Cheklis Gangren.docx

CHECKLIST PERAWATAN LUKA GANGREN

Nama : …………………………………… NIM :……………………………….

ASPEK YANG DINILAI Definisi: Suatu daerah nekrose (kematian jaringan sebagian yang mengenai suatu bagian badan) ,misalnya jari dan tungkai. Tujuan: a. Mencegah meluasnya infeksi b. Memberi rasa nyaman pada klien c. Mengurangi nyeri d. Meningkakan proses penyembuhan luka Pelaksanaan: 1. Persiapan Pasien : • Memperkenalkan diri. • Bina hubungan saling percaya. • Meminta pengunjung atau keluarga meninggalkan ruangan. • Menjelaskan tujuan. • Menjelasakan langkah prosedur yang akan di lakukan. • Menyepakati waktu yang akan di gunakan.

2. Persiapan alat dan bahan : Alat Steril (baki instrument berisi): 1) 2 pinset anatomi 2) 2 pinset chirugis

NILAI 0

1

2

3) 1 klem arteri 4) 1 gunting jaringan 5) Kassa dan deppers steril secukupnya 6) 2 buah Kom kecil untuk larutan 7) Sarung tangan steril 8) Kapas lidi

Alat Tidak Steril 1) Larutan NaCl 0,9 % 2) Handscoon bersih 3) Perban / plester hipoalegik 4) Perban elastic 5) Gunting perban 6) Spuit 50 cc dan 10 cc 7) Pengalas / perlak 8) Bengkok 9) Antiseptic : iodin, alcohol 10) Masker 3. Persiapan Lingkungan  Pasang sampiran. Tahap pre interaksi 1. Cuci tangan. 2. Siapkan alat-alat. Tahap orientasi 1. Memberi salam, panggil klien dengan panggilan yang disenangi. 2. Memperkenalkan nama perawat. 3. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga.

4. Menjelaskan tentang kerahasiaan. 5. Meminta persetujuan klien. Tahap Kerja: 1) Pasang sampiran 2) Atur

posisi

yang

nyaman

bagi

klien

untuk

memudahkan daerah luka dapat dijangkau dengan mudah 3) Dekatkan trolley ke dekat tempat tidur pasien 4) Cuci tangan, gunakan sarung tangan bersih 5) Pasang pengalas 6) Letakkan bengkok atau kantong plastic di dekat klien 7) Buka balutan luka dengan menggunakan gunting perban. Bila balutan lengket pada luka, basahi balutan yang menempel dengan NaCl 0,9 % dan angkat balutan dengan pinset secara hati – hati. 8) Kaji kondisi luka dan kulit di sekitar luka : a. Lokasi luka dan jaringan tubuh yang rusak, ukuran luka meliputi luas dan kedalaman luka (arteri, vena, otot, tendon dan tulang) b. Kaji ada tidaknya sinus. c. Kondisi luka kotor atau tidak, ada tidaknya pus, jaringan nekrotik, bau pada luka, ada tidaknya jaringan granulasi (luka berwarna merah muda dan mudah berdarah) d. Kaji kulit sekitar luka terhadap adanya maserasi, inflamasi, edema dan adanya gas gangreng yang ditandai dengan adanya krepitasi saat melakukan palpasi di sekitar luka e. Kaji adanya nyeri pada luka.

9) Cuci perlahan-lahan kulit di sekitar ulkus dengan kasa dan Nacl/air hangat, kemudian keringkan perlahanlahan dengan cara mengusap secara hati-hati dengan kasa kering. 10) Cuci tangan dengan alkohol atau air bersih 11) Ganti sarung tangan dengan sarung tangan steril 12) Bersihkan luka : a. Bila luka bersih dan berwarna kemarahan gunakan cairan NaCl 0,9 %. b. Bila luka infeksi, gunakan cairan NaCl 0,9% dan antiseptic iodin 10% c. Bila warna luka kehitaman: ada jaringan nekrotik gunakan NaCl 0,9 %, jaringa nekrotik dibuang dengan cara digunting sedikit demi sedikit sampai terlihat jaringan granulasi d. Bila luka sudah berwarna merah hindari jangan sampai berdarah e. Bila ada gas gangren lakukan masase kearah luka f. Bila terdapat sinus lubang, lakukan irigasi dengan menggunakan NaCl 0,9% dengan sudut kemiringan 45 sampai bersih. Irigasi sampai kedalaman luka karena pada sinus terdapat banyak kuman. 13) Lakukan penutupan pada luka ; a. Cara Konvensional: 1) Bila luka bersih, tutup luka dengan 2 lapis kain kasa yang telah dibasahi dengan NaCl 0,9% dan diperas sehingga kasa menjadi lembab. Pasang kasa lembab sesuai kedalaman luka (hindari mengenai jaringan sehat di pinggir luka), lalu

tutup dengan kain kasa kering dan jangan terlalu ketat. 2) Bila luka infeksi, tutup luka dengan 2 lapis kasa lembab dengan NaCl 0,9% dan betadin 10%, lalu tutup dengan kasa kering b. Bila menggunakan balutan modern: 1) Transparant

film:

balutan

yang

dapat

mendukung terjadinya autolitik debridement dan

digunakan

pada

thickness.Kontraindikasi

luka partial

pada luka dengan

eksudat banyak dan sinus 2) Hidroaktif gel: digunakan untuk mengisi jaringan mati/nelrotik,mendudkung terjadinya autolitik debridement, membuat kondisi lembab pada luka ynag kering/nelrotik, luka ynag berwarna kuning dengan eksudat minimal. 3) Hidroselulosa: Digunakan untuk menyerap cairan (hidrofiber) dan membentuk gel yang lembut,

mendukung

proses

autolitik

debridement, meningkatkan proses granulasi dan reepitelisasi, meningkatkan kenyamanan pasien

dengan

mengurangi

rasa

sakit,

menahan stapilococcus aureus agar tidk masuk ke dalam luka. 4) Calsium

Alginate:

Digunakan

sebagai

absorban, mendukung granulasi pada luka. Digunakan pada warna luka merah, eksudat dan mudah berdarah. 5) Metcovasin: Digunakan untuk memproteksi

kulit, mendukung proses autolisis debridement pada luka dengan kondisi nekrotik atau granulasi / superfisial. 6) Mycostatine

dan

Metronidazole: Berguna

untuk melindungi kulit akibat candida, untuk mengurangi

bau

akibat

jamurdan

bakteri

anaerob, mengurangi nyeri dan peradangan. 14) Bila pembuluh darah vena mengalami kerusakan, lakukan kompresi dengan menggunakan verban elastis. 15) Ganti pembalut jika telah jenuh oleh exudat. 16) Mengatur

pasien

ke

posisi

yang

nyaman

dan

memungkinkan aliran darah ke perifer dan ke daerah luka tetap lancar, misalnya dengan cara elevasi tungkai bila luka berlokasi di tumit atau telapak kaki. 17) Merapikan alat-alat 18) Membuka sarung tangan dan mencuci tangan 19) Berikan pendidikan kesehatan yang berkaitan dengan luka: a. Anjurkan klien untuk tidak menekuk atau melipat kaki yang luka. b. Anjurkan klien untuk imobilisasi kaki yang luka dan hindari menggunakan kaki yang luka sebagai tumpuan atau penyangga tubuh. 20) Jadwal penggantian balutan dapat ditentukan setiap 3 7 hari sekali, tergantung warna dasar luka dan jumlah exudat Tahap terminasi 1. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan. 2. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya.

3. Berikan informasi sesuai dengan kemampuan klien. Tahap Evaluasi Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan kegiatan. Tahap dokumentasi Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan.

Keterangan : 0 = tidak dikerjakan 1= di kerjakan tapi tidak lengkap/ tidak sempurna 2= dikerjakan dengan sempurna

Penguji Praktek

(………………………)