Ceklist Serah Terima Ruang Isolasi.docx

CEKLIST SERAH TERIMA RUANG ISOLASI NAMA PASIEN

:

NO BED

:

NO MR

:

TANGGAL

:

1.

2.

O2 TABUNG/CENTRAL o Ada, jika ada o Tidak ada o Berfungsi baik o Tidak berfungsi TEMPAT TIDUR PASIEN o Laken, bantal, selimut o Kunci roda berfungsi baik o Tiang infus o Hand rail

6. AC o

Ada

o

Tidak ada

Nyala dan berfungsi Bocor/tidak dingin Tidak berfungsi

7. Jam dinding o o

Ada Tidak ada Metro....................................

Petugas/ PJ perawat

Keluarga pasien/penanggung jawab

(...................................)

(..........................................................)

3.LEMARI o o

Ada Tidak ada

4.KAMAR MANDI o

Bowl,kran, air mengalir

Sebagian fasilitas tidak berfungsi, sebutkan ........................................................................... ............................................................................

5. LAMPU o

Lampu utama

o

Lampu kamar mandi

Nyala Tidak nyala Nyala Tidak nyala