Ceklist Pemel Lingk.2017.xlsx
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Ceklist Pemel Lingk.2017.xlsx as PDF for free.
More details
- Words: 37,018
- Pages: 455
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Adminstrasi : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Adminstrasi : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Adminstrasi : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
3
KB TB
B
4
KB TB
B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
Petugas Kebersihan
= Bersih
Penang
KB = Kurang bersih TB = Tidak bersih Sigit Sarkoro
NIP:196
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Adminstrasi : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Adminstrasi : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7
8 B
KB TB
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Adminstrasi : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Adminstrasi : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Adminstrasi : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6
7 B
KB TB
8 B
KB TB
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Adminstrasi : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Adminstrasi : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Adminstrasi : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Adminstrasi : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
Pen
NIP
ERJA
Bulan: Januari 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Nardi 9660919 198903 1 011
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
16 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
ERJA
CHEKLIST P
Bulan: Februari 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Nardi 9660919 198903 1 011
11 B
KB TB
12
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
B
KB TB
16 B
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Maret 2017
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
ggal 9 B
10
KB TB
B
11
KB TB
B
12
KB TB
13 B
14
KB TB
nggungjawab Ruangan
B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
17
KB TB
B
18
KB TB
B
19
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Nardi 9660919 198903 1 011
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: April 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
nggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Nardi 9660919 198903 1 011
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Mei 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Nardi P:19660919 198903 1 011
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Juni 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Nardi P:19660919 198903 1 011
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Juli 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Nardi P:19660919 198903 1 011
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Agustus 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20
21 B
KB TB
B
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Nardi P:19660919 198903 1 011
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: September 2017
ggal 9 B
KB TB
10
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Nardi P:19660919 198903 1 011
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Oktober 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Nardi P:19660919 198903 1 011
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Nopember 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
enanggungjawab Ruangan
KB TB
12
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
Siswo, SH
Nardi P:19660919 198903 1 011
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CH
Bulan: Desember 2017
ggal 9 B
10
KB TB
11 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Nardi
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
P:19660919 198903 1 011
NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
23
24
KB TB B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
31 B
KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
28 B
KB TB
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
24
KB TB
B
25
KB TB
B
26
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
30
KB TB
B
29
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
B
KB TB
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 22 KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tata Usaha : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tata Usaha : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tata Usaha : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
3
KB TB
B
4
KB TB
B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
Petugas Kebersihan
= Bersih
Penang
KB = Kurang bersih TB = Tidak bersih Sigit Sarkoro
NIP:196
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tata Usaha : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tata Usaha : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7
8 B
KB TB
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tata Usaha : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tata Usaha : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tata Usaha : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6
7 B
KB TB
8 B
KB TB
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tata Usaha : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tata Usaha : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tata Usaha : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tata Usaha : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
Pen
NIP
ERJA
Bulan: Januari 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
16 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
ERJA
CHEKLIST P
Bulan: Februari 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
11 B
KB TB
12
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
B
KB TB
16 B
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Maret 2017
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
ggal 9 B
10
KB TB
B
11
KB TB
B
12
KB TB
13 B
14
KB TB
nggungjawab Ruangan
B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
17
KB TB
B
18
KB TB
B
19
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: April 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
nggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Mei 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Juni 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Juli 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Agustus 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20
21 B
KB TB
B
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: September 2017
ggal 9 B
KB TB
10
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Oktober 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Nopember 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
enanggungjawab Ruangan
KB TB
12
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CH
Bulan: Desember 2017
ggal 9 B
10
KB TB
11 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Siswo, SH
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
23
24
KB TB B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
31 B
KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
28 B
KB TB
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
24
KB TB
B
25
KB TB
B
26
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
30
KB TB
B
29
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
B
KB TB
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 22 KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Kepala Puskesmas : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Kepala Puskesmas : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Kepala Puskesmas : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
3
KB TB
B
4
KB TB
B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
Petugas Kebersihan
= Bersih
Penang
KB = Kurang bersih TB = Tidak bersih Sigit Sarkoro
NIP:196
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Kepala Puskesmas : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Kepala Puskesmas : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7
8 B
KB TB
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Kepala Puskesmas : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Kepala Puskesmas : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Kepala Puskesmas : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6
7 B
KB TB
8 B
KB TB
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Kepala Puskesmas : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Kepala Puskesmas : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Kepala Puskesmas : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Kepala Puskesmas : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
Pen
NIP
ERJA
Bulan: Januari 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
16 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
ERJA
CHEKLIST P
Bulan: Februari 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
11 B
KB TB
12
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
B
KB TB
16 B
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Maret 2017
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
ggal 9 B
10
KB TB
B
11
KB TB
B
12
KB TB
13 B
14
KB TB
nggungjawab Ruangan
B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
17
KB TB
B
18
KB TB
B
19
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: April 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
nggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Mei 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Juni 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Juli 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Agustus 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20
21 B
KB TB
B
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: September 2017
ggal 9 B
KB TB
10
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Oktober 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Nopember 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
enanggungjawab Ruangan
KB TB
12
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CH
Bulan: Desember 2017
ggal 9 B
10
KB TB
11 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Siswo, SH
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
23
24
KB TB B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
31 B
KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
28 B
KB TB
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
24
KB TB
B
25
KB TB
B
26
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
30
KB TB
B
29
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
B
KB TB
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 22 KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Pendaftaran : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Pendaftaran : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Pendaftaran : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
3
KB TB
B
4
KB TB
B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
Petugas Kebersihan
= Bersih
Penang
KB = Kurang bersih TB = Tidak bersih Sigit Sarkoro
NIP:196
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Pendaftaran : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Pendaftaran : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7
8 B
KB TB
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Pendaftaran : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Pendaftaran : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Pendaftaran : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6
7 B
KB TB
8 B
KB TB
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Pendaftaran : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Pendaftaran : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Pendaftaran : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Pendaftaran : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
Pen
NIP
ERJA
Bulan: Januari 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
16 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
ERJA
CHEKLIST P
Bulan: Februari 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
11 B
KB TB
12
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
B
KB TB
16 B
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Maret 2017
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
ggal 9 B
10
KB TB
B
11
KB TB
B
12
KB TB
13 B
14
KB TB
nggungjawab Ruangan
B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
17
KB TB
B
18
KB TB
B
19
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: April 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
nggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Mei 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Juni 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Juli 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Agustus 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20
21 B
KB TB
B
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: September 2017
ggal 9 B
KB TB
10
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Oktober 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Nopember 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
enanggungjawab Ruangan
KB TB
12
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CH
Bulan: Desember 2017
ggal 9 B
10
KB TB
11 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Siswo, SH
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
23
24
KB TB B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
31 B
KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
28 B
KB TB
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
24
KB TB
B
25
KB TB
B
26
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
30
KB TB
B
29
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
B
KB TB
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 22 KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gigi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gigi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gigi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
3
KB TB
B
4
KB TB
B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
Petugas Kebersihan
= Bersih
Penang
KB = Kurang bersih TB = Tidak bersih Sigit Sarkoro
NIP:196
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gigi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gigi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7
8 B
KB TB
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gigi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gigi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gigi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6
7 B
KB TB
8 B
KB TB
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gigi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gigi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gigi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gigi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
Pen
NIP
ERJA
Bulan: Januari 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
16 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
ERJA
CHEKLIST P
Bulan: Februari 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
11 B
KB TB
12
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
B
KB TB
16 B
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Maret 2017
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
ggal 9 B
10
KB TB
B
11
KB TB
B
12
KB TB
13 B
14
KB TB
nggungjawab Ruangan
B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
17
KB TB
B
18
KB TB
B
19
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: April 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
nggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Mei 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Juni 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Juli 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Agustus 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20
21 B
KB TB
B
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: September 2017
ggal 9 B
KB TB
10
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Oktober 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Nopember 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
enanggungjawab Ruangan
KB TB
12
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CH
Bulan: Desember 2017
ggal 9 B
10
KB TB
11 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Siswo, SH
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
23
24
KB TB B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
31 B
KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
28 B
KB TB
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
24
KB TB
B
25
KB TB
B
26
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
30
KB TB
B
29
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
B
KB TB
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 22 KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tindakan : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tindakan : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tindakan : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
3
KB TB
B
4
KB TB
B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
Petugas Kebersihan
= Bersih
Penang
KB = Kurang bersih TB = Tidak bersih Sigit Sarkoro
NIP:196
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tindakan : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tindakan : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7
8 B
KB TB
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tindakan : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tindakan : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tindakan : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6
7 B
KB TB
8 B
KB TB
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tindakan : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tindakan : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tindakan : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tindakan : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
Pen
NIP
ERJA
Bulan: Januari 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
16 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
ERJA
CHEKLIST P
Bulan: Februari 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
11 B
KB TB
12
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
B
KB TB
16 B
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Maret 2017
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
ggal 9 B
10
KB TB
B
11
KB TB
B
12
KB TB
13 B
14
KB TB
nggungjawab Ruangan
B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
17
KB TB
B
18
KB TB
B
19
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: April 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
nggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Mei 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Juni 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Juli 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Agustus 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20
21 B
KB TB
B
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: September 2017
ggal 9 B
KB TB
10
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Oktober 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Nopember 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
enanggungjawab Ruangan
KB TB
12
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CH
Bulan: Desember 2017
ggal 9 B
10
KB TB
11 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Siswo, SH
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
23
24
KB TB B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
31 B
KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
28 B
KB TB
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
24
KB TB
B
25
KB TB
B
26
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
30
KB TB
B
29
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
B
KB TB
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 22 KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gizi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gizi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gizi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
3
KB TB
B
4
KB TB
B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
Petugas Kebersihan
= Bersih
Penang
KB = Kurang bersih TB = Tidak bersih Sigit Sarkoro
NIP:196
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gizi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gizi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7
8 B
KB TB
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gizi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gizi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gizi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6
7 B
KB TB
8 B
KB TB
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gizi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gizi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gizi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gizi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
Pen
NIP
ERJA
Bulan: Januari 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
16 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
ERJA
CHEKLIST P
Bulan: Februari 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
11 B
KB TB
12
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
B
KB TB
16 B
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Maret 2017
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
ggal 9 B
10
KB TB
B
11
KB TB
B
12
KB TB
13 B
14
KB TB
nggungjawab Ruangan
B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
17
KB TB
B
18
KB TB
B
19
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: April 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
nggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Mei 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Juni 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Juli 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Agustus 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20
21 B
KB TB
B
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: September 2017
ggal 9 B
KB TB
10
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Oktober 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Nopember 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
enanggungjawab Ruangan
KB TB
12
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CH
Bulan: Desember 2017
ggal 9 B
10
KB TB
11 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Siswo, SH
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
23
24
KB TB B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
31 B
KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
28 B
KB TB
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
24
KB TB
B
25
KB TB
B
26
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
30
KB TB
B
29
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
B
KB TB
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 22 KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang BP : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang BP : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang BP : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
3
KB TB
B
4
KB TB
B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
Petugas Kebersihan
= Bersih
Penang
KB = Kurang bersih TB = Tidak bersih Sigit Sarkoro
NIP:196
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang BP : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang BP : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7
8 B
KB TB
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang BP : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang BP : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang BP : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6
7 B
KB TB
8 B
KB TB
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang BP : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang BP : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang BP : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang BP : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
Pen
NIP
ERJA
Bulan: Januari 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
16 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
ERJA
CHEKLIST P
Bulan: Februari 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
11 B
KB TB
12
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
B
KB TB
16 B
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Maret 2017
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
ggal 9 B
10
KB TB
B
11
KB TB
B
12
KB TB
13 B
14
KB TB
nggungjawab Ruangan
B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
17
KB TB
B
18
KB TB
B
19
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: April 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
nggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Mei 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Juni 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Juli 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Agustus 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20
21 B
KB TB
B
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: September 2017
ggal 9 B
KB TB
10
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Oktober 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Nopember 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
enanggungjawab Ruangan
KB TB
12
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CH
Bulan: Desember 2017
ggal 9 B
10
KB TB
11 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Siswo, SH
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
23
24
KB TB B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
31 B
KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
28 B
KB TB
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
24
KB TB
B
25
KB TB
B
26
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
30
KB TB
B
29
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
B
KB TB
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 22 KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Obat : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Obat : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Obat : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
3
KB TB
B
4
KB TB
B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
Petugas Kebersihan
= Bersih
Penang
KB = Kurang bersih TB = Tidak bersih Sigit Sarkoro
NIP:196
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Obat : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Obat : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7
8 B
KB TB
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Obat : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Obat : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Obat : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6
7 B
KB TB
8 B
KB TB
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Obat : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Obat : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Obat : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Obat : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
Pen
NIP
ERJA
Bulan: Januari 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
16 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
ERJA
CHEKLIST P
Bulan: Februari 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
11 B
KB TB
12
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
B
KB TB
16 B
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Maret 2017
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
ggal 9 B
10
KB TB
B
11
KB TB
B
12
KB TB
13 B
14
KB TB
nggungjawab Ruangan
B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
17
KB TB
B
18
KB TB
B
19
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: April 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
nggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Mei 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Juni 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Juli 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Agustus 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20
21 B
KB TB
B
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: September 2017
ggal 9 B
KB TB
10
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Oktober 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Nopember 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
enanggungjawab Ruangan
KB TB
12
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CH
Bulan: Desember 2017
ggal 9 B
10
KB TB
11 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Siswo, SH
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
23
24
KB TB B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
31 B
KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
28 B
KB TB
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
24
KB TB
B
25
KB TB
B
26
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
30
KB TB
B
29
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
B
KB TB
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 22 KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang KIA & KB : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang KIA & KB : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang KIA & KB : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
3
KB TB
B
4
KB TB
B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
Petugas Kebersihan
= Bersih
Penang
KB = Kurang bersih TB = Tidak bersih Sigit Sarkoro
NIP:196
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang KIA & KB : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang KIA & KB : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7
8 B
KB TB
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang KIA & KB : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang KIA & KB : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang KIA & KB : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6
7 B
KB TB
8 B
KB TB
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang KIA & KB : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang KIA & KB : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang KIA & KB : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang KIA & KB : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
Pen
NIP
ERJA
Bulan: Januari 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
16 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
ERJA
CHEKLIST P
Bulan: Februari 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
11 B
KB TB
12
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
B
KB TB
16 B
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Maret 2017
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
ggal 9 B
10
KB TB
B
11
KB TB
B
12
KB TB
13 B
14
KB TB
nggungjawab Ruangan
B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
17
KB TB
B
18
KB TB
B
19
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: April 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
nggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Mei 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Juni 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Juli 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Agustus 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20
21 B
KB TB
B
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: September 2017
ggal 9 B
KB TB
10
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Oktober 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Nopember 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
enanggungjawab Ruangan
KB TB
12
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CH
Bulan: Desember 2017
ggal 9 B
10
KB TB
11 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Siswo, SH
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
23
24
KB TB B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
31 B
KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
28 B
KB TB
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
24
KB TB
B
25
KB TB
B
26
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
30
KB TB
B
29
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
B
KB TB
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 22 KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Laboratorium : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Laboratorium : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Laboratorium : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
3
KB TB
B
4
KB TB
B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
Petugas Kebersihan
= Bersih
Penang
KB = Kurang bersih TB = Tidak bersih Sigit Sarkoro
NIP:196
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Laboratorium : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Laboratorium : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7
8 B
KB TB
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Laboratorium : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Laboratorium : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Laboratorium : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6
7 B
KB TB
8 B
KB TB
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Laboratorium : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Laboratorium : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Laboratorium : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Laboratorium : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
Pen
NIP
ERJA
Bulan: Januari 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
16 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
ERJA
CHEKLIST P
Bulan: Februari 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
11 B
KB TB
12
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
B
KB TB
16 B
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Maret 2017
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
ggal 9 B
10
KB TB
B
11
KB TB
B
12
KB TB
13 B
14
KB TB
nggungjawab Ruangan
B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
17
KB TB
B
18
KB TB
B
19
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: April 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
nggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Mei 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Juni 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Juli 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Agustus 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20
21 B
KB TB
B
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: September 2017
ggal 9 B
KB TB
10
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Oktober 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Nopember 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
enanggungjawab Ruangan
KB TB
12
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CH
Bulan: Desember 2017
ggal 9 B
10
KB TB
11 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Siswo, SH
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
23
24
KB TB B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
31 B
KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
28 B
KB TB
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
24
KB TB
B
25
KB TB
B
26
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
30
KB TB
B
29
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
B
KB TB
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 22 KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Persalinan : Rumah belakang Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Persalinan : Rumah belakang Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Persalinan : Rumah belakang Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
3
KB TB
B
4
KB TB
B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
Petugas Kebersihan
= Bersih
Penang
KB = Kurang bersih TB = Tidak bersih Sigit Sarkoro
NIP:196
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Persalinan : Rumah belakang Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Persalinan : Rumah belakang Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7
8 B
KB TB
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Persalinan : Rumah belakang Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Persalinan : Rumah belakang Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Persalinan : Rumah belakang Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6
7 B
KB TB
8 B
KB TB
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Persalinan : Rumah belakang Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Persalinan : Rumah belakang Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Persalinan : Rumah belakang Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Persalinan : Rumah belakang Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
Pen
NIP
ERJA
Bulan: Januari 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
16 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
ERJA
CHEKLIST P
Bulan: Februari 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
11 B
KB TB
12
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
B
KB TB
16 B
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Maret 2017
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
ggal 9 B
10
KB TB
B
11
KB TB
B
12
KB TB
13 B
14
KB TB
nggungjawab Ruangan
B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
17
KB TB
B
18
KB TB
B
19
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: April 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
nggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Mei 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Juni 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Juli 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Agustus 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20
21 B
KB TB
B
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: September 2017
ggal 9 B
KB TB
10
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Oktober 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Nopember 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
enanggungjawab Ruangan
KB TB
12
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CH
Bulan: Desember 2017
ggal 9 B
10
KB TB
11 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Siswo, SH
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
23
24
KB TB B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
31 B
KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
28 B
KB TB
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
24
KB TB
B
25
KB TB
B
26
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
30
KB TB
B
29
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
B
KB TB
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 22 KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Aula : Gedung sebelah utara Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Aula : Gedung sebelah utara Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Aula : Gedung sebelah utara Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
3
KB TB
B
4
KB TB
B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
Petugas Kebersihan
= Bersih
Penang
KB = Kurang bersih TB = Tidak bersih Sigit Sarkoro
NIP:196
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Aula : Gedung sebelah utara Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Aula : Gedung sebelah utara Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7
8 B
KB TB
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Aula : Gedung sebelah utara Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Aula : Gedung sebelah utara Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Aula : Gedung sebelah utara Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6
7 B
KB TB
8 B
KB TB
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Aula : Gedung sebelah utara Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Aula : Gedung sebelah utara Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Aula : Gedung sebelah utara Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Aula : Gedung sebelah utara Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
Pen
NIP
ERJA
Bulan: Januari 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
16 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
ERJA
CHEKLIST P
Bulan: Februari 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
11 B
KB TB
12
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
B
KB TB
16 B
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Maret 2017
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
ggal 9 B
10
KB TB
B
11
KB TB
B
12
KB TB
13 B
14
KB TB
nggungjawab Ruangan
B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
17
KB TB
B
18
KB TB
B
19
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: April 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
nggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Mei 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Juni 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Juli 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Agustus 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20
21 B
KB TB
B
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: September 2017
ggal 9 B
KB TB
10
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Oktober 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Nopember 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
enanggungjawab Ruangan
KB TB
12
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CH
Bulan: Desember 2017
ggal 9 B
10
KB TB
11 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Siswo, SH
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
23
24
KB TB B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
31 B
KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
28 B
KB TB
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
24
KB TB
B
25
KB TB
B
26
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
30
KB TB
B
29
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
B
KB TB
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 22 KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31
: Ruang Adminstrasi : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Adminstrasi : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Adminstrasi : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
3
KB TB
B
4
KB TB
B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
Petugas Kebersihan
= Bersih
Penang
KB = Kurang bersih TB = Tidak bersih Sigit Sarkoro
NIP:196
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Adminstrasi : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Adminstrasi : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7
8 B
KB TB
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Adminstrasi : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Adminstrasi : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Adminstrasi : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6
7 B
KB TB
8 B
KB TB
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Adminstrasi : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Adminstrasi : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Adminstrasi : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Adminstrasi : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
Pen
NIP
ERJA
Bulan: Januari 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Nardi 9660919 198903 1 011
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
16 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
ERJA
CHEKLIST P
Bulan: Februari 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Nardi 9660919 198903 1 011
11 B
KB TB
12
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
B
KB TB
16 B
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Maret 2017
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
ggal 9 B
10
KB TB
B
11
KB TB
B
12
KB TB
13 B
14
KB TB
nggungjawab Ruangan
B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
17
KB TB
B
18
KB TB
B
19
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Nardi 9660919 198903 1 011
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: April 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
nggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Nardi 9660919 198903 1 011
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Mei 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Nardi P:19660919 198903 1 011
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Juni 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Nardi P:19660919 198903 1 011
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Juli 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Nardi P:19660919 198903 1 011
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Agustus 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20
21 B
KB TB
B
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Nardi P:19660919 198903 1 011
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: September 2017
ggal 9 B
KB TB
10
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Nardi P:19660919 198903 1 011
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Oktober 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Nardi P:19660919 198903 1 011
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Nopember 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
enanggungjawab Ruangan
KB TB
12
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
Siswo, SH
Nardi P:19660919 198903 1 011
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CH
Bulan: Desember 2017
ggal 9 B
10
KB TB
11 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Nardi
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
P:19660919 198903 1 011
NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
23
24
KB TB B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
31 B
KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
28 B
KB TB
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
24
KB TB
B
25
KB TB
B
26
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
30
KB TB
B
29
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
B
KB TB
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 22 KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tata Usaha : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tata Usaha : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tata Usaha : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
3
KB TB
B
4
KB TB
B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
Petugas Kebersihan
= Bersih
Penang
KB = Kurang bersih TB = Tidak bersih Sigit Sarkoro
NIP:196
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tata Usaha : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tata Usaha : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7
8 B
KB TB
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tata Usaha : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tata Usaha : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tata Usaha : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6
7 B
KB TB
8 B
KB TB
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tata Usaha : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tata Usaha : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tata Usaha : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tata Usaha : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
Pen
NIP
ERJA
Bulan: Januari 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
16 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
ERJA
CHEKLIST P
Bulan: Februari 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
11 B
KB TB
12
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
B
KB TB
16 B
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Maret 2017
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
ggal 9 B
10
KB TB
B
11
KB TB
B
12
KB TB
13 B
14
KB TB
nggungjawab Ruangan
B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
17
KB TB
B
18
KB TB
B
19
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: April 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
nggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Mei 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Juni 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Juli 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Agustus 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20
21 B
KB TB
B
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: September 2017
ggal 9 B
KB TB
10
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Oktober 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Nopember 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
enanggungjawab Ruangan
KB TB
12
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CH
Bulan: Desember 2017
ggal 9 B
10
KB TB
11 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Siswo, SH
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
23
24
KB TB B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
31 B
KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
28 B
KB TB
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
24
KB TB
B
25
KB TB
B
26
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
30
KB TB
B
29
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
B
KB TB
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 22 KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Kepala Puskesmas : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Kepala Puskesmas : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Kepala Puskesmas : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
3
KB TB
B
4
KB TB
B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
Petugas Kebersihan
= Bersih
Penang
KB = Kurang bersih TB = Tidak bersih Sigit Sarkoro
NIP:196
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Kepala Puskesmas : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Kepala Puskesmas : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7
8 B
KB TB
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Kepala Puskesmas : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Kepala Puskesmas : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Kepala Puskesmas : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6
7 B
KB TB
8 B
KB TB
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Kepala Puskesmas : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Kepala Puskesmas : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Kepala Puskesmas : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Kepala Puskesmas : lantai 2
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
Pen
NIP
ERJA
Bulan: Januari 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
16 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
ERJA
CHEKLIST P
Bulan: Februari 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
11 B
KB TB
12
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
B
KB TB
16 B
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Maret 2017
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
ggal 9 B
10
KB TB
B
11
KB TB
B
12
KB TB
13 B
14
KB TB
nggungjawab Ruangan
B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
17
KB TB
B
18
KB TB
B
19
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: April 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
nggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Mei 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Juni 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Juli 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Agustus 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20
21 B
KB TB
B
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: September 2017
ggal 9 B
KB TB
10
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Oktober 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Nopember 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
enanggungjawab Ruangan
KB TB
12
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CH
Bulan: Desember 2017
ggal 9 B
10
KB TB
11 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Siswo, SH
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
23
24
KB TB B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
31 B
KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
28 B
KB TB
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
24
KB TB
B
25
KB TB
B
26
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
30
KB TB
B
29
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
B
KB TB
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 22 KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Pendaftaran : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Pendaftaran : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Pendaftaran : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
3
KB TB
B
4
KB TB
B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
Petugas Kebersihan
= Bersih
Penang
KB = Kurang bersih TB = Tidak bersih Sigit Sarkoro
NIP:196
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Pendaftaran : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Pendaftaran : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7
8 B
KB TB
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Pendaftaran : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Pendaftaran : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Pendaftaran : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6
7 B
KB TB
8 B
KB TB
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Pendaftaran : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Pendaftaran : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Pendaftaran : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Pendaftaran : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
Pen
NIP
ERJA
Bulan: Januari 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
16 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
ERJA
CHEKLIST P
Bulan: Februari 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
11 B
KB TB
12
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
B
KB TB
16 B
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Maret 2017
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
ggal 9 B
10
KB TB
B
11
KB TB
B
12
KB TB
13 B
14
KB TB
nggungjawab Ruangan
B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
17
KB TB
B
18
KB TB
B
19
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: April 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
nggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Mei 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Juni 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Juli 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Agustus 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20
21 B
KB TB
B
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: September 2017
ggal 9 B
KB TB
10
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Oktober 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Nopember 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
enanggungjawab Ruangan
KB TB
12
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CH
Bulan: Desember 2017
ggal 9 B
10
KB TB
11 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Siswo, SH
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
23
24
KB TB B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
31 B
KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
28 B
KB TB
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
24
KB TB
B
25
KB TB
B
26
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
30
KB TB
B
29
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
B
KB TB
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 22 KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gigi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gigi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gigi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
3
KB TB
B
4
KB TB
B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
Petugas Kebersihan
= Bersih
Penang
KB = Kurang bersih TB = Tidak bersih Sigit Sarkoro
NIP:196
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gigi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gigi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7
8 B
KB TB
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gigi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gigi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gigi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6
7 B
KB TB
8 B
KB TB
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gigi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gigi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gigi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gigi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
Pen
NIP
ERJA
Bulan: Januari 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
16 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
ERJA
CHEKLIST P
Bulan: Februari 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
11 B
KB TB
12
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
B
KB TB
16 B
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Maret 2017
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
ggal 9 B
10
KB TB
B
11
KB TB
B
12
KB TB
13 B
14
KB TB
nggungjawab Ruangan
B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
17
KB TB
B
18
KB TB
B
19
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: April 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
nggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Mei 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Juni 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Juli 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Agustus 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20
21 B
KB TB
B
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: September 2017
ggal 9 B
KB TB
10
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Oktober 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Nopember 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
enanggungjawab Ruangan
KB TB
12
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CH
Bulan: Desember 2017
ggal 9 B
10
KB TB
11 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Siswo, SH
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
23
24
KB TB B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
31 B
KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
28 B
KB TB
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
24
KB TB
B
25
KB TB
B
26
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
30
KB TB
B
29
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
B
KB TB
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 22 KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tindakan : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tindakan : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tindakan : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
3
KB TB
B
4
KB TB
B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
Petugas Kebersihan
= Bersih
Penang
KB = Kurang bersih TB = Tidak bersih Sigit Sarkoro
NIP:196
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tindakan : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tindakan : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7
8 B
KB TB
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tindakan : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tindakan : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tindakan : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6
7 B
KB TB
8 B
KB TB
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tindakan : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tindakan : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tindakan : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Tindakan : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
Pen
NIP
ERJA
Bulan: Januari 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
16 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
ERJA
CHEKLIST P
Bulan: Februari 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
11 B
KB TB
12
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
B
KB TB
16 B
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Maret 2017
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
ggal 9 B
10
KB TB
B
11
KB TB
B
12
KB TB
13 B
14
KB TB
nggungjawab Ruangan
B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
17
KB TB
B
18
KB TB
B
19
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: April 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
nggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Mei 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Juni 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Juli 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Agustus 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20
21 B
KB TB
B
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: September 2017
ggal 9 B
KB TB
10
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Oktober 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Nopember 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
enanggungjawab Ruangan
KB TB
12
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CH
Bulan: Desember 2017
ggal 9 B
10
KB TB
11 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Siswo, SH
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
23
24
KB TB B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
31 B
KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
28 B
KB TB
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
24
KB TB
B
25
KB TB
B
26
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
30
KB TB
B
29
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
B
KB TB
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 22 KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gizi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gizi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gizi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
3
KB TB
B
4
KB TB
B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
Petugas Kebersihan
= Bersih
Penang
KB = Kurang bersih TB = Tidak bersih Sigit Sarkoro
NIP:196
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gizi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gizi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7
8 B
KB TB
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gizi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gizi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gizi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6
7 B
KB TB
8 B
KB TB
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gizi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gizi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gizi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Gizi : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
Pen
NIP
ERJA
Bulan: Januari 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
16 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
ERJA
CHEKLIST P
Bulan: Februari 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
11 B
KB TB
12
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
B
KB TB
16 B
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Maret 2017
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
ggal 9 B
10
KB TB
B
11
KB TB
B
12
KB TB
13 B
14
KB TB
nggungjawab Ruangan
B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
17
KB TB
B
18
KB TB
B
19
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: April 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
nggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Mei 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Juni 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Juli 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Agustus 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20
21 B
KB TB
B
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: September 2017
ggal 9 B
KB TB
10
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Oktober 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Nopember 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
enanggungjawab Ruangan
KB TB
12
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CH
Bulan: Desember 2017
ggal 9 B
10
KB TB
11 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Siswo, SH
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
23
24
KB TB B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
31 B
KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
28 B
KB TB
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
24
KB TB
B
25
KB TB
B
26
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
30
KB TB
B
29
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
B
KB TB
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 22 KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang BP : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang BP : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang BP : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
3
KB TB
B
4
KB TB
B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
Petugas Kebersihan
= Bersih
Penang
KB = Kurang bersih TB = Tidak bersih Sigit Sarkoro
NIP:196
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang BP : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang BP : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7
8 B
KB TB
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang BP : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang BP : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang BP : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6
7 B
KB TB
8 B
KB TB
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang BP : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang BP : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang BP : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang BP : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
Pen
NIP
ERJA
Bulan: Januari 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
16 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
ERJA
CHEKLIST P
Bulan: Februari 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
11 B
KB TB
12
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
B
KB TB
16 B
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Maret 2017
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
ggal 9 B
10
KB TB
B
11
KB TB
B
12
KB TB
13 B
14
KB TB
nggungjawab Ruangan
B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
17
KB TB
B
18
KB TB
B
19
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: April 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
nggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Mei 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Juni 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Juli 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Agustus 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20
21 B
KB TB
B
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: September 2017
ggal 9 B
KB TB
10
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Oktober 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Nopember 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
enanggungjawab Ruangan
KB TB
12
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CH
Bulan: Desember 2017
ggal 9 B
10
KB TB
11 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Siswo, SH
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
23
24
KB TB B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
31 B
KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
28 B
KB TB
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
24
KB TB
B
25
KB TB
B
26
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
30
KB TB
B
29
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
B
KB TB
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 22 KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Obat : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Obat : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Obat : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
3
KB TB
B
4
KB TB
B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
Petugas Kebersihan
= Bersih
Penang
KB = Kurang bersih TB = Tidak bersih Sigit Sarkoro
NIP:196
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Obat : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Obat : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7
8 B
KB TB
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Obat : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Obat : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Obat : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6
7 B
KB TB
8 B
KB TB
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Obat : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Obat : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Obat : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Obat : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
Pen
NIP
ERJA
Bulan: Januari 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
16 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
ERJA
CHEKLIST P
Bulan: Februari 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
11 B
KB TB
12
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
B
KB TB
16 B
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Maret 2017
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
ggal 9 B
10
KB TB
B
11
KB TB
B
12
KB TB
13 B
14
KB TB
nggungjawab Ruangan
B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
17
KB TB
B
18
KB TB
B
19
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: April 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
nggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Mei 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Juni 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Juli 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Agustus 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20
21 B
KB TB
B
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: September 2017
ggal 9 B
KB TB
10
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Oktober 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Nopember 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
enanggungjawab Ruangan
KB TB
12
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CH
Bulan: Desember 2017
ggal 9 B
10
KB TB
11 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Siswo, SH
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
23
24
KB TB B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
31 B
KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
28 B
KB TB
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
24
KB TB
B
25
KB TB
B
26
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
30
KB TB
B
29
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
B
KB TB
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 22 KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang KIA & KB : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang KIA & KB : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang KIA & KB : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
3
KB TB
B
4
KB TB
B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
Petugas Kebersihan
= Bersih
Penang
KB = Kurang bersih TB = Tidak bersih Sigit Sarkoro
NIP:196
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang KIA & KB : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang KIA & KB : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7
8 B
KB TB
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang KIA & KB : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang KIA & KB : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang KIA & KB : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6
7 B
KB TB
8 B
KB TB
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang KIA & KB : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang KIA & KB : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang KIA & KB : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang KIA & KB : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
Pen
NIP
ERJA
Bulan: Januari 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
16 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
ERJA
CHEKLIST P
Bulan: Februari 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
11 B
KB TB
12
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
B
KB TB
16 B
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Maret 2017
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
ggal 9 B
10
KB TB
B
11
KB TB
B
12
KB TB
13 B
14
KB TB
nggungjawab Ruangan
B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
17
KB TB
B
18
KB TB
B
19
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: April 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
nggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Mei 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Juni 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Juli 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Agustus 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20
21 B
KB TB
B
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: September 2017
ggal 9 B
KB TB
10
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Oktober 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Nopember 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
enanggungjawab Ruangan
KB TB
12
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CH
Bulan: Desember 2017
ggal 9 B
10
KB TB
11 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Siswo, SH
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
23
24
KB TB B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
31 B
KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
28 B
KB TB
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
24
KB TB
B
25
KB TB
B
26
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
30
KB TB
B
29
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
B
KB TB
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 22 KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Laboratorium : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Laboratorium : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Laboratorium : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
3
KB TB
B
4
KB TB
B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
Petugas Kebersihan
= Bersih
Penang
KB = Kurang bersih TB = Tidak bersih Sigit Sarkoro
NIP:196
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Laboratorium : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Laboratorium : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7
8 B
KB TB
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Laboratorium : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Laboratorium : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Laboratorium : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6
7 B
KB TB
8 B
KB TB
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Laboratorium : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Laboratorium : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Laboratorium : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Laboratorium : lantai 1
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
Pen
NIP
ERJA
Bulan: Januari 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
16 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
ERJA
CHEKLIST P
Bulan: Februari 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
11 B
KB TB
12
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
B
KB TB
16 B
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Maret 2017
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
ggal 9 B
10
KB TB
B
11
KB TB
B
12
KB TB
13 B
14
KB TB
nggungjawab Ruangan
B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
17
KB TB
B
18
KB TB
B
19
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: April 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
nggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Mei 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Juni 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Juli 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Agustus 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20
21 B
KB TB
B
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: September 2017
ggal 9 B
KB TB
10
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Oktober 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Nopember 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
enanggungjawab Ruangan
KB TB
12
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CH
Bulan: Desember 2017
ggal 9 B
10
KB TB
11 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Siswo, SH
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
23
24
KB TB B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
31 B
KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
28 B
KB TB
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
24
KB TB
B
25
KB TB
B
26
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
30
KB TB
B
29
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
B
KB TB
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 22 KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Persalinan : Rumah belakang Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Persalinan : Rumah belakang Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Persalinan : Rumah belakang Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
3
KB TB
B
4
KB TB
B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
Petugas Kebersihan
= Bersih
Penang
KB = Kurang bersih TB = Tidak bersih Sigit Sarkoro
NIP:196
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Persalinan : Rumah belakang Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Persalinan : Rumah belakang Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7
8 B
KB TB
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Persalinan : Rumah belakang Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Persalinan : Rumah belakang Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Persalinan : Rumah belakang Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6
7 B
KB TB
8 B
KB TB
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Persalinan : Rumah belakang Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Persalinan : Rumah belakang Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Persalinan : Rumah belakang Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Persalinan : Rumah belakang Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
Pen
NIP
ERJA
Bulan: Januari 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
16 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
ERJA
CHEKLIST P
Bulan: Februari 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
11 B
KB TB
12
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
B
KB TB
16 B
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Maret 2017
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
ggal 9 B
10
KB TB
B
11
KB TB
B
12
KB TB
13 B
14
KB TB
nggungjawab Ruangan
B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
17
KB TB
B
18
KB TB
B
19
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: April 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
nggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Mei 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Juni 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Juli 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Agustus 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20
21 B
KB TB
B
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: September 2017
ggal 9 B
KB TB
10
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Oktober 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Nopember 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
enanggungjawab Ruangan
KB TB
12
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CH
Bulan: Desember 2017
ggal 9 B
10
KB TB
11 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Siswo, SH
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
23
24
KB TB B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
31 B
KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
28 B
KB TB
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
24
KB TB
B
25
KB TB
B
26
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
30
KB TB
B
29
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
B
KB TB
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 22 KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Aula : Gedung sebelah utara Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Aula : Gedung sebelah utara Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Aula : Gedung sebelah utara Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
3
KB TB
B
4
KB TB
B
5
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
Petugas Kebersihan
= Bersih
Penang
KB = Kurang bersih TB = Tidak bersih Sigit Sarkoro
NIP:196
Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Aula : Gedung sebelah utara Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Penang
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP:196
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Aula : Gedung sebelah utara Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7
8 B
KB TB
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Aula : Gedung sebelah utara Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Aula : Gedung sebelah utara Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
KB TB
2
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Aula : Gedung sebelah utara Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6
7 B
KB TB
8 B
KB TB
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Aula : Gedung sebelah utara Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Aula : Gedung sebelah utara Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
Standar
1
2 B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
Tidak ada noda dan tidak berdebu
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8
9 B
KB
Keterangan : B
= Bersih Petugas Kebersihan
KB = Kurang bersih
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Aula : Gedung sebelah utara Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3 B
KB TB
4 B
KB TB
5
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
Pen
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
NIP
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KE Nama Ruang Lokasi
: Ruang Aula : Gedung sebelah utara Puskesmas
Tangg No Jenis Pemeliharaan
1
Standar B
1 Menyapu lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
2 Mengepel lantai
Bersih sampai pojok dan kolong meja
Membersihkan dinding, termasuk 3 barang yang menempel di dinding
Tidak berdebu
4
Membersihkan langit- Tidak ada sarang langit laba-laba
5
Membersihkan kaca jendela
6
Tempat sampah Membuang isi tempat tidak ada kotoran sampah yang tertinggal
KB TB
2 B
KB TB
3
4 B
KB TB
5 B
KB TB
6 B
KB TB
7 B
KB TB
8 B
KB TB
Tidak ada noda dan tidak berdebu
Keterangan : B
= Bersih
KB = Kurang bersih
Petugas Kebersihan
TB = Tidak bersih Verifikasi diisi oleh penamggungjawab ruangan Sigit Sarkoro
Pen
NIP
ERJA
Bulan: Januari 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
16 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
ERJA
CHEKLIST P
Bulan: Februari 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
nggungjawab Ruangan
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
11 B
KB TB
12
13 B
14
KB TB
B
15
KB TB
B
KB TB
16 B
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Maret 2017
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
ggal 9 B
10
KB TB
B
11
KB TB
B
12
KB TB
13 B
14
KB TB
nggungjawab Ruangan
B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
17
KB TB
B
18
KB TB
B
19
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: April 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
nggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH 9630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Mei 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Juni 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Juli 2017
ggal 9
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
Bulan: Agustus 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20
21 B
KB TB
B
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: September 2017
ggal 9 B
KB TB
10
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CHEK
Bulan: Oktober 2017
ggal 10 TB
B
KB TB
11 B
KB TB
12 B
KB TB
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
enanggungjawab Ruangan
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
C
Bulan: Nopember 2017
ggal 9 B
KB TB
10 B
KB TB
11 B
enanggungjawab Ruangan
KB TB
12
13 B
KB TB
14 B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
16 B
KB TB
17 B
KB TB
18 B
KB TB
19
20 B
KB TB
21 B
KB
Siswo, SH
Siswo, SH P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
ERJA
CH
Bulan: Desember 2017
ggal 9 B
10
KB TB
11 B
KB TB
enanggungjawab Ruangan
Siswo, SH
12 B
KB TB
13 B
14
KB TB
B
KB TB
15 B
KB TB
Kasubag Tata Usaha
Siswo, SH
16 B
KB TB
17
18 B
KB TB
19 B
KB TB
20 B
KB TB
21 B
KB
P:19630608 198703 1 014
NIP:19630608 198703 1 014
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
23
24
KB TB B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
31 B
KB TB
IST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
28 B
KB TB
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
24
KB TB
B
25
KB TB
B
26
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
30
KB TB
B
29
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
B
KB TB
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 22 KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 B
KB TB
25 B
KB TB
26
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
CHEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA
Tanggal 21
22 TB
B
KB TB
23 B
KB TB
24 25
26 B
KB TB
27 B
KB TB
28 B
KB TB
29 B
KB TB
30 B
KB TB
31
Related Documents
Ceklist Pemel Lingk.2017.xlsx
June 2020 5
Ceklist Ti.docx
October 2019 56
Ceklist Kebersihan
August 2019 57
Ceklist Pp.docx
May 2020 33
Ceklist Cs.xlsx
May 2020 24
Ceklist Sterilisasi.xls
November 2019 43More Documents from "Roy Tamara"
Dasarsistem Operasi
December 2019 14
Cara Instalasi Mikrotik Server
December 2019 23
Ceklist Pemel Lingk.2017.xlsx
June 2020 5
7.keamanan Jaringan 1
December 2019 23
Cik Atuh Bener Ah.docx
November 2019 38