Cerere Inscriere Pilot

CAMPIONATUL NATIONAL DE VITEZA IN COASTA Dunlop 2009 E t a p a a V - a s i a V I- a « T r o f e u l S i n a i a F o r e v e r B M W E d i t i a a I a »

Nr. licenţă

Sinaia, 03-05 iulie 2009

Prezenta cerere se va transmite în perioada 15.06.2009 –26.06.2009 pe e-mail la : [email protected] (Mihaela Beldie, contact +40744 120 395) La trimiterea formularului de inscriere, va rugam sa atasati si cate o poza, pe care organizatorul o va folosi intr-o brosura a evenimentului pentru zona de autografe. CLUB/ECHIPĂ

PILOT

Denumirea clubului Nr. legitimaţie club Numele Prenumele Data naşterii Permis conducere (serie, nr.) Licenţă pilot Telefon mobil E-mail Denumirea echipei Nume – Prenume Şef Echipă (Club) Tel. Şef echipă

DETALII DESPRE AUTOMOBILUL DE COMPETIŢII Marca

Nr. înmatriculare

Tipul

Seria caroseriei

Anul de fabricaţie

Cap. cilindrică

Grupa / Clasa

Turbo Da/Nu

Nr. omologare FIA

Culoare predominantă

Inmatriculat în (ţara)

Tracţiune pe 2/4 roti DETALII DESPRE AUTOMOBILELE DE ASISTENŢĂ TEHNICĂ

Număr de automobile ( 1-2 / parc) Tipul (autoturism, bus, camion) şi nr. de înmatriculare Suprafaţa necesară estimată (mp)

Prin semnarea prezentei cereri, ne angajăm să respectăm prescripţiile Codului Sportiv International F.I.A., ale Regulamentelor Federaţiei Române de Automobilism Sportiv şi ale Regulamentului Particular al Competiţiei de Viteză în Coastă ALBA MOTOR CHALLENGE.

Achitat taxa de inscriere, Nr. chitanţă/OP

Semnătura,

Semnătură pilot .......................

CAMPIONATUL NATIONAL DE VITEZA IN COASTA Dunlop 2009 Semnătură şef echipă(club)........................