Checklist Pemberian Adenosine.docx

CHECKLIST PEMBERIAN ADENOSINE IDENTTAS PASIEN TGL :

NO. RM :

UNIT KERJA :

NAMA PASIEN :

TGL.LAHIR :

USIA :

KRITERIA PEMBERIAN : Merubah irama jantung berupa paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT) termasuk yang berhubungan dengan jalur aksesoris (wolff-Parkinson-white Syndrome / WPW Syndrome) -

-

-

-

EKG inisial Evaluasi kontraindikasi pemberian adenosine : o AV blok total atau derajat 2, kecuali pada pasien dengan penggunaan PPM o Sinus node disease seperti sick sinus syndrome dan bradikardia bergejala (kecuali pada pasien dengan PPM) o Diketahui riwayat hipersensitivitas terhadap adenosine Adenosine dapat diberikan : o 6 mg IV bolus diberikan dalam waktu 1 – 2 menit o Evaluasi 1 – 2 menit : evaluasi irama PSVT masih ada atau tidak o EKG :  PSVT  adenosine 12 mg IV bolus selama 1 – 2 menit  Sinus : hentikan pemberian adenosine o Evaluasi 1 – 2 menit : irama EKG o EKG :  PSVT  dosis kedua adenosine 12 mg bolus IV  Sinus : hentikan pemberian adenosine o Evaluasi 1 – 2 menit : irama EKG  PSVT   Sinus : Evaluasi efek samping pasca pemberian adenosine dalam 10 menit pertama setelah pemberian : o System kardiovaskular : facial flushing, nyeri kepala, berkeringat, palpitasi, nyeri dada, hipotensi o System respirasi : bronkospasm , dyspnea o System digestif : mual, metallic taste, nyeri tenggorokan, tekanan di daerah selangkangan o System saraf : pusing, pusing berputar, rasa kesemutan di lengan, kebas, pandangan kabur, rasa terbakar. Pemberian adenoisn berhasil

-

Pemberian adenosine gagal ……………,………………..20….

Nama dan TTD PPDS/DPJP