1
TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN PEMERIKSAAN COP / PP (Pelayanan Pasien) Std PP.1
PP.2
PP.2.1
PP.2.2
PP.2.3 PP.2.4
PP.3
DOKUMEN Regulasi RS : Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan pasien yang seragam di seluruh rumah sakit Kompetensi /kewenangan/UTW PPK dalam pelayanan Regulasi RS : Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien Dokumen implementasi : Pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan lainnya dalam rekam medis : a.l. Catatan Terintegrasi. Regulasi Pemberian asuhan pasien Dokumen implemetasi : Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Plan ) di rekam medis Regulasi RS : Kebijakan yang menetapkan tentang : o Pemberian asuhan pasien; o Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/ rasional; o Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif; o Kompetensi/kewenangan PPK yg menuliskan perintah; o dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien, a.l. Catatan Terintegrasi Dokumen implementasi : Rekam medis Formulir permintaan pemeriksaan Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi RS : Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif SPO pemberian informasi Formulir pemberian informasi Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien risiko tinggi Kebijakan/ panduan/ prosedur pemberian
+/-
KETERANGAN
2
PP.3.1
PP.3.2
PP.3.3
pelayanan risiko tinggi Dokumen implementasi : Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi Sertifikasi pelatihan PPK Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien gawat darurat Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan resusitasi Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur
penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah. PP.3.4
PP.3.5
PP.3.6
PP.3.7
PP.3.8
PP.3.9
Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat bantu hidup Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan penyakit menular Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien immuno-suppressed Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dialisis Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat pengikat (restraint) Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan ketergantungan bantuan dan risiko kekerasan. Dokumen implementasi : Rekam medis Regulasi RS :
3
PP.4
PP.4.1
PP.5
PP.6
PP.7
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien kemoterapi Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi SPO pemberian edukasi Formulir pemberian edukasi Dokumen implementasi : Daftar menu makanan pasien rawat inap Pengkajian status gizi dalam rekam medis Regulasi RS : Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi Prosedur penyiapan makanan Prosedur penyimpanan makanan Prosedur penyaluran makanan Dokumen implementasi : Laporan proses/kegiatan Jadwal pemberian makanan Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi Prosedur perencanaan terapi nutrisi Prosedur pemberian terapi nutrisi Prosedur memonitor terapi nutrisi Dokumen implementasi : Pengkajian status gizi dalam rekam medis Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur manajemen nyeri Dokumen implementasi : Pengkajian nyeri dalam rekam medis Dokumen pelatihan Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat : o memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat. o memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek. o melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala. o merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejalagejala. o menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ o menghormati nilai yang dianut pasien,
4
PP.7.1
agama dan preferensi budaya o mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan; o memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya. o mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala. Dokumen implementasi : o Rekam medis Regulasi RS : Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat : o memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat. o memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek. o melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala. o merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejalagejala. o menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ o menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya o mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan; o memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya. o mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala. Dokumen implementasi : o Rekam medis