Ceklis Monitoring Kak.docx

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BANYUANYAR Jln. Syamsul Arifin Polagan Sampang Tlp ( 0323 ) 322615 Website : pkm-banyuanyar.sampangkab.go.id Email : [email protected]

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS BANYUANYAR Jln. Syamsul Arifin Polagan Sampang Tlp ( 0323 ) 322615 Website : pkm-banyuanyar.sampangkab.go.id Email : [email protected] CHECKLIST MONITORING KAK

CHECKLIST MONITORING

KEGIATAN : TANGGAL MONITORING :

KEGIATAN : TANGGAL MONITORING : KETEPATAN

No.

VARIABEL

YA

TIDAK

HAMBATAN JIKA TIDAK SESUAI / SARAN

KETEPATAN KETERANGAN

No.

VARIABEL

1.

Tujuan Khusus 1

1.

Tujuan Khusus 1

2.

Tujuan Khusus 2

2.

Tujuan Khusus 2

3.

Tujuan Khusus 3

3.

Tujuan Khusus 3

4.

Cara Melaksanakan kegiatan

4.

Cara Melaksanakan kegiatan

5.

Sasaran

5.

Sasaran

6.

Jadwal Kegiatan

6.

Jadwal Kegiatan

7.

Tempat Kegiatan

7.

Tempat Kegiatan

8.

Tata Nilai

8.

Tata Nilai

9.

Peran Lintas Program

9.

Peran Lintas Program

10

Peran Lintas Sektor

10

Peran Lintas Sektor

Hasil

Hasil

Evaluasi

Evaluasi

RTL

RTL

TL

TL Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas Banyuanyar dr. Indah Nur Susanti NIP. 19720302 200212

Petugas Monitoring

…………………………………………….

YA

TIDAK

Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas Banyuanyar dr. Indah Nur Susanti NIP. 19720302 200212

HAMBATAN JIKA TIDAK SESUAI / SARAN

KETERANGAN

Petugas Monitoring

…………………………………………….