Cek Llis Dokumen Pmkp.docx

CEK LIS DOKUMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN BLUD RSUD NABIRE

STANDAR PMKP 1.1

R

DOKUMEN

YA /TIDAK

KETERANGAN

Membentuk komite /tim PMKP dengan uraian tugas

ya

Sk sdh Tp blm ttd direktur

1.2

R

Penetapan penanggung jawab data di masing masing unit kerja oleh Direktur RS

blm

Sk spo

1.3

D w

 

Bukti sertifikat pelatihan komite PMKP Tim Pmkp dan penanggung jawab data di unit kerja telah dilatih .

tidak

Sp0 Proposal Surat keputusan

1.4

D w

 Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim pmkp dan telah melaksanakan kegiatannya

belum

PMKP 2.1

R

Sistem manajemen data yang terintegrasi

ya

2.2

D

Daftar inventaris sistem manajemen data elektronik di RS contoh SISMADAk.

belum

2.3

D

Bukti pelaksanaan ttng program PMKP

B;m

Sdh ada panduan tp belum ada pelaksanaa

Pedoman pmkp Program pmkp

PMKP 3.1

R

3.2

D

3.3

D

Program pelatihan PMKP

blm

spo

Bukti rapat ttng koordinasi komite PMKP dengan para kepala unit pelayanan dlm pengukuran mutu pelayanan dan pelaporannya

blm

panduan pengukuram mutu pelayanan

1.semua individu yg terlibat di dalam pengumpulan,analisa dan validasi data telah mengikuti pelatihan PMKP.

tdk

2.bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh narasumber yang kompeten diikuti oleh komite pmkp ,staf unit,penanngung jawab data unit kerja .

3.bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung Jawab data unit kerja .

4.1

D

Bukti rapat ttng koordinasi membahas pemilihan dan penetapan prioritas program pmkp yg dihadari oleh direktur RS ,para pimpinan RS

blm

Bukti rapat ttng koordinasi komite pmkp dengan para kepala unit pelayanan dalam pengukuran mutu di unit pelayanan dan pelaporannya .dgn komite ,kepala bidang ,kepala unit pelayanan.

Blm

Panduan penetapan prioritas program pmkp,

w 4.2

D w

4.3

D W

D

Komite melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan dan pelaporannya . Komite pmkp atau bentuk organisasi lainnya melaksanakan supervisi terhadap progres pengumpulan data sesuai yang direncana .

W  

5.1

R

5.2

D w

5.3 5.4

Bukti form suprvisi Bukti pelaksanaan ttng supervisi dlm bentuk ceklis dan hasil terhadap progres pengumpulan data oleh komite pmkp dan penanggung jawab data unit kerja .

Pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran mutu pelayanan Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu dgn menggunakan indikator sbgi berikut :   

Bukti daftar indikator area klinis Bukti daftar indikator area manajemen Bukti daftar indikator sasaran keselamatan pasien .

BLM

Hanya berupa contoh daftar indikator

5.5

D

Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2,3,dan 4

5.6

D

Direktur RS dan komite melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan data

W

 



Bukti form supervisi Bukti pelaksanaan ttng supervisi dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap progres pengumpulan data oleh komite pmkp Bukti rapat ttng hasil supervisi dgn : Direktur ,komite pmkp,staf pengumpulan data .

5.1.1

R

Evaluasi panduan praktek klinis,alur klinis atau protokol

5.1.2

D

Hasil evaluasi dpt menunjukan adanya perbaikan variasi dlm lima fokus area pd pemberian pelayanan .

w



5.1.3

D W

Panduan praktek klinis blm

Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP (komite pmkp ,komite medis )

RS telah melaksanakan audit klinis dan audit medis pd panduan praktik klinis /alur klinis prioritas di tingkat RS :

blm

Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis (komite PMKP ,komite Medis ) 6.1

R

Kriteria pemilihan indikator mutu unit

6.2

D

Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah memilih dan menetapkan indikakator mutu unit

w



6.3

D W

6.4

D W

Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit pelayanan : (komite pmkp,unit kerja ,unit kerja )

Bukti ttng profil setiap indikator mutu di EP 2 (komite ,unit kerja ,unit pelayanan ,) Unit kerja melaksanakn proses pengumpulan data dan pelaporan 

Bukti ttng profil pengumpulan data dan pelaporan data

Sdh

 6.5

D W

Penanggung jawab data unit kerja

Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhdp proses pengumpulan data dan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian indikator mutu  

Bukti form ceklis Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap progres pengumpulan data dan tindak lanjutnya (kepala unit pelayanan ,penanggung jawab data unit kerja )

7.1

R

Manajemen data termasuk keamanan ,kerahasiaan data internal dan eksternal serta benchmart data .

7.2

D

Bukti rapat koordinasi komite pmkp dgn unit pelayanan dalm pengumpulan data di unit pelayanan dan laporannya (komite pmkp,unit pelayanan,penanggung jawab data unit kerja ,IT )

W

7.3

D W

Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang meliputi indikator area klinis ,manajemen ,sasaran keselamatan pasien ,insiden keselamatan pasien ,dan tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK   

7.4

Komite pmkp Komite medis Penanggung jawab data unit kerja

D

Kumpulan data ke luar RS

W

(komite pmkp )

7.5

D

Bukti pelaksanaan ttng benchmark (tolak ukur ) direktur ,komite pmkp

7.1.1

R

Manajemen data

7.1.2

D

Bukti pengumpulan ,analisis dan rencana perbaikannya

W

  

Komite pmkp Penanggung jawab data unit Staf SIM-RS

sdh

7.1.3

7.1.4

W

Bukti analisis data dgn menggunakan metode dan teknik teknik statistik (komite ,penanggungjawab data unit )

D

Bukti pelaksanaan ttng analisis data meliputi:

D

W

   

7.1.5

D W

7.1.6

D

Trend analysis Perbandingan dengan data external atau RS lain. Perbanndingan dengan standar Perbandingan dengan praktik terbaik (direktur ,kepala bidang ,kepala unit pelayanan,komite pmkp ,penanggungjawab data unit ,

Bukti sertifikat pelatihan komite pmkp dan penanggung jawab data unit dan pengalaman kerja .(komite pmkp ,penanggung jawab data unit ) 1.

2. 3.

Bukti laporan hasil analisis data disampaikan kepada Direktur ,kepala bidang dan kepala unit Bukti laporan hasil analisis data Bukti tindak lanjut /rencana perbaikan (direktur ,kepala unit ,komite pmkp )

7.2.1

D

Bukti ttng analisis data program pmkp prioritas (komite pmkp )

7.2.2

D

Bukti ttng tindak lanjut perbaikan (direktur,kepala bidang ,kepala unit pelayanan ,komite pmkp ,penanggungjawab data unit.

W

Blm

7.2.3

D

Bukti ttng hasil perbaikan prioritas kegiatan pmkp (komite pmkp )

7.2.4

D

Bukti ttng hasil efisiensi sumber daya prioritas kegiatan pmkp RS

w   

8.1

R

Komite pmkp Bagian keuangan /billing Staf SIM -RS

Manajemen data termasuk validasi data(Tim komite)

ya

Spo panduan

8.2

D

Bukti pelaksanaan validasi data IAK (komite)

W 8.3

D

Bukti pelaksanaan validasi data yang dipublikasikan(komite pmkp)

W 8.4

D

Bukti pelaksanaan perbaikan data (komite pmkp)

w 9.1

R

Insiden keselamatan pasien internal dan external

Ya

Panduan Spo

9.2

D

Bukti unit kerja telah melaporkan insiden keselamatan pasien paling lambat 2x24 jam

W   9.3

D W

9.4

D

Pelaksanaan ttng intergrasi laporan dan analisa data laporan insiden dgn PMKP dan perbaikannya (komite pmkp,timkprs ,komite ppi/k3RS) 1.

2. w 3.

9.5

D w

Kepala unit kerja Komite pmkp

Bukti ttng laporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien setip 6 buln kepada representasi pemilik Bukti laporan kejadian sentinel kepada representasi pemilik paling lambat 2x24 jam Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS paling lambat 2x24 jam (Representasi pemilik,direktur,komite pmkp)

Bukti laporan insiden keselamatan pasien khususnya sentinel kpd komite nasional keselamatan paling lambat 2x24 jam (komite pmkp ,direktur)

9.1.1

R

Jenis kejadian sentinel dalam sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan external

9.1.2

D w

Bukti pelaksanaan RCA/AAM tdk melewati 45 hari dari waktu terjadinya kejadian .(komite/tim PMKP/tim kprs

D

Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAM yang

9.1.3

W

telah dilaksanakan .

o

Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut (komite pmkp ,kepla unit pelayanaan )

9.2.1

R

Jenis KTD dlm sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan exsternal

9.2.2

D

Bukti ttng laporn dan analisis insiden (DPJP ,petugas bank darah /laporatorium ,komite tim pmkp )

w 9.2.3

D W

9.2.4

D w

Bukti ttng laporan dan analisis insiden (komite pmkp,DPJP ,farmasi Bukti ttng laporan dan analisis insiden (komite pmkp,dpjp /kepala instalansi bedah )

9.2.5

D

Bukti ttng laporan dan analisis insiden (komite pmkp ,Dpjp /kepada insalansi bedah,komite medis ,ksm bedah )

9.2.6

D

Bukti ttng laporan dan analisid insiden(komite PMKP ,DPJP ,)

W 9.2.7

D W

Bukti ttng laporan dan analisis kejadian lainnya (komite pmkp,DPJp)

9.3.1

R

Definisi dan jenis KNC dan KTC dlm sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan external

9.3.2

D

Ada analisis data ,Bukti ttng analisis data KNC dan KTC(komite pmkp ,DPJP,kepala unit

10.1

R

Budaya keselamatan RS

10.2

D

Direktur telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan RS(Direktur ,komite pmkp )

W 11.1

D w

11.2

D W

Pmkp pasien dicapai dan dipertahankan,rencana perbaikin mutu dari hasil capaian mutu . Bukti ttng uji coba rencana perbaikan (komite pmkp,kepala bidang ,kepala unit )

11.3

D

Bukti pelaksanaan hasil uji coba( komite pmkp,kepala bidang ,kepala unit )

W 11.4

D

Bukti ttng perbaikan telah tercapai ( komite pmkp,kepala bidang ,kepala unit )

W 11.5

D

Bukti ttng perubahan regulasi ( komite pmkp,kepala bidang ,kepala unit )

W 11.6

D

Bukti ttng laporan perbaikan mutu komite pmkp,kepala bidang ,kepala unit )

W 12.1

R

Manajemen resiko RS

12.2

D

Bukti daftar resiko di tingkat RS(komite pmkp ,manajemen

W 12.3

D W

12.4

D W

12.5

D W

Bukti ttng strategi pengurangan resiko di tingkat (komite PMKP ,manajemen resiko ) Bukti hasil hasil FMEA/AEMK RS,penerapan redisain (desain baru )dan monitoringnya (direktur,kepala bidang ,kepala ) Bukti tidaklanjut dari hasil analisis FMEA/AEMK RS,penerapan redisain (desain baru ) 

Direktur ,kepala bidang ,unit pelayanan ,tim pmkp,penanggung jawab data unit ,komite medis