published  accessible  literature  does  not  do  justice  to  what  those  on  the  ground  report  is  a  significant contribution to immunization targets and MCH more  broadly.  This  chapter  draws  heavily  from  the  data  archives  of  the  International  Religious  Health  Assets  Programme  (IRHAP),  as  well as from a collection of paper published through the World  Bank  that  gathers  evidence  of  African  FBHPs  (see  Olivier  and 

local religious bodies in operating local health services,  such as the Salvation Army who operates local health  services and programs in 124 countries   and  international  FBOs,  such  as  IMA  World  Health  or  Islamic  Relief  Worldwide  that  support  health  systems  and  services  globally  and  in  fragile  contexts,  which  might include direct support of health facilities.    Key Characteristics of FBHPs   We  identify  some  of  the  key  arguments  that  are  made  about  the  distinctive  nature  of  FBHPs  in  development  contexts:   FBHPs  provide  a  significant  amount  of  services,  although  the  exact  degree  of  that  significance  is  challenged (e.g. in some countries in Africa have a very  low presence, and in others operate most of the health  systems)   FBHPs  are  usually  clustered  as  private‐not‐for‐profit  providers in the national health system layout, but are  also  frequently  designated  or  subcontracted  as  ‘district’ (public) hospitals   Have a  stated  intention of providing the poor  in rural  areas with quality services – although the financing of  this  remains  a  fundamental  challenge,  and  often  requires creative financing setups   Are  often  considered  to  have  ‘value‐added’  character  such as higher quality, preferential option for the poor,  higher  availability  of  drugs,  or  a  more  people‐centred  quality of care   Have  huge  variation,  and  little  evidence:  e.g.  from  massive FBHP networks in the USA to isolated Islamic  hospitals in Africa   In Africa are commonly represented at a national scale  by  ‘Christian/Muslim  Health  Associations’  –  who  increasingly  have  contracted  relationships  with  government that cover issues such as financial or staff  subsidy or immunization involvement.   Are  often  connected  to  international  funding  and  coordinating bodies in a variety of ways  (see Olivier & Wodon 2012a 2012b 2012c 2012d)  60   

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

Wodon  2012b,  2012c,  2012d),  for  which  there  is  also  only  limited  date,  but  still  more  than  other  regions.  It  is  important to note that FBHPs in other development contexts are hugely and problematically under‐represented in  the current literature. There is barely any information on Asian or South American FBHPs. In addition, the data on  Africa, is also unfortunately slanted towards the Christian health providers (who have a larger presence in most  countries, and more established organizing and advocacy bodies), and those whose reporting is done in English  (that is, Anglophone countries). For example, we know that there has been continued growth of Islamic FBHPs in  Africa, but these are currently barely visible.  There  is  some  literature  on  FBHPs  which  is  deeply  embedded  within  other  texts,  and  therefore  does  not  get  picked up by standard searches and reviews. For example, Levin and Kaddar (2011) review the literature relating  to  the  private  sector  provision  of  immunization  services  in  LMICs.  They  note  that  the  private  sector  is  playing  different roles and functions – depending on factors such as economic development levels, and the configuration  of the private sector in that system. While Levin and Kaddar do not directly use the word ‘religion’ or ‘faith’ – they  do  note  that  “The  not‐for‐profit  sector  plays  an  important  role  in  extending  access  to  traditional  EPI  vaccines,  particularly  in  low‐income  countries…Although  numerous  studies  on  non‐governmental  organizations  (NGOs)  suggest  that  the  extent  of  NGO  provision  of  immunization  services  in  low‐  and  middle‐income  countries  is  substantial,  the  contribution  of  this  sector  is  poorly  documented,  leading  to  a  lack  of  recognition  of  its  role  at  national and global levels.” In many LMICs, FBHPs make up most of the PNFP sector, however, such extrapolations  need to be drawn out of the literature.  At this time, estimates of the degree and character of engagement of FBOs and FBHPs in immunization services  involves quite a lot of guesswork. For example, previous reports on religion and immunization might present the  general  market  share  of  FBHPs  versus  public  provision  in  a  particular  country,  and  conclude  from  that  that  immunization services ‘must be’ a similar percentage share. In the same way, in this field of enquiry it is common  to reference to reports on CSOs or NGOs, and draw from that the conclusion that since FBOs are present within  that  cluster,  they  must  have  similar  estimates.  For  example  (and  not  a  critique  as  this  is  a  common  strategy),  Aylward (2012) notes in their report on religion and immunization that “GAVI reports that CSOs provide up to 60  percent  of  immunization  services  across  the  56  GAVI‐eligible  countries.  While  the  activity  of  [faith  inspired  organizations]  is  not  broken  out,  given  the  large  share  of  FIOs  within  civil  society,  the  statistic  suggests  a  significant role for FIOs in immunization. GAVI further reports the country‐specific information that CSOs provide  8 to 12 percent of routine immunization in Bangladesh, 30 to 50 percent in Cambodia, and up to 40 percent in  Ghana.”33  We  mention  this  here,  as  it  is  our  intention  in  this  review  to  avoid  extrapolated  estimates  as  far  as  possible (although as can be seen below, given the paucity of actual data, this is sometimes impossible to avoid).  We would argue that to be able to provide actual evidence‐based estimates on the size, character and significance  of the contribution of FBHPs to immunization campaigns, routine immunization and health systems ‐ more (and  urgent)  research  work  is  required  that  cannot  be  satisfied  through  further  review,  secondary  analysis  and  stakeholder interviews (as is the main method of this review, and the ones that precede it).  As in the previous chapters, in Table 4 at the end of this chapter we provide a listing of reference data grouped by  country. In this case, we list references to evidence of FBHPs engagement in routine immunization services.  It should be noted that there is some fuzziness around what is routine and what is episodic. For example, FBHPs  might frame immunization services as part of routine MCH or primary health care, as a side program, or as public  health community outreach. We have attempted to focus mainly on those descriptions of immunization services                                                                           33   We  will  not  unpack  this  here  too  much,  however,  it  is  worth  noting  that  in  Ghana,  for  example,  FBHPs  (under  the  umbrella  of  the  Christian Health Association of Ghana) are noted to provide around 30‐40% of health services in Ghana. It is unclear whether this figure  from GAVI is a simple extrapolation of this commonly held wisdom, or whether this is an actual estimation based on GAVI data.  61 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

that involve the actual administration of the vaccine to the patient (although FBHPs are commonly also engaged  in a variety of immunization support activities such as education, transport or training); those that are conducted  in  a  sustained  manner,  rather  than  once‐off  vaccine  drives  or  campaigns;  and  HSS  activities  that  are  related  to  strengthening routine immunization.    4.1 Why Health Systems Strengthening for Immunization?  In  the  last  few  years  this  has  been  a  massive  shift  of  attention  in  global  health  generally,  and  immunization  intervention more specifically, towards ‘health systems strengthening’. This emerged based on a realization that  the  delivery  of  immunization  services  and  vaccines  is  largely  dependent  on  the  strength  of  the  existing  health  system  for  delivery.  And  worryingly,  the  health  systems  in  the  contexts  where  immunization  is  most  urgently  required – such as the development contexts discussed above – tend to be weak (see Levin and Kaddar 2010).   Many international institutions have now stressed the importance of health systems strengthening in relation to  immunization.  For  example,  one  of  the  GAVI  Alliance’s  main  strategies  (for  immunization)  is  health  systems  strengthening  (HSS)  –  noting  that  “by  the  end  of  2010,  GAVI  had  committed  US$568  million  to  health  system  strengthening support.”34  Murphy  (2012)  highlights  the  importance  of  HSS  to  the  CORE  Group’s  social  mobilization  efforts  in  support  of  polio eradication, noting that in all their operational countries, efforts were made to support the government’s  immunization program in areas such as cold chain management, health worker training, quality control, logistics,  and supportive supervision. Murphy also notes the importance of implementing activities:   “…targeted  to  a  specific  disease  in  a  way  that  supports  and  strengthens  related  health  services.  Health  facilities  in  poor  communities  are  understaffed  and  underfunded,  making  it  difficult  to  provide  good‐ quality  routine  immunization  and  other  child  and  maternal  health  services.  Mothers  referred  to  poor‐ quality  health  facilities  for  routine  immunization  who  must  wait  for  hours  and  face  stock‐outs  understandably form negative opinions and these opinions spread through social networks. Furthermore,  children vaccinated only through [Supplemental Immunization Activities] are less likely to receive enough  doses to ensure immunity. A strengthened routine immunization system is essential to gain acceptance  among communities and to achieve full immunity to the wild poliovirus. Supporting the routine system for  delivering  immunizations  is  not  an  add‐on  component  that  would  be  a  nice  extra  benefit,  but  an  indispensible element of successful eradication” (Murphy 2012).   Clements et  al (2006)  concludes  that  one of the main determinants  of the  Nigerian  OPV vaccine boycott  was a  weakened health system. They note that the national health system has suffered in the last three decades, the  primary health care system (through which routine vaccination would occur) has been in decline, especially in the  northern  regions  and  there  is  one  consistent  pattern  “where  routine  vaccination  rates  are  poor,  poliovirus  infection rates are high.”  Of course, strengthening health systems (a ‘horizontal’ approach) around immunization (traditionally a ‘vertical’  program) is sometimes a challenge. In fact, several studies note the sometimes damaging effects of global vertical  immunization programs on the local health system (for  example, noting that the huge attention and budget of  the  global  polio  eradication  program  has  skewed  attention  away  from  other  important  issues  and  unbalanced 

                                                                         34  http://www.gavialliance.org/support/hss/ [Accessed 10 November 2013]  62 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

routine systems functioning, see Closser et al 2012).35 The strongest example of this concern can be seen in the  revitalization  of  a  WHO  working  group,  the  ‘Strategic  Advisory  Group  of  Experts  on  Immunization’  (SAGE)  to  examine  the  question  of  whether  “..new  vaccine  introductions  (NVIs)  have  positive  or  negative  impacts  on  immunization and health systems of countries?” (see Wang et al 2013). This group finds that "while reductions in  disease  burden  and  improvements  in  disease  and  adverse  events  surveillance,  training,  cold  chain  and  logistics  capacity and injection safety were commonly documented as beneficial impacts, opportunities for strengthening  the broader health system were consistently missed during NVI. Weaknesses in planning for human and financial  resource  needs  were  highlighted  as  a  concern…future  NVI  should  explicitly  plan  to  optimize  and  document  the  impact of NVI on broader health systems” (Wang et al 2013).   Tomori  (2011)  analyses  the  Nigerian  polio  boycott  and  argues  that  “Initial  efforts  to  counter  these  allegations  failed  woefully,  as  it  centered  on  citing  scientific  evidence,  while  paying  little  attention  to  the  cultural  and  religious sensitivities and political dimensions and ramifications…The concerns were not confined to the safety of  polio vaccine only, but also relate to questions about the appropriateness of vertical health interventions, where  levels of routine immunization are low. While the GPEI was considered to be cost‐effective by Western donors,  field workers saw the initiative as undermining primary health care.”   Weiss et al (2012) evaluate the unanticipated consequences of polio eradication efforts by the CORE Group Polio  Project (CGPP) in India which has explicitly focused on strengthening routine immunization. Weiss et al (2012) find  that  while  routine  immunization  coverage  increased  over  their  study  period,  it  is  possible  that  routine  immunization  coverage  would  have  increased  even  more  in  the  absence  of  polio  eradication  efforts,  but  note  there is little evidence. Bonu et al argue:  “As the global polio eradication efforts narrow down to a few geographical regions of the world with wild  poliovirus  transmission,  geographical  regions  that  also  share  some  of  the  most  challenging  social  and  health  systems  barriers  to  public  health,  it  may  be  essential  to  strengthen  health  systems  and  address  social  challenges  in  addition  to  ongoing  polio  campaign.  A  multidisciplinary  understanding  of  social,  cultural  and  health  systems‐related  realities  in  these  areas  may  be  essential  to  resolve  the  remaining  challenges  to  polio  eradication.  Questions  remain  about  the  other  consequences  of  globally  mandated  disease  eradication  program on  floundering health  systems in the most backward  regions of the  world.  What have been the ‘opportunity’ costs of global disease eradication program for poor societies that had  committed scarce  resources to fulfill a global mandate?  How  can  a  disease  eradication program  ensure  ‘efficiencies’  and  ‘effectiveness’  in  reducing  overall  disease  burden  by  strengthening  the  routine  health  systems,  while  also  succeeding  in  eradication  of  a  disease?  Unfortunately,  we  do  not  have  convincing  answers.  Further  health  systems  operational  research  to  evaluate  different  aspects  of  global  disease  eradication  program  implementation  ‐  including  polio  ‐  can  contribute  to  make  health  systems  more  effective and efficient” (Bonu et al 2003).  The  ARISE  (Africa  Routine  Immunization  System  Essentials)  project  that  was  set  up  in  2009  (to  consolidate  learning on routine immunization strengthening) observes in a recent report that while routine immunization has  been  called  the  ‘backbone’  of  immunization  programs,  in  concrete  terms  its  importance  is  not  yet  realized  (we  apologize for another lengthy extract, however this seems an important observation).   “When it comes to provision of support for RI, however, particularly for the recurrent costs essential to  program operations, a gap remains between the rhetoric and the reality. Initiatives to eradicate polio and                                                                           35   The  title  of  a  recent  paper  by  Closser  et  al  (2012)  is  rather  descriptive  of  this  issue:  “Methods  for  evaluating  the  impact  of  vertical  programs  on  health  systems:  protocol  for  a  study  on  the  impact  of  the  global  polio  eradication  initiative  on  strengthening  routine  immunization and primary health care"  63 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

eliminate measles have built support for RI, to a limited extent, into their budgets and into the activities of  their  technical  field  staff  as  time  permits.  But  the  vast  majority  of  their  resources  cover  costs  directly  associated with controlling those diseases…The GAVI Alliance, with its focus on the introduction of new  and  under‐utilized  vaccines  (NUVI),  has  a  strategic  objective  of  strengthening  health  systems  and  immunization service delivery. However, less than 15% of GAVI’s budget is for non‐commodity support,  including support to the country programs responsible for ensuring that children and other target groups  actually  receive  the  newly‐introduced  vaccines.  A  similar  situation  is  apparent  in  the  plans  of  technical  agencies; for example, less than 5% of the budget for the 2012 immunization plan of action for the Africa  Regional  Office  of  the  World  Health  Organization  is  devoted  to  routine  immunization  system  strengthening—and that line item is not fully funded. This situation has been observed each year for over  a decade” (Fields 2012).  They also observe in this report that in districts with highly functioning routine immunization, there is good formal  engagement with “local political, religious, and traditional authorities, women’s associations, and local NGOs. And  give the example from a key informant: ‘At the mosque, we welcome nurses and vaccinators during immunization  campaigns. Sometimes they just come and give us the messages for us to communicate to our members. We have  a  health  committee.  Ismala,  one  of  the  followers  of  the  mosque  is  the  chairman  of  that  committee”  (in  Fields  2012).  A  tantalizing  hint  that  well‐functioning  routine  immunization  services  are  those  that  have  good  relationships with (amongst others) local faith communities.  It  is  important  to  understand  that  this  is  the  scholarly  and  policy  context  into  which  a  focus  on  FBHPs,  immunization and HSS falls. However, while there has been some recent attention in health systems research on  immunization, or the introduction of a new vaccine, as a ‘tracer’ for health systems strengthening ‐ as far as we  can  see,  there  is  little  literature  which  considers  these  issues  of  HSS  in  relation  to  FBHPs  specifically.  Said  differently,  there  is  no  health  policy  and  systems  research  which  addresses,  for  example,  the  impact  of  the  introduction of a new vaccine program on the PNFP faith‐based sector in particular; what routine immunization  might  mean  in  specific  health  systems  contexts;  or  what  investment  or  interventions  have  been  made  in  strengthening the health systems of which FBHP are a part. It would seem logical that these are all urgent areas  for further investigation.    FBHPs immunization assumed (and subsumed) as a part of national strategies  We suspect that part of the reason for this lack of attention (apart from the general religion‐blindness of public  health) is that the routine immunization provided by FBHPs is often assumed to amalgamated as part of national  immunization strategies (often called an Expanded Programme on Immunization, EPI). Aylward (2012) points out  that “Global health policy maintains that immunization is primarily the province and responsibility of the national  government  since  cradle‐to‐grave  vaccine  provision  is  a  complex  business.  Thus,  faith‐inspired  organizations  do  not,  and  arguably  should  not,  engage  in  administering  vaccines  to  patients  unless  in  conjunction  with  the  government, except in specific circumstances such as fragile states or emergencies. As a USAID official said, ‘The  days  when  FBOs  operate  apart  from  and  unknown  to  the  Ministry  of  Health  and  with  their  own  vaccination  schedule are past.’” This raises some questions at a policy level about whether FBHPs are not seen as important in  routine immunization or systems strengthening. It also raises questions about whether FBHPs see immunization  as important – and whether they understand HSS to be connected to the ‘add‐on’ routine immunization services  they  provide  for  government.  A  study  conducted  in  Uganda  hints  at  this,  when  a  participant  from  the  Uganda  Catholic  Medical  Bureau  (UCBM)  talked  about  the  nature  of  PPP  in  Uganda,  saying:  “…the  issues  raised  by  the  MoH  for  discussion  tended  not  to  be  about  the  main  concern  for  PNFPs,  namely,  human  resources  [which  is  a  64 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

main concern]. Instead, they focused on logistical or technical problems like reforming the accounting or health  information system, or how to increase the vaccination  coverage, issues on which PNFPs might not feel they had  a  particular  contribution  to  make”  (in  Schmid  et  al  2008).  Aylward  reports  on  a  2009  analysis  by  the  WHO  on  private sector immunization LMIC countries.36    “The  authors  found  that  not‐for‐profit  private  sector  organizations  (NFPs),  which  would  include  faith‐ inspired  organizations,  tend  to  provide  the  same  vaccines  as  national  programs,  but  reach  areas  where  access to government health services is low. They thus increase access to basic vaccines, serve the under‐ served  and  marginalized,  and  reduce  disparities  in  vaccine  coverage.  The  study  found  that  when  NFPs  administer  vaccines,  governments  generally  provide  the  vaccines  and  related  supplies,  and  that  governments  and/or  donor  agencies  sometimes  contract  out  or  contract  in  with  NGOs  for  service  provision.  The  survey  of  the  literature  conducted  in  the  WHO  analysis  found  that,  for  the  time  periods  covered in the different studies, NFPs accounted for 22 percent of immunization in Bangladesh and 30 to  40 percent in Cambodia. No data on immunization by NFPs was found for Latin America. For Africa, the  identified data were for  percentage of facilities  providing immunization services, and indicated  that the  share  of  NFP  facilities  that  provide  vaccinations  is  70  percent  or  higher  in  Ghana,  Kenya,  Rwanda  and  Uganda;  for  Kenya,  it  was  reported  that  97  percent  of  the  country’s  NFP  health  facilities  provide  immunization” (WHO 2009 as reported in Aylward 2012).  Again,  this  would  be  absolutely  key  data  –  however,  it  is  difficult  to  unpack  these  estimates  (not  knowing  how  they  were  calculated  or  just  how  many  were  faith‐based  or  not.  However,  supporting  Aylward’s  assessment,  certainly ‘most’ PNFP healthcare providers in Africa are, in fact, faith‐based. In addition, as can be seen in Table 4,  from  the  FBHPs  perspective,  the  majority  of  FBHPs  in  Africa  do  report  being  engaged  in  national  immunization  programs, and that this is often a formal and contractual arrangement with government.  An  interesting  report  by  IFC  and  the  World  Bank  in  2011  called,  Healthy  partnerships:  how  governments  can  engage  the  private  sector  to  improve  health  in  Africa  –  mentions  several  times  that  public  private  partnership  (PPP)  around  immunization  is  one  of  the  few  areas  of  collaboration  between  African  governments  and  private  providers that is working well.37 In a section titled ‘Good public‐private collaboration: Specific disease or vaccine  programs’,  the  authors  observe  that  “The  private  sector  participates  widely  in  government  disease  and  immunization programs across the region, marking one of the better areas of engagement. Private providers are  included in these programs in 66% of [45 surveyed] countries…Significant, positive spillover effects emerge from  this collaboration, especially in terms of increased dialogue and information exchange.” They stress the strategy  where  private  health  providers  are  receiving  vaccines  from  government  for  distribution  as  part  of  a  national  immunization  strategy.  This  report  also  then  gives  the  example  of  the  Christian  Health  Association  of  Lesotho  (CHAL),  as  the  ‘private  sector’  to  which  the  Lesotho  government  supplies  drugs  and  vaccines  to  as  part  of  its  national program (and indeed, stresses the importance of FBHPs as a core component of the ‘private sector’ they  are reviewing). The authors comment that this is “one relatively uncontroversial avenue for engaging the private  sector…providing financial or technical assistance for activities that have large public health benefits.”  This goes counter to an argument made by Khaleghian (2013), also of the World Bank, that ‘private providers’ are  not  interested  in  immunization,  saying:  "constraints  on  geographic  exit  have  been  discussed  already,  but  other  types of exit  ‐  attending  private providers rather than public  clinics,  for example ‐  are also of  limited  relevance                                                                           36  It would appear to be based on a presentation by Levin and Kaddar (2009), ‘Role of private sector in provision of immunization services in  low to middle income countries’ – however we were unable to verify this reference or source the presentation.  37

 It is interesting to note that it appears that most of the data in this report is primarily based on PNFP data (which is much more readily  available in Africa than private‐for‐profit.  65 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

when,  as  with  immunization  in  developing  countries,  private  providers  generally  have  little  interest  in  the  service  or  are  unaffordable  to  the  majority  of  households…”  However,  we  question  whether  perhaps  this  observation  is  not  based  on  private‐for‐profit  providers,  who  would  certainly  not  necessarily  be  that  interested  in  immunization  or  the  public  good.  This  observation  actually  then  supports  the  argument  that  PNFP  or  FBHP  participation  in  national  immunization  programs is of even more value, if PFP providers are not  part of those estimates or the PPP described above.  As  mentioned  (and  as  seen  in  Table  4)  most  of  the  Christian  Health  Associations  in  Africa  (umbrella  bodies  representing mainstream ChristiannFBHPs), have this kind  of arrangement in the countries in which they are present  –  serving  as  providers  for  a  substantial  part  of  the  national immunization programs (EPI). The character and  content  of  such  collaborative  agreements  is  varied,  and  the  precise  implementation  details  not  very  well  understood (see the Malawi example in Box 13 right).  

Box 16: FBHPs and the Expanded Program on Immunization  in Malawi  The  Christian  Health  Association  of  Malawi  (CHAM)  is  estimated to provide around 40% of health services in Malawi  (as estimated on hospital bed distribution in comparison with  public facilities).  CHAM  has  a  formal  agreement  with  the  Malawian  government, which includes an essential health package and  participation in national disease control program (e.g. TB and  ARV  distribution)  as  well  as  the  Expanded  Program  on  Immunization.   As  part  of  this  agreement,  the  government  of  Malawi  has  placed  Child  Health  Monitors  into  CHAM  member  facilities  (who  are  government  employed  staff),  who  conduct  vaccinations  and  a  range  of  other  public  health  and  community  outreach  activities  inside  CHAM  member  hospitals  and  clinics.  These  government  employees  in  effect  become  an  integrated  part  of  the  CHAM  facility  staff,  but  utilize  the  CHAM  facilities  for  the  immunization  service  (for  example the fridges and vaccine supply chain).   An interesting twist to this story is added, when you consider  that  these  Child  Health  Monitors  are  also  providing  contraceptive  services  to  the  communities  ‘just  outside’  the  CHAM  member  facilities,  of  which  a  large  proportion  are  Catholic  facilities  who  have  strong  policies  against  the  provision  of  ‘artificial  contraception’.  However,  the  arrangement  seems  to  be  based  on  the  implicit  agreement  that  so  long  as  these  services  are  not  provided  within  the  walls  of  the  facility,  they  do  not  clash  with  the  rules  of  the  facility.  This  demonstrates  the  complexity  of  negotiated  relationships  that  are  in  place  and  which  potentially  impact  on  the  sustainability  and  strength  of  local  routine  immunization services. 

The IFP‐WorldBank (2011) report also shows that routine  immunization  data  is  one  of  the  strongest  flows  of  information from the private sector to local governments.  That is, immunization  is one of the  key  indicators that is  actually  tracked  with  some  vigor  and  rigor  (although  there  is  noticeably  limited  data  on  or  from  the  PFP  Dimmock et al 2012, Olivier 2014  sector).  “…When  compliance  with  provision  of  data  is  incentivized by the provision of consumables like anti‐retroviral drugs or vaccines, the private providers have been  found to comply well. Medicines or vaccines are provided to private health facilities on the condition  that they  report  how  much  has  been  delivered  and  to  whom…For  example,  in  the  city  of  Bulawayo  in  Zimbabwe,  the  municipal health department provides vaccines to private health facilities for distribution in exchange for timely  provision of information” (IFP‐WB 2011).   Information  is  a  key  issue  in  HSS,  and  health  systems  research,  however,  despite  such  hints  that  data  on  immunization  is  better  than  others,  there  is  little  visible  in  the  published  literature  which  extrapolates  out  the  provision  of  FBHPs  from  the  national  figures.  Certainly  few  of  the  innovative  or  characteristic  routine  immunization  activities  or  partnerships  are  noted  in  the  current  literature.  All  of  these  could  usefully  be  undertaken in the future.    4.2. Access to Basic Services and Primary Health Care  One of the clearest arguments made in the literature collated in the preceding chapters, is that very often, non‐ or  partial‐ immunization is a result of ‘health systems’ concerns from the individuals and local communities. Most of  these (which might well be articulated as religious resistance) can be understood as concerns of ‘access’ which is a  major concern of health systems research. We cluster some of the different themes here:  66 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

  Refusal based on objection to lack of other primary health services  There are several examples in the literature of communities or individuals resisting immunization campaigns as a  demonstration of protest at the lack of access to basic health services in their area.     Table 3: Examples of arguments that weak health systems is the main barrier to uptake  Source  

Argument Extract 

Bonu et al  2003 

Argues that one of the primary explanations for difficulties in mass immunization campaigns is the inherently ‘top  down’  approach  of  these  campaigns  which  prioritizes  global  priorities  rather  than  the  immediate  needs  of  local  communities,  “In poor communities, where scarce resources find competing interests, more immediate needs such  as food, security, employment may take priority over other nationally ‐ and internationally ‐ set goals and programs”  

Jeffrey &  Jeffrey 2011 

Critique  the  Underserved  Strategy  of  the  PPI  in  India,  arguing  that  Muslim  children  in  the  target  areas  are  ‘underserved and overdosed’, and that the marginalized Muslim minority in western Uttar Pradesh have reason to  be suspicious: “…PPI arguably reflects the agendas of global funders, not the priorities of local communities. Villagers  (Hindu  and Muslim alike)  have  repeatedly criticized government  health  services  for  failing to deal  with  the health  issues that worry them most. Their concerns echo other critiques of the PPI, particularly the diversion of resources  from other health‐related activities that could address the social determinants of health and health inequalities.”  

 

Cheng 2006 

In  Nigeria,  “…would‐be  poliomyelitis  eradicators  face  a  non‐compliant  population  whose  resentment  is  ever‐ hardened by failure of the country’s health system to meet their most basic needs.” 

Murphy  2012 

“In some countries, campaigns that focused only on polio have met resistance because the community has felt that  its  other  important  health  needs  are  being  ignored  or  that  the  intense  focus  on  polio  over  other  immunizable  diseases is in itself suspicious.” 

Clements et  al 2006 

“Because  the  rumors  about  vaccine  safety  were  circulated  by some  religious leaders,  a lot  of  work  to  reverse  the  perception  that  poliomyelitis  vaccination  was  somehow  against  God’s  will  has  been  done,  including  engaging  the  Koranic  schools  and  getting  the malaams  involved  in  the  vaccination  campaign.  But many  believe it  is  health‐care  failures,  and  not  religion,  that  is  now  the  main  reason  that  parents  reject  poliomyelitis  vaccination.  Parents  have  watched children die of infections, dehydration, and malnutrition and are rejecting poliomyelitis vaccination ‐ often  the only free health intervention available to them ‐ in protest. ‘It was a communication gap. It wasn’t a religious  gap’, says Nasidi. Parents say ‘How come we go to primary health‐care centers and there are no drugs to treat us?’  For parents of susceptible children, poliomyelitis vaccination is a long way down the list of their needs.” 

Renne 2006 

In Northern Nigeria, “…a Professor Emeritus who pioneered in polio research in Nigeria stated that: ‘My honest view  is  that  the  mass  immunization  program  is  not  what  we  need.  What  we  need  is  a  program  of  effective  child  immunization conducted in infant/child clinics and hospitals…This [polio problem] could have been taken care of by  having  an  effective  child  immunization  program.’  What  happened  in  the  North?  There  might  have  been  some  religious bias but that became possible because we weren’t doing the right thing in the first place…’” 

Source: references provided, author’s compilation  As  the  bottom  two  extracts  in  this  table  demonstrate,  while  religious  reasons  might  be  provided  for  vaccine  resistance  or  refusal,  this  can  also  be  a  covert  protest  against  the  lack  of  access  to  basic  health  care  –  and  prioritization of other needs.    The lack of physical and financial access (affordability) to health services  One of the major issues raised in the literature is the lack of physical access to immunization services (or health  care generally) – especially for remote or rural ‘missed’ communities. Muula et al (2009) reviews several studies  which identify the long distances to vaccination sites as being the major risk factor for failure to be vaccinated (for  example, Reichler et al reported that in Egypt, being farther than 10 minutes by foot from the nearest National  Immunization  Day  site  was  a  risk  factor  for  failing  to  receive  vaccines.  In  Kenya,  Ndirutu  et  al  found  that  vaccination coverage was reduced with every kilometer of distance from home to vaccination clinic). Looking at  the results of their study in Nigeria Oluwadare (2009) says that their study revealed:  67 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

“…most parents have a good knowledge of the benefits of routine immunization, but that accessing the  service  is  not  always  easy.  There  are  no  specific  cultural,  social  or  religious  barriers  to  routine  immunization.  Neither,  at  the  community  level,  is  there  evidence  of  rumors  or  scare  stories  that  are  deterring  parents  from  taking  their  children  for  routine  immunization.  But  people  living  in  remote  and  physically  and  ethnically  isolated  settlements  tend  to  be  marginalized…There  is  no  evidence  that  such  communities suffer overt discrimination from health workers when they access health services, but their  minority status coupled with  their physical isolation  clearly put them  at a disadvantage…Barriers to the  uptake of routine immunization stem primarily from the supply‐side.”  (An  interesting  area  for  investigation  would  be  to  consider  whether  and  how  religious  vaccine  refusals  differ  between routine and episodic vaccine offerings, and what role LFCs and FBHPs have in either.)  It is strongly argued that FBHP’s have a strong tendency to serve the poor – especially the rural poor – and this is  in fact why many governments in development contexts have developed partnerships with FBHPs, acknowledging  that they are providing access to services where the public health system cannot, and often to a poor population  who are also the government’s responsibility. While the financial landscape is shifting rapidly for most FBHPs (for  example  in  Ghana  the  introduction  of  national  health  insurance  has  major  implications  for  their  operation)  ‐  FBHP’s are known to develop creative financial arrangements (such as a ‘robin hood’ sliding user fee systems) to  ensure that the poor can access services (see Olivier and Wodon 2012a).   Immunization has been identified as the cornerstone of primary health care – and vice versus, an effective PHC  system  as  the  cornerstone  of  routine  immunization  (see  Brooke  and  Omari  1999).  It  has  also  been  argued  at  a  broad  level  that  FBHPs  tend  to  be  PHC  specialists.  This  is  not  well  evidenced,  however,  for  example,  in  Africa,  many  FBHPs  have  historically  focused  on  the  ‘mission’  hospital  as  the  core  of  their  local  health  systems,  with  primary  care  efforts  spreading  out  from  each  hospital.  In  many  of  the  contexts  in  which  FBHPs  are  strongly  present, in the last two decades, governments have been the main developers of PHC networks. An interesting  dynamic can be seen, for example, in the Salvation Army health services internationally, which have traditionally  been  hospital‐centric,  but  are  now  embarking  on  a  massive  reorientation  towards  primary  level  care,  as  this  is  seen  as  more  closely  aligned  with  the  needs  and  the  religious  intent  behind  the  provision  of  health  care  (see  Pallant 2012).  In  other  contexts,  health  systems  arrangements  have  been  made  to  extend  immunization  services  into  FBHP  facilities at a PHC level (or to ‘integrate’ FBHPs into the national immunization strategy and system). For example,  in  Malawi,  an  agreement  between  the  Ministry  of  Health  and  certain  FBHP  networks,  has  resulted  in  the  MoH  placing  government  employed  ‘Health  Surveillance  Assistants’  into  FBHP  health  centers  –  where  they  conduct  routine  immunization  as  well  as  a  range  of  other  services  such  as  family  planning  and  HIV/AIDS  testing  and  counselling (see Olivier and Van Mensvoort 2014).  Furthermore,  a  central  focus  of  health  systems  work  is  human  resources  and  health  worker  motivation  –  acerbated  by  the  fact  that  most  of  these  development  contexts  are  facing  intense  human  resources  for  health  shortages. One of the key factors in availability of services in rural and remote areas is the availability of staff to  work  in  these  outposts,  and  the  motivation  for  them  to  stay  there  (see  Olivier  and  Wodon  2012b).  Successful  routine immunization is also dependent on the availability of trained staff, especially in remote areas. Arora et al  (2000) note that “administration needs to ensure that vacant posts of PHC Medical Officers and Health workers  are filled particularly in high risk/difficult to reach areas.” FBHPs have engaged in a series of innovative strategies  to  maintain  health  workers  in  the  remote  areas  they  are  keen  to  serve.  These  range  from  additional  (financial,  educational or extramural) incentives, to ‘home town’ placement, to rotational staff placement systems such as 

68 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

employed by the Salvation Army above (see Olivier 2012 2014). All of these considerations would be important in  understanding the sustainability of routine immunization services to ‘missed’ populations.  In  a  unique  study,  Reinikka  and  Svensson  (2003)  asked  whether  ‘working  for  God’  matters  –  and  conducted  a  survey of PNFP (mainly FBHP) providers in Uganda, comparing them with public providers. They found that FBHPs  in Uganda provided similar services to those of the public sector in terms of inpatient care, laboratory services and  immunization (with government slightly more likely to carry out immunizations, followed by the FBHPs and then  the  PFPs  –  although  they  note  this  difference  is  likely  as  a  result  of  the  availability  of  vaccines  in  the  public  facilities). FBHPs were more likely than their public counterparts to provide outreach, health education, antenatal  care and training of nurses and community health workers – services with a strong public good component. They  also found that health workers in the FBHP facilities were willing to work for longer hours for less pay (which is a  significant consideration in relation to human resources and health systems).   A potentially fruitful area for further investigation would be to consider the particular efforts made with FBHPs at  primary level care, which potentially strengthen routine immunization. At this time, any proof of this is fleeting  and often observational. For example, Schmid et al (2008) conducted a case study of FBHP provision in Uganda.  Participants observed the strong motivation of health workers in FBHP facilities which extended out into primary  level care. “Staff were also resourceful in bringing their services to their clients: ‘People will put a vaccine carrier  on their bicycle or even walk with it on foot, sit under a tree, to give services’.” In an evaluation study of primary  level  services  of  the  Salvation  Army  in  the  Asia‐Pacific  region,  several  examples  of  innovative  primary  care  solutions  were  observed.  For  example,  in  Indonesia,  it  was  leadership  strategy  for  husband‐wife  teams  of  Salvation  Army  officers  to  be  located  in  remote  areas,  with  the  husband  running  the  church  and  other  social  activities,  while  the  female  officer  has  been  trained  as  a  nurse  –  running  the  small  PHC  clinics  attached  to  the  church. In several of the observed sites, as these health centers did not have electricity, the fridge in the couple’s  home (also owned by the Salvation Army) was being utilized to store vaccines (see Olivier 2012).   Such  examples  hint  at  potentially  important  considerations  for  strengthening  PHC  and  routine  immunization  in  remote and inaccessible locations. However, the particular contribution of FBHPs to access in such contexts is not  well  evidenced.  Certainly  this  suggests  that  if  FBHPs  are  situated  in  remote  rural  areas,  and  providing  routine  immunization to those who cannot otherwise access or afford such services, then they are an even more essential  component  of  the  immunization  system  than  currently  understood.  We  would  strongly  recommend  further  research in this area.    Acceptability – cultural access and quality perceptions  One of the key areas which would seem to have potential is the issue of ‘acceptability’ of routine immunization  services through FBHPs. There are clusters of related discussion or investigation points:  Perceived higher quality and faith‐character increases access: There is a great deal of anecdotal literature that  argues  that  FBHPs  provide  a  higher  quality  of  service  than  their  public‐provider  counterparts.  Gemignani  and  Wodon (2012) look at user choice in Burkina Faso and show that users still rely on traditional healers for many  health issues that they encounter. In relation to modern providers, the users perceived faith‐inspired clinics and  hospitals as being characterized by lower costs and higher quality of service than public facilities. “Faith‐inspired  facilities are well regarded in their surrounding communities and patients are willing to travel significant distances  to  receive  care  from  the  facilities.  Although  these  providers  vary  in  size  and  religious  affiliation,  they  share  a  similar  goal  of  offering  affordable  services  to  the  poor  and  doing  so  in  a  way  that  fosters  closer  relationships  between  individuals,  communities  and  the  healthcare  system.  Their  approach  and  services  thus  helps  in  69 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

expanding options for care, especially for those who for feel marginalized in the public health system” (Gemignani  and Wodon 2012).   One of the few studies that actually examines whether FBHPs do provide a different quality of service in relation  to routine immunization was conducted back in 1995 by Gilson et al in Tanzania. They found that ‘church facilities’  performed  MCH  services  relatively  poorly,  few  church  facilities  undertook  health  education  regularly,  and  that  MCH equipment was more scarce in church facilities. “Outreach service scores were uniformly low, but were least  for  church  facilities  whose  performance  was  well  below  the  standards  for  immunization  sessions  (monthly),  home‐visiting  (weekly),  and  school  visits  (at  least  one  in  the  previous  two  months)…In  terms  of  [in‐patient]  services,  immunization  scores  were  comparatively  high  but  performance  was  still  not  good  enough,  given  the  strong  supply  system  and  considerable  available  resources.”  Gilson  et  al  (1995)  continue  by  noting  that  church  dispensary  performance  was  lower  than  that  of  other  facilities,  and  that  problems  ranged  from  refrigerator  temperature  levels  to  irregular  vaccine  and  kerosene  supplies:  “There  was  only  a  30%  chance,  for  example,  of  having  unexpired  vaccines  available  and  of  having  kerosene  regularly  available  in  the  previous  3  months  in  the  typical church dispensary compared to a 50% chance of both in the government facility. The typical church facility  had an 80% chance of the refrigerator temperature being incorrect for more than 4 days in the preceding month,  compared to 70% for the government dispensary.” The authors conclude that the differences in the immunization  and support variables reflect, in large part, district management practice differences. They conclude that vaccine  supply problems appeared to be caused by a variety of factors: “delays in delivery of vaccines to the district level;  shortages  of,  and  difficulties  in  getting  funds  for  purchasing  kerosene  within  districts;  vehicle  breakdowns;  and  access difficulties to some facilities.”  This (possibly dated) study raises a number of important issues. Do FBHPs have different performance in relation  to routine immunization services? Do they have different challenges in getting vaccines out to rural areas, keeping  them cold, and providing them to patients? Are there different quality‐assurance (accountability and governance)  mechanisms in place in FBHPs as in public facilities? At this time we simply do not know. There is a great deal of  qualitative  description  of  FBHPs  being  perceived  by  patients  to  have  a  better  provision  of  drugs  than  public  providers  (see  Olivier  and  Wodon  2012b).  A  handful  of  studies  have  emerged  which  seek  to  evaluate  the  efficiency of FBHP drug supply chains and management (see Kawasaki and Patton 2002).38 However, such studies  generally do  not count vaccines  (rather  focusing  on other ‘essential medicines). It is  therefore not  clear exactly  where vaccines (which are often supplied by government) feed into the FBHP systems. Certain it would be useful  to consider what strategies are in place to transport vaccines to the sometimes remote (and often seasonally cut‐ off) areas in which FBHPs often operate.  While  there  is  some  emerging  work  that  examines  whether  or  not  FBHPs  provide  a  higher  quality  of  service  generally, what is more immediately relevant to this review is the perception that FBHPs provide a higher quality  service,  which  suggests  that  users  might  find  routine  immunization  services  more  acceptable  (and  therefore  accessible) when provided by FBHPs. That is, these services and vaccines might well be identical to those being  provided in public facilities, however, if perceived to be different by the clients, this might affect vaccine uptake  and return rates significantly. Thomas et al (2006) look at the provision of ART in a South African Moravian health  clinic, and find that the ARVs (which are provided through government so are known to be the exact same drug)  are  nevertheless  perceived  to  be  more  effective  or  powerful  by  the  clients  because  of  a  number  of  additional                                                                           38   Indeed,  in  some  development  countries,  there  are  FBHP‐owned  drug  supply  systems,  where  one  agency  undertakes  procurement,  warehousing  and distribution for the entire  sector  (and sometimes regionally  as  well).  For example,  the  Mission for  Essential Drugs  and  Supplies (MEDS) in Kenya, The Christian Health Association of Nigeria’s CHAN‐Pharm in Nigeria, the Joint Medical Store (JMS) in Uganda,  and the overarching Ecumenical Pharmaceutical Network (EPN), see Table 4 and Budge‐Reid et al 2012.   70 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

religious  ritual  elements  (such  as  prayer  as  part  of  the  ART  schedule).  However,  all  of  these  issues  need  to  be  explored in more detail.  Culturally and religiously aligned routine immunization services: It would be fascinating to investigate whether  FBHPs have a different access in community outreach for routine immunization. As discussed in chapter 2, one of  the  main  concerns  in  immunization  intervention  is  the  missed  populations  that  are  not  vaccinated  because  of  closed  communities  –  in  some  cases  a  literally  closed  door,  if  women  or  children  are  not  allowed  to  leave  the  compound  for  cultural  or  religious  reasons.  Some  studies  hint  that  the  religious  affiliation  of  community  vaccinators  is  important.  For  example,  Chaturvedi  et  al  (2009),  looking  at  social  resistance  to  immunization  in  India, notes that the “the health workers were largely Hindus and represented the face of the state to the Muslim  communities. Overcoming reluctance or resistance among Muslims was reported by health workers (Hindus) to  be a far more difficult task.” This suggest that the religious affiliation of health workers (whether immunization  outreach staff or regular facility‐based staff) needs to be carefully considered.   Wong (2009), looking at HPV vaccine delivery in Malaysia, noted that Malay Muslim physicians have a higher level  of cultural and religious sensitivity when recommending HPV vaccines, “The Muslim Malay physicians showed a  heightened sensitivity to recommendation of an STI vaccine…strong religious beliefs and stringent cultural norms  among  the  Muslim  Malays  may  play  an  important  role.”  Several  others  note  the  importance  of  health  workers  having ‘religious and cultural competence and sensitivity’ when dealing with vaccine reluctance based on religious  reasons  (see  Brooke  and  Omeri  1999  on  Lebanese  Muslim  immigrants  in  Australia,  or  Crawford  et  al  2009  on  dealing with Amish patients in the USA).   A  handful  of  studies  now  look  at  health  worker  practice  when  faced  with  such  circumstances  (but  rarely  in  relation  to  health  services  in  LMICs).  For  example,  Leask  et  al  (2012)  write  about  the  critically  important  communicative  interaction  between  health  professionals  and  parents  in  framing  parents’  ultimate  decision  whether or not to vaccinate: “For the hesitant, late or selective vaccinators, or refusers, strategies should include  use of a guiding style and eliciting the parent’s own motivations to vaccinate while, avoiding excessive persuasion  and  adversarial  debates…Health  professionals  have  a  central  role  in  maintaining  public  trust  in  vaccination,  including addressing parents’ concerns.”   Ruijs  et  al  (2012)  also  examine  how  healthcare  professionals  respond  to  parents  with  religious  objections  to  vaccination,  and  argue  that  (in  the  Netherlands)  healthcare  professionals  face  increasing  concerns  about  and  objections  to  childhood  vaccination,  which  they  may  find  difficult  to  deal  with.  “In  general,  healthcare  professionals  are  advised  to  listen  respectfully  to  the  objections  of  parents,  provide  honest  information,  and  attempt to correct any misperceptions regarding vaccination…Although religious objections have a long history,  little is known about the way healthcare professionals deal with these specific objections.” They observed three  manners  of  response  to  religious  objections  to  vaccination:  providing  medical  information,  discussion  of  the  decision‐making  process,  or  adoption  of  an  authoritarian  stance.  “Whether  the  decision‐making  process  was  discussed  depended  on  the  willingness  of  the  parents  to  engage  in  such  a  discussion  and  on  the  religious  background, attitudes, and communication skills of the health care providers” (Ruijs et al 2012). They observe that  providing extra medical information in such situations is not helpful, and instead what is needed is a process for  discussion  and  decision‐making:  “…The  religious  background  of  HCPs  influences  their  attention  to  religious  considerations in general clinical practice…HCPs with an (orthodox) Protestant background discussed the decision‐ making  process  and  the  religious  considerations  involved…Some  extra  education  on  religious  aspects  of  vaccination and training in communication skills could for the other HCPs possibly facilitate the discussion…” (Ruijs  et al 2012).  

71 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

Therefore, there is a combination of considerations. Firstly, the religious affiliation of the health worker might be  an important factor in the success of vaccine acceptability (affecting the encounter between health worker and  parent or patient). Secondly, or alternatively, the sensitivity (competency) of the health worker to local religious  dynamics is important. And finally, appropriate training on religion and communication needs to be considered in  relation  to  routine  (or  other)  immunization  services.  Again,  all  of  these  issues  need  to  be  explored  in  more  detail.39‐40  While advocating for cultural and religious sensitive and competent care – we should not forget the personal and  physical danger facing some frontline health workers, danger often laced with religious overtones. Considerations  of religious sensitivity, competency and training might be considered for immunization program and planning staff  in  such  contexts  as  well  (see  Closser  and  Jooma  2013).  The  example  of  the  health  workers  boycotting  a  polio  vaccination  campaign  in  Pakistan  (Box  17  below)  demonstrates  the  complexity  of  health  systems  governance  issues in such contexts, and the multiple ‘religious’ undertones that impact on human resource management and  health systems functioning (see further discussion below on HSS in fragile or post‐conflict states).    Box 17: Health workers boycott polio vaccination in Bajaur Agency (news article excerpt)  KHAR: Health workers in a Pakistani tribal area on Monday announced a boycott of a polio vaccination drive to protest the killing of one of  their colleagues last week.  Abdul Ghani Marwat, who headed the government’s vaccination campaign in Bajaur near the Afghan border,  was returning after meeting a local religious leader when his vehicle was hit by a bomb, killing him and injuring three others.   The  blast  came  amidst  rumors  the  vaccination  drive  was  a  US  plot  to  sterilize  Muslim  children. Some  1,500  health  officials,  including  doctors, nurses and paramedical staff, on Monday wore black armbands and observed a “complete strike” in the region to protest against  the  killing,  said  a  Health  Department  spokesman.  “The  strike  will  be  observed  till  Wednesday  to  protest  against  the  lack  of  security  for  health  workers  in  the  region,”  the  chairman  of  the  doctors’  action  committee,  Daud  Jan,  told  reporters.   “The  health  workers  have  also  decided to boycott the three‐day polio vaccination drive beginning from Tuesday and they will take out a protest rally in Khar,” he said.   Local health officials said that some 140,000 children could be affected by the action.  The government said on Friday that the parents of  some 24,000 children had refused to give them the polio vaccine because of a campaign by Muslim clergy. Health officials have been trying  to  dispel  rumors  –  sometimes  spread  on  radio  stations  or  from  the  loudspeakers  of  mosques  –  that  the  polio  campaign  is  a  Western  conspiracy to reduce Muslim populations…   Daily Times (2007) Http://www.dailytimes.com.pk/default.asp?page=2007%5C02%5C20%5Cstory_20‐2‐2007_pg7_29 [Accessed  20Nov2013]. 

  Access to routine immunization and plural health systems  We  should  not  forget  that  choice  of  health  provider  also  includes  ‘traditional’  providers  in  many  development  contexts  (a  different  ‘religious’  provider  not  usually  included  with  FBHPs,  but  still  requiring  some  attention).  Muula  et  al  (2009)  point  out  that  in  Haiti,  Vodou,  Catholicism,  living  more  than  an  hour  away,  and  the  use  of  traditional  leaders  were  negatively  associated  with  vaccination.  They  suggest  that  one  aspect  might  be  that  traditional healers do not support the use of the formal health sector which includes vaccination. They note that  several studies have indicated that “collaboration between traditional healers and the formal health care sector is  possible, useful and crucial in order to bridge the treatment gap in developing countries.”   In the study on user choice in Burkina Faso, Gemignani and Wodon (2012) remind us that users still rely heavily on  traditional  healers  for  many  health  issues.  They  show  in  this  anthropological  study  that  different  healing                                                                           39  There are few studies which consider the organizational culture of FBHPs as impacting on immunization update. Sadly, studies such as  Elliott and Farmer (2006) which looked at immunization status of children in North India, conducting the study in a Christian hospital, and  addressing  religious  affiliation  in  relation  to  immunization  uptake  ‐  never  make  any  connection  to  the  fact  that  the  services  were  being  provided by a FBNP.  40

 It might be important to consider the vaccination uptake of health workers themselves (although there is no current study looking at that  in relation to FBHP staff)  72 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

modalities  can  clash  over  vaccination.  “Religious  and  cultural  beliefs  about  health  and  disease  were  often  mentioned here, especially regarding the idea that vaccination can weaken natural immunities and make a person  more  rather  than  less  vulnerable  to  future  illness.  Some  said  that  vaccination  is  also  thought  to  weaken  the  strength  of  traditional  medicines  against  disease…polio  vaccinations  were  said  to  be  the  most  controversial,  because of the side effects experienced by some children who are vaccinated. However, all vaccination campaigns  were  seen  by  health  center  administrators  to  be  a  difficult  and  time  consuming  process.”  The  involvement  of  traditional healers and leaders in routine immunization is not well articulated in the literature (and lest the reader  has some image of a dark rural dwelling, it may be necessary to point out that in many developing countries, such  as  Zambia,  traditional  healers  not  only  lay  claim  to  medical  titles  such  as  ‘Dr’,  but  they  also  have  built  modern  ‘hospitals’ ‐ see ARHAP 2006).    Local faith communities and health/community systems strengthening  A central conceptualization of a ‘health system’ is that it is inclusive of the actors who live and work within it, as  well  as  (or  particularly)  the  patients  and  communities  who  a  health  system  services  (see  Gilson  2012).  In  this  sense, ‘community’ is increasingly being viewed as an essential (and often overlooked) part of the health system  (see Gaitonde et al 2011). However, we would argue that this kind of thinking has not yet been applied in relation  to routine immunization and HSS to any great degree. This kind of framing would connect the social mobilization   ‘campaigns’ as described above, with the health systems strategies of strengthening the scope, nature and extent  of  community  participation  in  health  and  health‐related  decision‐making  or  community  rights  to  health  and  community  accountability.  This  is  in  contrast  to  some  of  the  current  descriptions  of  HSS  in  relation  to  routine  immunization,  which  include  ‘hardware’  issues  such  as  transport,  cold  chains  and  financing  –  rather  than  the  ‘software’ issues relating to the relationships within the system. We would argue that FBHPs might bring unique  insights and into such considerations, of ‘people‐centered’ health systems for routine immunization.  As  already  mentioned  above,  there  are  many  examples  in  the  literature  of  the  ‘involvement’  of  LFCs  (such  as  congregations)  in  immunization  promotion  and  social  mobilization.  It  is  virtually  impossible  to  extract  clear  examples of LFCs mosques or congregations being utilized as direct points of vaccine provision in a routine way  (rather  than  support  or  promotion).  Aylward  (2012)  does  argue  that  there  is  long‐standing  precedent  for  the  routine  engagement  of  LFCs  in  immunization.  For  example,  in  Iceland  and  Sweden,  “the  clergy  were  made  responsible for smallpox vaccination and keeping vaccination records for their parishes”, therefore possibly can  be  seen  as  part  of  the  ‘health  system’  around  smallpox  vaccination.  There  are  also  some  examples  of  immunization  services  being  run  through  LFCs  in  the  USA  (see  above).  In  their  study  of  HPV  acceptability  in  Tanzania, Remes et al (2012) point out that while the interviewed religious leaders41 knew nothing about cervical  cancer, HPV, or the HPV vaccine, they were eager to learn – reporting that this was the first time that staff from a  health program had come to discuss a health intervention with them, and that they would discuss cervical cancer  and HPV vaccination with their congregations. Of course ‘discussion’ is some way from actual provision within the  walls of their buildings, but does suggest an openness for engagement.   There are some hints at systems strengthening for routine immunization through community engagement in the  literature.  For example, Diamenu et al  (2005) study how to bring immunization services closer  to  communities,  with the case example of the ‘Reaching Every District’ (RED) project in Ghana. They note that (routine) outreach  services  of  immunization  programs  are  especially  hindered  by  limitations  in  health  infrastructure,  particularly  transport and logistics, and that the RED approach was adopted as an extension of routine immunization services                                                                           41   The  interviewed  religious  leaders  in  the  Remes  et  al  (2012)  study  were  identified  as:  Roman  Catholic,  Anglican,  Lutheran,  Tanzania  Assemblies of God, African Inland Church, Seventh‐Day Adventist, Glory City Church, and Muslim.  73 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

in 2003. It was anticipated that this would strengthen the entire health system for primary health care. Within this  approach,  Diamenu  et  al  (2005)  note  the  importance  of  promoting  community  participation  in  immunization  services through religious leaders and interest groups).   “Services  need  to  be  linked  with  the  communities  to  enhance  community  appreciation,  ownership  and  demand. One way to achieve this goal is to involve communities in communication and social mobilization  activities at all levels of the programme. As part of the strategies to increase the communication network  for  immunization  services,  four  districts  were  provided  with  funds  to  organize  orientation  and  sensitization workshops for religious leaders…Through this initiative, Religious leaders are recognized as  influential  individuals,  with  attributes  that  can  support  health  care  delivery  programs  if  they  are  involved…More  than  300  representatives  from  various  religious  groups,  including  Muslims,  attended  workshops  in  the  districts…The  training  stressed  the  role  that  religious  leaders  can  play  in  health  care  delivery  considering  the  position  they  occupy  in  society.  Participants  at  the  meeting  expressed  their  willingness  to  join  hands  to  champion  the  cause  of  immunization  in  their  communities  and  in  religious  services” (Diamenu et al 2005)  One of the suggestions made by these religious leaders was that “Church groups will from time to time monitor  the  immunization  status  of  children  in  their  congregation  and  inform  health  authorities  for  the  appropriate  action.” This example is not vastly different from those in the chapter above, however it does hint at a particular  approach to engagement through LFCs that is linked to routine immunization and the health system.  Iyun  (1989)  provide  an  interesting  evaluation  of  a  rural  health  programme  on  child  and  maternal  care:  the  Ogbomoso  Community  Health  Care  Programme  (CHCP),  in  Oyo  State,  Nigeria.  This  study  emerged  before  the  attention  on  FBHPs  emerged.  Therefore,  while  it  addresses  a  program  where  Village  health  workers  (VHW)  in  Ogbomoso were trained by the nearby Baptist Medical Centre in rural health care, including family planning and  immunization  ‐  there  are  a  few  hints  at  a  religious‐specific  nature,  such  as  the  VHWs  were  also  trained  in  key  health topics and church teachings. The authors report that the mission program achieved higher immunization  levels among women and children than similar government services implemented in the area.  The Salvation Army example above provides perhaps the clearest observation of LFCs being ‘part’ of the health  system – with the FBHP clinic physically next door the Salvation Army church, run by the officer pair, and sharing a  fridge. In fact, the tight integration of many FBHPs and their local LFCs might well provide unique opportunities  for  routine  immunization  engagement  –  although  this  is  unexplored.  Many  FBHPs  are  closely  connected  (and  often  ‘owned’)  by  their  LFCs,  which  suggests  potentially  unique  ‘access’  issues,  or  at  least  unique  connection  between  community  and  health  system  (see  Olivier  and  Pallant  2014).  Many  FBHPs  still  operate  a  ‘compound’  mentality – in that health, educational, and social services and ‘church’ buildings are commonly clustered in the  same physical space. This suggests opportunities for truly ‘integrated’ routine immunization service.  Furthermore, FBHPs tend to be involved in a series of integrated activities that extend well beyond health service  provision.  It  is  common  to  see  a  series  of  integrated  health,  educational,  social  and  economic  activities,  sometimes all emerging from the same hospital. This integrated viewpoint might be important when you consider  those  resisting  vaccine  programs  because  they  perceive  that  their  basic  needs  are  not  being  addressed  (see  above). A participant in the Gemignani and Wodon (2012) study who was a patient at a Catholic clinic in Burkina  Faso observed: “The real problem for our children is hunger. This is the entryway for disease…We women have  noticed that since the (Catholic) sisters began receiving us at the center and giving milk, porridge, and rice to the  children, they no longer fall ill. For me, the true vaccine is food.”  It has also been argued that FBHPs are more integrated into the communities they serve (and who often ‘own’ the  facility),  and  as  trusted  providers  might  have  better  return  rates  from  patients  –  although,  again,  such  claims,  74 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

while made frequently in the literature are unsubstantiated by formal evidence. This might suggest longer‐term  engagement  with  the  life‐cycle  of  patients.  It  would  be  interesting  to  consider  whether  the  observation  that  certain populations take up vaccination but start dropping off after the initial dosage (see above) is the same for  routine immunization provided by FBHPs as by public providers. Certainly, as Khairkar (2013) and Murhekar et al  (2009) have pointed out, the fact that these parents did not refuse the initial vaccination, but did not return for  subsequent  necessary  boosters  suggests  a  health  systems  failure  rather  than  resistance  based  on  religious,  cultural or political terms. Murhekar et al (2009) suggest that in India, one of the key reasons is that “…children  who drop out for  booster doses  are not  followed  up.  The  Hyderabad  health  system  functions with sub‐optimal  number of field staff. Overworked health workers do not spend sufficient time communicating with the mothers  about the next dose of vaccine.” Do staff in FBHP facilities spend more time explaining such issues to patients as  part of their higher quality of care, resulting in higher return rates? We simply do not know.    Box 18: The MIPROMA clinic of the Malian Association of Young Muslims  This is an edited excerpt from a case study provided here because it depicts routine immunization services in a Muslim FBHP, linked to a  Muslim FBO. Such examples are fairly rare.  The Malian Association of Young Muslims (AMJM) was established in April 1991 following the advent of democracy in Mali. Its purpose  was to contribute to the socio‐cultural and economic development of Mali, and to bring together the youth to educate them according to  Islamic ethics, and to encourage their participation in activities useful to the country in areas such as education or health. Health had been  an area of concern for AMJM from its inception, largely as a result of the difficulties faced by poor people, among them the need to travel  long distances to Commune health centers and the high cost of consultation fees and medication. Health activities of AMJM include: health  consultations for Moslems in mosques; free medical caravans in poor districts; Islamic materials and training for sensitization about issues  like family planning; advocating spirituality in health; and sports activities  The  Mutuelle  Inter  Professionelle  du  Mali  (MIPROMA)  Muslim  clinic:  To  deepen  their  involvement  in  health,  the  members  of  AMJM  established a health center (with the status of non‐profit health mutuality or ‘insurance group’, called MIPROMA in 1994, located in the  District of Bamako. The goal of the center is to "provide curative care to patients, and to facilitate treatment for patients through a chain of  solidarity." It is run like a public health center in close relationship with the MoH. AMJM wanted to open more clinics in other areas, should  MIPROMA prove successful.  The health workers believed that the level of equipment at the center was satisfactory and in good condition, including a refrigerator for  storing  vaccines.  The  clinic  had  11  staff,  with  the  doctor,  midwife  and  obstetric  nurse  paid  by  government.  The  wages  of  the  other  8  employees were paid raised through user fees. To take advantage of its position opposite a bustling market, 5 female grocery vendors were  chosen  to  support  the  health  center  as  volunteers,  as  a  way  of  encouraging  women  to  attend  the  center  for  pre‐  and  post‐natal  consultations and child care.  The clinic provides a range of primary care services, including antenatal and postnatal consultation, deliveries, vaccination, and the sale of  essential drugs. The financial and other resources of the center came from a variety of sources: the AMJM’s own capital; a start‐up loan of  12 million FCFA (US $27,000); a state grant of FCFA 800,000 (US $1,800) a month to pay for 3 health workers; the provision of immunization  equipment and vaccines for children by the MoH; sponsored health services and donations in cash and kind. For members of the Mutual  Benefit Association the clinic charges the same user fee as other community health centers in Mali.  The clinic was open to all persons who needed health care, regardless of religion and ethnic group. It seemed that although the community  was excluded from direct management of the clinic, this had not frustrated the relationship with the community. Possibly the Mutuality  offered the community some sense of participation.  While the AMJM viewed the clinic as similar to a CSCom, the patients regarded it as a sacred place, which was clearly an important matter  to them. Patients said that health workers received them with more respect than community health centers did, and they appreciated the  fact that they might choose to be seen by either a male or female health worker.                                                                 (Schmid et al 2008) 

  Community systems strengthening as integrated support: Recently an interesting concept has emerged – framed  as ‘community systems strengthening’, which at this time is still operating somewhat in parallel to the framing of  community engagement in health systems strengthening as described above. The Global Fund to Fight AIDS, TB  and  Malaria  (GFATM)  began  consultations  and  producing  materials  on  CSS  around  2008.  In  these  materials,  community  systems  are  defined  as:  “community‐led  structures  and  mechanisms  used  by  community  members  75 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

and  community  based  organizations  and  groups  to  interact,  coordinate  and  deliver  their  responses  to  the  challenges and needs affecting their communities” (GFATM 2010). The core components of CSS (as described by  GFATM  in  2010)  are:  enabling  environments  and  advocacy;  community  networks,  linkages,  partnerships  and  coordination;  resources  and  capacity  building;  community  activities  and  service  delivery;  organizational  and  leadership strengthening; monitoring and evaluation and planning.  It is important to note that CSS was not simply an idea held by GFATM, but that several large funding agencies  placed CSS immediately and directly into their applications and outcomes (see GFATM 2010, UNAIDS 2013). We  raise this here simply to frame the ongoing investigation – and to observe (as we have elsewhere, see Olivier and  Pallant 2014) that perhaps FBHPs, with their wide variety of linked health, educational and development activities,  and their deep connection community might provide unique insights and opportunities for ‘community systems  strengthening’. Certainly this might be a useful area of investigation in relation to immunization, with its complex  connections between program‐system and global‐local partners.  Box 19: Community systems strengthening as understood by the Global Fund  …an  approach  that  promotes  the  development  and  sustainability  of  communities  and  community  organizations  and  actors,  and  enables  them to contribute to the long‐term sustainability of health and other interventions at community level. The goal is to develop the role of  key  populations  and  communities,  and  community  organizations,  networks  and  other  actors,  in  the  design,  delivery,  monitoring  and  evaluation of services and activities aimed at improving health outcomes.   CSS  is  a  way  to  improve  access  to  and  utilization  of  formal  health  services  but  it  is  also,  crucially,  aimed  at  increased  community  engagement (meaningful and effective involvement as actors as well as recipients) in health and social care, advocacy, health promotion  and health literacy, health monitoring, home‐based and community based care and wider responses to ensure an enabling and supportive  environment for such interventions. This includes direct responses by community actors and also their engagement in responses of other  actors such as public  health systems,  local  and national governments,  private companies  and health providers, and cross‐sectoral  actors  such  as  education  and  social  protection  and  welfare  systems…This  includes  a  strong  focus  on  capacity  building,  human  and  financial  resources  to  enable  community  actors  to  play  a  full  and  effective  role  alongside  health  and  social  welfare  systems.  CSS  is  a  means  to  prioritize adequate and sustainable funds for specific operational activities and services and, crucially, core funding to ensure organizational  stability as a platform for operations and for networking, partnership and coordination with others.                                            (GFATM 2010)   

Access to routine immunization fragile states or conflict contexts  Special mention must be made of the role of FBHPs and international FBOs in stabilizing health systems to supply  routine immunization in fragile states or contexts of conflict. This is where trying to create classifications between  routine  in‐country  FBHP  providers,  international  FBOs  and  local  FBOs  becomes  counter‐productive.  In  conflict,  health  systems  are  often  destroyed,  and  in  many  cases  it’s  a  cooperative  ‘shoe‐strong’  of  drawing  together  all  possible partners that creates a new health system. In these contexts, FBHPs and FBOs play a vital role – not only  in stabilizing health systems – but also in relation to immunization (which might or might not in these contexts be  considered ‘routine’). The best example of this is described in the DR Congo.    Box 20: Health Systems Strengthening and Routine Immunization in the DRC  Eglise du Christ au Congo Direction des Oeuvres Medicales (Protestant Congo Church of Christ, Medical Office): In the DRC, the history of  medical mission and health professionals working with FBOs goes back more than a hundred years: Protestant medical mission began in the  area  in  1882  and  the  Catholic  mission  in  1889  –  including  the  creation  of  hospitals  and  health  services.  Conflict  has  been  prevailing  intermittently in the DRC since 1998. In 1999, in a major move, the acting Ministry of Health formally turned over responsibility for health  care in 60 zones (then of a total of 306) with a population of 12,000,000 to a coalition of mostly faith‐based non‐profit health providers –  with  ECC‐DOM  as  the  implementing  partner.  “Today,  FBHPs  provide  50%  of  health  services  in  the  country  and  also  co‐manage  approximately 40% of the health zones” (Chand and Patterson 2007).   The story of ‘Projet Santé Rurale’ (The Rural Health Project): From 1981‐1991 a project named SANRU I/II began providing assistance to a  100 of DRC’s 306 health zones (as a process of coordinated management of zones around Protestant, Catholic, governmental, and other  NGO‐managed hospitals in partnership with USAID). In 2001 this was revitalized as SANRU III, this time with IMA World Health partnering  with ECC‐DOM, to rebuild the health zone system, providing assistance to rebuilding and strengthening primary health care services in 65  76 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

health zones co‐managed by Protestant and Catholic FBHPs, providing primary health care for approximately 10 million people. SANRU III  represents  a complex  partnership  model  involving  full  engagement  of  Protestant  (ECC),  Catholic,  Kimbanguist,  secular  organizations  and  government health authorities.  Chand  and  Patterson  (2007)  note  that  “this  project  strengthened  PHC  interventions  which  include  the  MOH’s  basic  package  of  services  (vaccinations,  growth monitoring and ANC)  and  services for  malaria,  HIV/AIDS, nutrition  A,  water/sanitation  and endemic diseases…IMA  World Health has also leveraged supplemental funding from its members and other partners including Pfizer, Merck and Abbott, to support  the country’s efforts to strengthen the health system.”   What is interesting is that this complex network of FBHP facilities (hospitals and health centers) “…is considered to be part of the public  rather than the private sector, and is fully integrated with health zones, which in many cases are co‐managed by FBOs” (Baer in Chand and  Patterson 2007).                                                                                                             Chand and Patterson 2007, Dimmock 2012, Schmid et al 2008 

  The  DRC  case  demonstrates  the  careful  orchestration  of  health  systems  strengthening  in  fragile  contexts.  Immunization in such contexts depends heavily on these (sometimes fragile) health systems. (For example, while  GPEI was launched globally in 1988, because of the civil conflict in the DRC it was only begun there in 2000, the  original  target  for  global  eradication,  see  Aylward  and  Tangerman  2011).  The  role  of  FBHPs  in  routine  immunization (or any kind of immunization) cannot be understated in such contexts. However, again, while there  are  some  emerging  case  examples  of  local  social  mobilization  of  religious  leaders  and  communities  for  immunization in the DRC (as discussed above), there is little research yet on the health systems in such contexts,  or whether the FBHPs have characteristic differences to their service provision or partnership models.  This  also  raises  some  fundamental  issues  about  systems  resilience  –  which  should  certainly  be  an  important  consideration  in  relation  to  immunization  and  in  particular  the  sustainability  of  routine  immunization  in  development contexts. However, we found little if any consideration of the role of FBHPs and FBOs in supporting  systems  resilience  in  fragile  or  post‐conflict  contexts  (apart  from  the  obvious  example  of  the  DRC  above).   Certainly this would seem to be an important area for further investigation.    Trust, immunization and health systems research  As in both of the previous chapters, ‘trust’ is again an overarching theme here as well. Many authors note that  households and patients “…carry out vaccinations based on their trust in the [provider] rather than the merits of  the immunization per se” (in CHEN 2004). However, despite a massive amount of attention on trust, and within  that  a  significant  focus  on  religious  leaders  as  trusted  influencers  ‐  we  see  no  literature  considering  whether  FBHPs  might  not  have  different  trusting  relationship  with  the  communities  they  serve  ‐  for  better  routine  immunization services (see for example Obadare 2005, UNICEF 2004a).  Is it  so radical to consider  that  in a community that identifies  itself mainly  by its  religion, and which defines  its  refusal  of  vaccinations  on  religious  terms  –  might  perceive  a  FBHP  as  a  more  trusted  source  for  immunization?  (when  FBHPs  are  available,  of  course).  There  are  several  hints  of  this  in  the  literature.  For  example,  if  (as  the  literature  suggests)  FBHPs  are  perceived  as  providing  higher  quality  services  and  more  personalized  care,  this  might be related to or result in a higher level of trust. We have also suggested that FBHPs are often more deeply  ‘embedded’ or integrated within the communities in which they operate – in fact, in many cases such as with the  Christian  Health  Associations  in  Africa,  the  LFC  is  seen  as  the  ‘owner’  of  their  FBHP  facility.  Would  this  deeper  connection  to  the  everyday  lives  of  the  community  not  suggest  a  potentially  higher  level  of  trust?  Would  the  routine  patient‐health  professional  encounter  (as  described  above  where  the  health  professional  has  to  be  sensitive to religious vaccine‐related arguments) be different in a FBHP? If certain religious groups have a serious  distrust of government or international vaccination teams (for all the reasons described above), might they note  feel  differently  towards  a  local  FBHP?  Trust  has  become  a  central  interest  point  in  health  systems  research  77 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

recently (see Gilson 2012), however, this focus has not yet been applied to FBHPs. We suggest that this is a useful  area for future investigation.    Building on what we know – entry points for further engagement  This chapter has rather uncomfortably had more observations to offer about what we do not know than what we  do.  However,  scoping  reviews  such  as  this  point  to  a  number  of  exciting  and  potentially  important  areas  for  further  engagement.  The  extent,  character  and  innovations  of  faith‐based  health  providers  engaged  in  routine  immunization – and considerations of how their parts of the health system might be strengthened, shows many  such opportunities.   Table  4  below  crudely  lists  examples  of  FBHPs  (and  FBOs)  that  the  literature  currently  suggests  are  engaged  in  routine  immunization  services  or  health  systems  strengthening  that  relates  to  immunization.  This  listing  is  not  complete, and requires primary research and joint learning to be considered representative.    TABLE 4: FBHPs that directly provide or support routine immunization services or HSS   This  table  is  still  under  construction  –  many  of  the  reported  details  require  verification  and  there  is  almost  certainly missing information, for example on global FBHPs such as the Adventist group. (We have reached out  to these for inclusion in later work. All additional contributions are welcomed.)  Country/  Region  Angola  

Umbrella/  provider  CICA 

Bangladesh 

ERD 

Episcopal  Relief  and  Development  partners  with  the  Episcopal  Church  of  Bangladesh  ‐  to  Aylward 2012  support immunization clinics 

Benin 

AMCES‐ Bethesda  

Association des Œuvres Médicales Privées Confessionnelles et Sociales au Bénin  [‘Association  of Private Church Medical and Social Works in Benin’] – umbrella of FBHPs that provide RI in  coordination with the national EPI program 

Dimmock et al 2012   

Botswana 

AMMB 

Association of Medical Missions for Botswana – umbrella of FBHPs that provide RI in  coordination with the national EPI program 

Dimmock et al 2012 

Cameroon 

CEPCA  OCASC  FALC 

“The development of partnerships in the Cameroon health sector is largely explained by the  importance of the faith‐based sector in the national health supply. OCASC, CEPCA and the  FALC are the main partners in this set up and their facilities participate actively in various  health policy initiatives (fight against HIV/AIDS, vaccination campaigns, etc).”  Umbrella organizations representing FBHPs that provide RI includes: Conseil des Eglises  Protestantes du Cameroun   [Council of Protestant Churches of Cameroon,  Health  Department] ; Organisation Catholique de la Santé au Cameroun [Catholic Health Council];  and Fondation Ad Lucem au Cameroun (an organisation of Christian background but non‐ denominational) 

Boulenger et al  2009    See also Dimmock  et al 2012     

CAR 

ASSOMESCA 

Dimmock et al 2012 

Chad 

AEST/UNAD‐ sante 

Oeuvres Médicales des Eglises pour la Santé en CentrAfrique [Church Health Medical Bureau  of Central African Republic] – umbrella of FBHPs that provide RI in coordination with the  national EPI program  Union Nationale des Associations Diocésanes de  secours et développement  – umbrella of  FBHPs that provide RI in coordination with the national EPI program 

DRC 

ECC‐DOM   

Eglise du Christ au Congo ‐ Direction des Oeuvres Médicales [The Protestant Church of Zaire –  Dimmock et al 2012  Health Desk] – operates a significant portion of the DRC health system as part of the SANRU  project 

SANRU 

Projet  Santé  Rurale  [Rural  Health  Project]:  a  coalition  of  mostly  FBHPs  with  ECC‐DOM  as  Chand and 

ERD 

Description 

Refs 

Conselho das Igrejas Cristãs em Angola [Council of Christian Churches in Angola and Christian  Dimmock et al 2012  Medical Commission] – umbrella of FBHPs that provide RI in coordination with the national    EPI program  Episcopal Relief and Development partners in Angola to support immunization clinics  Aylward 2012 

Dimmock et al 2012 

78 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

CHAE 

implementing partner (see box insert above)  Christian Health Association of Ethiopia ‐ umbrella of FBHPs that provide RI   

Patterson 2007  Dimmock et al 2012 

EECMY‐ DASSC 

The Ethiopian Evangelical Church Mekane Yesus Development and Social Service  Commission)   

Dimmock et al 2012   

Ghana 

CHAG 

Christian  Health  Association  of  Ghana  –  umbrella  of  FBHPs  that  provide  RI  in  coordination  Dimmock et al 2012  with the national EPI program (through contractual agreement)   

India 

CMC Vellore 

Kenya   

CHAK 

Christian Medical College – hospital system which provides RI at hospital and community    levels  Christian  Health  Association  of  Kenya  –  umbrella  of  FBHPs  that  provide  RI  in  coordination  Dimmock et al 2012  with the national EPI program (through contractual agreement)    Kenya Episcopal Conference, Catholic Health Commission) – umbrella of FBHPs that provide  Dimmock et al 2012  RI in coordination with the national EPI program    Christian Health Association of Lesotho – umbrella of FBHPs that provide RI in coordination  Dimmock et al 2012  with the national EPI program   

Ethiopia 

KEC‐CHC  Lesotho 

CHALe 

Liberia 

CHALi 

Christian Health Association of Liberia – umbrella of FBHPs that provide RI services 

Dimmock et al 2012   

ERD 

Episcopal Relief and Development partners with local Liberian Episcopal church to support  immunization clinics 

Aylward 2012   

Malawi 

CHAM 

Christian Health Association of Malawi – umbrella of FBHPs that provide RI services (through  contractual agreement) 

Dimmock et al 2012  Olivier 2014 

Mali 

APSM 

Namibia 

CCN‐ECN 

Nigeria 

CHAN 

Association  Protestante  de  la  Santé  au  Mali  (Association  of  Evangelical  and  Protestant  Dimmock et al 2012  Groupings  of  Mali)  –  umbrella  of  FBHPs  that  provide  RI  services  (through  agreement  with  Schmid et al 2008  government)       Council of Churches in Namibia – umbrella of FBHPs that provide RI services  Dimmock et al 2012    Christian  Health  Association  of  Nigeria  –  umbrella  of  FBHPs  that  provide  RI  services  Dimmock et al 2012  (agreement with government), in particular through Primary Health Care Services   

CHAN‐ PHARM 

CHAN manages a drug supply service, CHANPHARM – which is responsible for essential drugs  Dimmock et al 2012  importation, production and supply to member institutions (not vaccines though)   

Philippines 

CRS 

Catholic Relief Services and a Muslim NGO, Kaatuntaya Foundation, have provided EPI and  Aylward 2012  pneumonia and diarrhea care in Maguindanao, a conflict region 

Rwanda 

BUFMAR 

Bureau des Formations Médicales Agréees de Rwanda  [The Office of Church‐affiliated  Health Facilities in Rwanda] 

Dimmock et al 2012   

Senegal 

EPSCM 

Eglise Protestant du Senegal Commission Medicale – umbrella of FBHPs that provide RI  services 

Dimmock et al 2012   

Sierra Leone 

CHASL 

Christian Health Association of Sierra Leone – umbrella of FBHPs that provide RI services 

Sudan 

CHAS 

Christian Health Association of Sudan – (new) umbrella of FBHPs that provide RI services 

Dimmock et al 2012    Dimmock et al 2012   

Tearfund 

Provides EPI  in  parts of  Sudan  where  the  vaccination  coverage  rate  is  as  low as 6  percent,  Aylward 2012  coordinating with the government, UNICEF, and other partners.  Christian  Social  Services  Commission  ‐  umbrella  of  FBHPs  that  provide  RI  services  (through  Dimmock et al 2012  agreement with government)   

Tanzania 

CSSC 

Togo 

APROMESTO 

L'Association Protestant des Oeuvres Medico‐sociales du Togo   [The Protestant Association  Dimmock et al 2012  Medico‐Social Works of Togo] ‐ umbrella of FBHPs that provide RI services   

Uganda 

JMS 

Joint Medical Store – formed in 1979 by the UCMB and UPMB jointly as a PNFP drugs’  procurement agency. JMS is now autonomous, but does not deal in vaccines. (Everyone in  Uganda, public, PFP and PNFP get their vaccines through the UNEPI who is the monopoly  supplier of vaccines in Uganda) 

UCMB 

Uganda Catholic Medical Bureau (of the Uganda Episcopal Conference) ‐ umbrella of FBHPs  Dimmock et al 2012  that provide RI services (through agreement with government)  Ssengooba 2010 

Dimmock et al 2012    Reinikka&Svensson  2003 

79 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

UMMB 

Uganda Muslim Medical Bureau ‐ umbrella of FBHPs that provide RI services (through  agreement with government) 

UPMB 

Uganda  Protestant  Medical  Bureau  ‐  umbrella  of  FBHPs  that  provide  RI  services  (through  Dimmock et al 2012  agreement with government)  Ssengooba 2010 

Zambia 

CHAZ 

Churches Health Association of Zambia ‐ umbrella of FBHPs that provide RI services (through  Dimmock et al 2012  agreement with government)   

Zimbabwe 

ZACH 

Zimbabwe  Association  of  Church  Related  Hospitals  ‐  umbrella  of  FBHPs  that  provide  RI  Dimmock et al 2012  services (through agreement with government)    Adventist Development and Relief Agency reference their participation in RI programs (EPI)  TBC 

International  ADRA 

Dimmock et al 2012   

Agha Khan  Caritas 

the Aga Khan Foundation reference their participation in RI programs  Caritas reference their participation in RI programs (EPI) 

TBC  TBC 

Islamic  Relief  

Islamic Relief supports and runs immunization clinics internationally 

TBC 

Tearfund  World Vision 

Tearfund reference their participation in RI programs (EPI)  World Vision reference their participation in RI programs (EPI) 

TBC  TBC 

CORDAID  The  Salvation  Army 

CORDAID supports HSS in several countries  Coordinates and supports Salvation Army health services in xxx countries – most of whom  have immunization services as part of their primary care package 

TBC  Pallant et al  

EPN 

Ecumenical Pharmaceutical Network – coordination network based in Africa (not a direct  supply or service provider) 

 

IMA World  Health 

Supports HSS and RI services in DRC and Sudan 

 

Source: compiled by authors   Note: many of the listed umbrella organizations do not provide the services themselves, but represent the cluster of FBHP facilities or  churches that own the facilities

80 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

5. CONCLUSION  In this review we set out to landscape a fairly broad range of literature – spanning several different disciplinary  and practice areas – in search of relevant information on how immunization impacts with religion (or ‘faith’), local  faith  communities,  faith‐based  organizations  and  health  providers.  The  intention  was  to  understand  where  evidence  and  information  can  be  found,  what  lenses  are  applied  to  different  kinds  of  evidence,  and  what  key  areas for further research and engagement can be drawn from the existing literature.  We  created  an  artificial  division  in  the  three  main  chapters  –  between  literature  which  addresses  religion  as  a  determinant  of  individual  behavior  (in  which  the  main  focus  appears  to  be  determining  reasons  for  vaccine  refusal);  literature  which  addresses  ‘interventions’  with  and  social  mobilization  of  LFCs;  and  finally  literature  which addresses potential areas of intersection in relation to health‐ and community systems strengthening.  We anticipate that part of the joint learning process would be to engage partners in unpacking some of the issues  outlined above, to see what conclusions they draw from the available literature (and what further contributions  they might  have that has not  yet  made it into the  discussion). Therefore, at this time,  we will simply provide a  summary of some of the main findings from the above review, including some of the areas identified for further  possible engagement.    5.1 Summary Points   

History  shows  a  number  of  intersection  points  between  religion  and  immunization  that  extend  further  back  than the recent surge of international interest  Understanding these histories helps to understand the current context and the current discourses visible in the  different intersection points (from religious authorities opposing state control, to the effects of colonial systems  on  health  systems  and  communities’  perceptions  about  public  health  interventions).  It  should  be  useful  for  historical reflection to be undertaken on specific contexts, and for those seeking to intervene with LFCs in relation  to immunization to put serious effort into understanding local histories and contexts, otherwise it has been shown  how this can become a major obstacle.    There is a high level of interest in ‘missed populations and closed communities’  There  is  a  particular  interest  on  how  religion  ‘closes’  such  communities  to  outside  immunization  attempts  –  ranging from concerns about gender empowerment, to fear and suspicion, to communities literally not opening  the door. As a corollary, religion can therefore also open doors – for example, religious leaders or groups acting as  intermediaries into such communities, or communication utilizing particular religious lenses. Engagement on this  issue would feed well into current research and policy interests.    Traditional and ‘other’ religions still missing from mobilization  Traditional (religious) and non‐mainstream religious groups remain conspicuously absent from published reports  on  religion  and  immunization.  We  would  suggest  that  an  urgent  area  for  further  research  is  considerations  of  mixed  health  and  religious  modalities,  and  how  they  impact  on  immunization  uptake  or  refusal.  Furthermore,  certain  un‐networked  religious  groups  require  significantly  more  attention  (including  groups  that  are  growing  81 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

massively in development contexts, such as charismatic and Pentecostal Christians – but who remain less popular  and less visible at the policy and intervention levels).    Further deliberate attention on ‘missed’ countries is required  The  current  literature  and  international  attention  is  massively  focused  on  a  small  handful  of  countries,  such  as  India, Pakistan and Nigeria – it would seem driven in part by the resourcing of the global polio initiative and the  general  focus  on  polio  in  these  contexts.  We  would  suggest  that  attention  is  needed  on  less  highly  profiled  countries and contexts – in which the intersection of religion and immunization would be just as valid although  perhaps less spectacular. There is a particular literature gap on South America, Asia‐Pacific, and Eastern Europe.    Considerations of context and complexity – especially working with local faith communities  Much of the argument above suggests that generalizing about immunization and ‘religion’ on broad international  scales raises certain challenges. For example, considering how religious behaviors and perceptions; interventions  with LFCs; and routine immunization systems intersect and interact (Chapters 2, 3 and 4) highlights the complexity  of  the  issue,  especially  when  local  context  is  taken  into  account.  Complexity  should  not  however  prevent  engagement. That is, while an understanding of local context is required for social mobilization, for health systems  strengthening, and indeed for any work seeking to really understand the impact of religion or considering how to  engage with local faith communities – at the same time there are key cross‐over themes, such as communication  lessons, trust‐building and systems strengthening through human resource motivation that can be shared.    ‘Religion’ is a challenging variable and is closely related to other social/cultural/political/economic factors  Many  cross‐sectional  and  econometric  studies  demonstrate  that  ‘religion’  is  significant  in  relation  to  immunization. However, such studies are limited in their ability to interrogate the meaning of the demonstrated  variations  that  are  found.  Many  of  the  studies  looking  at  religious  beliefs  and  immunization  uptake  argue  that  although vaccine refusal may be articulated in overt religious terms, other determinants are closely linked, such as  gender,  education,  or  literacy.  This  may  require  broad‐scope  engagement  which  seeks  to  understand  multiple  influencers and effects.    Getting to grip with the complex world of religion and vaccine resistance   Vaccine  resistance  is  often  articulated  in  religious  terms,  but  it  has  been  widely  demonstrated  that  other  social/cultural/political/economic/historical  factors  are  usually  intertwined  –  sometimes  inseparably.  Some  immunization campaign planners might be resistant to dealing with the ‘messiness’ of multiple causal factors and  the  elusiveness  of  ‘religion’.  We  would  argue  that  unpacking  and  dealing  with  this  complexity  is  necessary  and  important. Not only to move beyond the (potentially dangerous) game of blaming ‘backwards religious clerics’ but  also so that we can understand the real root causes of resistance and act appropriately.       

82 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

The need for interdisciplinary and multi‐sectoral and engagement on religion and immunization  The  broad  scope  of  this  review  demonstrates  the  need  for  interdisciplinary  and  multi‐sectoral  engagement  on  religion  and  immunization.  Single‐focus  interrogation  is  unlikely  to  have  much  success  in  relation  to  this  fairly  complex range of issues. There is a need to deliberately integrate epidemiological, public health, social science,  and theological perspectives – with those of practitioners, health professionals, program planners, policy makers,  religious and community leaders. This is necessary, but will require intent – and we would suggest a deliberate  process of practice‐research engagement.    Cross‐over interdisciplinary studies and actions, which draw lessons from different areas of engagement  We would strongly suggest that interdisciplinary efforts are required to engage on religion and immunization, as  narrow or single lens views are not able to adequately unpack this complexity (for example with multiple causal  explanations).  At  the  same  time,  there  is  likely  to  be  great  potential  in  drawing  from  other  areas  of  existing  research and engagement. For example, massive effort has gone into understanding how to engage with LFCs in  relation  to  HIV/AIDS,  and  while  delivery  mechanisms  are  often  different,  there  are  many  similarities  too  (for  example,  touching  on  issues  of  individual  behavior  and  belief,  community  engagement  and  health  systems  functioning).  We  would  suggest  that  there  are  important  lessons  that  could  be  transferred  from  areas  such  as  ‘religion and HIV/AIDS’ into the investigation on ‘religion and immunization’ (whereas at the moment there is a  complete disconnect). For example, lessons on mechanisms for social mobilization with LFCs and religious leaders  can  be  drawn  from  HIV/AIDS  initiatives,  and  existing  trusting  relationships  and  communication  networks  built  around  HIV/AIDS  response  could  be  leveraged  for  immunization.  In  reverse,  the  emergence  of  HPV  vaccine  implementation in development contexts has the potential to lead the way for a future HIV vaccine – given the  similar religious elements that emerge around risk perception and uptake. These examples demonstrate the need  to build stronger bridges across ‘sectors’ – especially to prevent wasting hard‐earned lessons and resources.    Working with local theologies is required – but there is only limited engagement of religious studies scholars  and theologians in immunization response   Given the need for understanding of religious perceptions around vaccine uptake, and the need for information  about local (religious) context for targeted response – it is astounding how little immunization is being taken up  by  religious  studies  scholars  and  theologians  (the  outlier  being  Muslim  scholars,  and  certain  Catholic  groupings  such as the Vatican’s Pontifical Academy for Life). Although studies with a public health focus have demonstrated  that religious doctrine or reasoning is applied to justify vaccine refusal (such as God heals not vaccines), as well as  vaccine  uptake  (as  a  gift  of  God  to  be  used  in  gratitude)  ‐  immunization  is  barely  present  in  the  academic  theological literature, and certainly not with the attention given so enthusiastically to HIV/AIDS. It may be a useful  practice  to  more  strategically  engage  religious  academics  or  theologians  to  support  further  unpacking  of  the  complexities  of  local  (practical)  theologies,  as  well  as  to  evaluate  the  targeted  social  mobilization  currently  underway with religious leaders and LFCs.    The need for religiously‐competent program staff and health workers  In all areas of engagement, there is a high level of demand for program staff, policy makers and health workers  that are sensitive to different religious practices and beliefs in their specific context. There therefore needs to be  some  further  consideration  for  what  this  means  for  engagement,  intervention  and  training.  Many  studies  83 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

conclude by calling for ‘training’ in intercultural and religious competence – however, there is limited description  of exactly what this training should entail or who should undertake it. This is an important area for possible joint  engagement  (including academic as well as practitioner partners). Similarly, more and improved ‘guidelines’ for  field‐staff should be developed by intervention and funding institutions – for example, the key points to consider  when engaging with religious leaders and local faith communities when undertaking a vaccination program.    Engaging religious leaders in genuine social mobilization and advocacy  There has been a massive interest in religious leaders, both as barriers to and as advocates for vaccine uptake.  However,  increased  quantity  of  engagement  does  not  necessarily  equal  improved  quality  of  engagement  ‐  or  actual behavior change. Several studies in this review demonstrate that half‐hearted engagement with religious  leaders can be counter‐productive or even damaging. The actual impact of religious leader mobilization is not well  understood, with conflicting reports on their actual effectiveness. Understanding the quality and nature of social  mobilization  with  religious  leaders  better  would  be  hugely  useful  –  not  only  for  immunization  intervention  but  also other public health and development actions with community participation and mobilization elements. (Note  that Muslim clerics from Nigeria and Pakistan dominate the literature and media at present. Care should be taken  that other varieties of religious leader be considered and included).    Unpacking best and ‘could be better’ practices for social mobilization with religious leaders and LFCS  There  is  already  encouraging  analysis  of  some  of  the  targeted  social  mobilization  put  into  place  with  religious  leaders and LFCs (such as the work connected to UNICEF and the Polio Communication Initiative). However, there  is  significant  room  for  further  learning  and  investigation.  For  example,  understanding  how  responses  to  ‘pragmatic’  or  ‘activist’  approaches  differ  with  LFCs  would  be  valuable.  As  would  knowing  what  specific  mechanisms  have  been  developed  for  engagement  (beyond  ‘meetings  with  religious  leaders’).  Good  practice  models for encouraging ‘genuine’ participation of religious leaders should be encouraged. Useful approaches of  connecting to LFCs besides religious leaders need to be profiled (for example, efforts through women’s or youth  groups,  faith‐based  schools  or  choirs).  Practitioners  and  implementation  partners  (agencies,  NGOs  and  FBOs)  should consider pooling best practices for engagement with religious leaders and LFCs. A ‘safe space’ should be  created for implementation partners to share ‘poor’ practice as well – such as ‘failed’ attempts at engagement or  unexpected  consequences of  intervention. At this time,  practitioners are  strongly oriented to only  reporting on  engagement  for  promotional  reasons  which  we  argue  will  not  improve  practice  or  understanding  as  well  as  sharing important lessons on what was learnt and adapted.    Improving  communication  strategies  (interpersonal,  local,  national  and  international)  with  and  through  LFCs  should be considered  It could be valuable to consider and assess different communication mechanisms utilized by LFCs – from ‘religious  folk  methods’  such  as  loudspeakers  to  social  media  on  the  internet.  The  impact  of  broad  anti‐vaccination  movements that ‘reside’ on the internet but impact on local communities (such as the bioethics discourse) is not  well  understood.  It  has  been  noted  that  religious  communities  have  particular  transnational  ties,  and  this  has  implications not only for communication of information and beliefs – but also the communication of disease (as  the Dutch and Israeli examples attest). Also, there is nothing that we can see on how televised media from one  country impacts on others in development contexts (for example, in many parts of Africa, American televangelism  84 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

is widely watched, even in remote areas). While the importance of interpersonal communication has been noted  – there is not a significant amount of information on what this means in practice in relation to engagement with  LFCs, messaging or vaccine promotion. Communication might well be an important area for engagement (existing  groups such as the Polio Communication Initiative might be asked how they engage with these issues).    There is a huge gap in evidence on the specific nature and extent of routine immunization services provided by  faith‐based health providers  There  is  a  massive  evidence  gap  on  the  unique  characteristics  and  contributions  of  FBHPs  to  routine  immunization.  Many  questions  were  raised  in  the  previous  chapter.  For  example:  to  what  extent  do  FBHPs  participate  in  and  contribute  to  national  immunization  programs  and  targets;  what  quality  of  routine  immunization  services  are  provided;  how  are  supply  or  cold  chains  maintained;  are  FBHPs  providing  access  to  poor  or  rural  communities  that  otherwise  do  not  have  access  to  immunization;  are  health  worker  practices  different  in  FBHPs,  e.g.  do  they  spend  more  time  explaining  immunization  to  clients;  are  health  workers  more  motivated  and  does  this  impact  on  routine  immunization;  are  FBHPs  generally  more  or  less  trusted  by  the  communities  in  which  they  operate  (and  does  this  relate  to  immunization  services  or  uptake);  do  FBHPs  have  different  access  to  the  communities  in  which  they  are  operating  to  public  services;  are  primary  health  care  services and outreach activities any more or less effective – and the list could go on. This is an obviously important  general area for possible study and engagement.    We need to understand the resilience of health systems and FBHPs providing immunization services in fragile  and post‐conflict contexts better  The  case  example  from  the  DRC  demonstrates  that  particular  attention  is  needed  on  the  activities  of  religious  leaders, LFCs and FBHPs in fragile and post‐conflict contexts. Their formations, partnerships and innovative service  delivery solutions in challenging circumstances all require more attention.    Does immunization impact on or strengthen the health systems that FBHPs are a part of?  Very little is known about how immunization or health systems strengthening interventions impact on FBHPs. Or  what health systems strengthening interventions are being carried out with FBHPs that might strengthen routine  immunization. This is a massive area for further engagement.    We need to investigate ‘trust’ at all levels  The importance of trust to this issue (the intersection of religion and immunization) cannot be understated. Trust  appears  as  a  central  factor,  in  relation  to  vaccine  refusal  or  uptake,  in  relation  to  public  trust,  in  relation  to  influencers,  social  mobilization,  communication  and  engagement  with  LFCs.  Trust  also  appears  strongly  when  looking at immunization from a health systems perspective, for example in relation to patient‐provider trust and  community  accountability.  There  is  a  strong  (un‐evidenced)  suggestion  that  LFCs,  religious  leaders,  FBOs  and  FBHPs  have  certain  intrinsic  ‘valued‐added’  components,  and  the  most  frequently  cited  is  ‘trust’.  There  is  an  urgent  need  to  explore  and  unpack  ‘trust’  in  a  thorough  and  evidence‐based  manner.  In  addition,  engagement  over ‘trust’ can be utilized as the bridge over these diverse areas of interest, and as a tracer issue around which  joint learning could be initiated.  85 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

REFERENCES  Please see the companion Annotated Bibliography for more    Agbeyegbe, L. 2007. "Risk communication: The over‐looked factor in the Nigeria polio immunization boycott crisis." The  Nigerian Medical Practitioner 51(3): 40‐44.  Andre, F. E., R. Booy, H. L. Bock, J. Clemens, S. K. Datta, T. J. John, B. W. Lee, S. Lolekha, H. Peltola, T. A. Ruff, M. Santosham  and H.J. Schmitt. 2008. "Vaccination greatly reduces disease, disability, death and inequity worldwide." Bull World Health  Organ 86: 140‐146.  Anis, Emilia, Itamar Grotto, Larisa Moerman, Ehud Kaliner, Bruce Warshavsky, Paul E. Slater and Boaz Lev. 2013. "Rubella in  Israel after the MMR vaccine: Elimination or containment?" Journal of Public Health Policy 34: 288–301.  Ansari, M. Athar and Zulfia Khan. 2010. "Routine immunization coverage in underserved children of Aligarh (India): an effort  with UNICEF." Journal of Child Health Care 14(2): 142‐150.  Antai, Diddy, Gebrenegus Ghilagaber, Sara Wedrén, Gloria Macassa and Tahereh Moradi. 2009. "Inequities in under‐five  mortality in Nigeria: Differentials by religious affiliation of the mother." Journal of Religion and Health 48(3): 290‐304.  Antai, Diddy. 2009. "Faith and child survival: The role of religion in childhood immunization in Nigeria." Journal of Biosocial  Science 41(1): 57‐76.  Arora, N. K. 2000. Progress towards polio eradication: Service delivery, socio‐cultural and communication barriers in pulse  polio immunization in high burden zone in India. New Delhi, Clinical Epidemiology Unit. All India Institute of Medical Sciences.  Aylward, Bruce and Rudolf Tangermann. 2011. "The global polio eradication initiative: Lessons learned and prospects for  success." Vaccine 29: D80‐D85.  Aylward, Lyn. 2012. Faith and immunization: past, present and potential roles of faith‐inspired organizations. Washington,  DC, World Faiths Development Dialogue (WFDD) for the Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI).  Babalola, Stella. 2011. "Maternal reasons for non‐immunisation and partial immunisation in northern Nigeria." Journal of  Paediatrics and Child Health 47(5): 276‐281.  Banda, M, E Ombaka, Sophie Logez and Marthe Everard. 2006. Multi‐country study of medicine supply and distribution  activities of faith‐based organizations in sub‐Saharan African countries. WHO and Ecumenical Pharmaceutical Network.  Banggay, Jake Darpine B. 2012. "Perception of the Maguindanaon Muslim mothers on immunization." Journal of Vaccines &  Vaccination 03(4).  Bernsen, Roos M. D., Johan C. De Jongste, Bart W. Koes, Harry A. Aardoom and Johannes C. van der Wouden. 2006.  "Diphtheria tetanus pertussis poliomyelitis vaccination and reported atopic disorders in 8‐12 year‐old children." Vaccine  24(12): 2035‐2042.  Bhalotra, Sonia, Christine Valente and Arthur van Soest. 2009. "Religion and childhood death in India." in Handbook of  Muslims in India, edited by A. Sharif and R. Basant. Oxford, Oxford University Press.  Bhalotra, Sonia, Christine Valente and Arthur van Soest. 2010. "The puzzle of Muslim advantage in child survival in India."  Journal of Health Economics 29: 191‐204.  Bhopal, R.S. and A.K. Samim. 1988. "Immunization uptake of Glasgow Asian children: paradoxical benefit of communication  barriers?" J Public Health 10(3): 215‐220.  Bingham, A., J. K. Drake and D. S. LaMontagne. 2009. "Sociocultural issues in the introduction of human papillomavirus  vaccine in low‐resource settings." Arch Pediatr Adolesc Med 163(5): 455‐461.  Blume, Stuart. 2006. "Anti‐vaccination movements and their interpretations." Social Science & Medicine 62(3): 628‐642.  Bond, K. T., K. Jones, D. C. Ompad and D. Vlahov. 2013. "Resources and interest among faith based organizations for influenza  vaccination programs." J Immigr Minor Health 15: 758‐763.  Bonu, Sekhar, Manju Rani and Timothy D. Baker. 2003. "The impact of the national polio immunization campaign on levels  and equity in immunization coverage: evidence from rural North India." Social Science & Medicine 57(10): 1807‐1819.  Borooah, Vani K. 2004. "Gender bias among children in India in their diet and immunisation against disease." Social Science &  Medicine 58(9): 1719‐1731. 

86 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

Boulenger, Delphine, Basile Keugoung and Bart Criel. 2009. Contracting between faith‐based and public health sector in Sub‐ Saharan Africa: an ongoing crisis? The cases of Cameroon, Tanzania, Chad and Uganda. Antwerp, Institute of Tropical  Medicine, Study commissioned and published by the Medicus Mundi International Network.  Brabin, Loretta, Stephen A. Roberts, Farah Farzaneh and Henry C. Kitchener. 2006. "Future acceptance of adolescent human  papillomavirus vaccination: A survey of parental attitudes." Vaccine 24(16): 3087‐3094.  Bray, Matthew and Daniel Keating. 2012. "Immunisation and informed decision‐making amongst Islamic primary school  parents and staff." Australian Medical Student Journal 3(1): 15‐17.  Brooke, D. and A. Omeri. 1999. "Beliefs about childhood immunisation among Lebanese Muslim immigrants in Australia."  Journal of Transcultural Nursing 10(3): 229‐236.  Brown, Phyllida. 1994. "AIDS vaccines: What chance of a fair trial?" Pp.134‐140 in AIDS, ethics & religion: Embracing a world  of suffering, edited by K. R. Overberg. Maryknoll, Orbis Books.   Budge‐Reid, Heather, Donna Asiimwe Kusemererwa and Anke Meiburg. 2012. "Pharmaceutical service delivery in church  health systems in Africa: a cross‐country analysis." Pp.143‐166 in Strengthening faith‐inspired health engagement, Vol 1: The  role of faith‐inspired health care providers in sub‐Saharan Africa and public‐private partnerships, edited by J. Olivier and Q.  Wodon. Washington DC, The World Bank, HNP Discussion Papers.  Burnett, M., I. Genao and W. F. Wong. 2005. "Race, culture, and trust: why should I take a shot if I'm not sick?" Ethnicity and  Disease 15(2 Suppl 3): S3‐13‐S13‐16.  Burnett, Rosemary J., Heidi J. Larson, Molelekeng H. Moloi, E. Avhashoni Tshatsinde, André Meheus, Pauline Paterson and  Guido François. 2012. "Addressing public questioning and concerns about vaccination in South Africa: A guide for healthcare  workers." Vaccine 30: C72‐C78.  CHAG. 2006. Annual report: June 2005 ‐ May 2006. Accra, Christian Health Association of Ghana (CHAG).  Chand, Sarla and Jacqui Patterson. 2007. Faith‐based models for improving maternal and newborn health. Baltimore, USA,  USAID‐ACCESS.  Chaturvedi, Sanjay, Narendra K. Arora, Rajib Dasgupta and Ashok K. Patwari. 2011. "Are we reluctant to talk about cultural  determinants?" Indian Journal of Medical Research 133(4): 361‐363.  Chaturvedi, Sanjay, Rajib Dasgupta, Vivek Adhish, Kalyan K Ganguly, Sanjay Rai, Leena Sushant, Srabasti and Narendra K.  Arora. 2009. "Deconstructing social resistance to pulse polio campaign in two north Indian districts." Indian Pediatrics 46(11):  963‐974.  Chen, Cecilia. 2004. "Rebellion against the polio vaccine in Nigeria: implications for humanitarian policy." African Health  Sciences 4(3): 205‐208  Cheng, Margaret Harris. 2008. "Nigeria struggles to contain poliomyelitis." The Lancet 372(Special Report).  CIFA‐WFDD. 2013. Faith communities' promise renewed: ending preventable child deaths and supporting mothers ‐ a  mapping of faith efforts through the 10 Promises Approach. Washington, DC, Center for Interfaith Action on Global Poverty,  World Faiths Development Dialogue.  Clements, Christopher J., Paul Greenough and Diana Shull. 2006. "How vaccine safety can become political – the example of  polio in Nigeria." Current Drug Safety 1: 117‐119.  Closser, Svea and Rashid Jooma. 2013. "Why we must provide better support for Pakistan's female frontline health workers."  PLoS Med 10(10): e1001528.  Closser, Svea. 2010. Chasing polio in Pakistan: Why the world's largest public health initiative may fail. Nashville, Tennessee,  Vanderbilt Univ. Press.  Coates, Ellen A., Silvio Waisbord, Jitendra Awale, Roma Solomon and Rina Dey. 2013. "Successful polio eradication in Uttar  Pradesh, India: the pivotal contribution of the Social Mobilization Network, an NGO/UNICEF collaboration." Global Health:  Science and Practice 1(1): 68‐83.  Coleman, Maame Aba, Judy Levison and Haleh Sangi‐Haghpeykar. 2011. "HPV vaccine acceptability in Ghana, West Africa."  Vaccine 29(23): 3945‐3950.  Communication Initiative. 2004, December 21 2007 "Christian polio eradication partnership ‐ Angola ". Retrieved 21 May  2009, 2009, from http://www.comminit.com/en/node/127795/292.  Cooper, L. Z., H. J. Larson and S. L. Katz. 2008. "Protecting public trust in immunization." Pediatrics 122(1): 149‐153.  Crawford, S. Y., A. M. Manuel and B. D. Wood. 2009. "Pharmacists' considerations when serving Amish patients." J Am Pharm  Assoc 49(1): 86‐94; quiz 95‐87.  87 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

Cuninghame, C. J., C. P. Charlton and S. M. Jenkins. 1994. "Immunization uptake and parental perceptions in a strictly  orthodox Jewish community in north‐east London." J Public Health Med 16: 314–317.  Curran, W. J. 1971. "Public health and the law: Smallpox vaccination and organized religion." Am J Public Health 61(10): 2127‐ 2128.  Daniels, N. A., T. Juarbe, G. Moreno‐John and E. J. Perez‐Stable. 2007. "Effectiveness of adult vaccination programs in faith‐ based organizations." Ethn Dis 17(1 Suppl 1): S15‐22.  Das, Veena, R. K. Das and Lester Coutinho. 2000. "Disease control and immunisation: a sociological enquiry." Economic and  Political Weekly 35(8/9): 625‐632.  Diamenu, Stanley and Messeret Eshetu. 2005. Bringing immunization services closer to communities: The Reaching Every  District experience in Ghana. Ghana, Accra, WHO‐Ghana.  Dimmock, Frank, Olivier, Jill, and Wodon, Quentin. 2012. Half a century young: the Christian Health Associations in Africa. In J.  Olivier & Q. Wodon (Eds) Strengthening the Evidence for Faith‐inspired Health Engagement in Africa, Vol 1 (pp. 71‐103). HNP  Discussion Paper Series. Washington, DC: The World Bank.  Doupe, Andrew and Manoj Kurian, Eds. 2006. HIV prevention: Current issues and new technologies. No 182. Contact. Geneva,  World Council of Churches (WCC).  Edelheit, Joseph A. 2004. "The passion to heal: a theological pastoral approach to HIV/AIDS." Zygon 39(2): 497‐506.  Egnor, M. 1984. "The changed mother or what the smallpox goddess did when there was no more smallpox." Contribut. Asian  Stud. 18(24).  Elliott, C. and K. Farmer. 2006. "Immunization status of children under 7 years in the Vikas Nagar area, North India." Child:  Care, Health and Development 32(4): 415‐421.  Fenner, F., D.A. Henderson, I. Arita, Z. Jezek and I. D. Ladnyi. 1988. Smallpox and its eradication. Geneva, World Health  Organization.  Fields, R. 2012. A stakeholder consultation on investment strategies for routine immunization in Africa. Arlington, VA,  Arlington, VA: JSI Research & Training Institute, Inc., ARISE Project for the Bill & Melinda Gates Foundation.  Fisher, William A., Hila Laniado, Hila Shoval, Marwan Hakim and Jacob Bornstein. 2013. "Barriers to Human Papillomavirus  Vaccine Acceptability in Israel." Vaccine 31, Supplement 8(0): I53‐I57.  Flores, A., J. A. Villeda, R. Rodriguez‐Fernandez, A. E. Chevez, L. Barrera, R. Tezaguic, C. Cajas, L. V. Oliva, J. Molina and C.  Castillo‐Solorzano. 2011. "Advocacy and resource mobilization for rubella elimination in Guatemala." Journal of Infectious  Diseases 204(suppl 2): S598‐S602.  Gaitonde, R., Sheik, K., Saligram, P. 2011. Community participation in health: a review of the global literature. New Delhi:  Public Health Foundation of India.  Gatrad, A. R. 1994. "Muslim customs surrounding death, bereavement, postmortem examinations, and organ transplants."  BMJ 309(20‐27): 521.  Gaudino, James A. and Steve Robison. 2012. "Risk factors associated with parents claiming personal‐belief exemptions to  school immunization requirements: Community and other influences on more skeptical parents in Oregon, 2006." Vaccine  30(6): 1132‐1142.  Gemignani, Regina and Quentin Wodon. 2012. "How do households choose between health providers? Results from  qualitative fieldwork in Burkina Faso." Pp.49‐72 in Strengthening the evidence for faith‐inspired health engagement in Africa  (Volume 2): The comparative nature of faith‐inspired health care providers in sub‐saharan Africa, edited by J. Olivier and Q.  Wodon. Washington DC, World Bank.  GFATM. 2010. Information note: community systems strengthening. GFATM, May 2010.  Ghatak, Anchita. 2006. "Faith, work, and women in a changing world: the influence of religion in the lives of beedi rollers in  West Bengal." Gender and Development 14(3): 375‐383.  Gilson, Lucy, Ed. 2012. Health policy and systems research: a methodology reader. Geneva, Alliance for Health Policy and  Systems Research & World Health Organization.  Gilson, Lucy, M. Magomi and E. Mkangaa. 1995. "The structural quality of Tanzanian primary health facilities." Bulletin of the  World Health Organisation 73(1): 105‐114.  Giwa, F. J., A. T. Olayinka and F. T. Ogunshola. 2012. "Seroprevalence of poliovirus antibodies amongst children in Zaria,  Northern Nigeria." Vaccine 30(48): 6759‐6765. 

88 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

Glatman‐Freedman, Aharona and Katherine Nichols. 2012. "The effect of social determinants on immunization programs."  Human vaccines & immunotherapeutics 8(3): 293‐301.  Gordon, Daniel, Jo Waller and Laura A. V. Marlow. 2011. "Attitudes to HPV vaccination among mothers in the British Jewish  community: Reasons for accepting or declining the vaccine." Vaccine 29(43): 7350‐7356.  Grabenstein, John D. 2013. "What the world's religions teach, applied to vaccines and immune globulins." Vaccine 31(16):  2011‐2023.  Gyimah, Stephen Obeng, Baffour K. Takyi and Isaac Addai. 2006. "Challenges to the reproductive‐health needs of African  women: On religion and maternal health utilization in Ghana." Social Science & Medicine 62: 2930‐2944.  Gyimah, Stephen Obeng. 2007. "What has faith got to do with it? religion and child survival in Ghana." Journal of Biosocial  Science 39: 923‐937.  Hahné, Susan, Jeannette Macey, Rob van Binnendijk, Robert Kohl, Sharon Dolman, Ytje van der Veen, Graham Tipples, Helma  Ruijs, Tony Mazzulli, Aura Timen, Anton van Loon and Hester de Melker. 2009. "Rubella outbreak in the Netherlands, 2004– 2005." The Pediatric Infectious Disease Journal 28(9): 795‐800.  Hanmer, Stephen. 2010. "Child rights organizations and religious communities: powerful partnerships for children."  CrossCurrents 60(3): 451‐461.  Hirano, Douglas. 1998. "Partnering to improve infant immunizations: The Arizona partnership for infant immunization  (TAPII)." American Journal of Preventive Medicine 14(3S): 22–25.  Hussain, Rashid S., Stephen T. McGarvey, Tabassam Shahab and Lina M. Fruzzetti. 2012. "Fatigue and fear with shifting polio  eradication strategies in India: A study of social resistance to vaccination." PLoS One 7(9): e46274.  Ide, B. A. and T. Sanli. 1992. "Health beliefs and behaviors of Saudi women." Women Health 19(1): 97‐113.  IFC‐WorldBank. 2011. Healthy partnerships: how governments can engage the private sector to improve health in Africa.  Washington, DC, The International Bank for Reconstruction and Development, The World Bank.  Iyun, F. 1989. "An assessment of a rural health programme on child and maternal care: the Ogbomoso Community Health  Care Programme (CHCP), Oyo State, Nigeria." Social Science & Medicine 29(8): 933‐938.  Jeffery, Patricia and Roger Jeffery. 2011. "Underserved and overdosed? Muslims and the Pulse Polio Initiative in rural north  India." Contemporary South Asia 19(2): 117‐135.  Jegede, Ayodele Samuel. 2007. "What led to the Nigerian boycott of the polio vaccination campaign?" PLoS Medicine 4(3):  e73.  Jolles, Frank and Stephen Jolles. 2000. "Zulu ritual immunisation in perspective." Africa: Journal of the International African  Institute 70(2): 229‐248.  Kagawa, Rose Calnin, Andrew Anglemyer and Dominic Montagu. 2012. "The scale of faith based organization participation in  health service delivery in developing countries: systemic review and meta‐analysis." PLoS One 7(11): e48457.  Kaler, Amy. 2009. "Health interventions and the persistence of rumour: The circulation of sterility stories in African public  health campaigns." Social Science & Medicine 68(9): 1711‐1719.  Kapp, Clare. 2003. "Surge in polio spreads alarm in northern Nigeria." The Lancet 362(9396): 1631.  Kata, Anna. 2010. "A postmodern Pandora's box: anti‐vaccination misinformation on the internet." Vaccine 28(7): 1709‐1716.  Katz, Mira L., Paul L. Reiter, Sarah Heaner, Mack T. Ruffin, Douglas M. Post and Electra D. Paskett. 2009. "Acceptance of the  HPV vaccine among women, parents, community leaders, and healthcare providers in Ohio Appalachia." Vaccine 27(30):  3945‐3952.  Kaufmann, J. R. and H. Feldbaum. 2009. "Diplomacy and the polio immunization boycott in northern Nigeria." Health Affairs  28(4): 1091‐1101.  Kawasaki, Eriko and John P. Patten. 2002. Drug supply systems of missionary organizations identifying factors affecting  expansion and efficiency: Case studies from Uganda and Kenya. Boston MA, Boston University for the World Health  Organization (EDM).  Khairkar, Vijaya. 2013. "Issues of maternal and child health care services among Muslims in selected cities of India "  International Journal of Social Sciences, Language and Linguistics 38(1): 1110‐1121.  Khaleghian, Peyvand. 2003. Decentralization and public services: The case of immunization. Washington DC, Development  Research Group, World Bank.  Khan, Mohammad, Rion Ochiai, Hasan Hamza, Shah Sahito, Muhammad Habib, Sajid Soofi, Naveed Bhutto, Shahid Rasool,  Mahesh K. Puri, Mohammad Ali, Shafi Wasan, Remon Abu‐Elyazeed, Bernard Ivanoff, Claudia M. Galindo, Tikki Pang, Allan  89 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

Donner, Lorenz von Seidlein, Camilo J. Acosta, John D. Clemens, Shaikh Nizami and Zulfiqar A. Bhutta. 2006. "Lessons and  implications from a mass immunization campaign in squatter settlements of Karachi, Pakistan: an experience from a cluster‐ randomized double‐blinded vaccine trial [NCT00125047]." Trials 7(1): 17.  Khowaja, Asif, Sher Ali Khan, Naveeda Nizam, Saad Bin Omer and Anita Zaidi. 2012. "Parental perceptions surrounding polio  and self‐reported non‐participation in polio supplementary immunization activities in Karachi, Pakistan: a mixed methods  study." Bulletin of the World Health Organization 90(11): 822‐830.  Kiser, Miriam and H Michael. 1999. Engaging faith communities as partners in improving community health. Atlanta, GA,  United States Centers for Disease Control and Prevention, and The Carter Center.  Knight, Anne L. 2004. "Religious exemptions to North Carolina’s childhood immunization requirements: what constitutes a  bona fide religious belief?" School Law Bulletin Fall: 12‐19.  Knol, M. J., A. T. Urbanus, E. M. Swart, L. Mollema, W. L. Ruijs, R. S. Van Binnendijk, M. J. Te Wierik, H. E. De Melker, A. Timen  and S. J.  Hahné. 2013. "Large ongoing measles outbreak in a religious community in the Netherlands since May 2013." Euro  Surveillance 18(36): pii=20580.  Koenig, Harold G. and Harvey Jay  Cohen, Eds. 2002. The link between religion and health: Psychoneuroimmunology and the  faith factor. Oxford, Oxford University Press.  Koenig, Harold G., Harvey Jay Cohen, Linda K. George, Judith C. Hays, David B. Larson and Dan G. Blazer. 1997. "Attendance at  religious services, interleukin‐6, and other biological parameters of immune function in older adults." The International  Journal of Psychiatry in Medicine 27(3): 233‐250.  Kumar, Devendra, Anju Aggarwal and Sunil Gomber. 2010. "Immunization status of children admitted to a tertiary‐care  hospital of north India: reasons for partial immunization or non‐immunization." Journal of Health, Population and Nutrition  28(3): 300‐304.  Larson, A., N. Kanagat, R. Biellik, A. K. LaFond and K. Amegah. 2012. A study of the drivers of routine immunization system  performance in Ghana. Arlington, VA, JSI Research & Training Institute, Inc./ARISE, for the Bill & Melinda Gates Foundation.  Larson, Heidi J. and Isaac Ghinai. 2011. "Lessons from polio eradication." Nature 473(7348): 446‐447.  Larson, Heidi J., Louis Z. Cooper, Juhani Eskola, Samuel L. Katz and Scott Ratzan. 2011. "Addressing the vaccine confidence  gap." The Lancet 378(9790): 526‐535.  Last, M. (2005) “Religion and Healing in Hausa land” in Falola, T. (ed) African   John Peel. Durham: Carolina University Press pp. 549‐562 

Religion and Social Change: Essays in honor of 

Leask, Julie, Paul Kinnersley, Cath Jackson, Francine Cheater, Helen Bedford and Greg Rowles. 2012. "Communicating with  parents about vaccination: a framework for health professionals." BMC Pediatrics 12(154).  Lernout, T., E. Kissling, V. Hutse, K. De Schrijver and G. Top. 2009. "An outbreak of measles in Orthodox Jewish communities  in Antwerp, Belgium, 2007‐2008: different reasons for accumulation of susceptibles." Euro Surveillance 14: 15‐18.  Levin, A. and M. Kaddar. 2009. Role of private sector in provision of immunization services in low to middle income countries.  Presentation by WHO, 7/11/2009.  Levin, A. and M. Kaddar. 2011. "Role of the private sector in the provision of immunization services in low‐ and middle‐ income countries." Health Policy Plan 26 Suppl 1: i4‐12.  Levin, Jeffrey S. 1996. "How religion influences morbidity and health: reflections on natural history, salutogenesis and host  resistance." Social Science & Medicine 43(5): 849‐864.  Marlow, L. A. V., J. Wardle, A. S. Forster and J. Waller. 2009. "Ethnic differences in human papillomavirus awareness and  vaccine acceptability." Journal of Epidemiology & Community Health 63(12): 1010‐1015.  McCaffery, K., S. Forrest, J. Waller, M. Desai, A. Szarewski and J. Wardle. 2003. "Attitudes towards HPV testing: a qualitative  study of beliefs among Indian, Pakistani, African‐Caribbean and white British women in the UK." British Journal of Cancer  88(1): 42‐46.  Muhsen, Khitam, Reem Abed El‐Hai, Anat Amit‐Aharon, Haim Nehama, Mervat Gondia, Nadav Davidovitch, Sophy Goren and  Dani Cohen. 2012. "Risk factors of underutilization of childhood immunizations in ultraorthodox Jewish communities in Israel  despite high access to health care services." Vaccine 30(12): 2109‐2115.  Muhsen, Khitam, Tamy Shohat, Yair Aboudy, Ella Mendelson, Nurit Algor, Emilia Anis and Dani Cohen. 2011. "Sero‐prevalence  of mumps antibodies in subpopulations subsequently affected by a large scale mumps epidemic in Israel." Vaccine 29(22):  3878‐3882. 

90 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

Murhekar, Manoj V., Sailaja Bitragunta, Yvan Hutin, Anita Ckakravarty, Hitt J. Sharma and Mohan D. Gupte. 2009.  "Immunization coverage and immunity to diphtheria and tetanus among children in Hyderabad, India." Journal of Infection  58(3): 191‐196.  Murphy, Elaine. 2012. Social mobilization lessons from the CORE Group Polio Project in Angola, Ethiopia, and India.  Washington, D.C., CORE Group.  Muula, A. S., M. Y. Polycarpe, J. Job, S. Siziya and E. Rudatsikira. 2009. "Association between maternal use of traditional  healer services and child vaccination coverage in Pont‐Sonde, Haiti." Int J Equity Health 8: 1.  Nairn, T. A. 1993. "The use of Zairian children in HIV vaccine experimentation: A cross‐cultural study in medical ethics."  Annual of the Society of Christian Ethics: 223‐243.  Natan, Merav Ben, Osnat Aharon, Sharon Palickshvili and Vicky Gurman. 2011. "Attitude of Israeli Mothers With Vaccination  of Their Daughters Against Human Papilloma Virus." Journal of Pediatric Nursing 26(1): 70‐77.  Nath, Bhola, J. V. Singh, Shally Awasthi, Vidya Bhushan, Vishwajeet Kumar and S. K. Singh. 2007. "A study on determinants of  immunization coverage among 12‐23 months old children in urban slums of Lucknow district, India." Indian Journal of  Medical Sciences 61(11): 598.  Ncayiyana, Daniel J. 2004. "What Islam needs is a pope." SAMJ 94(6).  Nichter, M. 1992. "Of ticks, kings, spirits and the promise of vaccines." Pp.224‐556 in Paths to Asian medical systems, edited  by C. Leslie and A. Young. Berkeley, CA, Univ. of California Press.  Nichter, Mark. 1995. "Vaccinations in the third world: A consideration of community demand." Social Science & Medicine  41(5): 617‐632.  Nisar, Mazhar and Wajiha Kanwal (eds). 2012. Progress report August‐December 2012: Prime Minster’s Polio Monitoring &  Coordination Cell. Islamabad, Prime MInister's Secretariat.  Nishtar, Sania. 2010. "Pakistan, politics and polio." Bull World Health Organ 88: 159‐160.  Obadare, Ebenezer. 2005. "A crisis of trust: history, politics, religion and the polio controversy in Northern Nigeria." Patterns  of Prejudice 39(3): 265‐284.  Obregón, Rafael, Ketan Chitnis, Chris Morry, Warren Feek, Jeffrey Bates, Michael Galway and Ellyn Ogden. 2009. "Achieving  polio eradication: a review of health communication evidence and lessons learned in India and Pakistan." Bulletin of the  World Health Organization 87(8): 624‐630.  Ojikutu, Rasheed Kola. 2012. "Beliefs, knowledge and perception of parents to pediatric vaccination in Lagos State, Nigeria."  Journal of Management and Sustainability 2(2).  Olivier, Jill and Gillian Margaret Paterson. 2011. "Religion and medicine in the context of HIV and AIDS: a landscaping review."  Pp.25‐52 in Religion and HIV and AIDS: charting the terrain, edited by B. Haddad. Scottsville, South Africa, University of  KwaZulu‐Natal Press.  Olivier, Jill, and Wodon, Quentin. 2012a. Playing broken telephone: assessing faith‐inspired health care provision in Africa.  Development in Practice, 22 (5‐6) June: 819‐834  Olivier, Jill and Quentin Wodon, Eds. 2012b. Strengthening faith‐inspired health engagement, Vol 1: The role of faith‐inspired  health care providers in sub‐Saharan Africa and public‐private partnerships. Washington DC, The World Bank, HNP Discussion  Papers.  Olivier, Jill and Quentin Wodon, Eds. 2012c. Strengthening faith‐inspired health engagement, Vol 2: The comparative nature  of faith‐inspired health care provision in sub‐Saharan Africa. Washington DC, The World Bank, HNP Discussion Papers.  Olivier, Jill and Quentin Wodon, Eds. 2012d. Strengthening faith‐inspired health engagement, Vol 3: Mapping, cost, and reach  to the poor of faith‐inspired health care providers in sub‐Saharan Africa. Washington DC, The World Bank, HNP Discussion  Papers.  Olivier, Jill, and Wodon, Quentin. 2012e. Layers of evidence: discourses and typologies of faith‐inspired community responses  to HIV/AIDS in Africa. In J.Olivier & Q.Wodon (Eds) Strengthening the Evidence for Faith‐inspired Health Engagement in Africa,  Vol 3 (pp. 25‐51). HNP Discussion Paper Series. Washington, DC: The World Bank.  Olivier, Jill, Leonard, Gary and Schmid Barbara. 2013. The cartography of HIV and AIDS, religion and theology: A partially  annotated bibliography. Ongoing Review Project for The Collaborative for HIV and AIDS, Religion and Theology,  Pietermaritzburg, University of KwaZulu Natal. 

91 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

Olivier, Jill. 2011. “An FB‐oh?”: mapping the etymology of the religious entity engaged in health. In J.R. Cochrane, B. Schmid &  T. Cutts (Eds) When religion and health align: Mobilizing religious health assets for transformation (pp. 24‐42).  Pietermaritzburg, South Africa: Cluster Publications.  Olivier, Jill. 2012. Review and evaluation of The Salvation Army’s Asia‐Pacific Regional Facilitation Team Project (NORAD‐ funded project) PD 1897, Evaluation Report, August 2012. London, The Salvation Army.  Olivier, Jill. 2014. Strengthening Catholic systems for improved access to sexual and reproductive health services in Ghana,  Malawi and Cameroon, Report for CORDAID, Cape Town, The University of Cape Town.  Olivier, J. 2014. “Mapping interdisciplinary communication between the disciplines of religion and public health in the context  of HIV/AIDS in Africa.” Religion and Theology (forthcoming)  Olusanya, Bolajoko O. 2004. "Polio‐vaccination boycott in Nigeria." The Lancet 363: 1912.  Oluwadare, Christopher. 2009. "The social determinants of routine immunisation in Ekiti State of Nigeria." Ethno‐Med 3(1):  49‐56.  Oostvogel, P. M., J. K. van Wijngaarden, H. G. van der Avoort, M. N. Mulders, M. A. Conyn‐van Spaendonck, H. C. Rümke, G.  van Steenis and A. M. van Loon. 1994. "Poliomyelitis outbreak in an unvaccinated community in The Netherlands, 1992‐93."  Lancet 344(8923): 665‐670.  Ozohu‐Suleiman, Yakubu. 2009. "Interpersonal communication and risk perception determinants in the polio eradication  campaign in Zaria, Northern Nigeria." Journal of Communication and Media Research 1(1): 93‐107.  Paterson, P. and H. J. Larson. 2012. "The role of publics in the introduction of new vaccines." Health Policy and Planning  27(suppl 2): ii77‐ii79.  Pavia, A. T., L. Nielsen, L. Armington, D. J. Thurman, E. Tierney and C. R. Nichols. 1990. "A community‐wide outbreak of  hepatitis A in a religious community: impact of mass administration of immune globulin." Am J Epidemiol 131(6): 1085‐1093.  Pontifical Academy for Life. 2005. "Moral reflections on vaccines prepared from cells derived from aborted human fetuses."  Natl Cathol Bioeth Q 6(Autumn): 541‐550.  Purnima Mane (UNAIDS). 2006. “Churches in the lead on HIV prevention reinvigoration” in Doupe, Andrew and Manoj Kurian,  Eds. 2006. HIV prevention: Current issues and new technologies. No 182. Contact. Geneva, World Council of Churches (WCC),.  Ramos‐Jimenez, P., C. A. Rodriguez, O. L. Patino and M. B. Lim. 1999. Immunisation in the Philippines: the social and cultural  dimension. Amsterdam, Het Spinhuis.  Raufu, Abiodun. 2004. "Nigeria apologises to neighbours for spread of polio." BMJ 329(14): 365.  Remes, Pieter, Veronica Selestine, John Changalucha, David A. Ross, Daniel Wight, Silvia de Sanjosé, Saidi Kapiga, Richard J.  Hayes and Deborah Watson‐Jones. 2012. "A qualitative study of HPV vaccine acceptability among health workers, teachers,  parents, female pupils, and religious leaders in northwest Tanzania." Vaccine 30(36): 5363‐5367.  Renne, Elisha P. 2009. "Anthropological and public health perspectives on the Polio Eradication Initiative in Northern Nigeria."  Pp.512‐538 in Anthropology and public health: bridging differences in culture and Society, edited by R. Hahn and M. Inhorn.  New York, Oxford University Press.  Renne, Elisha P. 2006. "Perspectives on polio and immunization in Northern Nigeria." Social Science & Medicine 63(7): 1857‐ 1869.  Renne, Elisha P. 2010. The politics of polio in Nothern Nigeria. Bloomington, Indiana University Press.  Renne, Elisha P. 2012. "Polio in Nigeria." History Compass 10(7): 496‐511.  Ross, Lainie Friedman and Timothy J. Aspinwall. 1997. "Religious exemptions to the immunization statutes: balancing public  health and religious freedom." The Journal of Law, Medicine & Ethics 25(2‐3): 202‐209.  Ruijs, Wilhelmina L, Jeannine L Hautvast, Giovanna van IJzendoorn, Wilke J van Ansem, Koos van der Velden and Marlies EJL  Hulscher. 2012. "How orthodox protestant parents decide on the vaccination of their children: a qualitative study." BMC  Public Health 12(1): 408.  Ruijs, Wilhelmina L. M., Jeannine L. A. Hautvast, Giovanna van I. Jzendoorn, Wilke J. C. van Ansem, Glyn Elwyn, Koos van der  Velden and Marlies E. J. L. Hulscher. 2012. "How healthcare professionals respond to parents with religious objections to  vaccination: a qualitative study." BMC Health Services Research 12(231).  Ruijs, Wilhelmina L.M., Jeannine L.A. Hautvast, Wilke J.C. van Ansem, Reinier P. Akkermans, Kees van’t Spijker, Marlies E.J.L.  Hulscher and Koos van der Velden. 2012. "Measuring vaccination coverage in a hard to reach minority." The European Journal  of Public Health 22(3): 359‐364. 

92 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

Ruijs, Wilhelmina, Jeannine Hautvast, Koos van der Velden, Sjoerd de Vos, Hans Knippenberg and Marlies Hulscher. 2011.  "Religious subgroups influencing vaccination coverage in the Dutch Bible belt: an ecological study." BMC Public Health 11(1):  102.  Sadaf, Alina, Jennifer L. Richards, Jason Glanz, Daniel A. Salmon and Saad B. Omer. 2013. "A systematic review of  interventions for reducing parental vaccine refusal and vaccine hesitancy." Vaccine 31(40): 4293‐4304.  Sahoo, H. 2012. "Coverage of child immunisation and its determinants in India." Social Change 42(2): 187‐202.  Salmon, D. A. and A. W. Siegel. 2001. "Religious and philosophical exemptions from vaccination requirements and lessons  learned from conscientious objectors from conscription." Public Health Rep 116(4): 289‐295.  Salmon, D. A., L. H. Moulton, S. B. Omer, M. P. DeHart, S. Stokley and N. A. Halsey. 2005. "Factors associated with refusal of  childhood vaccines among parents of school‐aged children: a case‐control study." Arch Pediatr Adolesc Med 159(5): 470‐476.  Sanou, Aboubakary, Seraphin Simboro, Bocar Kouyaté, Marylène Dugas, Janice Graham and Gilles Bibeau. 2009. "Assessment  of factors associated with complete immunization coverage in children aged 12‐23 months: a cross‐sectional study in Nouna  district, Burkina Faso." BMC International Health and Human Rights 9(Suppl 1:S10).  Schimmer, Barbara and Chikwe Ihekweazu. 2006. "Polio eradication and measles immunisation in Nigeria." The Lancet  Infectious Diseases 6(2): 63‐65.  Schmid, Barbara, Elizabeth Thomas, Jill Olivier and James. R. Cochrane. 2008. The contribution of religious entities to health in  sub‐Saharan Africa. Cape Town, Study commissioned by Bill and Melinda Gates Foundation. African Religious Health Assets  Programme.  Sengupta, S., P. Pungrassami, Q. Balthip, R. Strauss, Y. Kasetjaroen, V. Chongsuvivatwong and A. Van Rie. 2006. "Social impact  of tuberculosis in southern Thailand: Views from patients, care providers and the community." International Journal of  Tuberculosis and Lung Disease 10(9): 1008‐1012.  Sensarma, Pinaki, Subhasis Bhandari and V. Raman Kutty. 2012. "Immunisation status and its predictors among children of  HIV‐infected people in Kolkata." Health Soc Care Community 20(6): 645‐652.  Sharma, Suresh. 2007. Immunization coverage in India. Delhi, India, Institute of Economic Growth, University of Delhi Enclave.  Sharma, Suresh. 2007. Immunization coverage in India. Delhi, India, Institute of Economic Growth, University of Delhi Enclave.  Singh, Bir, K. Suresh, Sanjiv Kumar and Padam Singh. 1996. "Pulse polio immunization in Delhi 1995‐96 :a survey." Indian J  Pediatr 64: 57‐64.  Spier, R. E. 2002. "Perception of risk of vaccine adverse events: a historical perspective." Vaccine 20: S78–S84.  Stein‐Zamir, C., G. Zentner, N. Abramson, H. Shoob, Y. Aboudy, L. Shulman and E. Mendelson. 2007. "Measles outbreaks  affecting children in Jewish ultra‐orthodox communities in Jerusalem." Epidemiology and Infection 136(02).  Stewart‐Freedman, B. and N. Kovalsky. 2007. "An ongoing outbreak of measles linked to the United Kingdom in an ultra‐ orthodox Jewish community in Israel." Euro Surveillance 12(38): pii=3270.  Streefland, Pieter H. 2001. "Public doubts about vaccination safety and resistance against vaccination." Health Policy 55: 159‐ 172.  Streefland, Pieter H. 2003. "Introduction of a HIV vaccine in developing countries: social and cultural dimensions." Vaccine  21(13‐14): 1304‐1309.  Streefland, Pieter, A. M. R. Chowdhury and Pilar Ramos‐Jimenez. 1999. "Patterns of vaccination acceptance." Social Science &  Medicine 49(12): 1705‐1716.  Subedi, Govind. 2008. "Demand side barriers to immunization services in Terai districts of Nepal." Nepal Population Journal  17(16): 91‐104.  Tan, Michael Lim. 1995. "All in the name of life." Reproductive Health Matters 3(6): 29‐3  Thomas, Elizabeth, Barbara Schmid, Malibongwe Gwele, Rosemond Ngubo and James R. Cochrane. 2006. Let us embrace: The  role and significance of an integrated faith‐based initiative for HIV and AIDS. Cape Town, African Religious Health Assets  Programme (ARHAP).  Tomori, Oyewale. 2011. "From smallpox eradication to the future of global health: Innovations, application and lessons for  future eradication and control initiatives." Vaccine 29: D145‐D148.  Toni‐Uebari, Thelma and Baba Inusa. 2009. "The role of religious leaders and faith organisations in haemoglobinopathies: a  review." BMC Blood Disorders 9(1): 6. 

93 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

UCMB‐UPMB‐UMMB. 2007. Facts and figures of the PNFP's: Knowing and understanding the facility‐based PNFP health sub‐ sector in Uganda. Uganda Catholic Medical Bureau, Uganda Protestant Medical Bureau and the Uganda Muslim Medical  Bureau.  UNAIDS. 2013. Delivery and beyond: the multiple and integral roles of community systems in HIV treatment expansion.  discussion paper for the consultation on strengthening community systems for treatment expansion, UNAIDS, 21‐22 June  2013.  UNICEF. 2000. Communication handbook for Polio Eradication and Routine EPI. New York, United Nations Children’s Fund.  UNICEF. 2001. Combatting antivaccination rumours: lessons learned from case studies in East Africa. Nairobi, Kenya, Eastern  And Southern Africa Regional Office, United Nations Children’s Fund.  UNICEF. 2004. Building trust through immunization and belief. New York, NY, United Nations Children's Fund.  UNICEF. 2004. When every child counts: engaging the underserved communities for polio eradication in Uttar Pradesh, India.  United Nations Children’s Fund (UNICEF), Regional Office for South Asia.  UNICEF. 2007. "Nigeria – UNICEF country office EPI update." April‐June. New York, NY, United Nations Children's Fund  UNICEF. 2011. Polio communications quarterly update. New York, NY, United Nations Children's Fund.  UNICEF. 2011. Polio communications quarterly update: report to the independent monitoring board. New York, NY, United  Nations Children's Fund.  UNICEF. 2012. Missed: polio communications quarterly update. New York, NY, United Nations Children's Fund.  UNICEF. 2012. On the frontline: polio communications quarterly update. New York, NY, United Nations Children's Fund.  UNICEF. 2012. Partnering with religious communities for children. New York, United Nations Children Fund.  UNICEF. 2013. Tracking anti‐vaccination sentiment in Eastern European social media networks. New York, NY, United Nations  Children's Fund, Division of Communication, Social and Civic Media Section.  UNICEF. 2013. Trust: polio communications quarterly update. New York, NY, United Nations Children's Fund.  Van den Hof, Susan, Marina A. E. Conyn–van Spaendonck and Jim E. van Steenbergen. 2002. "Measles epidemic in The  Netherlands, 1999–2000." J Infect Dis 186: 1483‐1486.  Veenman, J. and L.G. Jansma. 1992. "The 1978 Dutch polio epidemic: a sociological study of the motives for accepting or  refusing vaccination." Netherlands Journal of Sociology 16(21‐48).  Waisbord, Silvio. 2004. Assessment of communication programs in support of polio eradication: global trends and case  studies. Washington DC, The CHANGE Project, Academy for Educational Development/The Manoff Group.  Wang, Susan A., Terri B. Hyde, Sandra Mounier‐Jack, Logan Brenzel, Michael Favin, W. Scott Gordon, Jessica C. Shearer,  Carsten F. Mantel, Narendra Arora and David Durrheim. 2013. "New vaccine introductions: Assessing the impact and the  opportunities for immunization and health systems strengthening." Vaccine 13(Supp 2 ): 122‐128.  Warraich, H. J. 2009. "Religious opposition to polio vaccination [letter]." Emerg Infect Dis 15: 978.  Weiss, Holger. 2007. "The expansion of Muslim NGOs in Ghana." ISIM Review 20(Autumn): 12‐13.  Weiss, William M., Manojkumar Choudhary and Roma Solomon. 2013. "Performance and determinants of routine  immunization coverage within the context of intensive polio eradication activities in Uttar Pradesh, India: Social Mobilization  Network (SM Net) and Core Group Polio Project (CGPP)." BMC International Health and Human Rights 13(25).  WHO. 2013. GPEI: polio eradication and endgame strategic plan 2013‐2018. Geneva: World Health Organisation.  Widmer, Mariana, Ana P. Betran, Mario Merialdi, Jennifer Requejo and Ted Karpf. 2011. "The role of faith‐based  organizations in maternal and newborn health care in Africa." International Journal of Gynecology & Obstetrics 114(3): 218‐ 222.  Wielders, C. C., R. S. Van Binnendijk, B. E. Snijders, G. A. Tipples, J. Cremer, E. Fanoy, S. Dolman, W. L. Ruijs, H. J. Boot, H. E. De  Melker and S. J. Hahné. 2011. "Mumps epidemic in orthodox religious low‐vaccination communities in the Netherlands and  Canada, 2007 to 2009." Euro Surveillance 16(41): pii=19989.  Williams, G. 2010. Angel of death: the story of smallpox. Houndmills, UK, Palgrave Macmillan.  Woloschak, Gayle, E. 2004. "The new biology and its impact in biomedical strategies against HIV/AIDS." Zygon 39(2): 481‐486.  Wong, Li Ping. 2009. "Physicians’ experiences with HPV vaccine delivery: Evidence from developing country with multiethnic  populations." Vaccine 27(10): 1622‐1627. 

94 

JLIF&LC SCOPING REVIEW    LOCAL FAITH COMMUNITIES AND IMMUNIZATION FOR SYSTEMS STRENGTHENING   August 2014   

Wonodi, C. B., L. Privor‐Dumm, M. Aina, A. M. Pate, R. Reis, P. Gadhoke and O. S. Levine. 2012. "Using social network analysis  to examine the decision‐making process on new vaccine introduction in Nigeria." Health Policy and Planning 27(suppl 2): ii27‐ ii38.  Woods, Teresa E., Michael H. Antoni, Gail H. Ironson and David W. Kling. 1999. "Religiosity is associated with affective and  immune status in symptomatic HIV‐infected gay men." Journal of Psychosomatic Research 46(2): 165‐176.  Yadav, R.J. and Padam Singh. 2004. "Immunisation of children and mothers in Northeastern states." Health and Population  27(3): 185‐193.  Yahya, Maryam. 2006. Polio vaccines: difficult to swallow. The story of a controversy in northern Nigeria. Brighton, Brighton:  Institute for Development Studies.  Yahya, Maryam. 2007. "Polio vaccines—“no thank you!” barriers to polio eradication in Northern Nigeria." African Affairs  106(423): 185‐204.  Zarocostas, John. 2004. "UNICEF taps religious leaders in vaccination push." The Lancet 363(9422): 1709‐1709.  Zimmerman, R. 2006. "Ethical analysis of HPV vaccine policy options." Vaccine 24(22): 4812‐4820. 

95